Symptômes comportementaux et psychologiques de la démence

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Symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SCPD)
Maladie
Caractéristiques
Signes Aucun signe clinique
Symptômes Agitation, Trouble dépressif caractérisé, Aggressivité, Refus de soins, Hallucinations visuelles, Hallucinations auditives, Inversion du cycle éveil-sommeil, Larmes, Comportements d'utilisation, Apathie, Anxiété
Diagnostic différentiel Intoxication, Trouble bipolaire, Schizophrénie, Olivier Roy/Brouillons/Trouble de stress post-traumatique, Delirium, Trouble dépressif majeur, Lésions occupant de l'espace
Informations
Terme anglais Behavioral And Psychological Symptoms In Dementia
Spécialités Gériatrie, psychiatrie

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[ Classe (v3) ]


Les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SCPD) comprend des troubles émotionnels, perceptifs et comportementaux similaires à ceux observés dans les troubles psychiatriques. Il peut être cliniquement utile de les classer en cinq domaines[1]:

  1. cognitif / perceptif (deliriums, hallucinations)
  2. moteur (p.ex., akathisie, errance, mouvements répétitifs, agressivité physique)
  3. verbal (p.ex., crier, crier, discours répétitif, agression verbale )
  4. émotionnels (p. ex. euphorie, tristesse, apathie, anxiété, irritabilité)
  5. végétative (troubles du sommeil et de l'appétit).

1 Épidémiologie[modifier | w]

En 2016, la prévalence mondiale de la démence était d'environ 43,8 millions, ce qui représente une augmentation de 117% par rapport à 1990 et de 28,8 millions d'années de vie corrigées de l'incapacité, et il s'agissait de la cinquième cause de mortalité dans le monde.[2] La majorité des patients atteints de démence souffrent de SCPD à un point dans l'évolution de leur maladie. Dans le cadre d'études longitudinales, jusqu'à 97% sont touchés par au moins un symptôme, le plus souvent la dépression ou l'apathie, bien que des idées délirantes, de l'agitation et un comportement moteur aberrant (p. ex., agitation, mouvements répétitifs, errance) surviennent chez environ un tiers des patients. La gravité des symptômes augmente avec le temps et est en corrélation avec le placement en établissement. Bien que peu d'études aient caractérisé les symptômes du SCPD selon l'étiologie de la démence, les deliriums semblent être les plus fréquents dans la maladie d'Alzheimer, la dépression et l'apathie dans la démence vasculaire, et les troubles de la désinhibition et de l'alimentation dans la démence frontotemporale.[3][1]

2 Étiologies[modifier | w]

Il n’existe pas d’étiologie unique pour la SCPD, qui est mieux comprise à l’aide d’un modèle biopsychosocial qui attribue les symptômes neuropsychiatriques aux interactions entre la biologie d’un individu, ses expériences antérieures et son environnement actuel. On retrouvera cependant potentiellement un SCPD dans les démances suivantes:

3 Physiopathologie[modifier | w]

L'agitation, la désinhibition et la psychose liées à la démence sont associées à des réductions de volume et à une diminution du métabolisme dans le cortex préfrontal orbital et dorsolatéral, le cingulaire antérieur, l'insula et les lobes temporaux (partie médiane) - parties du cerveau qui interviennent dans la régulation émotionnelle, la conscience de soi, et perception. L'apathie est associée à la maladie de la substance blanche des petits vaisseaux[4]. Le SCPD a également été corrélé avec des altérations de la neurotransmission cholinergique, noradrénergique, dopaminergique, sérotoninergique et glutamatergique.[5]

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

D'un point de vue théorique, trois grandes catégories de contributions environnementales ont été décrites :

  1. besoins non satisfaits (p. ex. pour la nourriture, les liquides, la camaraderie)
  2. le comportement / apprentissage (p. ex., lorsque le comportement indésirable est involontairement renforcé, comme en apportant de l'attention lorsqu'un patient appelle)
  3. une inadéquation entre le patient et l'environnement (p. ex. les attentes dépassent les capacités d'un patient).

Ceci se traduit en les facteurs de risques suivants[1]:

4.2 Questionnaire[modifier | w]

L'approche des patients atteints de SCPD est d'établir[1]:

  1. l'urgence d'une intervention si le patient présente un danger pour lui-même ou pour autrui
  2. de caractériser les symptômes
  3. d'identifier les facteurs exacerbants potentiellement réversibles, y compris les facteurs environnementaux, les médicaments, l'inconfort,
  4. la consommation de substances et les troubles psychiatriques pré-morbides
  5. une base de référence pour mesurer l'efficacité du traitement.

