Dyspnée en soins palliatifs (approche clinique)
Approche clinique | |
Caractéristiques | |
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Examens paracliniques | Radiographie thoracique, Saturométrie au doigt, Tomodensitométrie thoracique, Gaz sanguins, Hémoglobinémie, FSC |
Drapeaux rouges |
Dyspnée au repos, Altération de l'état de conscience (signe clinique), Utilisation des muscles accessoires, Hémoptysies (signe clinique), Palpitations (symptôme), Dyspnée subite et sévère, Douleur thoracique aigue, Anxiété sévère, Agitation psycho-motrice |
Informations | |
Terme anglais | Dyspnée en soins palliatifs |
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Nom de l'objectif du CMC (Numéro)
Toute contribution serait appréciée.
Description: | Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte. |
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Commentaires: | Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire. |
Exemple: | L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice. |
La dyspnée est une sensation subjective d'inconfort respiratoire rapportée par le patient. Il s'agit d'un symptôme courant dans de nombreuses maladies avancées et fréquemment ressentie en fin de vie. [1]
Épidémiologie
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Description: | Cette section contient les données épidémiologiques sur le sujet de la page (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion homme:femme, régions où la prévalence est la plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles. |
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Exemple: | Les saignements digestifs bas représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000. |
La dyspnée est fréquente et généralement sévère dans les états pathologiques avancés. Elle est le plus souvent rapporté chez les patients ayant un cancer terminal, une insuffisance cardiaque ou une maladie pulmonaire chronique. Chez les patients cancéreux, la prévalence de la dyspnée est de 50% à 70%, pouvant aller jusqu'à 90% chez les patients atteints d'un cancer du poumon. Une dyspnée importante est présente chez 90% des patients atteints d'une maladie pulmonaire sévère et chez 50% des patients souffrant d'insuffisance cardiaque. C'est aussi un symptôme très souvent rapporté chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale, de démence, d'âge avancé et du VIH.[2]
De plus, l'intensité et la prévalence des symptômes augmentent au cours des six derniers mois de vie. D'ailleurs, au cours des 3 derniers jours de vie, une dyspnée est présente à un moment ou un autre chez 90% des patients.[2]
Étiologies
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Étiologie |
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Exemple: | Les étiologies de l'hémorragie digestive basse sont :
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La dyspnée résulte d'une interaction complexe entre plusieurs facteurs. D'une manière générale, la sensation de dyspnée est ressentie lorsqu'il y a un déséquilibre entre l'offre et la demande respiratoire.
Au niveau physiologique, la dyspnée survient principalement dans les trois situations anormales suivantes[3]:
- augmentation de l'effort respiratoire (obstruction)
- augmention de l'effort musculaire (faiblesse musculaire)
- augmentation du besoin ventilatoire (fièvre, anémie)
Plusieurs conditions pathologiques peuvent causer une dyspnée. (voir Dyspnée (situation clinique))
En fin de vie, les causes de dyspnée sont difficilement différenciés, car plusieurs étiologies peuvent coexister. La dyspnée ressentie découle le plus souvent des effets systémiques de la maladie sous-jacente, ainsi que des circonstances qui l'entourent.[3] Le modèle biopsychosocial de la «dyspnée totale», basé sur le concept de «douleur totale», reconnaît que de nombreux aspects de la situation du patient affectent significativement l’expérience de sa dyspnée[2]:
- Aspect physique (cancer, épanchement, toxicité médicamenteuse, etc.)
- Aspect psychologique (anxiété, niveau d'adaptation, etc.)
- Aspect spirituel (degré d'acceptation, sens de la maladie, souffrance, etc.)
- Aspect social (relations interpersonnelles, famille, situation financière, etc.)
