« Ménopause » : différence entre les versions

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{{Page objectif du CMC|identificateur=57|nom=Ménopause}}
{{Page objectif du CMC|identificateur=57|nom=Ménopause}}La '''ménopause''' est l'absence de menstruations pour une période de 12 mois en l'absence d'autres causes physiologiques ou pathologiques. Ce phénomène physiologique résulte de la déplétion des follicules ovariens et de l'absence de sécrétion ovarienne d'estrogène. Les femmes en ménopause et périménopause peuvent présenter des symptômes vasomoteurs, urogénitaux et psychologiques. Des conséquences cardiovasculaires et osseuses sont aussi associées à la ménopause.  
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Introduction}}
 
La ménopause est l'absence de menstruations pour une période de 12 mois en l'absence d'autres causes physiologiques ou pathologiques. Ce phénomène physiologique résulte de la déplétion des follicules ovariens et de l'absence de sécrétion ovarienne d'estrogène. Les femmes en ménopause et périménopause peuvent présenter des symptômes vasomoteurs, urogénitaux et psychologiques. Des conséquences cardiovasculaires et osseuses sont aussi associées à la ménopause.  


== Définition ==
== Définition ==
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====== <u>'''Préménopause'''</u> ======
====== <u>'''Préménopause'''</u> ======
Période de fécondité entre la ménarche et la ménopause
Période de fécondité entre la ménarche et la ménopause.


====== '''Périménopause (transition ménopausique)''' ======
====== '''Périménopause (transition ménopausique)''' ======
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L'âge moyen de la ménopause est de 51 ans. L'âge ménopausique de chaque femme est surtout déterminé par la génétique, mais d'autres facteurs peuvent aussi intervenir (habitudes de vie, surpoids, médicaments, nombre d'accouchements).  
L'âge moyen de la ménopause est de 51 ans. L'âge ménopausique de chaque femme est surtout déterminé par la génétique, mais d'autres facteurs peuvent aussi intervenir (habitudes de vie, surpoids, médicaments, nombre d'accouchements).  
===Facteurs de risque===
===Facteurs de risque===
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Facteurs de risque}}
*{{Facteur de risque|nom=Histoire familiale de ménopause précoce}}
*{{Facteur de risque|nom=Histoire familiale de ménopause précoce}}
*{{Facteur de risque|nom=Oovarectomie}}
*{{Facteur de risque|nom=Oovarectomie}}
*{{Facteur de risque|nom=Radiothérapie et chimiothérapie}}
*{{Facteur de risque|nom=Radiothérapie et chimiothérapie}}
*
*
*...
*Tabagisme
== Étiologies et physiopathologie ==
== Étiologies et physiopathologie ==
*Physiologique : en moyenne entre 50 et 51 ans en Amérique du Nord, causée par la baisse physiologique de réponse aux hormones FSH-LH des ovaires.
*Physiologique : en moyenne entre 50 et 51 ans en Amérique du Nord, causée par la diminution de la réserve folliculaire ovarienne et la résistance folliculaire aux hormones FSH-LH des ovaires.
*Insuffisance ovarienne précoce : insuffisance ovarienne d'étiologie variée se produisant avant 40 ans  
*Insuffisance ovarienne précoce : insuffisance ovarienne d'étiologie variée se produisant avant 40 ans  


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La ménopause se définit de façon rétrospective par 12 mois d’aménorrhée continue attribuable à la fin de l’activité folliculaire ovarienne (sans présence de grossesse ou de conditions autres expliquant l’aménorrhée). C'est un processus de vieillissement normal causé par la diminution du nombre de follicules puis un arrêt de l'activité ovarienne.
La ménopause se définit de façon rétrospective par 12 mois d’aménorrhée continue attribuable à la fin de l’activité folliculaire ovarienne (sans présence de grossesse ou de conditions autres expliquant l’aménorrhée). C'est un processus de vieillissement normal causé par la diminution du nombre de follicules puis un arrêt de l'activité ovarienne.