Un SCPD pourra se présenter comme suit[1]

4.3 Examen clinique[modifier | w]

Le rôle principal de l'examen physique est d'évaluer si une autre étiologie n'explique pas les comportements. Pour ce faire il faut[1]:

  • Identifier les facteurs susceptibles de contribuer à l'aggravation de la SCPD, tels que le délirium superposé ou l'inconfort. Par exemple, l'examen peut révéler une altération du niveau de conscience (somnolence ou hyper-vigilance), qui est souvent une caractéristique du délirium, ou un faciès crispé suggérant une douleur.
  • Mettre en évidence des signes physiques tels que fièvre, hypoxie, sensibilité abdominale, surcharge liquidienne, inflammation ou nouveaux déficits neurologiques localisés peuvent indiquer une affection médicale aiguë qui provoque un délirium.

La plupart du temps, l'examen clinique sera normal.

5 Examens paracliniques[modifier | w]

À moins qu'il y ait des preuves de l'anamnèse ou de l'examen physique pour suggérer des causes alternatives, une évaluation en laboratoire ou par imagerie n'est pas nécessaire pour les patients atteints de démence qui présentent une aggravation progressive de la SCPD[7]. L'apparition aiguë ou subaiguë des symptômes doit inciter à des études de base:

6 Approche clinique[modifier | w]

L'approche des patients atteints de SCPD est d'établir des priorités concernant la nature et l'urgence des interventions, de caractériser les symptômes, d'identifier les facteurs exacerbants potentiellement réversibles, y compris les facteurs environnementaux, les médicaments, l'inconfort, la consommation de substances et les troubles psychiatriques pré-morbides; et créer une base de référence pour mesurer l'efficacité du traitement[1].

6.1 Établir des priorités[modifier | w]

La première priorité est de caractériser la gravité et la nature des symptômes - les patients qui mettent en danger eux-mêmes ou d'autres personnes avec des comportements agressifs ou le refus des soins de base justifieront une prise en charge plus intensive telle que l'hospitalisation. Par conséquent, l'histoire devrait commencer par une évaluation de la sécurité[1]:

  • Le patient a-t-il été agressif (verbale ou physique) envers les autres et, si oui, cela a-t-il causé des blessures?
  • Ont-ils causé des dommages matériels?
  • Risquent-ils leur santé ou leur sécurité en refusant l'hygiène de base, la nourriture ou les liquides ?

L'autre priorité consiste à éliminer le délirium. Si un délirium est identifié, le patient aura besoin d'une évaluation médicale approfondie, ce qui est généralement mieux réalisé dans un milieu hospitalier.[1]

6.2 Caractériser les symptômes[modifier | w]

Les soignants devraient être incités à décrire ce qu'ils voient, plutôt que d'utiliser des termes génériques tels que « agitation » ou « dépression », qui peuvent avoir des significations différentes pour différents observateurs. D'autres éléments essentiels de l'histoire comprennent[1]:

  • l'apparition aiguë, subaiguë ou chronique / progressive
  • la fréquence
  • le moment et la trajectoire dans le temps des perturbations, ainsi que toute relation avec les changements environnementaux ou les changements de médicaments. Il peut y avoir une relation temporelle avec des événements tels qu'un changement d'environnement (p. Ex. Déménager de la maison à l'établissement de soins infirmiers), ou les symptômes peuvent s'aggraver le soir, après des visites familiales ou lors de la prestation de soins personnels.

6.3 Revoir les médicaments[modifier | w]

Les cliniciens devraient interroger les soignants sur tout changement de médication dans les semaines précédant l'apparition ou l'aggravation du SCPD. Les patients atteints de démence sont sensibles aux effets des médicaments sur le SNC, et tous les médicaments coupables ne sont pas facilement reconnus. Questionner particulièrement:

  • antispasmodiques de la vessie
  • antagonistes de l'histamine
  • les antibiotiques (en particulier le triméthoprime-sulfaméthoxazole et les fluoroquinolones en ambulatoire, et les pénicillines et la plupart des céphalosporines [à l'exclusion de la ceftriaxone] en milieu hospitalier)
  • les antidépresseurs
  • les benzodiazépines
  • la digoxine
  • le lévétiracétam
  • les relaxants musculaires

Le retrait des médicaments, en particulier des antidépresseurs, des benzodiazépines ou des opioïdes, peut également contribuer à la SCPD. L'akathisie due aux antipsychotiques, y compris les antipsychotiques de deuxième génération, doit être envisagée, en particulier chez les patients dont les symptômes s'aggravent malgré l'augmentation des doses de ces médicaments[1].