Physiopathologie
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Description: | La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition de l'approche clinique. |
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Commentaires: | Attention de ne pas traiter de la physiopathologie de l'ensemble des étiologies couvertes dans la section Étiologies, mais de seulement discuter de la physiopathologie générale de la sémiologie couverte par le sujet de la page. |
Exemple: | Différentes voies physiologiques peuvent entraîner une dyspnée, notamment via les chimiorécepteurs ASIC, les mécanorécepteurs et les récepteurs pulmonaires. On pense que trois composantes principales contribuent à la dyspnée : les signaux afférents, les signaux efférents et le traitement central de l'information. [...] |
Le contrôle respiratoire dans des situations physiologiques normales implique des messages afférents provenant de différents récepteurs périphériques: des propriocepteurs et des mécanorécepteurs dans la musculature et les articulations de la paroi thoracique, des récepteurs d'étirement pulmonaire, des récepteurs dans les voies respiratoires, ainsi que les récepteurs cutanés du trijumeau. Ces signaux se combinent avec ceux des chimiorécepteurs présents dans les corps aortique et carotidien et sont ensuite transmis centralement à la protubérance et au bulbe rachidien via les nerfs vague, glossopharyngien, rachidien et phrénique.
Par la suite, l'apport volontaire du cortex moteur, via le système limbique, exerce des influences protectrices et émotionnelles sur le contrôle moteur de la respiration. Les messages efférents se transmettent aux unités motrices via le nerf vague et d'autres nerfs, permettant des ajustements de la profondeur et du rythme respiratoire.[2]
En générale, la sensation de dyspnée survient lorsqu'il y a une prise de conscience d'une inadéquation entre la capacité et les exigences respiratoires. Une telle discordance peut résulter de la perception d'une demande accrue, d'une diminution de la capacité ou d'une combinaison des deux.[2][4][5]
Il existe 2 théories pour expliquer comment les déséquilibres entre l'offre et la demande respiratoire génèrent la sensation de dyspnée[2]:
- La «dissociation efférente-réafférente» se produit lorsque le centre respiratoire envoie une commande motrice aux muscles respiratoires en réponse aux messages de la périphérie. Dans certains cas, les muscles respiratoires sont incapables de répondre aux exigences motrices. Par conséquent, une rétroaction supplémentaire de la périphérie communique au centre respiratoire cet écart entre la commande de sortie qui a été envoyée et la réponse inadéquate subséquente qui a été générée. Plus l'écart entre l'effort demandé et l'effort fourni est grand, plus l'expérience de la dyspnée sera sévère pour le patient.
- La seconde théorie concerne les décharges corollaires centrales. Lorsque les centres moteurs envoient des commandes motrices descendantes vers la périphérique, des copies de ces commandes sont aussi simultanément envoyés aux zones sensorielles du cerveau. Ces échanges entre le cortex moteur et sensitif, appelés décharges corollaires, permettent une certaine conscience de l'effort respiratoire. Ce mécanisme contribue aussi à la sensation de dyspnée.
D'autres mécanismes peuvent également participer à la sensation de dyspnée[2]:
- La stimulation anormale des récepteurs du parenchyme pulmonaire produit des sensations d'oppression thoracique. Cette perception d'oppression thoracique secondaire à la bronchoconstriction est associée à la stimulation des récepteurs sensitifs pulmonaires, et non à un effort respiratoire accru.
- Une stimulation des chimiorécepteurs par l'hypoxie ou l'hypercapnie entraine une sensation de manque d'air en raison d'une augmentation de l'activité respiratoire.
- Des changements pathologiques spécifiques ou liés à l'âge, tels que l’affaiblissement des muscles respiratoires, la perte d'élasticité pulmonaire, l'atrophie du tissu pulmonaire ou le raidissement de la paroi thoracique, peuvent altérer l'efficacité des échanges gazeux.
