Gastrectomie pariétale

Gastrectomie pariétale

Procédure
Procédure
Système	Digestif
Informations
Autres noms	gastrectomie verticale, gastrectomie en manchon
Spécialités	Chirurgie générale, endocrinologie, gastro-entérologie
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La gastrectomie pariétale (ou verticale) est une intervention bariatrique qui consiste à retirer de façon longiligne le fundus et les portions latérales gauches du corps et de l'antre gastrique ; laissant un volume résiduel d'environ 100 mL le long de la petite courbure gastrique . Ainsi, il s'agit d'une intervention bariatrique dit restrictive, mais également métabolique par les changements neurohormonaux imputables au retrait des cellules pariétales gastriques. La perte de poids attendue est d'environ 25%.

La gastrectomie pariétale, l'une des chirurgies bariatriques les plus populaires de l'ère moderne, a été réalisée pour la première fois en 1990 comme la première portion d'une opération en deux étapes pour la dérivation biliopancréatique avec switch duodénal (BPD-DS). La première gastrectomie pariétale laparoscopique a été réalisée en 1999. L'indication initiale d'une gastrectomie verticale était chez les patients présentant une super obésité (IMC> 60) pour induire une perte de poids afin de subir plus en toute sécurité la deuxième étape BPD-DS. En suivant ces patients, il a été noté qu'ils avaient d'excellentes réductions de l'excès de poids corporel et en 2008, les indications de la gastrectomie laparoscopique (LSG) ont été publiées. Par rapport à d'autres chirurgies de perte de poids, la gastrectomie pariétale est techniquement plus facile avec relativement moins de morbidité et est donc devenue la chirurgie de perte de poids la plus courante pratiquée aux États-Unis. Actuellement, il y a 3 gastrectomies pour un Y-de-Roux aux États-Unis.

Indications

Les indications de la gastrectomie pariétales sont les critères usuels d'une candidature bariatrique:

1. IMC ≥ 40 ou IMC ≥ 35 avec au moins un état comorbide lié à l'obésité (hypertension, diabète de type 2, problèmes de musculosquelettiques invalidants, NASH, maladie cardiaque athérosclérotique, pseudotumor cerebri, incontinence urinaire, apnée du sommeil, reflux gastro-oesophagien sévère, insuffisance veineuse sévère, dyslipidémie)
2. tentatives infructueuses de perte de poids non opératoire
3. autorisation de santé mentale
4. pas de contre-indication médicale à la chirurgie

Les lignes directrices canadiennes inclues aussi des critères pour les adolescents :

1. IMC ≥ 35 avec au moins un état comorbide lié à l'obésité de l'adolescence et réfractaire au traitement médical et aux changements d'habitude de vie : apnée du sommeil (index d'apnée >15 épisodes), pseudotumor cerebri, NASH, diabète de type 2.
2. IMC ≥ 40 avec de l'hypertension, une résistance à l'insuline ou intolérance au glucose, qualité de vie diminuée, diminution de l'autonomie (AVQ, AVD), apnée du sommeil avec index de 5 à 15

Des mises à jour récentes ont inclus des patients avec un IMC de 30-35 avec un diabète de type 2 incontrôlable ou un syndrome métabolique comme indication pour une gastrectomie pariétale.

Contre-indications

Les contre-indications absolues comprennent l'incapacité à tolérer une anesthésie générale, une coagulopathie incontrôlable, une néoplasie active, un âge inférieur à 18 ans ou supérieur à 65 ans (relatif selon l'état de santé global du patent) et une maladie psychiatrique sévère ou instable. Le patient ne doit pas avoir de problème de dépendance au tabac, aux drogues ou à l'alcool. Le patient ne doit pas avoir de boulimie ou d'hyperphagie boulimique non traitée. Le patient ne doit pas être inapte à comprendre les risques et bénéfices de la chirurgie et il ne doit pas être incapable d'instaurer les changements d'habitude de vie requis pour la chirurgie. Le patient doit également être compliant avec sa médication.

