Circoncision

De Wikimedica
Aller à la navigation Aller à la recherche
Circoncision
Procédure
Circumcision image.jpg
Pénis avant (gauche) et après (droite) circoncision
Procédure
Informations
Terme anglais Circumcision
Wikidata ID Q83345
Spécialités Urologie, Chirurgie générale

OOjs UI icon help-ltr.svgPage non révisée par un comité éditorial

La circoncision est l'ablation chirurgicale du prépuce.[1]

1 Indications[modifier | w]

Les indications médicales de la circoncision sont les suivantes: [2]

De plus, une circoncision néonatale est indiquée chez les patients ayant une anomalie importante du tractus génito-urinaire (valves urétrales postérieures, hydronéphrose sévère) dans l'objectif de prévenir les infections urinaires[3].

La circoncision élective peut être indiquée dans les régions où le VIH et le virus du papillome humain (VPH) sont très prévalents. [4] Elle peut aussi être pratiquée en fonction des normes culturelles et religieuses.

2 Contre-indications[modifier | w]

La circoncision est contre-indiquée dans les cas suivants [5][6][7] :

3 Évaluation[modifier | w]

Il n'y a pas de bilan ou d'examen paraclinique spécifique avant de procéder à la circoncision. L'évaluation est clinique. À l'histoire, il est important de rechercher les antécédents familiaux ou personnels de coagulopathie, ainsi que la prise de médicaments susceptibles d'augmenter le saignement (i.e aspirine, anticoagulants). Un examen physique complet du pénis et du scrotum sont nécessaires avant de procéder à la chirurgie, afin de confirmer l'absence d'une pathologie anatomique qui serait une contre-indication à la circoncision. [5] [2]

Pour les circoncisions faites sous anesthésie générale, l'évaluation anesthésique pré-opératoire usuelle est faite. [2]

4 Anatomie[modifier | w]

Le pénis peut être divisé en surface dorsale et surface ventrale. vignette|Anatomie des organes génitaux masculins (anglais)|286x286px La surface dorsale contient les deux corps caverneux qui se remplissent de sang durant l'érection. Cette surface contient aussi:

  • la veine dorsale superficielle
  • la veine dorsale profonde
  • les deux artères dorsales
  • les deux nerfs dorsaux du pénis.

Les nerfs dorsaux, situés à 1h et 11h ont une grande importance clinique, car ils sont anesthésiés avant la circoncision pour éviter que cette procédure soit douloureuse.

La surface ventrale contient le corps spongieux, dans lequel passe l'urètre. En distal, le corps spongieux s'élargit pour former le gland du penis, au bout duquel se retrouve le méat urinaire. Le gland est recouvert par un repli de peau rétractable, le prépuce, qui est excisé lors d'une circoncision. [4] [2]

5 Préparation[modifier | w]

Appareil d'immobilisation

Le positionnement du patient est le décubitus dorsal.

Voici une liste non-exhaustive du matériel nécessaire: [5][2][8][9][10]

  1. l'analgésie:
    • une analgésique locale sans épinéphrine
    • une analgésie topique (ex: crème lidocaïne 4%)
  2. les champs stériles
  3. les antiseptiques
  4. le matériel pour la circoncision (varie selon les préférences du chirurgien et la technique utilisée)
  5. le matériel pour les enfants:
    • un appareil d'immobilisation (ex: Circumstraint)
    • une solution orale de sucrose.
  6. le matériel après la circoncision :
    • des pansements
    • un antibiotique topique.

6 Technique[modifier | w]

Il existe différentes méthodes de circoncision[4][8][9], lesquelles varient selon l'âge du patient, les dispositifs disponibles et la préférence du médecin.

6.1 Positionnement, anesthésie et asepsie[modifier | w]

Les 6 premières étapes sont identiques chez l'adulte et le nouveau-né[2][5][11]:

  1. Placer le patient en décubitus dorsal
    • En pédiatrie, utiliser l'appareil d'immobilisation
  2. Examiner le pénis
    • En contexte pédiatrique, il est surtout important d'éliminer les anomalies congénitales du pénis
  3. Appliquer l'anésthésie:
  4. Placer les champs stériles
  5. Faire la désinfection du pénis
  6. Utiliser une pince hémostatique droite pour ouvrir l'orifice du prépuce, le dilater et enlever les adhérences.

