« Circoncision » : différence entre les versions

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{{Information procédure
{{Information procédure
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| description_image =Pénis avant (gauche) et après (droite) circoncision
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{{Section ontologique | classe = Procédure | nom = Définition}}
La circoncision est l'ablation chirurgicale du prépuce.<ref name=":1">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29627177</ref>  
La circoncision est l'ablation chirurgicale du prépuce, le repli de peau rétractable qui recouvre le gland du pénis.<ref name=":1">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29627177</ref>  


== Indications ==
== Indications ==
Les indications médicales de la circoncision sont les suivantes: <ref name=":2">{{Citation d'un lien web|langue=|auteur1=Mélanie Aubé|auteur2=Kurt A McCammon|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/male-adult-circumcision?search=circumcision&source=search_result&selectedTitle=3~97&usage_type=default&display_rank=3|site=www.uptodate.com|date=|consulté le=2021-02-26}}</ref>
* le {{Indication|nom=phimosis}}
* le {{Indication|nom=paraphimosis}}
* la {{Indication|nom=balanite chronique}}
* le {{Indication|nom=lichen scléreux}}
* les {{Indication|nom=infections urinaires chroniques}}
* les {{Indication|nom=condylomes génitaux}}
* la {{Indication|nom=balanite de Zoon}}
* la {{Indication|nom=néoplasie du pénis}}
* l'{{Indication|nom=érythroplasie de Queyrat}}.
De plus, une circoncision néonatale est indiquée chez les patients ayant une anomalie importante du tractus génito-urinaire ({{Indication|nom=valves urétrales postérieures}}, {{Indication|nom=hydronéphrose sévère}}) dans l'objectif de prévenir les infections urinaires<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Sumit|nom1=Dave|prénom2=Kourosh|nom2=Afshar|prénom3=Luis H.|nom3=Braga|prénom4=Peter|nom4=Anderson|titre=CUA guideline on the care of the normal foreskin and neonatal circumcision in Canadian infants|périodique=Canadian Urological Association Journal|volume=12|numéro=2|date=2017-12-01|issn=1920-1214|issn2=1911-6470|pmid=29381458|pmcid=PMC5937400|doi=10.5489/cuaj.5033|lire en ligne=https://cuaj.ca/index.php/journal/article/view/5033|consulté le=2021-04-15}}</ref>.


{{Section ontologique | classe = Procédure | nom = Indications}}
La circoncision élective peut être indiquée dans les régions où le VIH et le virus du papillome humain (VPH) sont très prévalents. <ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Warees M.|nom1=Warees|prénom2=Sachit|nom2=Anand|prénom3=Alexander M.|nom3=Rodriguez|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=30571057|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535436/|consulté le=2021-04-02}}</ref> Elle peut aussi être pratiquée en fonction des normes culturelles et religieuses.  
Les indications médicales de la circoncision sont les suivantes: <ref>{{Citation d'un lien web|langue=|auteur1=Mélanie Aubé|auteur2=Kurt A McCammon|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/male-adult-circumcision?search=circumcision&source=search_result&selectedTitle=3~97&usage_type=default&display_rank=3|site=www.uptodate.com|date=|consulté le=2021-02-26}}</ref>
* [[Le phimosis|le phimosis]]
* [[Le paraphimosis|le paraphimosis]]
* [[La balanite chronique|la balanite chronique]]
* [[Le lichen scléreux|le lichen scléreux]]
* [[Les infections urinaires chroniques|les infections urinaires chroniques]]
* [[Condylomes|les condylomes génitaux]]
* [[La balanite de Zoon|la balanite de Zoon]]
* [[L'érythroplasie de Queyrat.|l'érythroplasie de Queyrat.]]
La circoncision élective peut être indiquée dans les régions où le VIH et le virus du papillome humain (VPH) sont augmentés. <ref name=":0">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30571057</ref> Elle peut aussi être pratiquée en fonction des normes culturelles et religieuses.  


