Aménorrhée et oligoménorrhée (approche clinique)
Approche clinique | |
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Caractéristiques | |
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Examens paracliniques | TSH, Échographie pelvienne, Prolactine, Testostérone, Caryotype, B-HCG, Test au provera, LH/FSH, DHEAS, DHT |
Drapeaux rouges |
Galactorrhée (signe clinique), Prise de poids, Anosmie (symptôme), Perte de champ visuel, Hyposmie (symptôme), Hyperandrogénisme, Dysosmie (symptôme), Puberté tardive |
Informations | |
Spécialités | Gynécologie, endocrinologie |
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Aménorrhée, oligoménorrhée (56-1)
L'aménorrhée correspond à l'absence ou la cessation des menstruations alors que l'oligoménorrhée correspond à des menstruations survenant à un intervalle anormalement long, soit des cycles ≥ 35 jours.
Étiologie
L'aménorrhée se sépare en deux catégories:
1- Aménorrhée primModèle:Aménorrhée primaireaire = Pas de ménarche dans une des situations suivantes :
- 13 ans & pas de caractères sexuels secondaires
- 15 ans avec caractères sexuels secondaires normaux
- 4 ans post-thélarche (peu importe l'âge)
L'aménorhée primaire peut résulter d'un trouble génétique ou d'un trouble en lien avec une condition touchant l'hypothalamus ou l'hypophyse. Elle peut aussi etre secondaire à un retard de croissance constitutionel où certains jalons de puberté se produisent à un âge plus tardive.
2- Secondaire = Arrêt des menstruations après la ménarche :
- pendant ≥ 3 cycles (patiente régulière)
- pendant ≥ 6 mois (patiente oligoménorrhique)
Quant à l'aménorrhée secondaire, elle peut etre secondaire à de nombreuses causes dont la grossesse, l'allaitement, la ménopause, des conditions l'hypothalamus/l'hypophyses, des atteintes gynécologiques, des atteintes endocrinologiques ou même des médicaments ( i.e. contraceptives oraux, antipsychotiques, etc).
Toutes les causes d’aménorrhée secondaire peuvent se présenter sous forme d’aménorrhée primaire[1] Ceux en astérix(*) se présentent seulement comme une aménorrhée primaire[1]
Étiologies |
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Atteintes de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien[1][2][3] |
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Anomalies anatomiques[1][2][3] |
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Histoire
Histoire de la maladie actuelle[2][3][4]
Pour aider à déterminer et différencier l'aménorrhée primaire et secondaire
- Questionner les menstruations
- S'il y a une histoire menstruelle, demandez
- L’âge de la ménarche
- Régularité
- Date des dernières menstruations
- La durée
- La quantité
- Présence de dysménorrhée
- L'histoire familiale
- S'il y a une histoire menstruelle, demandez
- Questionner les caractéristiques sexuelles secondaires dont
- Adrénarche
- Thélarche et développement des seins
- Poussée de croissance
- Questionner sur des symptômes d'hyperandrogénisme
- Hirsutisme
- Augmentation de l'acne
- Changement de voix
- Questionner l'histoire familiale
- Ménarche ( notamment pour un retard constitutionnel de puberté)
- Présence de maladie chronique
Trouvailles | Penser à ... | Précision |
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Antécédents personnels[5][2][6] | ||
· Maladie chronique
· Stress · Nouveaux médicaments · Hematochromatose · Neurosarcoidose |
Atteinte axe hypothalamo-hypophysaire |
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· Antécédents de chimiothérapie et de radiothérapie pour néoplasme | Insuffisance ovarienne provoquée | |
· Sueurs nocturnes
· Bouffée de chaleur · Trouble du sommeil |
Insuffisance ovarienne primaire | |
Selon les critères de Rotterdam
· Indice d'hyperandrogénisme · Oligomenorrhée/ Aménorrhée · Ovaire polykystique |
SOPK | Le SOPK est défini par l'inclusion d'au moins deux des trois critères de Rotterdam |