6.2 Adulte[modifier | w]

Suite aux étapes précédentes, il existe différentes techniques.[2][11]

6.2.1 Technique Sleeve[modifier | w]

Technique Sleeve
  1. Enlever la pince et rétracter le prépuce
  2. Faire une incision circonférentielle avec un scalpel #15 à environ 5 mm de la couronne, sur le côté de la muqueuse du prépuce
  3. Replacer le prépuce sur le gland
  4. Placer des hémostats à 3h et 9h sur le prépuce et garder une traction sur ceux-ci
  5. Faire une deuxième incision circonférentielle avec un scalpel #15 à la base de la couronne, du côté de la peau du prépuce
  6. Faire une incision longitudinale pour rejoindre les deux incisions circonférentielles (fente dorsale)
  7. Disséquer de manière circonférentielle pour enlever le prépuce
  8. Faire des points de suture simples (ex: Vicryl 4-0) pour réapproximer les bouts de peau et permettre une guérison par première intention
  9. Appliquer les pansements

6.2.2 Fente dorsale[modifier | w]

Technique de la fente dorsale (anglais)

Cette technique est très utile chez les patients ayant un phimosis sévère.

  1. Placer des hémostats à 3h et 9h sur le prépuce et garder une traction sur ceux-ci
  2. Placer un autre hémostat sur la ligne médiane dorsale du prépuce
  3. Couper le long de l'hémostat dorsal avec des ciseaux (fente dorsale)
  4. Couper, à l'aide de ciseaux, le prépuce de manière circonférentielle, tout en gardant une traction sur les hémostats à 3h et 9h
  5. Faire des points de suture simples (ex: Vicryl 4-0) pour réapproximer les bouts de peau et permettre une guérison par première intention
  6. Appliquer les pansements.

6.2.3 Fente dorsale avec frénuloplastie[modifier | w]

  1. Placer des hémostats à 3h et 9h sur le prépuce et garder une traction sur ceux-ci
  2. Placer un autre hémostat sur la ligne médiane dorsale du prépuce
  3. Couper le long de l'hémostat dorsal avec des ciseaux (fente dorsale)
  4. Refaire les étapes 1 à 3, mais au niveau de la surface ventrale du prépuce, afin de désinsérér le frein
  5. Faire un point sous-cutané en U au niveau de la base du pénis et des points de suture simples pour le reste de celui-ci
  6. Appliquer les pansements.

Contrairement au nouveau-né, la fermeture de la plaie chez l'adulte se fait par première intention.

Tout au long de la procédure, l'hémostase se fait avec des compresses et l'électrocautère.

6.3 Nouveau-né[modifier | w]

Différents dispositifs peuvent être utilisés lors de la circoncision chez le nouveau-né. Les étapes suivantes se font grâce aux différents dispositifs. Certains des dispositifs, comme la Pince de Gomco et la pince de Mogen peuvent être utilisés chez les adultes aussi, mais sont majoritairement utilisés chez la population pédiatrique.[5]

6.3.1 Pince de Gomco[modifier | w]

alt=|vignette|369x369px|Pince de Gomco La pince est formée de multiples pièces. Il faut s'assurer que les pièces vont bien ensemble et que la grandeur est appropriée.

  1. Créer une fente dorsale
  2. Insérer la cloche du dispositif sous le prépuce de sorte qu'il couvre le gland
  3. Accrocher le reste du dispositif (la pince) à la cloche
  4. Une fois la pince bien placée, serrer celle-ci et la garder en place durant 5 minutes
  5. Exciser la peau qui se retrouve au dessus de la plaque de base à l'aide d'un scalpel
  6. Dévisser la pince et l'enlever
  7. Enlever la cloche qui reste collée au gland
  8. Appliquer les pansements.

6.3.2 Pince de Mogen[modifier | w]

  1. Effectuer une fente dorsale seulement si nécessaire pour rétracter entièrement le prépuce
  2. Placer un seul hémostat sur la ligne médiane au niveau du prépuce dorsal. Aucun hémostat à 3h et 9h
  3. Avec le pouce et l'index de la main non dominante, saisir le gland
  4. Ouvrir la clampe de Morgen et la placer entre l'hémostat et le pouce-index qui saisissent le gland
  5. Fermer la pince lorsqu'on est sûr que le gland ne se retrouve pas dans la région où la pince est placée
  6. Garder la pince fermée pour maximum 5 minutes pour l'hémostase
  7. Couper la peau distale à la pince à l'aide d'un scalpel
  8. Enlever la pince
  9. Appliquer les pansements.

6.3.3 Plastibell[modifier | w]

Plastibell

Le mécanisme derrière ce dispositif est de dévasculariser le prépuce en serrant un fil autour de ce dernier. La peau distale à ce fil finira par nécroser et tomber après quelques jours.

  1. Faire une fente dorsale si nécessaire, mais dont la longueur doit être plus petite que lors des technique précédentes
  2. Choisir la grandeur appropriée de Plastibell, soit celle qui couvre bien la majorité du gland
  3. Insérer le Plastibell dans l'orifice du prépuce
  4. Positionner le Plastibell de manière appropriée sur le gland
  5. Envelopper la peau du prépuce autour du Plastibell à l'aide d'un fil
  6. Serrer le fil lorsqu'il est bien positionné.
  7. Appliquer les pansements.