6.4 Évaluer le confort[modifier | w]

La revue des systèmes doit aborder les symptômes physiques inconfortables, y compris la douleur, la constipation et la rétention urinaire. Étant donné que la douleur est présente chez 46 à 56% des patients atteints de démence et que la présence de douleur est associée à une augmentation de la SCPD, les antécédents médicaux doivent faire l'objet d'un examen des conditions douloureuses (p. Ex., neuropathie, arthrose, MVAS), et les soignants doivent être interrogé à la fois sur l'auto-évaluation du patient sur la douleur et les signes non verbaux de douleur, car les patients atteints de démence peuvent présenter des signes non verbaux de douleur même s'ils ne le signalent pas.[8] The Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) ou l'échelle FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) sont à la fois des outils fiables et valides pour évaluer et suivre objectivement la douleur. La plupart des hôpitaux et certaines maisons de soins infirmiers utilisent l'un de ces instruments, et les proches aidants peuvent également être formés à leur utilisation.[1]

6.5 Antécédents[modifier | w]

Examiner les antécédents psychiatriques et la consommation de substances: les soignants devraient être interrogés sur les antécédents médicaux de troubles psychiatriques, en particulier les troubles psychotiques, de l'humeur, d'anxiété et de stress post-traumatique, et si le patient pourrait consommer de l'alcool, du cannabis, des médicaments non prescrits, ou des drogues illicites[1].

6.6 Créer une base de référence[modifier | w]

Étant donné que les SCPD peuvent fluctuer et que leur évaluation est subjective, il est extrêmement important d'établir une base de référence claire pour évaluer les effets du traitement. Pour la SCPD globale, les cliniciens peuvent utiliser un instrument standardisé tel que le Neuropsychiatric Inventory (NPI)[note 2], l’échelle d’évaluation Behavioral Pathology in Alzheimer’s Disease (BEHAVE-AD)[note 3] ou le Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI)[note 4]. Les deux sont basés sur des entretiens structurés avec des soignants et ont été largement utilisés dans la recherche, avec des performances similaires dans la détection des changements globaux[1].

Bien que le NPI, BEHAVE-AD et CMAI soient un gold standard pour évaluer la SCPD, ils prennent du temps. Une alternative raisonnable dans la pratique clinique consiste à demander aux soignants de décrire très spécifiquement un symptôme problématique, de quantifier sa fréquence et d'évaluer le degré de détresse qu'il provoque. Par exemple, un symptôme peut être décrit comme « me repoussant lorsque j'essaie de lui donner une douche », puis quantifié par le pourcentage de temps de douche pendant lequel cela se produit (par exemple, 75% du temps) et le niveau de détresse que cela cause pour le soignant (p. ex., 7 sur une échelle de 0 à 10). Demander aux soignants d'utiliser un calendrier ou un cahier pour tenir un journal quotidien prospectif est la meilleure façon d'obtenir des informations précises; idéalement, cela devrait se produire avant toute intervention pendant au moins trois jours, puis répété après l'intervention[1].

6.7 Investigation[modifier | w]

À moins qu'il y ait des preuves de l'anamnèse ou de l'examen physique pour suggérer des causes alternatives, une évaluation en laboratoire ou par imagerie n'est pas nécessaire pour les patients atteints de démence qui présentent une aggravation progressive de la SCPD. L'apparition aiguë ou subaiguë des symptômes doit inciter à des études de base (généralement, numération formule sanguine complète, électrolytes, évaluation de la fonction hépatique et rénale, analyse d'urine, tests de la fonction thyroïdienne, dépistage toxicologique et tomodensitométrie de la tête) pour évaluer les causes du delirium. Les membres du personnel des soins de longue durée attribuent souvent la SCPD aux infections des voies urinaires; cependant, la prévalence de la bactériurie peut atteindre 50% en milieu institutionnel, et les tests de routine peuvent, par conséquent, entraîner un sur-diagnostic, un traitement antimicrobien inutile et le développement d'une résistance aux antibiotiques. Selon les critères de McGeer révisés, l'évaluation diagnostique et le traitement empirique devraient être limités aux patients qui présentent de la fièvre, une dysurie, une douleur sus-pubienne ou une nouvelle / augmentation de la fréquence urinaire, de l'urgence ou de l'incontinence, bien que d'autres auteurs aient suggéré que la culture et le traitement pourraient être initiée sur la base d'un changement d'état mental aigu associé à la fois à un changement de caractère de l'urine et à une jauge positive pour l'estérase leucocytaire ou le nitrite.[1]

7 Diagnostic[modifier | w]

Le diagnostic du SCPD est avant tout clinique et largement basée sur l'évaluation des proches et des intervenants qui travaillent avec le patient. Les échelles de référence tel que le NPI, BEHAVE-AD ou la CMAI peuvent être utilisées pour mieux objectiver la présence d'un SCPD.