À la naissance, les ovaires contiennent de un à deux millions d'ovocytes. Ce nombre est réduit à 300 000-500 000 à la puberté. Comme la production d'ovocytes n'a lieu que lors de la gestation, la quantité d'ovocytes diminue graduellement au fil des années à cause des ovulations et de l'atrésie folliculaire<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=Anglais|auteur1=DeCherney A, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N|titre=Current diagnosis & treatment - Obstetrics and Gynecology (10th edition)|passage=Chapitre 59 - Menopause and postmenopause|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref>.
La périménopause est associé à une altération de la folliculogénèse avec des follicules vieillissants sécrétant moins d'inhibine<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=Anglais|auteur1=Barbara L. Hoffman, et al.|titre=Williams Gynecology 3e édition|passage=Menopausal Transition|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref>. Ce polypeptide est sécrété par les cellules granulosa et exerce un feedback négatif sur la production de FSH hypophysaire. On observe alors une augmentation du taux de FSH.
Avant la périménopause, les cycles sont plus courts à cause d'un raccourcissement de la phase folliculaire (portion du cycle menstruel précédant l'ovulation, qui dure alors 10 jours au lieu de 14 jours)[https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-menopause]. Lors de la périménopause, la déplétion folliculaire continue et s'exprime alors par des intervalles entre les cycles allongés, suivis de cycles anovulatoires et périodes d'aménorrhée. Ces cycles plus irréguliers sont accompagnés de taux de FSH significativement augmentés causant parfois des pics d'estradiol sécrétés par les follicules restants. Quelques cycles ovulatoires sont possibles en périménopause, ce qui entraîne la formation d'un corps jaune et donc une production de progestérone, qui reste toutefois faible. La périménopause est donc une période d'exposition à des œstrogènes peu opposées, ce qui met à risque d'hyperplasie de l'endomètre. L'estradiol est toutefois en règle général abaissé par rapport à la période de fécondité, car il y a moins de follicules capables de produire l'estradiol et ceux restants deviennent résistants à la FSH et sont de moins bonne qualité. 
Bref, la périménopause est caractérisée par des taux élevés de FSH et de faibles taux d'estradiol. On constate également de faibles taux d'hormone anti-mullérienne (AMH), qui est une glycoprotéine sécrétée par les follicules secondaires et prénataux. De faibles taux d'AMH sont donc le reflet d'une faible quantité de follicules primordiaux.
== Histoire ==
== Histoire ==
=== Symptômes ===
=== Symptômes ===
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Les saignements menstruels en périménopause sont généralement moins abondants, mais peuvent être prolongés ou plus abondants chez certaines patientes.  
Les saignements menstruels en périménopause sont généralement moins abondants, mais peuvent être prolongés ou plus abondants chez certaines patientes.  
|Il faut suspecter un cancer de l'endomètre en présence de saignements utérins anormaux chez une patiente de plus de 40 ans.  
|Il faut suspecter un cancer de l'endomètre en présence de saignements utérins anormaux chez une patiente de plus de 40 ans. Il faut donc penser à une biopsie de l'endomètre en présence de menstruations plus fréquentes, saignements inter menstruels, ou persistence de saignement irrégulier. Un saignement en post-ménopause nécessite une biopsie de l'endomètre.  
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|'''Symptômes vasomoteurs'''
|'''Symptômes vasomoteurs'''
|Les bouffées de chaleur sont le symptômes le plus fréquent. Des sueurs nocturnes sont aussi rapportées, ce qui peut entraîner des troubles du sommeil. Ces symptômes vasomoteurs sont dûs aux fluctuations hormonales.
|Les symptômes vasomoteurs sont dûs aux fluctuations hormonales.
Les bouffées de chaleur sont le symptômes le plus fréquent. Des sueurs nocturnes sont aussi rapportées, ce qui peut entraîner des troubles du sommeil.
Typiquement, la sensation de chaleur débute soudainement au thorax avec une montée rapide au cou et au visage, puis devient généralisée.  
Typiquement, la sensation de chaleur débute soudainement au thorax avec une montée rapide au cou et au visage, puis devient généralisée.  


Les bouffées de chaleur durent de 1 à 5 minutes.
Les bouffées de chaleur durent de 1 à 5 minutes.


Elles peuvent s'accompagner de palpitations, de sudation, de diaphorèse et d'anxiété.
Elles peuvent s'accompagner de palpitations, de sudation, de diaphorèse et d'anxiété. Les bouffées de chaleur sont plus fréquentes la nuit et peuvent donc nuire au sommeil.   
|Les bouffées de chaleur sont observées chez 75% des femmes. 82% des femmes présentent ce symptôme vasomoteur pendant plus d'un an, et 25-50% pour plus de cinq ans<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=DeCherney A, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N.|titre=Current Diagnosis & Treatment Obstetric & Gynecologic, 10th Edition|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2559&sectionid=206955725}}</ref>.  
 
|Les bouffées de chaleur sont observées chez 75% des femmes. 82% des femmes présentent ce symptôme vasomoteur pendant plus d'un an, et 25-50% pour plus de cinq ans<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=DeCherney A, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N.|titre=Current Diagnosis & Treatment Obstetric & Gynecologic, 10th Edition|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2559&sectionid=206955725}}</ref>.
 
Facteurs contribuants
*Ethnie : Afro-américaine > Hispanique > Caucasienne > Chinoise > Japonaise
 