Les contre-indications relatives sont l’œsophage de Barrett et le reflux gastro-œsophagien sévère. On optera plutôt pour un Y-de-Roux pour ces patients.

Évaluation

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Description:	Section dans laquelle est décrite l'évaluation qui doit être faite préalablement au début de la procédure.
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Anatomie

Anatomie de l'estomac (anglais)

Afin de comprendre la procédure de la gastrectomie pariétale, vous devez comprendre l'anatomie de l'estomac, ses structures environnantes et le vaste apport sanguin provenant de l'artère mésentérique supérieure et du tronc coeliaque. L'estomac est divisé en cardia (juste distal à la jonction GE), le fundus (attenant au diaphragme gauche), le corps, l'antre et le pylore. La petite courbure se trouve sous les segments médiaux du foie et comprend l'incisura angularis qui peut être identifiée comme la jonction des axes vertical et horizontal de la petite courbure. La plus grande courbure est le long bord latéral gauche de l'estomac et supporte l'épiploon. Le bord gauche de l'œsophage intra-abdominal et le fundus se rencontrent à un angle aigu appelé «angle de His». Postérieurement à l'estomac se trouve l'arriète-cavité qui est un espace potentiel antérieur au pancréas et bordé par l'artère splénique, la rate, le rein gauche et le mésocôlon transverse.

Ligaments

• Ligament gastro-hépatique - petite courbure vers le bord médial du foie, contient les artères gastriques gauche et droite. Peut contenir une artère hépatique gauche récurrente
• Ligament gastrophrénique - du fundus vers hémidiaphragme gauche
• Ligament gastrosplénique - grande courbure de la rate et contient les vaisseaux gastriques courts
• Ligament gastro-colique - estomac inférieur au côlon transverse, considéré comme faisant partie du grand épiploon et contenant les vaisseaux gastro-épiploïques

Vascularisation

Vascularisation de l'estomac (foie relevé pour fin de l'illustration), Dr Gray

Le tronc coeliaque a trois branches; artères gastrique gauche, hépatique commune et splénique. L'artère gastrique gauche longe la petite courbure supérieure et s'anastomose avec l'artère gastrique droite. L'artère gastrique gauche est le principal apport sanguin à l'estomac après une gastrectomie verticale et elle dégage de nombreuses branches postérieures qui doivent rester ininterrompues pendant la dissection de la surface postérieure de l'estomac. L'artère hépatique commune donne l'artère gastroduodénale qui passe derrière la première partie du duodénum. L'artère gastrique droite est une branche de l'artère hépatique propre et rejoint l'artère gastrique gauche le long de la petite courbure. L'artère gastro-épiploïque droite se branche ensuite à partir de l'artère gastroduodénale et passe dans le ligament gastrocolique (épiploon) le long de la grande courbure pour rejoindre l'artère gastroépiploïque gauche qui est une branche de l'artère splénique courant le long de la plus grande courbure de latéral à médial. L'artère splénique dégage également 3 à 5 artères gastriques courtes circulant dans le ligament gastrosplénique vers le fundus gastrique.

Préparation

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Description:	Section dans laquelle est décrite la préparation de la procédure à effectuer (il peut s'agir du matériel, d'information par rapport au positionnement du patient, etc.).
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En préopératoire, tous les patients doivent recevoir une endoscopie supérieure. Il existe de plus en plus de preuves pour l'utilisation d'un régime préopératoire en glucides «ultra-faible» pour réduire le foie, ce qui permet une meilleure exposition et des résultats favorables.

Le patient recevra des antibiotiques préopératoires 30 minutes avant l'incision ainsi qu'une prophylaxie de la TEV. Les poils de l'abdomen sont enlevés avec une tondeuse dans la zone préopératoire. Le patient est placé sur la table d'opération et fixé en décubitus dorsal avec les bras étendus. Après l'induction de l'anesthésie, une sonde orogastrique est positionnée dans l'estomac.

