Aménorrhée et oligoménorrhée (approche clinique)
En cours d'écriture
Approche clinique | |
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Caractéristiques | |
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Examens paracliniques | TSH, Échographie pelvienne, Prolactine, Testostérone, Caryotype, B-HCG, Test au provera, LH/FSH, DHEAS, DHT |
Drapeaux rouges |
Galactorrhée (signe clinique), Prise de poids, Anosmie (symptôme), Perte de champ visuel, Hyposmie (symptôme), Hyperandrogénisme, Dysosmie (symptôme), Puberté tardive |
Informations | |
Spécialités | Gynécologie, endocrinologie |
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Aménorrhée, oligoménorrhée (56-1)
L'aménorrhée correspond à l'absence ou la cessation des menstruations alors que l'oligoménorrhée correspond à des menstruations survenant à un intervalle anormalement long, soit des cycles ≥ 35 jours.
L'aménorrhée se sépare en deux catégories:
1- Primaire = Pas de ménarche dans une des situations suivantes :
- 13 ans & pas de caractères sexuels secondaires
- 15 ans avec caractères sexuels secondaires normaux
- 4 ans post-thélarche (peu importe l'âge)
2- Secondaire = Arrêt des menstruations après la ménarche :
- pendant ≥ 3 cycles (patiente régulière)
- pendant ≥ 6 mois (patiente oligoménorrhique)
En présence d'aménorrhée, il faut toujours d'abord éliminer une grossesse !!!
Étiologies
- L'aménorhée primaire peut résulter d'un trouble génétique ou d'un trouble en lien avec une condition touchant l'hypothalamus ou l'hypophyse. Elle peut aussi etre secondaire à un retard de croissance constitutionel où certains jalons de puberté se produisent à un âge plus tardive.
- Quant à l'aménorrhée secondaire, elle peut etre secondaire à de nombreuses causes dont la grossesse, l'allaitement, la ménopause, des conditions l'hypothalamus/l'hypophyses, des atteintes gynécologiques, des atteintes endocrinologiques ou même des médicaments ( i.e. contraceptives oraux, antipsychotiques, etc).
- Toutes les causes d’aménorrhée secondaire peuvent se présenter sous forme d’aménorrhée primaire[1]
- Ceux en astérix(*) se présentent seulement comme une aménorrhée primaire[1]
Atteintes de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien[1][2][3]
- Troubles fonctionnels qui suppriment la synthèse et la libération de la GnRH
- Syndromes avec une libération déficiente en GnRH ( hypodonadotrope hypogonadisme)
- Syndrome de Prader-Willi, Syndrome de Kallman
- Déficience isolée du GnRH
- Tumeurs et lésions infiltrantes de l’hypothalamus/l’hypophyse
- Craniopharyngiome
- Hyperprolactinémie
- Retard constitutionnel de la puberté
- Maladie systémique qui diminution la sécrétion hypothalamique du GnRH (i.e. diabète du type 1)
- Troubles ovariens (Hypergonadotrope hypogonadisme)
- Syndrome de Turner (45,X)
- Dysgénésie gonadique (46, XY)*
- Insuffisance ovarienne primaire ( avant l'âge de 40 ans)[3]
- Syndrome des ovaires polykystiques
Anomalies anatomiques[1][2][3]
- Anomalie congénitale du développement müllérien*
- Déficit en 5-alpha-réductase
- Déficit en 17-alpha-hydroxylase ( hyperplasie surrénale congénitale)
- Syndrome d’insensibilité aux androgènes
- Anomalie congénitale du développement des sinus urogénitaux*
- Hymen imperforé
- Atrésie vaginale
- Agénésie du vagin inférieur
- Septum vaginal transversal
- Adhérences intra-utérines
- Syndrome d’Asherman
Histoire
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
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Commentaires: | |
Exemple: | |
Histoire de la maladie actuelle[2][3][4]
Pour aider à déterminer et différencier l'aménorrhée primaire et secondaire
- Questionner les menstruations
- S'il y a une histoire menstruelle, demandez
- L’âge de la ménarche
- Régularité
- Date des dernières menstruations
- La durée
- La quantité
- Présence de dysménorrhée