== Contre-indications ==
== Contre-indications ==
 
La circoncision est contre-indiquée dans les cas suivants <ref name=":3">{{Citation d'un lien web|langue=|auteur1=Brian T Caldwell|titre=Techniques for neonatal circumcision|sous-titre=Contraindications|url=https://www.uptodate.com/contents/techniques-for-neonatal-circumcision?search=circumcision%20contraindications&sectionRank=1&usage_type=default&anchor=H4&source=machineLearning&selectedTitle=1~150&display_rank=1#H4|site=UpToDate|date=|consulté le=27 février 2021}}</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=|prénom1=Rachel|nom1=Selekman|prénom2=Hillary|nom2=Copp|titre=Campbell-Walsh-Wein Urology|passage=388-402|lieu=|éditeur=Elsevier|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=https://www-clinicalkey-com.ezproxy.usherbrooke.ca/#!/content/book/3-s2.0-B9780323546423000239?scrollTo=%23top}}</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=|prénom1=Lane|nom1=Palmer|prénom2=Jeffrey|nom2=Palmer|titre=Campbell-Walsh-Wein Urology|passage=871-904|lieu=|éditeur=Elsevier|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=https://www-clinicalkey-com.ezproxy.usherbrooke.ca/#!/content/book/3-s2.0-B9780323546423000446?scrollTo=%23hl0000800}}</ref> :
{{Section ontologique | classe = Procédure | nom = Contre-indications}}
* la présence de pathologiques anatomiques congénitales :
La circoncision est contre-indiquée dans les cas suivants:
** l'{{Contre-indication|nom=hypospadias|relative=0}}
* La présence de pathologiques anatomiques congénitales:  
** la {{Contre-indication|nom=chordée|relative=0}}
** l'hypospadias
** le {{Contre-indication|nom=micropénis|relative=0}}
** la chordée
** le {{Contre-indication|nom=pénis enfoui|relative=0}}
** le micropénis
** la {{Contre-indication|nom=torsion pénienne|relative=0}}
** le pénis dissimulé
** le {{Contre-indication|nom=pénis courbé|relative=0}}
** la curbure penienne
** la {{Contre-indication|nom=transposition pénoscrotale|relative=0}}
* Hernie inguinale indirecte large
* l'{{Contre-indication|nom=oedème scrotal|relative=1}}
* Les coagulopathies  
* les {{Contre-indication|nom=coagulopathies|relative=1}}
* La prématurité .
* la {{Contre-indication|nom=prématurité|relative=1}} . <ref group="Note">Seulement en contexte de nouveau-né. Un enfant plus âgé ou un adulte avec antécédent de prématurité n'a pas de contre-indication à la circoncision. </ref>


== Évaluation ==
== Évaluation ==
Il n'y a pas de bilan ou d'examen paraclinique spécifique avant de procéder à la circoncision. L'évaluation est clinique. À l'histoire, il est important de rechercher les antécédents familiaux ou personnels de coagulopathie, ainsi que la prise de médicaments susceptibles d'augmenter le saignement (i.e aspirine, anticoagulants). [[Examen de l'appareil génital masculin|Un examen physique complet du pénis et du scrotum]] sont nécessaires avant de procéder à la chirurgie, afin de confirmer l'absence d'une pathologie anatomique qui serait une contre-indication à la circoncision. <ref name=":3" /> <ref name=":2" />


{{Section ontologique | classe = Procédure | nom = Évaluation}}
Pour les circoncisions faites sous anesthésie générale, l'évaluation anesthésique pré-opératoire usuelle est faite. <ref name=":2" />


== Anatomie ==
== Anatomie ==
Le pénis peut être divisé en surface dorsale et surface ventrale.
[[Fichier:Anatomie organes génitaux masculins.png|vignette|Anatomie des organes génitaux masculins (anglais)|286x286px]]
La surface dorsale contient les deux corps caverneux qui se remplissent de sang durant l'érection. Cette surface contient aussi:
* la veine dorsale superficielle
* la veine dorsale profonde
* les deux artères dorsales


{{Section ontologique | classe = Procédure | nom = Anatomie}}Le pénis peut être divisé en surface dorsale, surface ventrale, base (proximale), tige (milieu) et gland (distal). La région dorsale contient la veine dorsale superficielle, la veine dorsale profonde, l'artère dorsale et le nerf dorsal. Ce nerf dorsal est anesthésié pendant le bloc du nerf dorsal pour faciliter le contrôle de la douleur pendant les circoncisions.<ref name=":0" />
* les deux nerfs dorsaux du pénis.
Les nerfs dorsaux, situés à 1h et 11h ont une grande importance clinique, car ils sont anesthésiés avant la circoncision pour éviter que cette procédure soit douloureuse.  


Les principaux composants du pénis comprennent l'urètre, les corps caverneux, le corps spongieux, le gland et le prépuce. Les 2 corps caverneux sont ventraux des nerfs dorsaux et du système vasculaire. Ils deviennent engorgés de sang pour favoriser l'érection. Le corps spongieux est ventral par rapport aux corps caverneux. Il abrite l'urètre. L'urètre commence au niveau de la vessie et parcourt la longueur du pénis pour se terminer au niveau du gland du pénis. Le prépuce recouvre tout le pénis et est taillé en distal pendant la circoncision pour exposer le gland.<ref name=":0" />
La surface ventrale contient le corps spongieux, dans lequel passe l'urètre. En distal, le corps spongieux s'élargit pour former le gland du penis, au bout duquel se retrouve le méat urinaire. Le gland est recouvert par un repli de peau rétractable, le prépuce, qui est excisé lors d'une circoncision. <ref name=":0" /> <ref name=":2" />


== Préparation ==
== Préparation ==
[[Fichier:Circumstraint colour photo.jpg|vignette|319x319px|Appareil d'immobilisation ]]
Le positionnement du patient est le décubitus dorsal.