Équipement

L'équipement laparoscopique de base est nécessaire pour cette opération qui comprendra l'insufflation avec du gaz CO2, des champs chirurgicaux, des moniteurs, des instruments laparoscopiques, l'électrocautérisation et des trocarts. Contrairement aux procédures laparoscopiques conventionnelles, avec les patients bariatriques, vous aurez besoin de trocarts plus longs ainsi que d'instruments laparoscopiques plus longs pour s'adapter à la paroi abdominale plus épaisse.

Sont également requis:

• Trois trocarts de 5 mm et un trocart de 15 mm.
• Un écarteur hépatique.
• Laparoscope coudé 5 mm à 30 degrés
• Agrafeuse linéaire endoscopique
• 32-40 Bougie française
• Endoscope flexible
• Dispositif d'énergie laparoscopique

Personnel

Pour la chirurgie bariatrique, le patient doit être évalué par une équipe interprofessionnelle avant d'être candidat à la chirurgie. Cela comprend un nutritionniste, un spécialiste en psychiatrie, une équipe chirurgicale et le médecin de soins primaires.

Pour la partie opérationnelle, le personnel suivant est requis; un anesthésiste, un chirurgien métabolique expérimenté, une infirmière en gommage et un premier assistant.

Technique

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Description:	Section dans laquelle est décrite l'ensemble des étapes à suivre durant la procédure. Cette section détaille la procédure.
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Il existe de nombreuses façons d'effectuer une gastrectomie laparoscopique en manchon, et un exemple est fourni ci-dessous. Différentes techniques et les données pour les prendre en charge seront également abordées dans chaque section.

1) Entrée et mise en place

L'entrée dans l'abdomen commence dans le quadrant supérieur gauche et la technique utilisée est à la discrétion du chirurgien. L'abdomen est insufflé à une pression de 15 mmHg et l'abdomen est exploré visuellement avec un laparoscope. Le placement du trocart sera le suivant:

• Trocart de 5 mm dans le quadrant supérieur gauche, ligne axillaire antérieure (port assistant)
• Trocart de 5 mm dans la ligne médio-claviculaire paramédienne supérieure gauche (port caméra)
• Trocart de 5 mm dans la ligne médio-claviculaire paramédicale supérieure droite
• Trocart de 15 mm placé au niveau ou juste au-dessus et à droite de l'ombilic (doit être parallèle à la moindre courbure de l'estomac)
• Écarteur de foie placé dans la zone sous-xiphoïde
• Les deux ports de 5 mm sur le côté gauche seront utilisés par l'assistant, les deux ports du côté droit (paramédien droit de 15 mm et 5 mm) seront utilisés par le chirurgien principal. Une fois tous les ports insérés et le foie rétracté, le patient est placé en Trendelenburg inversé.

2) Mobilisation de la grande courbure

La dissection commence par la division du grand épiploon à 5 cm en amont du pylore près de l'incisive angularis. Les vaisseaux gastroépiploïques sont divisés à l'aide d'un dispositif énergétique le long de la plus grande courbure vers les vaisseaux gastriques courts. La division des vaisseaux gastriques courts doit être effectuée avec un dispositif de cautérisation bipolaire. Cette dissection est poursuivie pour diviser complètement le ligament gastrophrénique et mobiliser l'angle de His pour identifier le crus gauche du diaphragme.

• Longueur du pylore - il y a débat sur le point de départ de la première charge d'agrafes en termes de distance du pylore. Des distances de 2 à 6 cm sont pratiquées aujourd'hui et la quantité d'antre retenu détermine sa signification clinique. Avec une distance de 2 cm, plus d'antre est réséqué et le reste gastrique est relativement plus petit. Ceci, en théorie, produira une augmentation de la perte de poids excessive mais peut conduire à plus de complications de l'augmentation de la pression intragastrique distale. Des études comparant une distance de 2 cm et une distance de 4 à 6 cm ont montré des résultats mitigés. L'un a montré des résultats égaux en considérant la perte de poids et les complications , et l'autre a démontré une perte de poids accrue sans augmentation des complications pour la longueur de 2 cm. L'opinion de la conférence internationale de consensus était de commencer la résection à au moins 3 cm du pylore.