· Puberté tardive/absente
· Altération de l'odorat |
Syndrome de Kallman | Type de hypogonadisme hypogonadotropique |
· Galactorrhée | Tumeur hypophysaire | |
· Usage antipsychotiques, anticonvulsivants, opiacés, cocaine, /drogues illicites, etc) | Hyperprolactinémie | Antipsychotiques sont l'udes des causes les plus importantes d'hyperprolactinémie |
Chirurgicaux[2][5] | ||
· Avortement avec dilatation et curretage
· Chirurgie gynécologique · Ablation endométriale · Endométrite · Trauma obstétricale |
Syndrome d'Asherman | Aménorrhée secondaire |
Familiales[2][7] | ||
· Insuffisance ovarienne primaire
· Déficience intellectuelle et retard de développement (surtout chez les hommes de la famille) |
Syndrome X fragile[7] | ... |
Trouvaille | Penser à ... | Précision |
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Neurologique | ||
· Céphalée
· Changement de vision/audition/odorat · Galactorrhée · Polyurie · Polydipsie |
Atteinte hypothalamique/hypophysaire | Syndrome de selle vide
Tumeur du système nerveux central |
Psychiatrique | ||
· Histoire d'anorexie nerveuse
· Restriction alimentaire ( +/ utilisation de diurétiques/laxatifs) · Exercice intense · Tremblement · Intolérance au froid · Constipation · Irritabilité · Léthargie · Stress psychosocial |
Anorexie nerveuse/Aménorrhée hypothalamique fonctionelle | La triade de l'athlète féminine
se manifeste comme une diminution de l'énergie disponible, irrégularité menstruelle et une diminution de la densité osseuse[8] |
Endocrinologique | ||
· Léthargie
· Gain de poids · Intolérance au froid |
Hypothyroidisme | |
· Palpitation
· Tremblement · Nervosité · Perte de poids · Intolérance à la chaleur |
Hyperthyroidism | |
· Hirsutisme
· Acné · Calvitie temporelle · Changement de la voix |
Hyperandrogénisme | |
· Aménorrhée secondaire
· Fracture de fragilité · Sécheresse vaginale · Atrophie vaginale · Bouffées de chaleur · Diminution de la libido |
Déficience en oestrogène | |
Musculosquelettique | ||
· Fracture de fragilité
· Ostéopénie · Ostéoporose |
Changement dans la densité osseuse | Secondaire à la déficience en estrogène |
Examen clinique[1][2][4]
- IMC
- Incluant l’évaluation de la poussée de croissance ( avec une courbe de croissance)
- Évaluation avec une courbe de croissance
- S'il est bas
- SOPK à suspecter
- S'il est haut
- Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle
- Examen général
- Palpation de la glande thyroidienne
- Évaluation des caractéristiques secondaires (poils pubiens, développements des seins)
- Avec la classification de tanner
- Si poils axillaires, adrénarche a eu lieu
- Emphase sur des indices de virilisation ( i.e. hirsutisme, augmentation masse musculaire, calvitie temporale, etc)
- Indice du syndrome de Turner si caractéristiques dysmorphiques (i.e. petite taille, cou palmé, mamelons largement espacés
- Changement de pigments de la peau ( i.e. acanthosis nigrans, troubles thyroidiens)
- Indice d’anorexie/boulimie ( i.e. diminution du gras sous-cutanée, hypothermie, érosions dentaires, etc)
- Indice du syndrome de Turner si caractéristiques dysmorphiques (i.e. petite taille, cou palmé, mamelons largement espacés)
- Indice de galactorrhée
- Examen pelvien
- Pour détecter des anomalies génitales anatomiques
- Évaluation de l'utérus, les ovaires ovaires et col
- Si absence ou anomalies , penser à des causes congénitales
- Évaluation
- Évaluation l’intégrité de l’hymen et du vagin
- À la recherche d'un septum vaginal transverse
- Hymen bombé s'il y a présence d'hématocolpos
- Si la muqueuse vaginale est mince et plus rougeâtre, il faut penser à une diminution d'oestrogène
- Évaluation de l'utérus, les ovaires ovaires et col
- Pour détecter des anomalies génitales anatomiques
Investigation[1][4]
Une investigation méthodique de l'aménorrhée permet de déterminer l'étiologie précise.