{{Section ontologique | classe = Procédure | nom = Préparation}}
Voici une liste non-exhaustive du matériel nécessaire: <ref name=":3" /><ref name=":2" /><ref name=":11" /><ref name=":14" /><ref name=":4">{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=Grant C Fowler|titre=Pfenninger and Fowler's Procedures for Primary Care|passage=1114-1116|lieu=|éditeur=Elsevier|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=https://www-clinicalkey-com.ezproxy.usherbrooke.ca/#!/content/book/3-s2.0-B9780323476331001666?scrollTo=%23hl0000066}}</ref>
Un bon contrôle de la douleur doit être administré pour la circoncision. Il convient de noter qu'une solution buvable à base de sucre seule n'est pas un contrôle de la douleur adéquat pour les nourrissons. Une analgésie efficace dépend fortement de la personne qui effectue la procédure. De nombreux nourrissons sont traités avec une combinaison de solutions orales de saccharose, d'analgésiques topiques comme la crème de lidocaïne à 4% (LMX-4), de crème de lidocaïne / prilocaïne et d'analgésiques injectés tels que la lidocaïne sans épinéphrine ou bupivacaïne.
# l'analgésie:
#* une analgésique locale sans épinéphrine
#* une analgésie topique (ex: crème lidocaïne 4%)
# les champs stériles
# les antiseptiques
# le matériel pour la circoncision (varie selon les préférences du chirurgien et la technique utilisée)
# le matériel pour les enfants:
#* un appareil d'immobilisation (ex: Circumstraint)
#* une solution orale de sucrose. 
# le matériel après la circoncision :
#* des pansements
#* un antibiotique topique.  


=== Personnel ===
== Technique ==
Il existe différentes méthodes de circoncision<ref name=":0" /><ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Abdullahi|nom1=Abdulwahab-Ahmed|prénom2=Ismaila A.|nom2=Mungadi|titre=Techniques of male circumcision|périodique=Journal of Surgical Technique and Case Report|volume=5|numéro=1|date=2013-01|issn=2006-8808|pmid=24470842|pmcid=3888996|doi=10.4103/2006-8808.118588|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24470842/|consulté le=2021-04-02|pages=1–7}}</ref><ref name=":14">{{Citation d'un article|prénom1=Omar|nom1=Al Hussein Alawamlh|prénom2=Soo Jeong|nom2=Kim|prénom3=Philip S.|nom3=Li|prénom4=Richard K.|nom4=Lee|titre=Novel Devices for Adolescent and Adult Male Circumcision|périodique=European Urology Focus|volume=4|numéro=3|date=2018-04|issn=2405-4569|pmid=30007543|doi=10.1016/j.euf.2018.06.015|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30007543/|consulté le=2021-04-02|pages=329–332}}</ref>, lesquelles varient selon l'âge du patient, les dispositifs disponibles et la préférence du médecin. 


La pratique de la circoncision ne se limite pas aux professionnels de la santé. En conséquence, les normes de contrôle de la douleur, d'hygiène, de technique et de résultats ne peuvent être garanties. La famille du patient doit interroger le personnel pratiquant la circoncision. La personne qui exécute la procédure peut généralement fournir à la famille un portfolio de ses résultats.<ref name=":0" />
=== Positionnement, anesthésie et asepsie  ===
Les 6 premières étapes sont identiques chez l'adulte et le nouveau-né<ref name=":2" /><ref name=":3" /><ref name=":5" />: 
# Placer le patient en décubitus dorsal
#* En pédiatrie, utiliser l'appareil d'immobilisation
# Examiner le pénis
#* En contexte pédiatrique, il est surtout important d'éliminer les anomalies congénitales du pénis 
# Appliquer l'anésthésie:
#* [[Bloc pénien]]
# Placer les champs stériles
# Faire la désinfection du pénis
# Utiliser une pince hémostatique droite pour ouvrir l'orifice du prépuce, le dilater et enlever les adhérences. 


== Technique ==
=== Adulte ===
Suite aux étapes précédentes, il existe différentes techniques.<ref name=":2" /><ref name=":5">{{Citation d'un lien web|langue=|auteur1=Christopher Lukong|titre=Dorsal Slit-Sleeve Technique for Male Circumcision|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3673369/|site=|date=|doi=10.4103/2006-8808.110261|consulté le=28 février 2021}}</ref>
 