Enfin, les apports du système cortical et limbique, tout comme d'autres stimuli homéostatiques comme la faim, la soif et la douleur contribuent également à l'expérience globale désagréable de dyspnée ressentie par le patient. L'anxiété associé à l'expérience peut aussi entraîner une augmentation de la fréquence respiratoire et cardiaque, aggravant ainsi la dyspnée.[2]
Approche clinique
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Formats: | Liste à puces, Tableau, Texte |
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Exemple: | |
En soins palliatifs, une approche globale centrée sur le patient qui vise le confort et le soulagement des symptômes est à privilégier. La dyspnée en fin de vie est commune et peut entrainer une détresse importante chez le patient. Elle a aussi un impact important sur la qualité de vie des patients et des soignants. L'évaluation judicieuse de la dyspnée permet une meilleure compréhension de ses impacts, de déterminer les causes potentiellement réversibles et d'en guider la prise en charge.[6]
L'évaluation de la dyspnée commence avec une anamnèse approfondie et un examen physique ciblés qui portent une attention particulière aux causes sous-jacentes et éventuellement réversibles.[2]
Questionnaire
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant |
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Exemple: | Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont :
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La dyspnée est un symptôme subjectif rapporté par le patient. Lors de l'exploration du symptôme, il est pertinent d'en évaluer[2]:
- les circonstances d'apparition
- l'intensité
- la fréquence
- la durée, qu'elle soit constante ou épisodique
- les impacts fonctionnels.
Certains outils peuvent être utilisés pour évaluer de manière quantitative et qualitative la dyspnée ressentie par le patient, comme par des échelles visuelles ou numérique (0 = aucun essoufflement à 10 = pire essoufflement). D'autres instruments peuvent également aider à évaluer le niveau fonctionnel.[3]
En outre, les facteurs psychologiques, sociaux et spirituels peuvent aussi contribuer au fardeau global de la dyspnée et peuvent être explorés lorsque indiqué.[2]
Examen clinique
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Examen clinique, Signe clinique discriminant |
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Exemple: | Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique :
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Les résultats de l'examen physique peuvent varier en fonction de la situation et de la maladie sous-jacente. Les trouvailles peuvent être corrélés à la maladie sous-jacente, révéler de nouvelles anomalies responsables de la dyspnée aiguë ou changeante, ou encore être normaux chez les patients qui sont néanmoins dyspnéiques.[1][2]
Une grande partie de l'examen se concentre sur le système respiratoire:
- Lors de l'inspection du patient, toute anomalie de la fréquence respiratoire doit être notée. Il peut y avoir des indications franches d'augmentation de l'effort respiratoire, telles que des rétractions, l'utilisation de muscles accessoires ou une respiration abdominale paradoxale.[2]
- L'auscultation peut révéler une variété de résultats. La présence de grognements, de stridor ou de changements de la voix doit être notée. Les champs pulmonaires doivent être auscultés à la recherche d'une phase expiratoire prolongée, d'une respiration sifflante, des rhonchi ou des crépitements. Il convient également de noter le degré global de l'excursion diaphragmatique [2]
Les résultats de l'examen physique en dehors du système respiratoire contribueront également à identifier les causes sous-jacentes de la dyspnée. Par exemple, rechercher la présence d'un œdème périphérique, d'une distension des jugulaires, d'un reflux hépato-jugulaire, d'une distension abdominale ou encore d'une déviation trachéale sont tous des éléments contributifs à l'examen physique dans l'évaluation de la dyspnée.
Drapeaux rouges
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Balises sémantiques: | Drapeau rouge |
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Exemple: | Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
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Certains éléments à l'histoire ou l'examen physique nécessite une attention particulière[7]:
- Dyspnée au repos
- Altération de l'état de conscience
- Utilisation des muscles accessoires et excursion diaphragmatique
- Douleur thoracique
- Crépitants
- Perte de poids
- Sueurs nocturnes
- Palpitations
Investigation
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Formats: | Texte |
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Des évaluations de laboratoire et d'imageries radiologiques supplémentaires peuvent être utile pour le diagnostic et pour guider le traitement[2]:
- L'oxymétrie de pouls peut fournir des informations sur la saturation en oxygène.
- Les mesures de gaz artériels peuvent révéler la présence de troubles acido-basiques, d'hypoxie ou de pressions partielles anormales de dioxyde de carbone.
- Le taux d'hémoglobine peut identifier une anémie.
- Une numération leucocytaire anormalement élevée ou faible ou un différentiel leucocytaire anormal peut être le signe d'une infection.