3) Identification et réparation d'une hernie hiatale

Après avoir exposé la crura gauche du diaphragme, il faut déterminer si une hernie hiatale est présente. Si tel est le cas, il est recommandé de réduire le sac et de réparer la hernie avec un rapprochement crural en utilisant des sutures interrompues en arrière de l'œsophage.

4) Mobilisation postérieure

L'épiploon a été séparé de la grande courbure permettant l'accès au petit sac. L'estomac est saisi et soulevé antérieurement pour exposer sa paroi postérieure. Toutes les adhérences au petit sac sont abaissées jusqu'à l'aspect le plus médial de l'estomac à la moindre courbure.

5) Placement de bougie

La sonde orogastrique est retirée et une Bougie française de 32 à 40 est placée sous visualisation laparoscopique et est dirigée vers un point distal par rapport aux attaches épiploïques divisées.

• Taille de la bougie - l'idée derrière le choix d'une taille de bougie pour créer la gastrectomie manchon autour des tiges sur deux résultats, les fuites de la ligne de base proximale et le pourcentage de perte de poids estimé. Historiquement, il a été démontré qu'avec une bougie française plus petite, cela entraînerait une augmentation du taux de fuite et une perte de poids. Une méta-analyse réalisée en 2013 a montré qu'il y a une réduction du taux de fuite de 66% lors de l'utilisation d'une bougie de 40 français ou plus sans altération statistiquement significative de l'efficacité de la perte de poids. Cela suggérerait qu'une bougie de plus grande taille serait bénéfique. en termes de fuites, mais il n'a pas abordé d'autres complications, et son impact sur celles-ci et d'autres études sont nécessaires. Lors de la cinquième conférence internationale de consensus, il a été recommandé d'utiliser une grande bougie (la médiane était de 36 français) .

6) Création d'une gaine gastrectomie agrafée

Une agrafeuse endoscopique de 60 mm de long est utilisée pour cela. La mise à feu est commencée en un point à environ 5 cm proximal du pylore le long de la bougie et avec un angle parallèle à la moindre courbure. Il faut s'assurer que l'agrafeuse englobe des longueurs égales de l'estomac antérieur et postérieur pour éviter la «spirale» du manchon. Les lignes d'agrafes sont tirées séquentiellement le long de la bougie vers l'angle de His et divisent le fond à une distance de 0,5 à 2 cm latéralement à l'œsophage. Le cardia restant sera inversé à la jonction GE en utilisant des sutures de Lembert interrompues. L'estomac amputé est ensuite retiré par l'orifice de 15 mm.

• Renforcement de la ligne d'agrafage - les principaux objectifs du renforcement de la ligne d'agrafage sont de réduire les taux de fuite et d'hémorragie de la ligne d'agrafage. Il existe de nombreuses techniques pour ce faire et se divisent en deux catégories principales, la surpiqûre et le contrefort. Dans une méta-analyse récente en 2016, en comparant le renforcement à l'absence de renforcement, il n'y avait pas de différence statistiquement significative dans le taux de fuite, mais il a montré une diminution des complications globales, y compris le saignement de la ligne d'agrafage. Lors de la comparaison entre le surjet et le contrefort, la couture a révélé des avantages plus faibles avec des temps de fonctionnement plus longs et un taux de complications plus élevé.

• Hauteur de l'agrafe - en moyenne, l'épaisseur de paroi de l'antre, du corps et des fonds est respectivement de 3,1, 2,4 et 1,7 mm Le but est d'utiliser une agrafeuse avec des agrafes suffisamment hautes pour accueillir l'antre le plus épais par opposition au fond de l'œil plus fin . Certains ont préconisé des résultats supérieurs en utilisant une hauteur d'agrafe plus haute en distal et une hauteur d'agrafe plus courte en proximal à l'approche du fond d'œil.