8 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Le diagnostic différentiel du SCPD comprend: [1]

  • Delirium: Le delirium démontre de manière caractéristique une apparition aiguë, une évolution fluctuante et la présence d'une condition médicale sous-jacente, d'un médicament ou d'une substance psychoactive, ou d'un sevrage de médicament / substance. Les patients atteints de SCPD peuvent également avoir un delirium superposé comme cause d'une aggravation brutale de leurs symptômes habituels. L'histoire est la clé pour différencier la SCPD du delirium: dans le delirium, l'apparition des symptômes se produit sur plusieurs jours à 1 à 2 semaines, tandis que dans la SCPD, les symptômes s'aggravent progressivement sur plusieurs semaines à plusieurs mois. Les patients souffrant de delirium présentent fréquemment des changements du niveau de conscience, tels que des périodes de somnolence ou des périodes prolongées d'éveil, qui sont généralement moins marqués dans le SCPD. Les hallucinations visuelles peuvent être prédominantes dans le delirium, alors que les deliriums sont plus fréquents chez les patients atteints de SCPD. Il peut être difficile de distinguer la démence à corps de Lewy du delirium, car les patients atteints de corps de Lewy peuvent présenter des hallucinations visuelles et des fluctuations du niveau de conscience, mais ces symptômes apparaîtront plus graduellement que chez les patients souffrant de delirium.
  • Schizophrénie, trouble bipolaire, trouble dépressif majeur: Les présentations de troubles psychiatriques, comme la schizophrénie, le trouble bipolaire, le trouble dépressif majeur et le trouble de stress post-traumatique, peuvent être assez similaires à la SCPD. Pourtant, les patients auront des antécédents de ces troubles avant le début de leur démence. Dans le cas de troubles psychotiques ou de l'humeur, la présentation est généralement épisodique plutôt que continue, ce qui est typique du SCPD.
  • Trouble de stress post-traumatique
  • Lésions occupant de l'espace dans le SNC: les patients atteints de lésions du SNC présentent une fréquence élevée de troubles comportementaux et psychologiques, le plus souvent l'apathie, la colère et la désinhibition. Par rapport au SCPD, les symptômes émotionnels et comportementaux qui surviennent avec les lésions du SNC sont plus importants que les déficits cognitifs qui peuvent également survenir chez les patients atteints de tumeurs cérébrales, et il existe généralement d'autres résultats neurologiques.
  • Intoxication

9 Traitement[modifier | w]

La prise en charge du SCPD implique le choix d'un cadre approprié, le traitement de l'inconfort, la mise en œuvre d'interventions non pharmacologiques, puis seulement si nécessaire, la conduite d'essais systématiques de thérapies pharmacologiques fondées sur des preuves. À moins que les patients ne mettent en danger eux-mêmes ou d'autres personnes, les interventions ne doivent commencer qu'après avoir établi une ligne de base en identifiant et en quantifiant les symptômes cibles, comme décrit ci-dessus.[1]

L'escalade du traitement se résume comme suit:

  1. Traiter l'inconfort
  2. Approche comportementale
  3. Interventions pharmacologiques

9.1 Cadre approprié[modifier | w]

La première étape de la gestion consiste à décider du cadre approprié pour le traitement et à résoudre les problèmes de sécurité. Les patients souffrant de delirium sont souvent mieux pris en charge dans un hôpital. L'orientation vers une unité de gérontopsychiatrie est appropriée pour les patients médicalement stables qui mettent en danger eux-mêmes ou autrui (agressivité avec blessure ou capacité à causer des blessures, refus de liquides ou d'hygiène de base, comportement suicidaire), surtout si la pharmacothérapie a été refusée ou est inefficace. En attendant le transfert, les patients qui présentent un danger pour eux-mêmes ou pour les autres doivent être surveillés avec une observation individuelle, et un traitement avec des médicaments antipsychotiques sera généralement nécessaire, après une discussion sur les risques et les avantages avec leurs substituts ou tuteurs[1].