- L'imagerie, avec des modalités telles que la radiographie et la tomodensitométrie, peut fournir de nombreuses informations concernant le parenchyme pulmonaire, l'espace pleural, la vascularisation pulmonaire et les structures des voies respiratoires supérieures, ainsi que les éléments osseux du thorax.
Combinées, les informations de laboratoire et radiographiques peuvent aider à identifier une étiologie sous-jacente de la dyspnée et peuvent donc aider à orienter le traitement curatif et symptomatique. Cependant, comme la dyspnée est un symptôme subjectif et multifactoriel, elle peut survenir en l'absence de toute anomalie de laboratoire ou radiographique identifiable.[2]
Prise en charge
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La prise en charge de la dyspnée en soins palliatifs vise d'abord à corriger les causes potentiellement réversibles identifiées. La plupart du temps, les patients en fin de vie sont atteints de maladies graves et irréversibles. S'il devient impossible de contrôler la dyspnée ou si celle-ci persiste malgré un traitement optimal de la maladie sous-jacente ou de la cause précipitante, alors un traitement visant le soulagement des symptômes sera envisagé.[8]
Il existe des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques.
Thérapies non pharmacologiques
L'utilisation de traitements non pharmacologiques doit être la première ligne de traitement des patients.
- La ventilation non invasive peut améliorer les symptômes respiratoires chez les personnes ayant un travail respiratoire accru, mais est moins utile dans les situations de discordance ventilation-perfusion ou d'anomalies de diffusion alvéolo-artérielle.[2]
- L'air froid et l'utilisation de ventilateurs soufflant de l'air sur le visage peuvent améliorer considérablement la dyspnée. Le mécanisme sous-jacent expliquant le soulagement des symptômes demeure incertain, mais pourrait possiblement être associé à une stimulation direct du visage et de la muqueuse nasopharyngée via des afférences sensiorielles des deuxième et troisième branche du nerf trijumeau.[9][2]
- La thérapie cognitivo-comportementale et les techniques de réduction de l'anxiété peuvent aider à contrôler les aspects affectives de la dyspnée.[10][2]
Traitements pharmacologiques
Certaines interventions pharmacologiques sont considérées comme modificatrices de la maladie puisqu'elles traitent la maladie sous-jacente ayant déclenché la dyspnée. D'autres interventions basées sur une approche symptomatique vise plutôt à réduire la prise de conscience de l'intensité et de l'inconfort associé à la dyspnée.[2][11][12]
Médicaments modifiant la maladie [2]
- Les diurétiques traitent la surcharge hydrique en cas d'insuffisance cardiaque congestive, d'insuffisance rénale et d'insuffisance hépatique.
- Les agonistes bêta-adrénergiques et les antagonistes muscariniques peuvent réduire les symptômes aux stades avancés de la bronchopneumopathie chronique obstructive. L'utilisation de corticostéroïdes peuvent aussi aider à traiter une exacerbation aigüe.[13][2]
L'administration d'oxygène peut améliorer la dyspnée, mais uniquement chez les patients souffrant d'hypoxémie.[2]
Médicaments visant la réduction des symptômes [2]
- Les opioïdes sont considérés comme le pilier du traitement symptomatique de la dyspnée. Les preuves sont les plus solides concernant l'utilisation de la morphine à libération immédiate. Les opioïdes, via les récepteurs opioïdes mu, réduisent l'inconfort associé à un manque d'air mais n'améliore que très peu l'inconfort associé à un effort respiratoire accru. [14][2]
- L'utilisation de benzodiazépines réduit l'anxiété souvent associée à la dyspnée, mais n'améliore que très peu la sensation de dyspnée.[15][2]
- L'utilisation de furosémide nébulisé ou inhalé pourrait aider à réduire la sensation de dyspnée chez les patients atteints de maladies pulmonaires chroniques en agissant sur les récepteurs sensibles à l'étirement au niveau du parenchyme pulmonaire.[16]
- La lidocaïne ou la morphine nébulisée ne présente aucun effet bénéfique.[2]