On débute initialement avec les tests suivants :
- b-HCG
- TSH
- Prolactine
- Test au provera (si b-HCG négatif) <-- Surtout en aménorrhée secondaire
- Si négatif on procède à un test oestro-progestatif
Les autres tests possibles pour préciser le diagnostic, dont l'indication est variable, sont les suivants :
- LH/FSH
- Ils peuvent etre haut avec une insuffisance ovarienne primaire ou syndrome de Turner
- Ils peuvent etre bas avec un aménorrhée hypothalamique fonctionnelle
- Échographie pelvienne
- Caryotype
- Testostérone, DHT
- Peuvent etre haut avec SPOK, hyperandrogénisme, une tumeur ovarienne/surrénale, hyperplasie surrénale congénitale, etc
- IRM de tête
- À la recherche d'une tumeur
Test | Résultats évocateurs | Penser à ... | Précisions |
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Prolactinémie | Élevée | Prolactinome/médicaments | En présence d'une prolactinémie élevée on fait un 2e prélèvement. S'il demeure élevé on procède à un IRM cérébral de la selle turcique. |
Test au provera | + (saignement) | Étiologies anovulatoires (ex: SOPK) | Indique la présence d'oestrogène en circulation ayant épaissi l'endomètre. Mais pas de saignement vu absence de progestérone (pas d'ovulation) |
- (ø de saignement) | Étiologies centrales (hypothalamique fonctionnelle)
Asherman |
Absence d'oestrogène en circulation ou obstruction au flot | |
B-HCG | + | Grossesse | Cause #1 d'amenorrhée |
Caryotype | 46, XY
45, X |
Syndrome d'insensibilité aux androgènes
Turner |
Si présence de chromosome Y , une résection gonadique pour éviter une néoplasie ( gonadoblastomes /dysgerminomes). |
Niveau de testostérone et de DHEAS | Élevée | Hyperandrogénisme |
Il existe aussi des algorithmes pour les investigations des aménorrhées primaires et secondaires ( merck, à ajouter )
Prise en charge
Selon la cause sous-jacente [2][6][9]
- Approche chirurgicale si anomalie anatomique, adhésion intrautérine ou si présence d’un chromosome Y ( pour éviter néoplasie gonadique)
- Si la cause des contraceptifs oraux combinés et de la metformine peuvent être administrés
- e est une carence en oestrogènes , des oestrogènes peuvent etre administrés
- Traitement hormonal ou usage de metformine pour SPOK( uptodate)
- Pour l’aménorrhée hypothalamique fonctionnelle et selon le cas,
- Changement de mode de vie
- Encourager prise de poids avec un régime alimentaire appropriée et la diminution d'intensité d'exercise
- Résolution de la maladie ou stress émotionnel sous-jacent avec l'aide de thérapie comportementale et les ISRS
- Thérapie de remplacement oestroprogestative
- Changement de mode de vie
- Chez ceux avec une insuffisance ovarienne primaire
- Thérapie hormonale ( surtout chez les femmes en âge de procréer pour prévenir la perte osseuse et prévenir le risque potentiel excessif de maladie coronarienne prématurée)
- Si dysfonctionnement hypothalamique ou hypophysaire
- Peut donner soit des gonadotrophines exogènes, soit des GnRH pulsatiles
- Si hyperprolactinémie
- Traitement par agoniste dopaminergique ( i.e cabergoline)
- Chirurgie transsphénoidale si de l’agoniste dopaminergique ou si prolactinome de taille importante l
- Administration de vitamine D et calcium
- Les femmes qui ont des irrégularités menstruelles ont risque élevé des fractures osseuses [6]
Complications
L'aménorrhée ou la perte du cycle menstruel peut etre associée[6]
- Des fractures osseuses ( puisque l'ostéoporose est un facteur de risque majeur chez ses femmes)
- Fracture de poignets
- Fracture d'hanche
- Ostéopénie
- Infertilité/Baisse de la fertilité
- Peuvent engendrer de l'anxiété et de la dépression
Drapeaux rouges
Drapeaux rouges [2]
- Défauts du champ visuel
- Altération de l’odorat
- Écoulement mammaire spontanée
- Changement de poids significative
- Virilisation
- Puberté retardée
Références
Toute contribution serait appréciée.
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Exemple: | |
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 et 1,5 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 25 décembre 2020)
- ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 et 2,9 (en) « Amenorrhea - Gynecology and Obstetrics », sur Merck Manuals Professional Edition (consulté le 26 décembre 2020)
- ↑ 3,0 3,1 3,2 et 3,3 (en) Neville F. Hacker, MD, Joseph C. Gambone, DO, MPH, et Calvin J. Hobel, MD, Hacker & Moore's Essentials of Obstetrics and Gynecology (ISBN 978-1-4557-7558-3), p. 380-394
- ↑ 4,0 4,1 et 4,2 (en) David A.Klein, Merrily A.Poth, « Amenorrhea: An Approach to Diagnosis and Management », Am Fam Physician, 2013 jun 1, p. 781-788 (lire en ligne)
- ↑ 5,0 5,1 et 5,2 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 26 décembre 2020)
- ↑ 6,0 6,1 6,2 6,3 et 6,4 Gul Nawaz et Alan D. Rogol, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29489290, lire en ligne)
- ↑ 7,0 et 7,1 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 26 décembre 2020)
- ↑ (en) Jennifer P Daily , Jessica R Stumbo, « Female Athlete Triad », Primary Care: Clinics in Office Practice, , p. 615-624 (lire en ligne)
- ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 25 décembre 2020)