9.2 Traiter l'inconfort[modifier | w]

Avant toute intervention spécifique au SCPD, tous les patients doivent être évalués et traités pour les causes d'inconfort (par exemple, douleur, constipation, rétention urinaire, l'environnement est-il trop chaud / froid / bruyant), comme décrit ci-dessus, et traités de manière appropriée. [1]

9.3 Interventions non pharmacologiques[modifier | w]

La prochaine étape de la prise en charge consiste à mettre en œuvre des interventions non pharmacologiques, qui peuvent être suffisantes à elles seules pour un SCPD léger et devraient toujours accompagner toute pharmacothérapie.[note 7][13][1][14]

Il est impératif de créer des environnements apaisants avec des niveaux optimaux de stimulation; et répondre aux patients de manière à atténuer les comportements problématiques (p. ex., distraction, donner aux patients des instructions claires et des choix simples, sans récompenser les comportements).[1]

9.3.1 Autres approches[modifier | w]

Bien que les interventions non pharmacologiques autres que la formation des soignants et la musicothérapie n'aient pas été systématiquement efficaces pour la SCPD globale dans les essais contrôlés randomisés, elles peuvent bénéficier à des patients individuels et, contrairement aux médicaments, ont rarement des effets indésirables. Certains d'entre eux incluent l'aromathérapie, la luminothérapie pour réduire les perturbations circadiennes, le massage, la stimulation multisensorielle et la thérapie de réminiscence, dans laquelle les patients sont engagés à revoir leur passé par le biais de conversations, de photographies ou de musique. Il est également utile de donner aux patients des tâches simples à effectuer, comme plier le linge ou utiliser des couettes très occupées (couettes à recouvrement avec des objets intéressants attachés tels que des fermetures à glissière, du velcro, des perles, des cravates, etc.) et des couvertures lestées[note 8][1].

9.4 Interventions pharmacologiques[modifier | w]

Étant donné les avantages globaux limités de la pharmacothérapie, une approche systématique de la mise en œuvre et de l'évaluation de la SCPD est essentielle. À l'exception des situations urgentes impliquant la sécurité, il doit y avoir une base de référence claire et établie concernant la fréquence et la gravité des comportements cibles. Les médicaments doivent faire l'objet d'un essai adéquat d'au moins quatre semaines à la dose maximale recommandée avant de conclure qu'ils sont inefficaces. Pour éviter d'abandonner prématurément une stratégie potentiellement efficace, la formation et le soutien des aidants sont un élément essentiel de ce processus. Les soignants doivent comprendre que le changement est souvent si graduel qu'il peut ne pas être perceptible avant de comparer les journaux de comportement récents à ceux de 3 à 4 semaines auparavant. Si une intervention (en particulier un médicament) est vraiment inefficace après un essai adéquat, elle doit être interrompue et le manque de bienfait documenté.[1]

9.4.1 Traitement empirique de la douleur[modifier | w]

Des états douloureux sont présents chez au moins 49% des patients atteints de démence, mais seulement 20 à 40% des patients atteints de démence reçoivent des analgésiques, contre 60 à 80% des patients similaires sans démence; on pense que cela est lié à la fois à la sous-déclaration par les patients et à la sous-reconnaissance par les cliniciens.[8] Une excellente première étape consiste à initier de l'acétaminophène de routine (pas au besoin), avec une dose maximale recommandée de 3 grammes / jour chez les personnes âgées fragiles. Les thérapies topiques telles que la lidocaïne transdermique, le gel de diclofénac ou la crème de salicylate de méthyle sont sûres et peuvent être efficaces si une source localisée de douleur est suspectée, et la duloxétine, la gabapentine ou la prégabaline peuvent être utiles en cas de problème de douleur neuropathique, même si elles sont associés à une augmentation des chutes. Les cliniciens doivent généralement éviter d'utiliser des myorelaxants, des AINS chroniques et des antidépresseurs tricycliques. Bien que les opioïdes puissent également contribuer aux chutes et aux fractures, le tramadol a une association plus forte que la plupart des autres opioïdes. La buprénorphine transdermique peut être l'alternative la plus sûre à cet égard, et elle est également relativement peu affectée par l'insuffisance rénale, qui est fréquente chez les personnes âgées.[note 9][9][10][1]

9.4.2 Interventions pharmacologiques pour l'agitation[modifier | w]

Les médicaments psychotropes sont fréquemment utilisés pour traiter la SCPD, bien que le fardeau des effets secondaires soit élevé et que les avantages soient généralement modestes. Les vocalisations et l'errance répondent rarement à la pharmacothérapie et sont mieux traitées avec des mesures non pharmacologiques. Les approches pharmacologiques différeront en fonction de la nature et de la gravité des symptômes. Les essais cliniques ont principalement porté sur les symptômes d'agitation, d'agression et de psychose, car ce sont généralement les manifestations les plus problématiques et les plus pénibles de la SCPD. [1]