*IMC >27
*Sédentarité
*Tabagisme
*Température ambiante élevée
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|'''Symptômes urogénitaux'''
|'''Symptômes urogénitaux'''
|
|Les symptômes urogénitaux sont secondaires au déficit en œstrogènes.
* Atrophie vulvovaginale : La diminution du taux de collagène et d'élastine entraîne une modification atrophique des tissus. Éventuellement, ce changement entraîne une sécheresse vaginale qui peut causer du prurit vulvaire et de la dyspareunie.
** '''Symptômes urinaires associés''' : Pollakiurie, urgenturie, dysurie, incontinence urinaire d’effort, et incontinence urinaire par impériosité.
* Infections urinaires fréquentes: Incidence accrue d'infections urinaires récurrentes chez la femme par augmentation du pH vaginal causé par une baisse de la synthèse du glycogène dans la muqueuse et donc une production moindre d'acide lactique. Le tout est secondaire à la baisse d'oestrogènes.
* Prolapsus organes pelviens: La dégénérescence des fibres élastiques, du collagène et des muscles cause un amincissement de la muqueuse vaginale  <s>qui cause un abaissement du seuil sensoriel de la contraction du détrusor et donc une diminution du plancher pelvien. Éventuellement, la baisse du plancher pelvien peut causer de l'incontinence urinaire et même un prolapsus des organes pelviens.</s> 
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|'''Altération du sommeil'''
|'''Altération du sommeil'''
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|Les troubles du sommeil peuvent être secondaires aux bouffées de chaleur nocturnes. Les patientes rapportent parfois de la sudation nocturne. Cependant, l'altération du sommeil peut persister malgré le traitement des bouffées de chaleur. Il existe aussi une association avec les troubles de l'humeur.
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|'''Humeur'''
|'''Humeur'''
|La labilité émotionnelle fréquente est attribuée aux taux fluctuants d'oestrogène. De plus, la perte du statut reproductif peut être perçue de manière négative par la femme voulant encore des enfants, et les changements physiques peuvent nuire à l'estime. Tous ces facteurs peuvent prédisposer la femme à avoir des symptômes dépressifs.
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|'''Dysfonction sexuelle'''
|Il y a une baisse de la libido causée par la cessation de la production d'oestrogène et la diminution d'androgènes surrénaliens et ovariens. Il est à toutefois à noter  qu'une femme avec des sentiments positifs pour son partenaire et un bien-être mental et physique peut conserver un désir sexuel satisfaisant malgré la baisse d'hormones.
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|'''Ralentissement métabolique'''
|'''Ralentissement métabolique'''
|
|Le vieillissement et les changements hormonaux entraînent un gain de poids physiologique par ralentissement du métabolisme basal. De plus, le vieillissement amène les tissus adipeux à s'accumuler dans la partie supérieure du corps (distribution centripète) donc il y a augmentation de la graisse abdominale. La redistribution centripète favorise la résistance à l'insuline, donc augmente les risques de diabète de type 2 et de MCAS.
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|-
|B
|'''Changements dermatologiques'''
|
|Diminution de la quantité de collagène de la peau. 
|}
|}


==== Symptômes urogénitaux ====
Secondaires au déficit en œstrogènes (partage de la même origine embryologique que l’appareil reproducteur)
* Atrophie génitale: La diminution du taux de collagène et d'élastine entraîne une modification atrophique des tissus. Éventuellement, ce changement entraîne une sécheresse vaginale qui peut causer du prurit vulvaire et de la dyspareunie
* Incontinence urinaire d’effort
* Incontinence urinaire par impériosité
* Infections urinaires fréquentes: Incidence accrue d'infections urinaires récurrentes chez la femme par augmentation du pH vaginal causé par une baisse de la synthèse du glycogène dans la muqueuse, qui elle est entraînée par la baisse d'oestrogènes.
* Prolapsus organes pelviens: La dégénérescence des fibres élastiques, du collagène et des muscles cause un amincissement de la muqueuse vaginale  qui cause un abaissement du seuil sensoriel de la contraction du détrusor et donc une diminution du plancher pelvien. Éventuellement, la baisse du plancher pelvien peut causer de l'incontinence urinaire et même un prolapsus des organes pelviens.
* Dysfonction sexuelle: Baisse de libido causée par la cessation de la production d'oestrogène, la baisse d'androgènes surrénaliens et la baisse d'androgènes ovariens. Il est à noter toutefois qu'une femme avec des sentiments positifs pour son partenaire et bien-être mental et physique conserve un désir sexuel satisfaisant malgré la baisse d'hormones
==== Symptômes vasomoteurs ====
Causés par la <u>fluctuation</u> hormonale.
Se manifeste par des bouffées de chaleur et des sueurs nocturnes. Typiquement, début soudain au thorax puis montée rapide au cou et au visage. Elles peuvent s’accompagner de sudation, de palpitations et d’anxiété. Puisqu’elles surviennent surtout la nuit, elles peuvent entraîner des troubles du sommeil.
Bouffées de chaleurs intenses situées principalement dans le thorax, le cou et le visage.
Durée : 1-5 minutes
Plus fréquentes la nuit
S'accompagnent généralement de palpitations, de sudation, de diaphorèse et d'anxiété, ce qui peut faire ressembler l'épisode à un problème coronarien
Les bouffées de chaleur peuvent affecter le sommeil et donc la qualité de vie des patientes.
=====Facteurs contribuants=====
*Ethnies plus touchées : Afro-américaine>Hispaniques>Caucasiennes>Chinoises>Japonaises
*IMC>27
*Sédentarité
*Tabagisme
*Température ambiante élevée
==== Autres symptômes ====
* Symptômes dépressifs (possiblement en lien avec changements sociaux de cette période d'âge): La labilité émotionnelle fréquente est attribuée aux taux fluctuants d'oestrogène. De plus, la perte du statut reproductif peut être perçue de manière négative par la femme voulant encore des enfants, et les changements physiques peuvent nuire l'estime. Tous ces facteurs peuvent prédisposer la femme à avoir des symptômes dépressifs
* Troubles du sommeil
* Baisse de la libido (diminution marquée des androgènes)
* Prise de poids (ralentissement métabolisme): Le vieillissement et les changements hormonaux entraînent un gain de poids physiologique par ralentissement du métabolisme basal. De plus, le vieillissement amène les tissus adipeux à s'accumuler dans la partie supérieure du corps (distribution centripète) donc il y a augmentation de la graisse abdominale. La redistribution centripète favorise la résistance à l'insuline, donc augmente les risques de diabète de type 2 et de MCAS.
* Diminution qualité de la peau
== Examen physique ==
== Examen physique ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Examen physique}}
*{{Signe|nom=Atrophie vaginale}}
*{{Signe|nom=Signe 1}}
**Amincissement de l'épithélium et applatissement des rugae vaginaux
*{{Signe|nom=Signe 2}}
*{{Signe|nom=Atrophie cervicale}}
*{{Signe|nom=Signe 3}}
**Diminution de la taille du col
*...
**Diminution des sécrétions cervicales (ceci peut contribuer à la sécheresse vaginale)