==== Technique Sleeve  ====
[[Fichier:Beschneidung 2.jpg|vignette|Technique Sleeve ]]
# Enlever la pince et rétracter le prépuce 
# Faire une incision circonférentielle avec un scalpel #15 à environ 5 mm de la couronne, sur le côté de la muqueuse du prépuce
# Replacer le prépuce sur le gland 
# Placer des hémostats à 3h et 9h sur le prépuce et garder une traction sur ceux-ci
# Faire une deuxième incision circonférentielle avec un scalpel #15 à la base de la couronne, du côté de la peau du prépuce 
# Faire une incision longitudinale pour rejoindre les deux incisions circonférentielles (fente dorsale)
# Disséquer de manière circonférentielle pour enlever le prépuce
# Faire des points de suture simples (ex: Vicryl 4-0) pour réapproximer les bouts de peau et permettre une guérison par première intention
# Appliquer les pansements 
 
==== Fente dorsale ====
[[Fichier:Circumcision illustration.jpg|alt=|vignette|Technique de la fente dorsale (anglais)]]
Cette technique est très utile chez les patients ayant un phimosis sévère.
# Placer des hémostats à 3h et 9h sur le prépuce et garder une traction sur ceux-ci
# Placer un autre hémostat sur la ligne médiane dorsale du prépuce
# Couper le long de l'hémostat dorsal avec des ciseaux (fente dorsale)
# Couper, à l'aide de ciseaux, le prépuce de manière circonférentielle, tout en gardant une traction sur les hémostats à 3h et 9h
# Faire des points de suture simples (ex: Vicryl 4-0) pour réapproximer les bouts de peau et permettre une guérison par première intention 
# Appliquer les pansements. 
 
==== Fente dorsale avec frénuloplastie ====
# Placer des hémostats à 3h et 9h sur le prépuce et garder une traction sur ceux-ci
# Placer un autre hémostat sur la ligne médiane dorsale du prépuce
# Couper le long de l'hémostat dorsal avec des ciseaux (fente dorsale)
# Refaire les étapes 1 à 3, mais au niveau de la surface ventrale du prépuce, afin de désinsérér le frein 
# Faire un point sous-cutané en U au niveau de la base du pénis et des points de suture simples pour le reste de celui-ci 
# Appliquer les pansements.
Contrairement au nouveau-né, la fermeture de la plaie chez l'adulte se fait par première intention. 
 
Tout au long de la procédure, l'hémostase se fait avec des compresses et l'électrocautère. 


{{Section ontologique | classe = Procédure | nom = Technique}}
=== Nouveau-né  ===
Il existe différentes méthodes de circoncision. Le but de chaque méthode consiste à enlever la peau préputiale interne et externe sans blesser le gland et l'urètre sous-jacents. La procédure devrait prendre quelques minutes lorsqu'elle est effectuée sur le nouveau-né. Cependant, cela devient plus compliqué lorsqu'il est pratiqué sur des adultes. La phase de guérison et le résultat dépendent de la procédure utilisée. Vous trouverez ci-dessous les méthodes courantes utilisées pour la circoncision. <ref name=":11">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24470842</ref><ref name=":12">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30206024</ref><ref name=":13">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28723479</ref><ref name=":14">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30007543</ref><ref name=":0" />
Différents dispositifs peuvent être utilisés lors de la circoncision chez le nouveau-né. Les étapes suivantes se font grâce aux différents dispositifs. Certains des dispositifs, comme la Pince de Gomco et la pince de Mogen peuvent être utilisés chez les adultes aussi, mais sont majoritairement utilisés chez la population pédiatrique.<ref name=":3" />


== Complications ==
==== Pince de Gomco ====
[[Fichier:Pince de Gomco.jpg|alt=|vignette|369x369px|Pince de Gomco]]
La pince est formée de multiples pièces. Il faut s'assurer que les pièces vont bien ensemble et que la grandeur est appropriée.
# Créer une fente dorsale
# Insérer la cloche du dispositif sous le prépuce de sorte qu'il couvre le gland
# Accrocher le reste du dispositif (la pince) à la cloche 
# Une fois la pince bien placée, serrer celle-ci et la garder en place durant 5 minutes
# Exciser la peau qui se retrouve au dessus de la plaque de base à l'aide d'un scalpel
#Dévisser la pince et l'enlever
# Enlever la cloche qui reste collée au gland
# Appliquer les pansements.


{{Section ontologique | classe = Procédure | nom = Complications}}
==== Pince de Mogen ====
La circoncision ne réduit pas le risque de gonorrhée, de chlamydia ou de syphilis. Cependant, les hommes hétérosexuels circoncis ont une réduction moyenne de 40% à 60% de l'acquisition du VIH dans les régions à forte population hétérosexuelle, par exemple en Afrique. Il existe également une prévalence plus faible de l'infection par le virus du papillome humain (VPH) et de la transmission du virus herpès simplex de type 2.
# Effectuer une fente dorsale seulement si nécessaire pour rétracter entièrement le prépuce 
# Placer un seul hémostat sur la ligne médiane au niveau du prépuce dorsal. Aucun hémostat à 3h et 9h
# Avec le pouce et l'index de la main non dominante, saisir le gland 
# Ouvrir la clampe de Morgen et la placer entre l'hémostat et le pouce-index qui saisissent le gland
# Fermer la pince lorsqu'on est sûr que le gland ne se retrouve pas dans la région où la pince est placée
# Garder la pince fermée pour maximum 5 minutes pour l'hémostase
# Couper la peau distale à la pince à l'aide d'un scalpel
# Enlever la pince
# Appliquer les pansements.  