7) Endoscopie

Un endoscope flexible est soigneusement inséré dans l'œsophage et la ligne d'agrafage est visualisée pour l'intégrité et l'hémostase. L'estomac restant peut être immergé dans le liquide d'irrigation, puis insufflé avec l'endoscope pour rechercher une fuite dans la conduite d'agrafes.

• Test de fuite peropératoire - ceci est à la discrétion du chirurgien car il a eu des résultats incohérents. Une analyse rétrospective multicentrique en 2017 a démontré une faible sensibilité du test de fuite peropératoire pour prédire les fuites postopératoires. Ils ont démontré que le test de fuite peropératoire était négatif chez 91% des patients qui ont finalement développé une fuite de la ligne d'agrafes.

8) Fermeture

Une fermeture fasciale est effectuée sur le site du port de 15 mm et la fermeture cutanée est effectuée sur tous les sites.

Complications

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Description:	Section dans laquelle on décrit l'ensemble des complications pouvant survenir après le traitement et la prise en charge sommaire de cette complication. Si la description des complications ou de leur traitement est trop longue, il est préférable de faire une page de situation clinique ou de maladie distincte et d'insérer un hyperlien sur la page de traitement. Les éléments de cette section sont définis avec des propriétés de type Complication.
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Exemple:

Actuellement, la morbidité et la mortalité à 30 jours d'une gastrectomie en manchon laparoscopique dans la littérature varient respectivement de 0 à 17,5% et de 0 à 1,2 %.

Comme pour de nombreuses opérations, les complications peuvent être divisées entre précoces et tardives.

Début:

Hémorragie

L'incidence rapportée est comprise entre 1 et 6% en postopératoire et peut être intraluminale ou intraabdominale. Les saignements extraluminaux proviennent généralement de la ligne d'agrafage, de la rate, du foie ou de la paroi abdominale. Ceci est traité avec une réopération à la discrétion du chirurgien. Pour les saignements intraluminaux, le patient peut présenter une méléna ou une hématémèse avec une goutte d'hématocrite concomitante. Cela peut être traité par des moyens endoscopiques et plus rarement une intervention chirurgicale.

Il existe des preuves pour soutenir le renforcement de la ligne d'agrafage pour éviter les saignements. Il y a eu plus de succès lors de la comparaison des matériaux de contrefort par opposition au renforcement des sutures de ligne d'agrafes. Il y a encore une controverse dans ce domaine, et une conclusion définitive n'a pas encore été tirée.

Fuite

L'incidence des fuites postopératoires lors de la gastrectomie par manchon laparoscopique est comprise entre 2 et 3% . La cause de la fuite chez les patients souffrant de gastrectomie par manchon est une augmentation de la pression relayée sur la ligne d'agrafage en cas d'ischémie relative. Ceci est généralement situé juste en dessous de la jonction GE où il y a une ischémie relative en raison de la dépendance aux vaisseaux gastriques courts sacrifiés. L'augmentation de la pression peut être due à un rétrécissement distal causé par une bougie de petit calibre, un rétrécissement ou une erreur technique de tir de l'agrafeuse trop près de l'incisura angularis. Il y a eu des résultats et des opinions mitigés sur la question de savoir si le renforcement de la ligne d'agrafage peut réduire le taux de fuite postopératoire et des études supplémentaires sont nécessaires. Il a été démontré qu'une plus grande taille de bougie réduira l'incidence des fuites chez les patients souffrant de gastrectomie en manchon.

Les patients peuvent être asymptomatiques mais présentent fréquemment de la fièvre, une tachycardie et une tachypnée, une fréquence cardiaque élevée étant le premier signe. Le test diagnostique de choix est un scanner avec contraste oral et IV qui démontre une sensibilité et une spécificité relativement élevées. Une série de contraste UGI a une spécificité élevée, mais une faible sensibilité et n'est donc pas recommandée comme imagerie diagnostique de première intention.

