Cardioversion électrique

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Cardioversion électrique (CVE)
Procédure
Procédure
Système cardiovasculaire
Informations
Terme anglais Synchronized electrical cardioversion
Spécialités cardiologie, urgentologie
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[ Classe (v1) ]

La cardioversion électrique synchrone (CVE) consiste en l'application d'un courant électrique transthoracique synchonisée avec le QRS pour mettre fin à une arythmie[1].

Pour les autres méthodes de conversion, voir la défibrillation[note 1] et la cardioversion chimique.

Indications

Les indications sont les tachycardies instables[note 2] avec généralement un FC > 150[2][1][3]:

  1. la FA instable ou qui reste symptomatique malgré un contrôle de fréquence[note 3][4]
  2. le flutter instable ou réfractaire
  3. la TSVP instable
  4. la tachycardie ventriculaire avec pouls instable
  5. la torsade de pointes avec pouls.

Lorsqu'elles ne causent pas d'instabilité hémodynamique, ces pathologies sont traitées pharmacologiquement[5]:

Contre-indications

Il n'y a pas de contre-indications à la CVE.[note 4][1][3]

Évaluation

L'évaluation consiste en:

  1. la détermination du rythme (voir tachycardie (approche clinique))[6]
  2. la présence ou non d'un pouls
  3. la présence ou non d'une instabilité hémodynamique[note 2].

Préparation

L'équipement et le personnel nécessaire pour une cardioversion sont[1]:

  1. un moniteur cardiaque
  2. un défibrillateur avec fonction synchronisée
  3. chez les patients conscients, une sédation procédurale est recommandée qui elle demande:
    1. préférablement un 2e médecin et un inhalothérapeute
    2. le nécessaire pour ventiler et intuber
    3. la médication pour sédationner et ses antidotes
  4. à l'urgence, il est recommandé de déplacer le patient en salle de réanimation.

Technique

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Description: Section dans laquelle est décrite l'ensemble des étapes à suivre durant la procédure. Cette section détaille la procédure.
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Selon les directives avancées de l'American Heart Association (ACLS), les stratégies d'identification et de traitement pour tous les rythmes tachycardiques impliquent trois points de décision simples et rapides.[6] Le premier est l'identification du rythme comme tachycardique. UNIQréf0000000C-QINU`"'?

Ensuite, le rythme tachycardique est divisé en deux catégories selon la largeur du complexe QRS : (1) tachycardie à complexe large (largeur de QRS supérieure à 0,12 seconde) ou (2) tachycardie à complexe étroit (largeur de QRS inférieure à 0,12 secondes). Toutes les tachycardies à complexe étroit sont considérées comme d'origine supraventriculaire et sont appelées SVT. Bien que des rythmes tachycardiques à complexe large puissent survenir à partir de sites situés au-dessus des ventricules (comme dans les rythmes supraventriculaires avec un bloc de branche ou une autre conduction aberrante), cliniquement, en particulier dans les situations d'urgence, la tachycardie à complexe large est généralement traitée comme d'origine ventriculaire, comme c'est la condition la plus potentiellement mortelle.[1]

Le traitement de tous les rythmes tachycardiques émergents, qu'ils soient à complexe étroit ou à complexe large, dépend de la troisième et dernière détermination clinique : la présence ou l'absence d'un pouls. Les rythmes sans pouls sont traités dans le cadre des algorithmes d'arrêt cardiaque ACLS : une tachycardie à large complexe serait considérée comme une tachycardie ventriculaire sans pouls, qui est traitée de la même manière que la FV dans le cadre de l'algorithme FV. Une tachycardie à complexe étroit serait considérée comme une TVS sans pouls et est traitée selon l'algorithme PEA (Pulseless Electrical Activity).[1]

En présence d'un pouls, le traitement spécifique de tous les rythmes tachycardiques dépend d'une dernière détermination : si le pouls généré permet au patient d'être considéré comme stable ou instable. Chez les patients stables, le traitement de l'arythmie sous-jacente est généralement médicamenteux.[5] Pour le patient instable, le traitement de choix est l'électricité. Tous les rythmes tachycardiques, qu'ils soient complexes larges ou étroits, sont considérés comme instables si le patient présente également des douleurs thoraciques, une dyspnée, une altération de l'état mental, une hypotension, un œdème pulmonaire ou des modifications ischémiques à l'électrocardiogramme. Le traitement de tous les rythmes tachycardiques instables est la cardioversion synchronisée.[1]

Comme la défibrillation, la cardioversion synchronisée délivre un choc sur la poitrine, soit en plaçant une paire de palettes manuelles sur la poitrine, soit en appliquant des coussinets adhésifs "mains libres".[7] La plupart des défibrillateurs actuels utilisent une forme d'onde biphasique qui permet une énergie plus faible niveau à utiliser pour obtenir une cardioversion efficace. En raison de leur plus grande capacité à mettre fin aux dysrythmies ventriculaires, les défibrillateurs utilisant des formes d'onde biphasiques sont préférés à ceux utilisant l'ancienne forme d'onde monophasique.[1]

La cardioversion synchronisée diffère de la défibrillation par deux aspects : (1) la quantité d'énergie nécessaire pour convertir le rythme est généralement inférieure à celle requise pour la défibrillation, et (2) le choc est délivré dans une partie différente du cycle cardiaque.[1]