Risques<ref name=":0" />
==== Plastibell ====
[[Fichier:Plastibell1.jpg|vignette|275x275px|Plastibell]]
Le mécanisme derrière ce dispositif est de dévasculariser le prépuce en serrant un fil autour de ce dernier. La peau distale à ce fil finira par nécroser et tomber après quelques jours.
# Faire une fente dorsale si nécessaire, mais dont la longueur doit être plus petite que lors des technique précédentes
# Choisir la grandeur appropriée de Plastibell, soit celle qui couvre bien la majorité du gland
# Insérer le Plastibell dans l'orifice du prépuce
# Positionner le Plastibell de manière appropriée sur le gland
# Envelopper la peau du prépuce autour du Plastibell à l'aide d'un fil
# Serrer le fil lorsqu'il est bien positionné.
# Appliquer les pansements.


Les risques chirurgicaux comprennent, mais sans s'y limiter, l'infection, l'incision du gland et de l'urètre, la nécrose du gland, les adhérences du prépuce, le phimosis ou la perte du pénis.
== Complications ==
Les risque chirurgicaux de la circoncision comprennent, mais ne se limitent pas aux suivants:  <ref name=":0" /><ref name=":4" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=|nom1=Yiee|prénom1=Jenny H|nom2=Baskin|prénom2=Laurence|titre=Complications of circumcision|url=https://www.uptodate.com/contents/complications-of-circumcision?search=circumcision%20contraindications&topicRef=5401&source=see_link#H7|site=UpToDate|date=|consulté le=28 février 2021}}</ref>
* les {{Complication|nom=infections|RR=|référence_RR=|RC=}}
* les {{Complication|nom=saignements|RR=|référence_RR=|RC=}}
* la {{Complication|nom=sténose du méat urinaire|RR=|référence_RR=|RC=}}
* les {{Complication|nom=fistules urétro-cutanées|RR=|référence_RR=|RC=}}
* les {{Complication|nom=blessures du gland|RR=|référence_RR=|RC=}} 
* l'{{Complication|nom=excision excessive ou insuffisante du prépuce|RR=|référence_RR=|RC=}} 
* la {{Complication|nom=déhiscence de plaie|RR=|référence_RR=|RC=}}   
* la {{Complication|nom=guérison en rétraction|RR=|référence_RR=|RC=}} 
* la {{Complication|nom=nécrose du gland|RR=|référence_RR=|RC=}}
* les {{Complication|nom=kystes d'inclusion épidermiques (kystes épidermoïdes)|RR=|référence_RR=|RC=}}
* les {{Complication|nom=adhérences du prépuce|RR=|référence_RR=|RC=}} .  


== Suivi ==
== Suivi ==
Le suivi est clinique; il a habituellement lieu 4 semaines post-op. Durant la rencontre, le médecin s'assure qu'il n'y a pas eu de complications et que la guérison de la plaie se fait de manière adéquate. <ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=Laurence Baskin|titre=Handbook of Pediatric Urology|passage=section Circumcision|lieu=|éditeur=Ovid|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=https://ovidsp-dc2-ovid-com.ezproxy.usherbrooke.ca/ovid-b/ovidweb.cgi?QS2=434f4e1a73d37e8c6129bddfad0ee4e278bf0366e81ce4cd28c776cc00564f1251c6a15d9f2ada244721effd1ce94c3d5e97162590fb0560ec2f403149f8f3bfdd0ce6493ed401fd0a3dfa18f1272398aac6518aeda35542b184ac04f9b4d0af393591d9a4af4d4cfadb4c2904134d97d92b873a6fe73134ae8f16b8dc5d6ce9ee3357455a9540dc8ec70bcc21ad462cb18f0ff08f3c284f7c7d7b44c96edd7e511b2a768f872bacf1fb943d25a97f29af6d0dc2a6e8bf88175b1a6329733b6c411d767eca222be2b82b14bb421f88579b939d3812711b0f814f07bfa7b8ee11}}</ref>