== Investigation ==
== Investigation ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Investigation}}Lorsqu’on a une histoire de ménopause ou de péri-ménopause après l’âge de 45 ans, on se fie à l’histoire pour poser le diagnostic sans autre investigation.
Lorsqu’on a une histoire de ménopause ou de péri-ménopause après l’âge de 45 ans, on se fie à l’histoire pour poser le diagnostic sans autre investigation. Comme le diagnostic est clinique, les investigations ci-bas sont rarement nécessaires.  
*{{Investigation|nom=Investigation 1|indication=Indication}}
*{{Investigation|nom=Investigation 2|indication=Indication}}
*...
Le diagnostic est clinique, le taux de FSH est rarement nécessaire (femme d'âge inférieur à la moyenne). En cas de ménopause, il sera élevé (>40)


Ne pas négliger la possibilité de grossesse
<u>Pour confirmer la ménopause :</u>
======Dyslipidémie======
*{{Investigation|nom=Taux de FSH|indication=Indication}}
Les oestrogènes jouent un certain rôle protecteur en limitant la concentration de LDL en contrôlant le niveau de cholestérol total. La baisse d'oestrogène amène donc une augmentation de la cholestérolémie et du taux de LDL. Ce profil lipidique plus néfaste augmente le risque cardio-vasculaire
**Le taux de FSH devrait être augmenté en raison de la diminution de l'inhibine attribuable à des follicules vieillissants.
*{{Investigation|nom=Taux d'estradiol|indication=Indication}}
**Le taux d'estradiol devrait être abaissé, car la folliculogénèse est altérée et les follicules sont de moins bonne qualité.
*{{Investigation|nom=Taux d'AMH|indication=Indication}}
**L'hormone anti-mullerienne (AMH) devrait être abaissée, car elle est un reflet de la faible quantité de follicules primordiaux.
<u>Pour exclure d'autres diagnostics et/ou pour des femmes de moins de 45 ans :</u>
* B-hCG
*TSH
*Prolactine
=====Dyslipidémie=====
Les oestrogènes jouent un certain rôle protecteur en limitant la concentration de LDL et en contrôlant le niveau de cholestérol total. La baisse d'oestrogène amène donc une augmentation de la cholestérolémie et du taux de LDL. Ce profil lipidique plus néfaste augmente le risque cardio-vasculaire
=====Ostéoporose=====
=====Ostéoporose=====
L'oestrogène inhibe la résorption osseuse. En post-ménopause, la baisse d'oestrogène favorise l'activité ostéoclastique. De plus, le vieillissement osseux normal inhibe l'activité ostéoblastique, donc la formation osseuse diminue.
L'oestrogène inhibe la résorption osseuse. En post-ménopause, la baisse d'oestrogène favorise l'activité ostéoclastique. De plus, le vieillissement osseux normal inhibe l'activité ostéoblastique, donc la formation osseuse diminue. Tous les adultes de plus de 65 ans devraient passer un test d'ostéodensitométrie osseuse à chaque 3 ans.  
==Diagnostic==
==Diagnostic==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Diagnostic}}
Le diagnostic de ménopause est un diagnostic clinique. En effet, une femme de plus de 45 ans se présentant avec une aménorrhée ou des altérations du cycle menstruel et des symptômes vasomoteurs, des symptômes génito-urinaires ou des altérations du sommeil ou de l'humeur ne nécessite pas d'investigations supplémentaires.


==Diagnostic différentiel==
==Diagnostic différentiel==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Diagnostic différentiel}}
*{{Diagnostic différentiel|nom=Insuffisance ovarienne prématurée}}
*{{Diagnostic différentiel|nom=Insuffisance ovarienne prématurée}}
**Définition : Hypogonadisme hypergonadotropique avant l'âge de 40 ans.
**Définition : Hypogonadisme hypergonadotropique avant l'âge de 40 ans.
*{{Diagnostic différentiel|nom=Diagnostic différentiel 2}}
*{{Diagnostic différentiel|nom=Aménorhée secondaire}}
*{{Diagnostic différentiel|nom=Diagnostic différentiel 3}}
**En cas de doute ou en présence d'une femme de moins de 45 ans, il faut penser aux autres causes d'aménorrhée secondaire.  
*...
== Traitement ==
== Traitement ==
Différentes modalités de traitement existent pour les différents symptômes.
Différentes modalités de traitement existent pour les différents symptômes.
* {{Traitement|nom=Traitement 1}}
{| class="wikitable"
* {{Traitement|nom=Traitement 2}}
|+
* {{Traitement|nom=Traitement 3}}
!Symptôme
* ...
!Traitement
 
!Commentaire
==== Ménorragies et métrorragies ====
|-
On peut proposer une thérapie avec un CO combiné, de la progestérone ou un stérilet pour aider le problème.  
|Symptômes vasomoteurs
 
|<u>Hormonothérapie de remplacement (HRT)</u>
==== Symptômes urogénitaux ====
* L'indication la plus fréquente de HRT est les bouffées de chaleur. L'hormonothérapie de remplacement peut s'avérer utile pour les changements d'humeur, les troubles du sommeil.  
• Atrophie génitale : activité sexuelle, lubrifiant vaginal lors du coït, œstrogénothérapie locale > systémique
<u>Autres traitements possibles</u>
 