- L'histoire familiale
- S'il y a une histoire menstruelle, demandez
- Questionner les caractéristiques sexuelles secondaires dont
- Adrénarche
- Thélarche et développement des seins
- Poussée de croissance
- Questionner sur des symptômes d'hyperandrogénisme
- Hirsutisme
- Augmentation de l'acne
- Changement de voix
- Questionner l'histoire familiale
- Ménarche ( notamment pour un retard constitutionnel de puberté)
- Présence de maladie chronique
Trouvaille | Penser à ... | Précision |
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Personnels[5][2][6] | ||
· Maladie chronique
· Stress · Nouveaux médicaments · Hematochromatose · Neurosarcoidose |
Atteinte axe hypothalamo-hypophysaire |
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· Antécédents de chimiothérapie et de radiothérapie pour néoplasme | Insuffisance ovarienne provoquée | |
· Sueurs nocturnes
· Bouffée de chaleur · Trouble du sommeil |
Insuffisance ovarienne primaire | |
Selon les critères de Rotterdam
· Indice d'hyperandrogénisme · Oligomenorrhée/ Aménorrhée · Ovaire polykystique |
SOPK | Le SOPK est défini par l'inclusion d'au moins deux des trois critères de Rotterdam |
· Puberté tardive/absente
· Altération de l'odorat |
Syndrome de Kallman | Type de hypogonadisme hypogonadotropique |
· Galactorrhée | Tumeur hypophysaire | |
· Usage antipsychotiques, anticonvulsivants, opiacés, cocaine, /drogues illicites, etc) | Hyperprolactinémie | Antipsychotiques sont l'udes des causes les plus importantes d'hyperprolactinémie |
Chirurgicaux[2][5] | ||
· Avortement avec dilatation et curretage
· Chirurgie gynécologique · Ablation endométriale · Endométrite · Trauma obstétricale |
Syndrome d'Asherman | Aménorrhée secondaire |
Familiales[2][7] | ... | ... |
· Insuffisance ovarienne primaire
· Déficience intellectuelle et retard de développement (surtout chez les hommes de la famille) |
Syndrome X fragile[7] | ... |
Trouvaille | Penser à ... | |
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Neurologique | ||
· Céphalée
· Changement de vision/audition/odorat · Galactorrhée · Polyurie · Polydipsie |
Atteinte hypothalamique/hypophysaire | Syndrome de selle vide
Tumeur du système nerveux central |
Psychiatrique | ||
· Histoire d'anorexie nerveuse
· Restriction alimentaire ( +/ utilisation de diurétiques/laxatifs) · Exercice intense · Tremblement · Intolérance au froid · Constipation · Irritabilité · Léthargie · Stress psychosocial |
Anorexie nerveuse/Aménorrhée hypothalamique fonctionelle | |
Endocrinologique | ||
· Léthargie
· Gain de poids · Intolérance au froid |
Hypothyroidisme | ... |
· Palpitation
· Tremblement · Nervosité · Perte de poids · Intolérance à la chaleur |
Hyperthyroidism | |
· Hirsutisme
· Acné · Calvitie temporelle · Changement de la voix |
Hyperandrogénisme | |
· Aménorrhée secondaire
· Fracture de fragilité · Sécheresse vaginale · Atrophie vaginale · Bouffées de chaleur · Diminution de la libido |
Déficience en oestrogène | |
Examen clinique[1][2][4]
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
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- IMC
- Incluant l’évaluation de la poussée de croissance ( avec une courbe de croissance)
- Évaluation avec une courbe de croissance
- S'il est bas
- SOPK à suspecter
- S'il est haut
- Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle
- Examen général
- Palpation de la glande thyroidienne
- Évaluation des caractéristiques secondaires (poils pubiens, développements des seins)
- Avec la classification de tanner
- Si poils axillaires, adrénarche a eu lieu
- Emphase sur des indices de virilisation ( i.e. hirsutisme, augmentation masse musculaire, calvitie temporale, etc)
- Indice du syndrome de Turner si caractéristiques dysmorphiques (i.e. petite taille, cou palmé, mamelons largement espacés