Pour les comportements d'agitation, une fois que les symptômes inconfortables ont été traités, les déclencheurs environnementaux supprimés et les interventions non pharmacologiques mises en œuvre, la pharmacothérapie doit commencer par le citalopram ou la sertraline; si cela n’est pas efficace, l’étape suivante consisterait à ajouter de la rispéridone ou de l’aripiprazole, sauf si le patient est atteint de démence à corps de Lewy ou de la maladie de Parkinson. Pour ces cas, le clinicien peut ajouter un inhibiteur de l'acétylcholinestérase si le patient n'en reçoit pas déjà un; s'ils prennent déjà un inhibiteur de l'acétylcholinestérase, la quétiapine peut être une option. Malgré le manque de preuves d'efficacité de haute qualité, de nombreux cliniciens testeront la quétiapine chez des patients atteints de démence à corps de Lewy ou de la maladie de Parkinson. Les essais de réduction progressive des antipsychotiques doivent avoir lieu tous les 3 à 6 mois (plus tôt si des effets indésirables apparaissent). Si un antipsychotique n'est pas suffisamment bénéfique, un antipsychotique alternatif peut être essayé en utilisant une titration croisée, mais l'olanzapine doit généralement être évitée en raison de ses effets anticholinergiques et de son bénéfice global plus faible. À chaque étape, une réévaluation et une attention aux facteurs environnementaux et aux interventions non pharmacologiques sont nécessaires. Une agitation sévère ou des symptômes agressifs nécessitent généralement l'instauration immédiate d'un traitement antipsychotique pour maîtriser les symptômes, mais cela ne doit pas éviter la nécessité de mettre en œuvre d'autres interventions simultanément ou de tenter d'arrêter le traitement lorsque le patient se stabilise[1].

9.4.2.1 Antipsychotiques[modifier | w]

Les antipsychotiques de deuxième génération (principalement la rispéridone, l'olanzapine, la quétiapine et l'aripiprazole) sont le pilier du traitement de l'agitation et de l'agressivité, bien que, dans une revue systématique de 16 méta-analyses d'essais contrôlés randomisés sur ces agents, les tailles d'effet (différences entre le traitement et le placebo) étaient généralement assez faibles pour la rispéridone, l'olanzapine et l'aripiprazole, allant de 0,15 à 0,30 dans la plupart des études, et la quétiapine ne différait généralement pas du placebo. Les effets indésirables, y compris les symptômes extrapyramidaux, les événements cérébrovasculaires, la somnolence, les symptômes des voies urinaires et le décès, étaient plus élevés dans le groupe antipsychotique dans son ensemble, et une aggravation de la confusion était fréquente avec la quétiapine et l'olanzapine. [15] Aux États-Unis, la Food and Drug Administration a publié une boîte noire mettant en garde contre l'augmentation du risque de décès chez les patients âgés atteints de démence qui reçoivent un traitement par antipsychotiques pour le SCPD (3,5% contre 2,3%, principalement en raison de maladies cérébrovasculaires et d'infections). Pour cette raison, les médicaments antipsychotiques ne devraient être une option que lorsque les interventions non pharmacologiques et autres interventions pharmacologiques, telles que le contrôle de la douleur et les ISRS, ont été inefficaces, ou en cas de comportements dangereux pour le patient ou autres. [1]

En raison de leur potentiel d'aggravation des symptômes moteurs, les cliniciens doivent éviter d'utiliser des antipsychotiques autres que la quétiapine et la clozapine dans la démence à corps de Lewy et la démence associée à la maladie de Parkinson.

Les patients recevant des médicaments antipsychotiques doivent être surveillés pour déceler les effets indésirables moteurs, et des tentatives périodiques (tous les 3 à 6 mois) doivent être faites pour diminuer et arrêter le médicament. Bien que la qualité des preuves soit faible, l'arrêt des antipsychotiques n'entraîne souvent pas d'aggravation de la SCPD, comme en témoigne une étude longitudinale dans laquelle environ 80% des patients sous antipsychotiques à long terme ont réussi à arrêter leur traitement sans augmentation de la SCPD ou utilisation de -des médicaments nécessaires.[16] L'arrêt peut être moins efficace chez les patients qui ont présenté des symptômes sévères. [1]

