Masse de l'appareil locomoteur (approche clinique)

Les masses de l'appareil locomoteur peuvent être d'origines multiples et peuvent être bénignes ou malignes. Il est important de reconnaître les aspects à l'histoire et l'examen physique qui nécessitent une évaluation plus approfondie par un spécialiste (orthopédiste, dermatologue, rhumatologue, etc.).

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Objectif du CMC
Masse de l'appareil locomoteur (53)

Masse de l'appareil locomoteur (approche clinique)

Symptôme
Données
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Questionnaire

L'âge peut orienter le diagnostic différentiel.

• Enfant: la plupart des tumeurs sont bénignes (ostéochondrome, malformation vasculaire, hématome, kyste, etc.). Il faut toutefois rechercher les tumeurs malignes (ostéosarcome, sarcome d'Ewing) et métastatiques (neuroblastome, tumeur de Wilms)
• Adulte: les tumeurs métastatiques sont de loin la cause la plus fréquente de tumeur osseuse. Les masses plus bénignes comme les lipomes, les kystes ou encore les nodules/tophi sont également plus prévalent chez l'adulte.

Les antécédents médicaux (polyarthrite rhumatoïde, goutte, troubles de la coagulation) et chirurgicaux (chirurgie récente, fractures) peuvent orienter le diagnostic.

Il faut également s'assurer de vérifier si le patient est anticoagulé.

À l'histoire, on cherchera les symptômes suivants:

• Chronologie d'apparition de la masse
• Fluctuation de la masse (kyste)
• Douleur osseuse ou articulaire: caractériser la douleur (nocturne ou diurne, à l'effort ou au repos, PQRST)
• Symptômes généraux (perte de poids/d'appétit, fatigue, sudation nocturne, fièvre)
• Traumatismes, procédure chirurgicale récente
• Fractures de fragilité

Investigations

Radiographie: les signes suivants évoquent une lésion cancéreuse

• Aspect destructeur, lytique
• Bords irréguliers
• Destruction corticale
• Extension dans les tissus mous
• Fractures pathologiques

IRM: si suspicion de tumeur osseuse maligne

Scintigraphie osseuse au technicium: si suspicion de tumeurs multicentriques ou métastatiques

Échographie: si suspicion masse des tissus mous (lipome, kyste, hématome)

Une biopsie est nécessaire pour le diagnostic si suspicion de tumeur maligne.

Certaines prises de sang peuvent orienter le diagnostic:

• Formule sanguine complète: sarcome d'Ewing, myélome multiple
• Chaînes légères, électrophorèse des protéines dans le sang ou l'urine: myélome multiple
• Anti-CCP, facteur rhumatoïde: polyarthrite rhumatoïde
• Acide urique: goutte

Diagnostic différentiel

Lésions osseuses bénignes

Pathologie	Description	Aspect radiologique
Tumeurs bénignes actives
Ostéochondrome (exostoses cartilagineuses)	Tumeur osseuse bénigne la plus fréquente Patients 10-20 ans, forme héréditaire autosomal dominant possible Atteint davantage les os longs Souvent indolore, sauf si compresse un nerf Croissance de la tumeur cesse souvent avec croissance des os < 1% vont développer chondrosarcome Radiographie: proéminence osseuse avec chapeau cartilagineux (< 2cm) hors de la surface de l'os (forme de champignon)	Radiographie: ostéochondrome
Enchondrome	Survient majoritairement chez 10-40 ans Atteint davantage l'intérieur de l'os médullaire, région métaphysodiaphysaire Lésions habituellement asymptomatiques Risque plus élevé de chondrosarcome si enchondromes multiples (maladie d'Ollier) ± accompagnés d'hémangiomes des tissus mous (syndrome de Maffucci) Si douloureux sans fracture, penser à transformation en chondrosarcome Radiographie: apparaît comme une zone calcifiée en popcorn, lobulée à l'intérieur de l'os	Radiographie: enchondrome
Ostéome ostéoïde	Jeunes 10-35 ans Affecte davantage les os longs, surtout diaphyse tibia et fémur Douleurs pires la nuit soulagées par AINS légers Si proche d'une plaque de croissance pas fermée, peut provoquer inégalité des membres Radiographie: zone radiotransparente (nidus) entourée d'une zone condensée plus volumineuse	Radiographie: ostéome ostéoïde du petit trochanter
Fibrome non-ossifiant (defect cortical, fibroxanthome)	Anomalies de développement: remplacement de tissu osseux par tissu fibreux Relativement fréquents chez l'enfant Atteinte fémur distal > tibia distal > tibia proximal Souvent asymptomatique, mais si atteint > 50% diamètre de l'os: peut occasionner douleur et ↑ risque de fracture pathologique Radiographie: défaut clair et bien défini dans le cortex, radiotransparent, aspect oblong	Radiographie: fibrome non-ossifiant
Kyste osseux solitaire	Affecte davantage les os longs
Tumeurs bénignes agressives
Tumeurs bénignes à cellules géantes
Ostéoblastome
Kyste osseux anévrismal

Lésions osseuses malignes

Pathologie	Description
Chondrosarcome
Ostéosarcome
Sarcome d'Ewing
Myélome multiple
Métastases

Autres masses de l'appareil locomoteur

Pathologie	Description
Léiomyosarcome
Lipome
Nodule rhumatoïde
Tophi
Hématome

Prise en charge

Prise en charge des masses de l'appareil locomoteur

Pathologie	Prise en charge
Ostéochondrome	Observation et suivi Critères d'excision: Compression d'un nerf, des tissus mous Aspect destructeur sur l'imagerie Épaississement du chapeau cartilagineux (> 2 cm) Tumeur qui se modifie chez l'adulte (risque de chondrosarcome)
Enchondrome	Suivi par imagerie (radiographie, TDM ou IRM) à 6 mois et 1 an Curetage si lésion grossit trop
Ostéome ostéoïde	AINS pour les douleurs nocturnes Résection du nidus par radiofréquence Résection chirurgicale lorsque proche d'un nerf ou de la peau
Fibrome non-ossifiant	Suivi par imagerie, souvent auto-résolutif Curetage et greffe osseuse si > 50% diamètre de l'os (pour éviter fracture pathologique)

Références

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