# Anti-dépresseurs (ISRS, ISRN)
• Incontinence urinaire d’effort : exercices de Kegel, pessaires, duloxétine, chirurgie chez certaines patientes
# Gabapentin
 
# Clonidine
• Incontinence urinaire par impériosité : oxybutynine
|<u>Hormonothérapie de remplacement - '''Contre-indications'''</u>
 
* Cancer du sein actif ou passé
• Infections urinaires fréquentes : antibioprophylaxie faible dose, œstrogénothérapie
* Histoire de thrombose veineuse profonde ou d'AVC/ICT
 
* Maladie hépatique active
• Prolapsus organes pelviens : pessaire, chirurgie chez certaines patientes
* Saignements vaginaux inexpliqués
 
* Haut risque de cancer de l'endomètre
==== Symptômes vasomoteurs ====
|-
S’il y a un impact sur la qualité de vie, l’*hormonothérapie* (CO faible dose) est le traitement le plus efficace. Il s’agit d’ailleurs de la seule indication pour l’hormonothérapie.
|Saignements utérins anormaux
 
|Certaines femmes peuvent être incommodées par les variations du cycle menstruel de la périménopause. Certains de ces cycles peuvent d'ailleurs être ovulatoires. Il est donc possible d'utiliser des contraceptifs oraux combinés, de la progestérone ou un stérilet.
==== Autres symptômes ====
|L'utilisation de méthodes hormonales empêchera de déterminer l'âge de ménopause puisqu'il ne sera pas possible d'observer une réelle aménorrhée de 12 mois. On peut donc cesser ces méthodes vers 55 ans ou mesurer le taux d'AMH.
Selon l’intensité des symptômes dépressifs, il est possible de prescrire un anti-dépresseur tel l’Effexor (souvent utilisé en ménopause).
Il faut rester à l'affut des saignements utérins anormaux chez les femmes de plus de 40 ans. Toute suspicion devrait faire l'objet d'une biopsie de l'endomètre pour éliminer un cancer possible.  
 
|-
Un somnifère peut possiblement aider le sommeil également.
|Symptômes urogénitale
|
* Atrophie vaginale
** Les crèmes à base d'œstrogène hebdomadaires en application locale peuvent être utilisées. Si une hormonothérapie de remplacement est déjà en cours, l'œstrogène intravaginal local peut quand même être ajouté.
** Utilisation de lubrifiants lors des relations sexuelles.
* Prolapsus des organes pelviens
** Exercices du plancher pelvien (Kegel), physiothérapie périnéale
** Pessaire
** Chirurgie si réfractaire
* [[Incontinence urinaire chez l'adulte]]
* Infections urinaires à répétition
** Estrogénothérapie locale
** Antibioprophylaxie
|Les mêmes précautions devraient être prises pour l'œstrogène local que pour l'hormonothérapie de remplacement. Le risque est toutefois moindre.
|-
|Humeur
|L'hormonothérapie de remplacement peut s'avérer utile pour les troubles de l'humeur en présence de symptômes vasomoteurs concommitants. Les antidépresseurs restent toutefois la première ligne.  
|
|-
|Ostéoporose
|
* Suppléments de calcium et de vitamine D
* Cessation tabagique
* Biphosphonates
|
|}


== Suivi ==
== Suivi ==
Il est important de suivre les symptômes rapportés par la patiente et vérifier s’ils sont incommodants ou plutôt bien contrôlés avec ou sans traitement mis en place.  
Il est important de suivre les symptômes rapportés par la patiente et vérifier s’ils sont incommodants ou plutôt bien contrôlés avec ou sans traitement.


Il faut réévaluer l’indication à l’hormonothérapie s’il y a lieu.
Il faut réévaluer l’indication à l’hormonothérapie s’il y a lieu. Certaines femmes rapportent des symptômes vasomoteurs durant la périménopause seulement, alors que ces symptômes peuvent persister pour plusieurs années post-ménopause chez d'autres.  


La déprivation œstrogénique amène des conséquences multiples sur le métabolisme et on doit évaluer la présence de diverses complications.
La déprivation œstrogénique amène des conséquences multiples sur le métabolisme. La présence de complications doit donc être évaluée.  


Si à tout moment la patiente rapporte un [[Saignement de la post-ménopause]], la réflexion doit aller plus loin.
Si à tout moment la patiente rapporte un saignement post-ménopausique, un cancer de l'endomètre doit être exclu grâce à une biopsie de l'endomètre.  