9.4.2.2 ISRS[modifier | w]

En raison des effets indésirables associés aux antipsychotiques, d'autres médicaments ont fait l'objet de recherches pour le traitement de l'agitation et de l'agression. Une méta-analyse de 2011 a démontré que le citalopram et la sertraline étaient associés à une amélioration de ces symptômes, avec un taux d'effets indésirables similaire à celui du placebo, bien que la trazodone n'ait pas été efficace.[17] Un essai contrôlé randomisé multicentrique ultérieur de citalopram 30 mg par jour versus le placebo a montré un NNT pour un bénéfice global modéré à marqué de 7, mais il n'y avait pas de différence dans les scores d'agitation et les patients avaient une augmentation moyenne de l'intervalle QT corrigé de 18 ms. [18] Les stratégies de dosage des antidépresseurs utilisées dans les études étaient les comme pour la dépression, et les chercheurs ont observé des effets indésirables des ISRS courants tels que la nausée et l'hyponatrémie. Il est sage de tenir compte de la maxime de la gérontopsychiatrie « commencez bas, allez lentement, mais allez aussi haut que vous devez aller » lors du traitement de SCPD légère à modérée avec des IRSS car une titration trop rapide peut aggraver l'agitation. Les symptômes cibles et leur fréquence / gravité de base doivent faire l'objet d'une évaluation avant de commencer le traitement, et les patients doivent être suivis deux à trois semaines plus tard pour la réponse et la tolérance.[1]

9.4.3 Interventions pharmacologiques pour la dépression et l'apathie[modifier | w]

Alors que la dépression et l'apathie sont les SCPD les plus courantes, moins d'études ont examiné les résultats de la pharmacothérapie. [1]

9.4.3.1 Dépression[modifier | w]

Les ISRS sont le traitement antidépresseur de choix, le citalopram et la sertraline étant favorisés en raison de moins d'interactions médicamenteuses que la paroxétine ou la fluoxétine, qui inhibent les enzymes du cytochrome p450.[note 10][1][19][11]

9.4.3.2 Apathie[modifier | w]

Le méthylphénidate peut améliorer légèrement l'apathie, la cognition et le fonctionnement, avec un risque minimal d'effets indésirables. Les études sur les inhibiteurs de la cholinestérase, la mémantine et les antidépresseurs n'ont pas démontré de bénéfice pour l'apathie.[12] Dans l'essai ADMET sur le méthylphénidate, les patients n'ont pas satisfait aux critères d'exclusion s'ils avaient des problèmes cardiovasculaires mais ont été exclus s'ils avaient de l'agitation au départ; il n'y avait aucune différence par rapport au placebo sur les résultats cardiaques, mais les patients recevant du méthylphénidate ont eu une perte de poids plus importante et deux patients sous méthylphénidate ont développé des hallucinations ou des idées délirantes, contre aucune sous placebo (non statistiquement significatif) .[20] Une bonne stratégie de dosage consiste donc à commencer la formulation à libération immédiate à 2,5 ou 5 mg deux fois par jour (matin et début d'après-midi) et à augmenter la dose de 2,5 ou 5 mg chaque semaine.[1]

9.5 Patients réfractaires au traitement[modifier | w]

Les thérapies de neurostimulation peuvent avoir un rôle chez les patients réfractaires. Bien que les essais contrôlés randomisés n'aient trouvé aucun bénéfice de la stimulation transcrânienne à courant continu, la stimulation magnétique transcrânienne répétitive a été bénéfique dans la majorité des études, avec des effets indésirables minimes. [21] La thérapie électroconvulsive est très efficace et sûre pour la dépression gériatrique et a également montré son efficacité et sa tolérabilité à la fois pour la dépression et l'agitation / agressivité chez les patients atteints de démence.[22] La disponibilité de ces thérapies est souvent un facteur limitant.[1]

10 Suivi[modifier | w]

Le suivi de la réponse au traitement et de son maintient doit se faire de manière très rapprochée:

  • Chaque 2 semaines lors de l'initiation et la titration d'un traitement
  • Réévaluation de la pertinence d'un traitement et ses effets secondaires à tous les 3 à 6 mois.

11 Complications[modifier | w]

Les complications du SCPD pour le patient sont[23]:

Bien entendu, le SCPD contribue considérablement au fardeau global de la démence sur les patients, les soignants et la société. Notamment, ils entraînent une augmentation des taux de troubles psychiatriques et cardiovasculaires chez les aidants familiaux[1].

12 Évolution[modifier | w]

La démence en soi est associée à une diminution significative de l'espérance de vie par rapport aux témoins du même âge, avec une survie médiane à partir du diagnostic allant de 4,5 ans pour les hommes atteints de la maladie de Lewy ou de la maladie de Parkinson à 12 ans pour les femmes atteintes de la maladie d'Alzheimer. Le SCPD est en corrélation avec une progression plus rapide de la démence et une mortalité précoce; on ne sait pas si le traitement a un impact sur ces variables. [24]

13 Prévention[modifier | w]

La prévention du SCPD passe principalement par la mise en place d'un milieu de vie adéquat pour les personnes atteintes de démences. À ce titre, c'est l'évitement des facteurs de risques qui est important, soit:

  • Un environnement ni trop stimulant, mais qui offre tout de même des opportunités de divertissement et d'interactions sociales.
  • Un environnement confortable et stable.
  • Des aides-soignants qui connaissent bien les habitudes du patient.