{{Section ontologique | classe = Procédure | nom = Suivi}}
Voici différents éléments à prendre en compte au suivi.<ref name=":2" />
* L'analgésie avec de l'acétaminophène et de l'ibuprofène est à prioriser, mais il est possible d'ajouter une analgésie à base d'opiacés pour les 48 premières heures.
* Le temps de guérison est d'environ 3 à 4 semaines, durant lesquelles les fils résorbables vont progressivement disparaitre.
* On recommande de garder les pansements pendant 48 à 72 heures après la procédure. Ensuite, ils peuvent être enlevés, et un antibiotique topique peut être appliqué jusqu'à ce que la plaie soit guérie. De plus, chez les adultes, l'utilisation de vaseline sur le gland peut être utile au début afin de diminuer la sensibilité due au frottement. 
* Les patients peuvent prendre une douche, mais devraient éviter les bains, spas et jacuzzi jusqu'à ce que la plaie soit entièrement guérie afin d'éviter les infections. 
* Des activités physiques légères sont recommandées dans les 72 heures suivant la procédure. Une fois cette période écoulée, le patient peut retourner à ses activités usuelles. Les activités sexuelles peuvent être reprises lorsque les sutures sont entièrement résorbées, ou après le retrait des fils non-résorbables.


== Notes ==
<references group="Note" />
== Références ==
== Références ==
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<references />
<references />

Version du 5 août 2021 à 22:53

Circoncision
Procédure

Pénis avant (gauche) et après (droite) circoncision
Procédure
Informations
Terme anglais Circumcision
Wikidata ID Q83345
Spécialités Urologie, Chirurgie générale
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[ Classe (v2) ]

La circoncision est l'ablation chirurgicale du prépuce.[1]

Indications

Les indications médicales de la circoncision sont les suivantes: [2]

De plus, une circoncision néonatale est indiquée chez les patients ayant une anomalie importante du tractus génito-urinaire (valves urétrales postérieures, hydronéphrose sévère) dans l'objectif de prévenir les infections urinaires[3].

La circoncision élective peut être indiquée dans les régions où le VIH et le virus du papillome humain (VPH) sont très prévalents. [4] Elle peut aussi être pratiquée en fonction des normes culturelles et religieuses.

Contre-indications

La circoncision est contre-indiquée dans les cas suivants [5][6][7] :

Évaluation

Il n'y a pas de bilan ou d'examen paraclinique spécifique avant de procéder à la circoncision. L'évaluation est clinique. À l'histoire, il est important de rechercher les antécédents familiaux ou personnels de coagulopathie, ainsi que la prise de médicaments susceptibles d'augmenter le saignement (i.e aspirine, anticoagulants). Un examen physique complet du pénis et du scrotum sont nécessaires avant de procéder à la chirurgie, afin de confirmer l'absence d'une pathologie anatomique qui serait une contre-indication à la circoncision. [5] [2]

Pour les circoncisions faites sous anesthésie générale, l'évaluation anesthésique pré-opératoire usuelle est faite. [2]

Anatomie

Le pénis peut être divisé en surface dorsale et surface ventrale.

Fichier:Anatomie organes génitaux masculins.png
Anatomie des organes génitaux masculins (anglais)

La surface dorsale contient les deux corps caverneux qui se remplissent de sang durant l'érection. Cette surface contient aussi:

  • la veine dorsale superficielle
  • la veine dorsale profonde
  • les deux artères dorsales
  • les deux nerfs dorsaux du pénis.

Les nerfs dorsaux, situés à 1h et 11h ont une grande importance clinique, car ils sont anesthésiés avant la circoncision pour éviter que cette procédure soit douloureuse.

La surface ventrale contient le corps spongieux, dans lequel passe l'urètre. En distal, le corps spongieux s'élargit pour former le gland du penis, au bout duquel se retrouve le méat urinaire. Le gland est recouvert par un repli de peau rétractable, le prépuce, qui est excisé lors d'une circoncision. [4] [2]

Préparation

Appareil d'immobilisation

Le positionnement du patient est le décubitus dorsal.

Voici une liste non-exhaustive du matériel nécessaire: [5][2][8][9][10]

  1. l'analgésie:
    • une analgésique locale sans épinéphrine
    • une analgésie topique (ex: crème lidocaïne 4%)
  2. les champs stériles
  3. les antiseptiques
  4. le matériel pour la circoncision (varie selon les préférences du chirurgien et la technique utilisée)
  5. le matériel pour les enfants:
    • un appareil d'immobilisation (ex: Circumstraint)
    • une solution orale de sucrose.
  6. le matériel après la circoncision :
    • des pansements
    • un antibiotique topique.

Technique

Il existe différentes méthodes de circoncision[4][8][9], lesquelles varient selon l'âge du patient, les dispositifs disponibles et la préférence du médecin.

Positionnement, anesthésie et asepsie

Les 6 premières étapes sont identiques chez l'adulte et le nouveau-né[2][5][11]:

  1. Placer le patient en décubitus dorsal
    • En pédiatrie, utiliser l'appareil d'immobilisation
  2. Examiner le pénis
    • En contexte pédiatrique, il est surtout important d'éliminer les anomalies congénitales du pénis
  3. Appliquer l'anésthésie:
  4. Placer les champs stériles
  5. Faire la désinfection du pénis
  6. Utiliser une pince hémostatique droite pour ouvrir l'orifice du prépuce, le dilater et enlever les adhérences.