7 Complications[modifier | w]

Les risque chirurgicaux de la circoncision comprennent, mais ne se limitent pas aux suivants: [4][10][12]

8 Suivi[modifier | w]

Le suivi est clinique; il a habituellement lieu 4 semaines post-op. Durant la rencontre, le médecin s'assure qu'il n'y a pas eu de complications et que la guérison de la plaie se fait de manière adéquate. [13]

Voici différents éléments à prendre en compte au suivi.[2]

  • L'analgésie avec de l'acétaminophène et de l'ibuprofène est à prioriser, mais il est possible d'ajouter une analgésie à base d'opiacés pour les 48 premières heures.
  • Le temps de guérison est d'environ 3 à 4 semaines, durant lesquelles les fils résorbables vont progressivement disparaitre.
  • On recommande de garder les pansements pendant 48 à 72 heures après la procédure. Ensuite, ils peuvent être enlevés, et un antibiotique topique peut être appliqué jusqu'à ce que la plaie soit guérie. De plus, chez les adultes, l'utilisation de vaseline sur le gland peut être utile au début afin de diminuer la sensibilité due au frottement.
  • Les patients peuvent prendre une douche, mais devraient éviter les bains, spas et jacuzzi jusqu'à ce que la plaie soit entièrement guérie afin d'éviter les infections.
  • Des activités physiques légères sont recommandées dans les 72 heures suivant la procédure. Une fois cette période écoulée, le patient peut retourner à ses activités usuelles. Les activités sexuelles peuvent être reprises lorsque les sutures sont entièrement résorbées, ou après le retrait des fils non-résorbables.

9 Notes[modifier | w]

  1. Seulement en contexte de nouveau-né. Un enfant plus âgé ou un adulte avec antécédent de prématurité n'a pas de contre-indication à la circoncision.

10 Références[modifier | w]

  1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29627177
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 et 2,7 Mélanie Aubé et Kurt A McCammon, « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 26 février 2021)
  3. Sumit Dave, Kourosh Afshar, Luis H. Braga et Peter Anderson, « CUA guideline on the care of the normal foreskin and neonatal circumcision in Canadian infants », Canadian Urological Association Journal, vol. 12, no 2,‎ (ISSN 1920-1214 et 1911-6470, PMID 29381458, Central PMCID PMC5937400, DOI 10.5489/cuaj.5033, lire en ligne)
  4. 4,0 4,1 4,2 et 4,3 Warees M. Warees, Sachit Anand et Alexander M. Rodriguez, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30571057, lire en ligne)
  5. 5,0 5,1 5,2 5,3 et 5,4 Brian T Caldwell, « Techniques for neonatal circumcision : Contraindications », sur UpToDate (consulté le 27 février 2021)
  6. Rachel Selekman et Hillary Copp, Campbell-Walsh-Wein Urology, Elsevier (lire en ligne), p. 388-402
  7. Lane Palmer et Jeffrey Palmer, Campbell-Walsh-Wein Urology, Elsevier (lire en ligne), p. 871-904
  8. 8,0 et 8,1 Abdullahi Abdulwahab-Ahmed et Ismaila A. Mungadi, « Techniques of male circumcision », Journal of Surgical Technique and Case Report, vol. 5, no 1,‎ , p. 1–7 (ISSN 2006-8808, PMID 24470842, Central PMCID 3888996, DOI 10.4103/2006-8808.118588, lire en ligne)
  9. 9,0 et 9,1 Omar Al Hussein Alawamlh, Soo Jeong Kim, Philip S. Li et Richard K. Lee, « Novel Devices for Adolescent and Adult Male Circumcision », European Urology Focus, vol. 4, no 3,‎ , p. 329–332 (ISSN 2405-4569, PMID 30007543, DOI 10.1016/j.euf.2018.06.015, lire en ligne)
  10. 10,0 et 10,1 Grant C Fowler, Pfenninger and Fowler's Procedures for Primary Care, Elsevier (lire en ligne), p. 1114-1116
  11. 11,0 et 11,1 Christopher Lukong, « Dorsal Slit-Sleeve Technique for Male Circumcision » (DOI 10.4103/2006-8808.110261, consulté le 28 février 2021)
  12. Jenny H Yiee et Laurence Baskin, « Complications of circumcision », sur UpToDate (consulté le 28 février 2021)
  13. Laurence Baskin, Handbook of Pediatric Urology, Ovid (lire en ligne), section Circumcision

Les sections suivantes sont remplies automatiquement et se peupleront d'éléments à mesure que des pages sont crées sur la plateforme. Pour participer à l'effort, allez sur la page Gestion:Contribuer. Pour comprendre comment fonctionne cette section, voir Aide:Fonctions sémantiques.