- Changement de pigments de la peau ( i.e. acanthosis nigrans, troubles thyroidiens)
- Indice d’anorexie/boulimie ( i.e. diminution du gras sous-cutanée, hypothermie, érosions dentaires, etc)
- Indice du syndrome de Turner si caractéristiques dysmorphiques (i.e. petite taille, cou palmé, mamelons largement espacés)
- Indice de galactorrhée
- Examen pelvien
- Pour détecter des anomalies génitales anatomiques
- Évaluation de l'utérus, les ovaires ovaires et col
- Si absence ou anomalies , penser à des causes congénitales
- Évaluation
- Évaluation l’intégrité de l’hymen et du vagin
- À la recherche d'un septum vaginal transverse
- Hymen bombé s'il y a présence d'hématocolpos
- Si la muqueuse vaginale est mince et plus rougeâtre, il faut penser à une diminution d'oestrogène
- Évaluation de l'utérus, les ovaires ovaires et col
- Pour détecter des anomalies génitales anatomiques
Test | Trouvaille | Penser à... | Précisions |
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Examen général | |||
- | |||
... | ... | ... |
Investigation[1][4]
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Exemple: | |
Une investigation méthodique de l'aménorrhée permet de déterminer l'étiologie précise.
On débute initialement avec les tests suivants :
- b-HCG
- TSH
- Prolactine
- Test au provera (si b-HCG négatif) <-- Surtout en aménorrhée secondaire
- Si négatif on procède à un test oestro-progestatif
Les autres tests possibles pour préciser le diagnostic, dont l'indication est variable, sont les suivants :
- LH/FSH
- Ils peuvent etre haut avec une insuffisance ovarienne primaire ou syndrome de Turner
- Ils peuvent etre bas avec un aménorrhée hypothalamique fonctionnelle
- Échographie pelvienne
- Caryotype
- Testostérone, DHT
- Peuvent etre haut avec SPOK, hyperandrogénisme, une tumeur ovarienne/surrénale, hyperplasie surrénale congénitale, etc
- IRM de tête
- À la recherche d'une tumeur
Test | Résultats évocateurs | Penser à ... | Précisions | Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée | Diminue les chances de ... |
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Prolactinémie | Élevée | Prolactinome/médicaments | En présence d'une prolactinémie élevée on fait un 2e prélèvement. S'il demeure élevé on procède à un IRM cérébral de la selle turcique. | ... | ... |
Test au provera | + (saignement) | Étiologies anovulatoires (ex: SOPK) | Indique la présence d'oestrogène en circulation ayant épaissi l'endomètre. Mais pas de saignement vu absence de progestérone (pas d'ovulation) | ... | ... |
- (ø de saignement) | Étiologies centrales (hypothalamique fonctionnelle)
Asherman |
Absence d'oestrogène en circulation ou obstruction au flot | ... | ... | |
B-HCG | + | Grossesse | Cause #1 d'amenorrhée | ||
Caryotype | 46, XY
45, X |
Syndrome d'insensibilité aux androgènes
Turner |
Si présence de chromosome Y , une résection gonadique pour éviter une néoplasie ( gonadoblastomes /dysgerminomes). | ||
Niveau de testostérone et de DHEAS | Élevée | Hyperandrogénisme | |||
Il existe aussi des algorithmes pour les investigations des aménorrhées primaires et secondaires ( merck, à ajouter )
Prise en charge
Selon la cause sous-jacente [2][6][8]
- Approche chirurgicale si anomalie anatomique, adhésion intrautérine ou si présence d’un chromosome Y ( pour éviter néoplasie gonadique)
- Si la cause des contraceptifs oraux combinés et de la metformine peuvent être administrés
- e est une carence en oestrogènes , des oestrogènes peuvent etre administrés
- Traitement hormonal ou usage de metformine pour SPOK( uptodate)
- Pour l’aménorrhée hypothalamique fonctionnelle et selon le cas,
- Changement de mode de vie
- Encourager prise de poids avec un régime alimentaire appropriée et la diminution d'intensité d'exercise
- Résolution de la maladie ou stress émotionnel sous-jacent avec l'aide de thérapie comportementale et les ISRS