Lorsqu'un patient est défibrillé, l'énergie est libérée par les palettes ou les électrodes mains libres immédiatement lorsque le ou les boutons de défibrillation sont enfoncés. Le choc est délivré à n'importe quel moment du cycle cardiaque à ce moment-là. Si un choc électrique est fourni pendant la période réfractaire relative (correspondant à la dernière partie de l'onde T), il est possible d'induire une FV (ce que l'on appelle le «phénomène R-sur-T»). Cela entraînerait un arrêt cardiaque pour un patient qui avait initialement un pouls.[1]

Pour éviter d'induire un arrêt cardiaque chez un patient présentant un pouls, une cardioversion synchronisée est effectuée à la place d'une défibrillation lorsqu'un patient est en TSV avec un pouls mais est considéré comme instable selon la définition ci-dessus. Pour effectuer une cardioversion synchronisée, le défibrillateur est placé en mode "synchronisation" en appuyant sur le bouton approprié de la machine. Cela amène le moniteur à suivre l'onde R de chaque complexe QRS qui passe. Un marqueur de synchronisation apparaîtra au-dessus de chaque complexe QRS, indiquant que la fonction de synchronisation est active.[1]

Le niveau d'énergie approprié est ensuite sélectionné et le bouton de décharge/choc est enfoncé et maintenu enfoncé. Le défibrillateur ne libère pas le choc immédiatement. Au lieu de cela, il attend l'apparition de la prochaine onde R et délivre le choc au moment de l'onde R. Cela permet de fournir le choc en toute sécurité loin de l'onde T, en évitant le phénomène R-on-T.[1]

Les niveaux d'énergie recommandés pour effectuer une cardioversion synchronisée varient de 50 à 200 joules. Il est difficile de rappeler le niveau d'énergie spécifique pour un sous-type particulier de tachycardie instable, en particulier dans une situation d'urgence. La recommandation la plus sûre et la plus simple est de commencer au niveau d'énergie le plus bas (50 joules) et, si le choc échoue, de doubler la quantité d'énergie utilisée. Dans un boîtier réfractaire, vous serez à 200 joules après seulement trois chocs.[1]

Complications

Les complications sont généralement[8]:

Notes

  1. ↑ À la différence de la cardiversion synchrone, la defibrillation n'est pas synchronisée sur un QRS et les doses d'énergie son généralement plus hautes.
  2. ↑ 2,0 et 2,1 Tous les rythmes tachycardiques, qu'ils soient complexes larges ou étroits, sont considérés comme instables si le patient présente égalemen:
    • des douleurs thoraciques
    • une dyspnée
    • une altération de l'état mental
    • une hypotension
    • un œdème pulmonaire (insuffisance cardiaque aiguë)
    • des modifications ischémiques à l'électrocardiogramme.
  3. ↑ Les patients éligibles à une stratégie en contrôle du rythme sont les suivants :
    • une absence de thrombus dans l'appendice auriculaire à l'ETO
    • une instabilité hémodynamique qui doivent être cardioversés en STAT
    • la FA non valvulaire qui dure depuis < 12h sans ICT ou AVC récent
    • la FA non valvulaire qui dure depuis 12-48h et CHADS2 < 2
    • CHADS2 = 0, âgés < 65 ans et anticoagulés depuis 3 semaines avant la cardioversion.
  4. ↑ La présence d'un pacemaker n'est pas une contre-indication.

Références

__NOVEDELETE__
  1. ↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 et 1,12 Amandeep Goyal, Joseph C. Sciammarella, Lovely Chhabra et Mayank Singhal, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29489237, lire en ligne)
  2. ↑ 2,0 et 2,1 Mary Fran Hazinski, Fondation des maladies du coeur et de l'AVC et American Heart Association, Guide 2015 des soins d'urgence cardiovasculaire à l'intention des dispensateurs de soins, (ISBN 978-1-926969-44-2 et 1-926969-44-8, OCLC 952311514, lire en ligne)
  3. ↑ 3,0 et 3,1 (en) « Synchronized cardioversion - WikEM », sur wikem.org (consulté le 22 août 2022)
  4. ↑ (en) Jason G. Andrade, Martin Aguilar, Clare Atzema et Alan Bell, « The 2020 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Heart Rhythm Society Comprehensive Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation », Canadian Journal of Cardiology, vol. 36, no 12,‎ , p. 1847–1948 (DOI 10.1016/j.cjca.2020.09.001, lire en ligne)
  5. ↑ 5,0 et 5,1 Ben Delaney, John Loy et Anne-Maree Kelly, « The relative efficacy of adenosine versus verapamil for the treatment of stable paroxysmal supraventricular tachycardia in adults: a meta-analysis », European Journal of Emergency Medicine: Official Journal of the European Society for Emergency Medicine, vol. 18, no 3,‎ , p. 148–152 (ISSN 1473-5695, PMID 20926952, DOI 10.1097/MEJ.0b013e3283400ba2, lire en ligne)
  6. ↑ 6,0 et 6,1 Mark S. Link, Lauren C. Berkow, Peter J. Kudenchuk et Henry R. Halperin, « Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care », Circulation, vol. 132, no 18 Suppl 2,‎ , S444–464 (ISSN 1524-4539, PMID 26472995, DOI 10.1161/CIR.0000000000000261, lire en ligne)
  7. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6693652
  8. ↑ (en-US) « Direct-Current (DC) Cardioversion-Defibrillation - Cardiovascular Disorders », sur Merck Manuals Professional Edition (consulté le 22 août 2022)
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