== Complications ==
== Complications ==
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*Hyperplasie de l'endomètre
*Hyperplasie de l'endomètre
*Cancer de l'endomètre
*Cancer de l'endomètre
*...
|
|
*Atrophie endomètre
*Atrophie endomètre
*Polypes & fibromes
*Polypes
*Fibromes
*Hormonothérapie de remplacement (initialement)
*Hormonothérapie de remplacement (initialement)
|-
|{{Propriété sémantique|nom=Drapeau rouge|valeur=Drapeau rouge 2}}
|
*Cause 1
*Cause 2
*...
|
*Cause 1
*Cause 2
*...
|-
|...
|...
|
|}
|}
==Pronostic et évolution==
==Références==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Pronostic et évolution}}
== Notes ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Notes}}
<references group="note" />
 
== Références ==
<references />
<references />
<references />
<references />

Dernière version du 28 avril 2022 à 20:18

Ménopause
Maladie
Caractéristiques
Signes Atrophie vaginale, Atrophie cervicale
Symptômes
Diagnostic différentiel
Insuffisance ovarienne prématurée, Aménorhée secondaire
Informations
Terme anglais Menopause
Spécialité Gynécologie
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[ Classe (v1) ]
__NOVEDELETE__
Objectif du CMC
Ménopause (57)

La ménopause est l'absence de menstruations pour une période de 12 mois en l'absence d'autres causes physiologiques ou pathologiques. Ce phénomène physiologique résulte de la déplétion des follicules ovariens et de l'absence de sécrétion ovarienne d'estrogène. Les femmes en ménopause et périménopause peuvent présenter des symptômes vasomoteurs, urogénitaux et psychologiques. Des conséquences cardiovasculaires et osseuses sont aussi associées à la ménopause.

Définition

Définition : Période d'aménorrhée de 12 mois en l'absence de cause pathologique ou physiologique.

Préménopause

Période de fécondité entre la ménarche et la ménopause.

Périménopause (transition ménopausique)

Période qui précède les dernières menstruations, débutant en moyenne à 45 ans et durant de 2 à 8 ans. La périménopause est marquée par des cycles irréguliers et des taux d'hormones fluctuants. Cette période peut être accompagnée de symptômes vasomoteurs et d'altérations du sommeil. Elle se termine lors du diagnostic de ménopause.

Épidémiologie

L'âge moyen de la ménopause est de 51 ans. L'âge ménopausique de chaque femme est surtout déterminé par la génétique, mais d'autres facteurs peuvent aussi intervenir (habitudes de vie, surpoids, médicaments, nombre d'accouchements).

Facteurs de risque

Étiologies et physiopathologie

  • Physiologique : en moyenne entre 50 et 51 ans en Amérique du Nord, causée par la diminution de la réserve folliculaire ovarienne et la résistance folliculaire aux hormones FSH-LH des ovaires.
  • Insuffisance ovarienne précoce : insuffisance ovarienne d'étiologie variée se produisant avant 40 ans

Physiopathologie

La ménopause se définit de façon rétrospective par 12 mois d’aménorrhée continue attribuable à la fin de l’activité folliculaire ovarienne (sans présence de grossesse ou de conditions autres expliquant l’aménorrhée). C'est un processus de vieillissement normal causé par la diminution du nombre de follicules puis un arrêt de l'activité ovarienne.

À la naissance, les ovaires contiennent de un à deux millions d'ovocytes. Ce nombre est réduit à 300 000-500 000 à la puberté. Comme la production d'ovocytes n'a lieu que lors de la gestation, la quantité d'ovocytes diminue graduellement au fil des années à cause des ovulations et de l'atrésie folliculaire[1].

La périménopause est associé à une altération de la folliculogénèse avec des follicules vieillissants sécrétant moins d'inhibine[2]. Ce polypeptide est sécrété par les cellules granulosa et exerce un feedback négatif sur la production de FSH hypophysaire. On observe alors une augmentation du taux de FSH.

Avant la périménopause, les cycles sont plus courts à cause d'un raccourcissement de la phase folliculaire (portion du cycle menstruel précédant l'ovulation, qui dure alors 10 jours au lieu de 14 jours)[1]. Lors de la périménopause, la déplétion folliculaire continue et s'exprime alors par des intervalles entre les cycles allongés, suivis de cycles anovulatoires et périodes d'aménorrhée. Ces cycles plus irréguliers sont accompagnés de taux de FSH significativement augmentés causant parfois des pics d'estradiol sécrétés par les follicules restants. Quelques cycles ovulatoires sont possibles en périménopause, ce qui entraîne la formation d'un corps jaune et donc une production de progestérone, qui reste toutefois faible. La périménopause est donc une période d'exposition à des œstrogènes peu opposées, ce qui met à risque d'hyperplasie de l'endomètre. L'estradiol est toutefois en règle général abaissé par rapport à la période de fécondité, car il y a moins de follicules capables de produire l'estradiol et ceux restants deviennent résistants à la FSH et sont de moins bonne qualité.

Bref, la périménopause est caractérisée par des taux élevés de FSH et de faibles taux d'estradiol. On constate également de faibles taux d'hormone anti-mullérienne (AMH), qui est une glycoprotéine sécrétée par les follicules secondaires et prénataux. De faibles taux d'AMH sont donc le reflet d'une faible quantité de follicules primordiaux.

Histoire

Symptômes

Symptômes Physiopathologie Commentaire
Saignements utérins anormaux L'activité ovarienne fluctuante en période de périménopause entraîne des saignements utérins anormaux, irréguliers et un changement de l'intervalle entre les menstruations

Avant la périménopause, les cycles sont ovulatoires, mais la phase folliculaire est raccourcie, ce qui cause des cycles menstruels raccourcis.

Durant la transition ménopausique précoce (early transition), les cycles s'allongent. L'intervalle entre les menstruations est alors de 40 à 50 jours.

Durant la transition ménopausique tardive, les cycles anovulatoires sont plus fréquents, avec des menstruations manquées et des périodes d'aménorrhée.