- Thérapie de remplacement oestroprogestative
- Changement de mode de vie
- Chez ceux avec une insuffisance ovarienne primaire
- Thérapie hormonale ( surtout chez les femmes en âge de procréer pour prévenir la perte osseuse et prévenir le risque potentiel excessif de maladie coronarienne prématurée)
- Si dysfonctionnement hypothalamique ou hypophysaire
- Peut donner soit des gonadotrophines exogènes, soit des GnRH pulsatiles
- Si hyperprolactinémie
- Traitement par agoniste dopaminergique ( i.e cabergoline)
- Chirurgie transsphénoidale si de l’agoniste dopaminergique ou si prolactinome de taille importante l
- Administration de vitamine D et calcium
- Les femmes qui ont des irrégularités menstruelles ont risque élevé des fractures osseuses [6]
Suivi
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section traite du suivi de l'approche clinique |
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Complications
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible). |
Formats: | Liste à puces, Texte |
Balises sémantiques: | Complication |
Commentaires: |
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Exemple: | |
Drapeaux rouges
Toute contribution serait appréciée.
Description: |
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Formats: | Liste à puces |
Balises sémantiques: | Drapeau rouge |
Commentaires: |
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Exemple: | Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
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Drapeaux rouges ( MERCK) [2]
- Défauts du champ visuel
- Altération de l’odorat
- Écoulement mammaire spontanée
- Changement de poids significative
- Virilisation
- Puberté retardée
Drapeaux rouges | Causes sérieuses possibles | Causes bénignes confondantes possibles |
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drapeau rouge 1 |
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drapeau rouge 2 |
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... | ... |
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Dans la section notes se trouve toutes les notes de bas de page (références du groupe "note" [ou autres]). |
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Balises sémantiques: | |
Commentaires: | Pour ajouter des notes, passez par la fonction d'ajout de notes. Il est aussi possible d'ajouter des notes d'autres groupes, comme "pharmaco", "pédiatrie", "indications", etc. Classez ces autres groupes de notes dans des sous-sections. N'ajoutez pas de notes manuellement. |
Exemple: | TRAITEMENTS
Les traitements:
NOTES Gériatrie
Pédiatrie
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Références
Toute contribution serait appréciée.
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Exemple: | |
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 et 1,5 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 25 décembre 2020)
- ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 et 2,8 (en) « Amenorrhea - Gynecology and Obstetrics », sur Merck Manuals Professional Edition (consulté le 26 décembre 2020)
- ↑ 3,0 3,1 3,2 et 3,3 (en) Neville F. Hacker, MD, Joseph C. Gambone, DO, MPH, et Calvin J. Hobel, MD, Hacker & Moore's Essentials of Obstetrics and Gynecology (ISBN 978-1-4557-7558-3), p. 380-394
- ↑ 4,0 4,1 et 4,2 (en) David A.Klein, Merrily A.Poth, « Amenorrhea: An Approach to Diagnosis and Management », Am Fam Physician, 2013 jun 1, p. 781-788 (lire en ligne)
- ↑ 5,0 et 5,1 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 26 décembre 2020)
- ↑ 6,0 6,1 et 6,2 Gul Nawaz et Alan D. Rogol, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29489290, lire en ligne)
- ↑ 7,0 et 7,1 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 26 décembre 2020)
- ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 25 décembre 2020)