- La dexaméthasone peut être utile pour améliorer la dyspnée chez les patients atteints d'un cancer du poumon ou ceux atteints de MPOC.[17][2]
- Il a été démontré que la mirtazapine a un certain effet bénéfique chez les patients souffrant de dyspnée chronique.[18][2]
Les stratégies pharmacologiques prédominent dans les soins en fin de vie, et la dyspnée est une raison fréquente d'utilisation de la sédation palliative à ce stade.[2]
Complications
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Description: | Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible). |
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Balises sémantiques: | Complication |
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Exemple: | |
- Une crise de dypsnée aigüe est un inconfort respiratoire d'apparition soudaine caractérisé par une augmentation de l'intensité et la durée des symptômes. Une cause réversible n'est pas toujours identifiable. Elle entraine une détresse importante chez le patient, mais également chez les soignants qui peuvent ne pas se sentir suffisamment outillés pour répondre à la crise. [19]
Particularités
Pédiatrie
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Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique. |
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Exemple: | |
La dyspnée est un symptôme fréquent chez les enfants atteints de maladie chronique complexe et incurable nécessitant des soins palliatifs. Les causes de dyspnées dans la population pédiatrique sont le plus souvent associé à un asthme sévère, une compression du système respiratoire, une infection pulmonaire, une faiblesse des muscles respiratoires ou encore des anomalies congénitales touchant divers organes. L'évaluation de la dyspnée peut être difficile, surtout chez les jeunes enfants incapable de communiquer leur symptôme.[20]
Malgré la prévalence importante de la dyspnée chez les enfants en soins palliatifs, les connaissances actuelles ne permettent pas d'émettre des recommandations solides concernant la prise en charge et le traitement de cette condition en pédiatrie.[20]
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/11/07 à partir de Dyspnea in Palliative Care (StatPearls / Dyspnea in Palliative Care (2020/09/30)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30252378 (livre).
- ↑ 1,0 et 1,1 « Dyspnea. Mechanisms, assessment, and management: a consensus statement. American Thoracic Society », American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, vol. 159, no 1, , p. 321–340 (ISSN 1073-449X, PMID 9872857, DOI 10.1164/ajrccm.159.1.ats898, lire en ligne)
- ↑ 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 2,14 2,15 2,16 2,17 2,18 2,19 2,20 2,21 2,22 2,23 2,24 2,25 2,26 2,27 2,28 2,29 et 2,30
- ↑ 3,0 3,1 et 3,2 Arif H. Kamal, Jennifer M. Maguire, Jane L. Wheeler et David C. Currow, « Dyspnea review for the palliative care professional: assessment, burdens, and etiologies », Journal of Palliative Medicine, vol. 14, no 10, , p. 1167–1172 (ISSN 1557-7740, PMID 21895451, Central PMCID 3189385, DOI 10.1089/jpm.2011.0109, lire en ligne)
- ↑ David C. Currow, Amy P. Abernethy, Peter Allcroft et Robert B. Banzett, « The need to research refractory breathlessness », The European Respiratory Journal, vol. 47, no 1, , p. 342–343 (ISSN 1399-3003, PMID 26721965, DOI 10.1183/13993003.00653-2015, lire en ligne)
- ↑ Giorgio Scano, Giulia Innocenti-Bruni et Loredana Stendardi, « Do obstructive and restrictive lung diseases share common underlying mechanisms of breathlessness? », Respiratory Medicine, vol. 104, no 7, , p. 925–933 (ISSN 1532-3064, PMID 20303724, DOI 10.1016/j.rmed.2010.02.019, lire en ligne)
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- ↑ Richard A. Mularski, Lynn F. Reinke, Virginia Carrieri-Kohlman et Mark D. Fischer, « An Official American Thoracic Society Workshop Report: Assessment and Palliative Management of Dyspnea Crisis », Annals of the American Thoracic Society, vol. 10, no 5, , S98–S106 (ISSN 2329-6933, DOI 10.1513/AnnalsATS.201306-169ST, lire en ligne)
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