Adulte

Suite aux étapes précédentes, il existe différentes techniques.[2][11]

Technique Sleeve

Technique Sleeve
  1. Enlever la pince et rétracter le prépuce
  2. Faire une incision circonférentielle avec un scalpel #15 à environ 5 mm de la couronne, sur le côté de la muqueuse du prépuce
  3. Replacer le prépuce sur le gland
  4. Placer des hémostats à 3h et 9h sur le prépuce et garder une traction sur ceux-ci
  5. Faire une deuxième incision circonférentielle avec un scalpel #15 à la base de la couronne, du côté de la peau du prépuce
  6. Faire une incision longitudinale pour rejoindre les deux incisions circonférentielles (fente dorsale)
  7. Disséquer de manière circonférentielle pour enlever le prépuce
  8. Faire des points de suture simples (ex: Vicryl 4-0) pour réapproximer les bouts de peau et permettre une guérison par première intention
  9. Appliquer les pansements

Fente dorsale

Technique de la fente dorsale (anglais)

Cette technique est très utile chez les patients ayant un phimosis sévère.

  1. Placer des hémostats à 3h et 9h sur le prépuce et garder une traction sur ceux-ci
  2. Placer un autre hémostat sur la ligne médiane dorsale du prépuce
  3. Couper le long de l'hémostat dorsal avec des ciseaux (fente dorsale)
  4. Couper, à l'aide de ciseaux, le prépuce de manière circonférentielle, tout en gardant une traction sur les hémostats à 3h et 9h
  5. Faire des points de suture simples (ex: Vicryl 4-0) pour réapproximer les bouts de peau et permettre une guérison par première intention
  6. Appliquer les pansements.

Fente dorsale avec frénuloplastie

  1. Placer des hémostats à 3h et 9h sur le prépuce et garder une traction sur ceux-ci
  2. Placer un autre hémostat sur la ligne médiane dorsale du prépuce
  3. Couper le long de l'hémostat dorsal avec des ciseaux (fente dorsale)
  4. Refaire les étapes 1 à 3, mais au niveau de la surface ventrale du prépuce, afin de désinsérér le frein
  5. Faire un point sous-cutané en U au niveau de la base du pénis et des points de suture simples pour le reste de celui-ci
  6. Appliquer les pansements.

Contrairement au nouveau-né, la fermeture de la plaie chez l'adulte se fait par première intention.

Tout au long de la procédure, l'hémostase se fait avec des compresses et l'électrocautère.

Nouveau-né

Différents dispositifs peuvent être utilisés lors de la circoncision chez le nouveau-né. Les étapes suivantes se font grâce aux différents dispositifs. Certains des dispositifs, comme la Pince de Gomco et la pince de Mogen peuvent être utilisés chez les adultes aussi, mais sont majoritairement utilisés chez la population pédiatrique.[5]

Pince de Gomco

Fichier:Pince de Gomco.jpg
Pince de Gomco

La pince est formée de multiples pièces. Il faut s'assurer que les pièces vont bien ensemble et que la grandeur est appropriée.

  1. Créer une fente dorsale
  2. Insérer la cloche du dispositif sous le prépuce de sorte qu'il couvre le gland
  3. Accrocher le reste du dispositif (la pince) à la cloche
  4. Une fois la pince bien placée, serrer celle-ci et la garder en place durant 5 minutes
  5. Exciser la peau qui se retrouve au dessus de la plaque de base à l'aide d'un scalpel
  6. Dévisser la pince et l'enlever
  7. Enlever la cloche qui reste collée au gland
  8. Appliquer les pansements.

Pince de Mogen

  1. Effectuer une fente dorsale seulement si nécessaire pour rétracter entièrement le prépuce
  2. Placer un seul hémostat sur la ligne médiane au niveau du prépuce dorsal. Aucun hémostat à 3h et 9h
  3. Avec le pouce et l'index de la main non dominante, saisir le gland
  4. Ouvrir la clampe de Morgen et la placer entre l'hémostat et le pouce-index qui saisissent le gland
  5. Fermer la pince lorsqu'on est sûr que le gland ne se retrouve pas dans la région où la pince est placée
  6. Garder la pince fermée pour maximum 5 minutes pour l'hémostase
  7. Couper la peau distale à la pince à l'aide d'un scalpel
  8. Enlever la pince
  9. Appliquer les pansements.

Plastibell

Plastibell

Le mécanisme derrière ce dispositif est de dévasculariser le prépuce en serrant un fil autour de ce dernier. La peau distale à ce fil finira par nécroser et tomber après quelques jours.