14 Notes[modifier | w]

  1. Un trait de personnalité caractérisé par une tendance à répondre aux défis avec des émotions négatives exagérées telles que l'anxiété, la dépression et la colère.
  2. Le NPI évalue les deliriums, hallucinations, agitation / agressivité, dépression / dysphorie, anxiété, exaltation / euphorie, apathie / indifférence, désinhibition, irritabilité / labilité émotionnelle, comportement moteur aberrant, troubles du sommeil et troubles de l'appétit / de l'alimentation; pour chaque domaine, on demande aux soignants d'évaluer la fréquence, la gravité et le degré de détresse que cela provoque, sur une période spécifiée par l'intervieweur.
  3. Les domaines BEHAVE-AD comprennent les deliriums, les hallucinations, les troubles de l'activité, l'agressivité, les troubles du rythme diurne, les larmes, la dépression et l'anxiété; on demande aux soignants d'évaluer la gravité de chaque symptôme au cours des deux dernières semaines, de fournir une évaluation globale de la gravité des symptômes et d'identifier le symptôme le plus gênant.
  4. Le Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI) évalue spécifiquement les comportements agités uniquement, en les divisant en quatre catégories selon qu'ils sont physiques, verbaux, agressifs ou non agressifs.
  5. En raison de l'allongement du QT.
  6. 6,0 et 6,1 Sauf si le patient est atteint de démence à corps de Lewy ou de la maladie de Parkinson.
  7. Les organisations de gériatrie et les experts recommandent l'utilisation d'interventions non pharmacologiques pour la SCPD, bien qu'une méta-analyse de 10 essais contrôlés randomisés chez des patients atteints de démence modérée à sévère n'ait trouvé aucun bénéfice, à l'exception de la musicothérapie pour réduire la SCPD globale et de la massothérapie pour réduire la dépression. Cependant, cette méta-analyse a exclu les interventions axées sur la formation des soignants, ce qui est efficace à la fois pour réduire une gamme de SCPD et pour améliorer le bien-être des soignants.
  8. Similaires à celles utilisées pour calmer les enfants souffrant de troubles envahissants du développement.
  9. Étant donné que la douleur non traitée a une forte relation avec la SCPD, un essai contrôlé randomisé multicentrique de 8 semaines a examiné l'effet d'un protocole par étapes pour le traitement empirique de douleur chez les patients souffrant d'agitation liée à la démence. Les patients ont commencé à prendre de l'acétaminophène de routine (3 g par jour) s'ils ne recevaient pas d'analgésiques. Si cela était insuffisant, ils étaient passés à la morphine à faible dose (jusqu'à 20 mg par jour), au dispositif transdermique de buprénorphine (jusqu'à 10 mcg par heure) ou à la prégabaline (jusqu'à 300 mg par jour). Le critère de jugement principal était un changement dans les scores de l'inventaire d'agitation de Cohen-Mansfield; les modifications du fonctionnement cognitif et physique ont également été évaluées. Après huit semaines, l'agitation a été réduite de 17% dans le groupe d'intervention (un effet comparable à celui observé avec la rispéridone, l'antipsychotique le plus couramment utilisé pour le SCPD), sans aucun effet indésirable sur la cognition ou le fonctionnement physique, ce qui suggère que le traitement de la douleur n'a pas obtenu ses avantages simplement en sédationnat les patients. Cette étude soutient le traitement empirique de la douleur connue ou potentielle comme première étape dans la lutte contre la SCPD
  10. Une méta-analyse de 10 études de divers antidépresseurs pour le traitement de la dépression dans la démence n'a montré aucune différence par rapport au placebo sur le critère de jugement principal (scores sur les échelles d'évaluation de la dépression) pour les antidépresseurs en tant que groupe ou pour tout agent individuel; bien qu'il y ait eu des avantages pour les ISRS (mais pas pour les autres antidépresseurs) en ce qui concerne le nombre de répondants au traitement, la qualité de ces preuves était inférieure. Les patients recevant des antidépresseurs présentaient des taux plus élevés d'événements indésirables et d'abandon de l'étude. Chez les patients âgés sans démence, le taux de réponse à une association de citalopram (dose moyenne 34 mg par jour) et de méthylphénidate (dose moyenne de 16 mg par jour) était plus élevé que celui à l'un ou l'autre médicament seul, sans augmentation des effets indésirables, mais on ne sait pas si l'association serait efficace chez les patients atteints de démence, et les bénéfices de doses de citalopram inférieures au maximum actuellement recommandé de 20 mg par jour ne peuvent être déterminés à partir de cette étude.  

15 Références[modifier | w]

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