Les saignements menstruels en périménopause sont généralement moins abondants, mais peuvent être prolongés ou plus abondants chez certaines patientes.

Il faut suspecter un cancer de l'endomètre en présence de saignements utérins anormaux chez une patiente de plus de 40 ans. Il faut donc penser à une biopsie de l'endomètre en présence de menstruations plus fréquentes, saignements inter menstruels, ou persistence de saignement irrégulier. Un saignement en post-ménopause nécessite une biopsie de l'endomètre.
Symptômes vasomoteurs Les symptômes vasomoteurs sont dûs aux fluctuations hormonales.

Les bouffées de chaleur sont le symptômes le plus fréquent. Des sueurs nocturnes sont aussi rapportées, ce qui peut entraîner des troubles du sommeil. Typiquement, la sensation de chaleur débute soudainement au thorax avec une montée rapide au cou et au visage, puis devient généralisée.

Les bouffées de chaleur durent de 1 à 5 minutes.

Elles peuvent s'accompagner de palpitations, de sudation, de diaphorèse et d'anxiété. Les bouffées de chaleur sont plus fréquentes la nuit et peuvent donc nuire au sommeil.

Les bouffées de chaleur sont observées chez 75% des femmes. 82% des femmes présentent ce symptôme vasomoteur pendant plus d'un an, et 25-50% pour plus de cinq ans[3].

Facteurs contribuants

  • Ethnie : Afro-américaine > Hispanique > Caucasienne > Chinoise > Japonaise
  • IMC >27
  • Sédentarité
  • Tabagisme
  • Température ambiante élevée
Symptômes urogénitaux Les symptômes urogénitaux sont secondaires au déficit en œstrogènes.
  • Atrophie vulvovaginale : La diminution du taux de collagène et d'élastine entraîne une modification atrophique des tissus. Éventuellement, ce changement entraîne une sécheresse vaginale qui peut causer du prurit vulvaire et de la dyspareunie.
    • Symptômes urinaires associés : Pollakiurie, urgenturie, dysurie, incontinence urinaire d’effort, et incontinence urinaire par impériosité.
  • Infections urinaires fréquentes: Incidence accrue d'infections urinaires récurrentes chez la femme par augmentation du pH vaginal causé par une baisse de la synthèse du glycogène dans la muqueuse et donc une production moindre d'acide lactique. Le tout est secondaire à la baisse d'oestrogènes.
  • Prolapsus organes pelviens: La dégénérescence des fibres élastiques, du collagène et des muscles cause un amincissement de la muqueuse vaginale qui cause un abaissement du seuil sensoriel de la contraction du détrusor et donc une diminution du plancher pelvien. Éventuellement, la baisse du plancher pelvien peut causer de l'incontinence urinaire et même un prolapsus des organes pelviens.
Altération du sommeil Les troubles du sommeil peuvent être secondaires aux bouffées de chaleur nocturnes. Les patientes rapportent parfois de la sudation nocturne. Cependant, l'altération du sommeil peut persister malgré le traitement des bouffées de chaleur. Il existe aussi une association avec les troubles de l'humeur.
Humeur La labilité émotionnelle fréquente est attribuée aux taux fluctuants d'oestrogène. De plus, la perte du statut reproductif peut être perçue de manière négative par la femme voulant encore des enfants, et les changements physiques peuvent nuire à l'estime. Tous ces facteurs peuvent prédisposer la femme à avoir des symptômes dépressifs.
Dysfonction sexuelle Il y a une baisse de la libido causée par la cessation de la production d'oestrogène et la diminution d'androgènes surrénaliens et ovariens. Il est à toutefois à noter qu'une femme avec des sentiments positifs pour son partenaire et un bien-être mental et physique peut conserver un désir sexuel satisfaisant malgré la baisse d'hormones.
Ralentissement métabolique Le vieillissement et les changements hormonaux entraînent un gain de poids physiologique par ralentissement du métabolisme basal. De plus, le vieillissement amène les tissus adipeux à s'accumuler dans la partie supérieure du corps (distribution centripète) donc il y a augmentation de la graisse abdominale. La redistribution centripète favorise la résistance à l'insuline, donc augmente les risques de diabète de type 2 et de MCAS.
Changements dermatologiques Diminution de la quantité de collagène de la peau.

Examen physique

  • atrophie vaginale
    • Amincissement de l'épithélium et applatissement des rugae vaginaux
  • atrophie cervicale
    • Diminution de la taille du col
    • Diminution des sécrétions cervicales (ceci peut contribuer à la sécheresse vaginale)

Investigation

Lorsqu’on a une histoire de ménopause ou de péri-ménopause après l’âge de 45 ans, on se fie à l’histoire pour poser le diagnostic sans autre investigation. Comme le diagnostic est clinique, les investigations ci-bas sont rarement nécessaires.

Pour confirmer la ménopause :

  • Taux de FSH
    • Le taux de FSH devrait être augmenté en raison de la diminution de l'inhibine attribuable à des follicules vieillissants.
  • Taux d'estradiol
    • Le taux d'estradiol devrait être abaissé, car la folliculogénèse est altérée et les follicules sont de moins bonne qualité.
  • Taux d'AMH
    • L'hormone anti-mullerienne (AMH) devrait être abaissée, car elle est un reflet de la faible quantité de follicules primordiaux.