Les fuites doivent être classées comme aiguë (<5 jours après l'opération) ou chronique (> 4 semaines après l'opération). Chez le patient aigu et instable, l'exploration avec drainage de la fuite et mise en place d'une sonde d'alimentation distale est la gestion de choix. Chez le patient chronique, la prise en charge chirurgicale est moins réussie. S'ils sont instables, le patient nécessitera une opération comme décrit pour une fuite aiguë. Pour une fuite / fistule chronique chez un patient stable, le traitement est conservateur en utilisant le drainage de l'abcès s'il est présent, des antibiotiques, du NPO, du TPN et un stenting endoluminal. La plupart des fistules / fuites chroniques se referment dans la fourchette de 4 semaines à 3 mois.

Tardif:

Stricture

Cette complication a une incidence allant jusqu'à 4 pour cent et peut se présenter de manière aiguë secondaire à un œdème ou plus souvent de manière chronique. Les symptômes courants sont la dysphagie, les nausées et les vomissements et la localisation la plus fréquente est l'incisura angularis. Dans le contexte aigu, cela est probablement secondaire à un œdème ou à une torsion due à des problèmes techniques. L'image diagnostique de choix est une étude de contraste UGI. Le traitement de la sténose aiguë est conservateur et ne nécessite une intervention chirurgicale qu'en cas de non-résolution. Les patients qui présentent des sténoses chroniques doivent subir des dilatations endoscopiques du ballon et peuvent nécessiter plusieurs interventions pour une amélioration à long terme. L'échec de la prise en charge endoscopique nécessitera une intervention chirurgicale avec soit une séromyotomie laparoscopique, soit une conversion en une procédure de pontage gastrique.

Reflux gastro-œsophagien

Le RGO sévère est une contre-indication relative à la gastrectomie en manchon. Il y a eu des résultats contradictoires dans la littérature, mais beaucoup ont préconisé le développement ou l'aggravation des symptômes de reflux.Les traitements de première intention sont des IPP, mais si le patient présente des symptômes sévères et est réfractaire au traitement médical, ils peuvent nécessiter une conversion en pontage gastrique Roux-en-Y.

Carences nutritionnelles

Toutes les procédures bariatriques présentent des carences en nutriments et sont largement évitées par des tests de routine et une supplémentation quotidienne. Il existe des données montrant une diminution de l'incidence de la carence en nutriments par rapport au patient ayant subi un pontage gastrique, à l'exception du folate.

Suivi

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Description:	Section qui décrit le suivi à effectuer après le traitement (suivi radiologique, biochimique, clinique, etc.). Précisez la fréquence du suivi.
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Commentaires:
Exemple:

Signification clinique

Des données à long terme sont maintenant disponibles sur les résultats de la gastrectomie. La perte de poids moyenne en excès («excess weight loss») après cinq ans pour une gastrectomie laparoscopique pariétale serait d'environ 60%, la perte de poids moyenne étant de 25%, et la résolution des comorbidités est excellente. Une méta-analyse réalisée en 2017 a comparé les résultats à mi-parcours et à long terme entre la gastrectomie pariétale et le Y-de-Roux La conclusion était qu'à mi-parcours (3 à 5 ans après l'opération) les deux chirurgies avaient des résultats similaires en termes de perte de poids excessive et de résolution ou d'amélioration des comorbidités. Les données à long terme ont démontré que le bypass gastrique a finalement entraîné une perte de poids supérieure, mais l'amélioration des comorbidités est restée la même entre les deux procédures.

Voici un résumé de la résolution des comorbidités associées à l'obésité en fonction de la procédure effectuée :

Références

• Cette page a été modifiée ou créée le 2020/10/25 à partir de Sleeve Gastrectomy (StatPearls / Sleeve Gastrectomy (2020/06/28)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30085577 (livre).

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