  1. Faire une fente dorsale si nécessaire, mais dont la longueur doit être plus petite que lors des technique précédentes
  2. Choisir la grandeur appropriée de Plastibell, soit celle qui couvre bien la majorité du gland
  3. Insérer le Plastibell dans l'orifice du prépuce
  4. Positionner le Plastibell de manière appropriée sur le gland
  5. Envelopper la peau du prépuce autour du Plastibell à l'aide d'un fil
  6. Serrer le fil lorsqu'il est bien positionné.
  7. Appliquer les pansements.

Complications

Les risque chirurgicaux de la circoncision comprennent, mais ne se limitent pas aux suivants: [4][10][12]

Suivi

Le suivi est clinique; il a habituellement lieu 4 semaines post-op. Durant la rencontre, le médecin s'assure qu'il n'y a pas eu de complications et que la guérison de la plaie se fait de manière adéquate. [13]

Voici différents éléments à prendre en compte au suivi.[2]

  • L'analgésie avec de l'acétaminophène et de l'ibuprofène est à prioriser, mais il est possible d'ajouter une analgésie à base d'opiacés pour les 48 premières heures.
  • Le temps de guérison est d'environ 3 à 4 semaines, durant lesquelles les fils résorbables vont progressivement disparaitre.
  • On recommande de garder les pansements pendant 48 à 72 heures après la procédure. Ensuite, ils peuvent être enlevés, et un antibiotique topique peut être appliqué jusqu'à ce que la plaie soit guérie. De plus, chez les adultes, l'utilisation de vaseline sur le gland peut être utile au début afin de diminuer la sensibilité due au frottement.
  • Les patients peuvent prendre une douche, mais devraient éviter les bains, spas et jacuzzi jusqu'à ce que la plaie soit entièrement guérie afin d'éviter les infections.
  • Des activités physiques légères sont recommandées dans les 72 heures suivant la procédure. Une fois cette période écoulée, le patient peut retourner à ses activités usuelles. Les activités sexuelles peuvent être reprises lorsque les sutures sont entièrement résorbées, ou après le retrait des fils non-résorbables.

Notes

  1. ↑ Seulement en contexte de nouveau-né. Un enfant plus âgé ou un adulte avec antécédent de prématurité n'a pas de contre-indication à la circoncision.

Références

__NOVEDELETE__
  1. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29627177
  2. ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 et 2,7 Mélanie Aubé et Kurt A McCammon, « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 26 février 2021)
  3. ↑ Sumit Dave, Kourosh Afshar, Luis H. Braga et Peter Anderson, « CUA guideline on the care of the normal foreskin and neonatal circumcision in Canadian infants », Canadian Urological Association Journal, vol. 12, no 2,‎ (ISSN 1920-1214 et 1911-6470, PMID 29381458, Central PMCID PMC5937400, DOI 10.5489/cuaj.5033, lire en ligne)
  4. ↑ 4,0 4,1 4,2 et 4,3 Warees M. Warees, Sachit Anand et Alexander M. Rodriguez, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30571057, lire en ligne)
  5. ↑ 5,0 5,1 5,2 5,3 et 5,4 Brian T Caldwell, « Techniques for neonatal circumcision : Contraindications », sur UpToDate (consulté le 27 février 2021)
  6. ↑ Rachel Selekman et Hillary Copp, Campbell-Walsh-Wein Urology, Elsevier (lire en ligne), p. 388-402
  7. ↑ Lane Palmer et Jeffrey Palmer, Campbell-Walsh-Wein Urology, Elsevier (lire en ligne), p. 871-904
  8. ↑ 8,0 et 8,1 Abdullahi Abdulwahab-Ahmed et Ismaila A. Mungadi, « Techniques of male circumcision », Journal of Surgical Technique and Case Report, vol. 5, no 1,‎ , p. 1–7 (ISSN 2006-8808, PMID 24470842, Central PMCID 3888996, DOI 10.4103/2006-8808.118588, lire en ligne)
  9. ↑ 9,0 et 9,1 Omar Al Hussein Alawamlh, Soo Jeong Kim, Philip S. Li et Richard K. Lee, « Novel Devices for Adolescent and Adult Male Circumcision », European Urology Focus, vol. 4, no 3,‎ , p. 329–332 (ISSN 2405-4569, PMID 30007543, DOI 10.1016/j.euf.2018.06.015, lire en ligne)
  10. ↑ 10,0 et 10,1 Grant C Fowler, Pfenninger and Fowler's Procedures for Primary Care, Elsevier (lire en ligne), p. 1114-1116
  11. ↑ 11,0 et 11,1 Christopher Lukong, « Dorsal Slit-Sleeve Technique for Male Circumcision » (DOI 10.4103/2006-8808.110261, consulté le 28 février 2021)
  12. ↑ Jenny H Yiee et Laurence Baskin, « Complications of circumcision », sur UpToDate (consulté le 28 février 2021)
  13. ↑ Laurence Baskin, Handbook of Pediatric Urology, Ovid (lire en ligne), section Circumcision
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