Pour exclure d'autres diagnostics et/ou pour des femmes de moins de 45 ans :

  • B-hCG
  • TSH
  • Prolactine
Dyslipidémie

Les oestrogènes jouent un certain rôle protecteur en limitant la concentration de LDL et en contrôlant le niveau de cholestérol total. La baisse d'oestrogène amène donc une augmentation de la cholestérolémie et du taux de LDL. Ce profil lipidique plus néfaste augmente le risque cardio-vasculaire

Ostéoporose

L'oestrogène inhibe la résorption osseuse. En post-ménopause, la baisse d'oestrogène favorise l'activité ostéoclastique. De plus, le vieillissement osseux normal inhibe l'activité ostéoblastique, donc la formation osseuse diminue. Tous les adultes de plus de 65 ans devraient passer un test d'ostéodensitométrie osseuse à chaque 3 ans.

Diagnostic

Le diagnostic de ménopause est un diagnostic clinique. En effet, une femme de plus de 45 ans se présentant avec une aménorrhée ou des altérations du cycle menstruel et des symptômes vasomoteurs, des symptômes génito-urinaires ou des altérations du sommeil ou de l'humeur ne nécessite pas d'investigations supplémentaires.

Diagnostic différentiel

Traitement

Différentes modalités de traitement existent pour les différents symptômes.

Symptôme Traitement Commentaire
Symptômes vasomoteurs Hormonothérapie de remplacement (HRT)
  • L'indication la plus fréquente de HRT est les bouffées de chaleur. L'hormonothérapie de remplacement peut s'avérer utile pour les changements d'humeur, les troubles du sommeil.

Autres traitements possibles

  1. Anti-dépresseurs (ISRS, ISRN)
  2. Gabapentin
  3. Clonidine
 Hormonothérapie de remplacement - Contre-indications
  • Cancer du sein actif ou passé
  • Histoire de thrombose veineuse profonde ou d'AVC/ICT
  • Maladie hépatique active
  • Saignements vaginaux inexpliqués
  • Haut risque de cancer de l'endomètre
Saignements utérins anormaux Certaines femmes peuvent être incommodées par les variations du cycle menstruel de la périménopause. Certains de ces cycles peuvent d'ailleurs être ovulatoires. Il est donc possible d'utiliser des contraceptifs oraux combinés, de la progestérone ou un stérilet. L'utilisation de méthodes hormonales empêchera de déterminer l'âge de ménopause puisqu'il ne sera pas possible d'observer une réelle aménorrhée de 12 mois. On peut donc cesser ces méthodes vers 55 ans ou mesurer le taux d'AMH.

Il faut rester à l'affut des saignements utérins anormaux chez les femmes de plus de 40 ans. Toute suspicion devrait faire l'objet d'une biopsie de l'endomètre pour éliminer un cancer possible.

Symptômes urogénitale
  • Atrophie vaginale
    • Les crèmes à base d'œstrogène hebdomadaires en application locale peuvent être utilisées. Si une hormonothérapie de remplacement est déjà en cours, l'œstrogène intravaginal local peut quand même être ajouté.
    • Utilisation de lubrifiants lors des relations sexuelles.
  • Prolapsus des organes pelviens
    • Exercices du plancher pelvien (Kegel), physiothérapie périnéale
    • Pessaire
    • Chirurgie si réfractaire
  • Incontinence urinaire chez l'adulte
  • Infections urinaires à répétition
    • Estrogénothérapie locale
    • Antibioprophylaxie
 Les mêmes précautions devraient être prises pour l'œstrogène local que pour l'hormonothérapie de remplacement. Le risque est toutefois moindre.
Humeur L'hormonothérapie de remplacement peut s'avérer utile pour les troubles de l'humeur en présence de symptômes vasomoteurs concommitants. Les antidépresseurs restent toutefois la première ligne.
Ostéoporose
  • Suppléments de calcium et de vitamine D
  • Cessation tabagique
  • Biphosphonates

Suivi

Il est important de suivre les symptômes rapportés par la patiente et vérifier s’ils sont incommodants ou plutôt bien contrôlés avec ou sans traitement.

Il faut réévaluer l’indication à l’hormonothérapie s’il y a lieu. Certaines femmes rapportent des symptômes vasomoteurs durant la périménopause seulement, alors que ces symptômes peuvent persister pour plusieurs années post-ménopause chez d'autres.

La déprivation œstrogénique amène des conséquences multiples sur le métabolisme. La présence de complications doit donc être évaluée.

Si à tout moment la patiente rapporte un saignement post-ménopausique, un cancer de l'endomètre doit être exclu grâce à une biopsie de l'endomètre.

Complications

Drapeaux rouges Causes sérieuses possibles Causes bénignes confondantes possibles
saignement de la post-ménopause
  • Hyperplasie de l'endomètre
  • Cancer de l'endomètre
  • Atrophie endomètre
  • Polypes
  • Fibromes
  • Hormonothérapie de remplacement (initialement)

Références

  1. ↑ (en) DeCherney A, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N, Current diagnosis & treatment - Obstetrics and Gynecology (10th edition), p. Chapitre 59 - Menopause and postmenopause
  2. ↑ (en) Barbara L. Hoffman, et al., Williams Gynecology 3e édition, p. Menopausal Transition
  3. ↑ DeCherney A, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N., Current Diagnosis & Treatment Obstetric & Gynecologic, 10th Edition (lire en ligne)
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