Évaluation médicale préopératoire

Évaluation médicale préopératoire
Informations
Concept
Terme anglais	Preoperative medical evaluation
Spécialités	Chirurgie, anesthésiologie
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Objectif du CMC
Évaluation médicale préopératoire (74-3)

L'évaluation médicale préopératoire est un effort multidisciplinaire qui peut impliquer plusieurs spécialistes dont des anesthésiologues et des internistes^[1]. Cete évaluation vise à optimiser l'état du patient étant donné une maladie chronique existante et à cerner des risques liés à la chirurgie^[2]. Ceux-ci peuvent être de nature cardiopulmonaire, coagulatoire, anesthésique ou en lien avec l'utilisation d'un médicament^[2]. Un plan de prise en charge est à prévoir suite à l'évaluation composée, entres autres, d'une anamnèse et d'un examen physique^[2].Voici un bref aperçu des chirurgies selon leur risque opératoire:

Risque opératoire de certaines chirurgies^[1]^[3]
Risque bas	Risque intermédiaire	Risque élevé
Endoscopies Cataracte Chirurgies du sein Exérèse cutanée superficielle	Endartériectomie de la carotide Chirurgies ORL Chirurgies intrapéritonéales Chirurgies intrathoraciques Chirurgies orthopédiques Chirurgies de la prostate	Chirurgies d'urgence Chirurgies vasculaires Chirurgies prolongées

Approche clinique

L'évaluation est cernée sur les possibles maladies cardiorespiratoires^[4]. Des complications liés à ces systèmes sont celle qui causent le plus de morbidité et de mortalité en période périopératoire^[4].

Anamnèse

Antécédents médicaux:^[1]^[5]

Maladies cardiaques: incluant l'échelle RCRI afin de stratifier le niveau de risque cardiaque^[6]. Par contre, certaines pathologies cardiaques pertinentes ne s'y retrouvent pas telle une sténose aortique^[6].

Échelle *Revised Cardiac Risk Index*^[6]
Variable	Points
Antécédent de maladie cardiaque ischémique	1
Antécédent d'insuffisance cardiaque	1
Antécédent de maladie cérébrovasculaire	1
Insulinothérapie pour diabètes	1
Créatinine sérique > 177 mmol/L	1
Chirurgie dans le péritoine, thoracique ou vasculaire (suprainguinale)	1

Les patients à haut risque d'évènements cardiaques devraient être évalués en considérant leur capacité fonctionnelle exprimé en terme de Metabolic Equivalents (METs).^[4] Ceux dont la capacité fonctionnelle est égale à ou dépasse 4 METs n'ont généralement pas besoin de test cardiaque, ceux en-dessous de 4 devraient subir un test à l'effort pharmacologique.^[4] Monter deux paliers d'escaliers à une vitesse régulière correspond à 4 METs.^[4]

Maladie hépatique
Maladie rénale
Diabète
Maladie respiratoire ainsi que les questions suivantes:
- Apnée du sommeil
- MPOC (avec valeurs spirométriques)
- Infection des voies respiratoires
- Orthopnée
- Oxygénothérapie
- Toux chronique productive
- Tabagisme
Grossesse
Polyarthrite rhumatoïde^[4]

Antécédents chirurgicaux et anesthésiques:^[1]^[5]

Médicaments^[4]

Anticoagulants
Antihypertenseurs
Antihyperglycémiques
Bronchodilatateurs
Insulinothérapie
Statine

Allergies

Classification ASA

La classification ASA du American Society of Anesthesiology^[7] peut donner une idée de l'état physique général du patient sans prédire la mortalité précisément.

Classification ASA^[1]
Classe ASA	Description
1	Patient en santé Ex. En santé, non-fumeur, prise d'alcool minime
2	Patient avec maladie systémique légère Ex. Fumeur, grossesse, obésité IMC 30-40, diabète et hypertension artérielle (HTA) bien contrôlés, maladie pulmonaire légère
3	Patient avec maladie systémique sévère Ex. Diabète ou HTA mal-contrôlés, MPOC, alcoolisme, hépatite, pacemaker, fraction d'éjection cardiaque modérément ↓, dialysé, MCAS, histoire d'AVC
4	Patient avec maladie systémique sévère qui menace sa survie Ex. MCAS ou AVC récent (< 3 mois), valvulopathie sévère, fraction d'éjection cardiaque très abaissée, sepsis, IRC terminale non-dialysée, IRA
5	Patient moribond, espérance de vie < 24h sans la chirurgie Ex. Anévrysme de l'aorte rupturé, trauma massif, hémorragie intra-crânienne avec effet de masse, ischémie mésentérique avec défaillance organique multiple
6	Patient en mort cérébrale (chirurgie dans le but de don d'organes)
	La lettre E est ajoutée après le chiffre s'il s'agit d'une chirurgie urgente (ex. Classe ASA 3E).

Examen clinique

L'examen clinique sera composé de:^[5]

Apparence générale: état mental, état d'hydratation/de nutrition, stabilité
Évaluation de l'IMC
Évaluation des voies aériennes:
- Facteurs de risque de ventilation difficile (BONES)
  - Barbe, Obésité, No teeth, Elderly (> 55 ans), Snoring (hx apnée du sommeil)
- Classification de Mallampati (voir image)
- Mobilité du cou
- Taille de la langue, prothèses dentaires
- Règle du 3-2-1 (si +, intubation difficile)
  - Espace thyromentonnier < 3 largeurs de doigts (ou 6 cm)
  - Ouverture de la bouche < 2 largeurs de doigts
  - Subluxation antérieure de la mâchoire < 1 largeur de doigt

Investigations

Investigations à considérer^[8]
Investigation	Indications
Formule sanguine complète	Importante perte sanguine chirurgicale attendue Antécédent d'anémie ou de néoplasme malins
Bilan de coagulation	En cas de thérapie anti-coagulante Antécédents familiaux de coagulopathie Maladie hépatique
Électrolytes et créatinine	Patient avec HTA, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale Prise d'antihypertenseur ou tout médicament affectant les électrolytes
Glycémie à jeûn	Patient diabétique Si prise de glucocorticoïdes
ECG	Patient avec MCAS, MVAS ou arhytmie
NT-proBNP	Patient âgée de ≥ 65 ans, RCRI ≥ à 1 et/ou patient atteint d'une maladie cardiovasculaire significative^[6]
Radiographie pulmonaire	Patient atteint d'une maladie cardiopulmonaire (si pertinent pour la conduite)
Test de grossesse (β-hCG)	Toute femme en âge de procréer
HbA1c	Patient diabétique

Une échocardiographie de routine ne fait pas partie des recommendations canadiennes pour des chirurgies non-cardiaques^[6]. Elle peut être réalisée

s'il une maladie cardiaque telle une cardiomypathie ou un hypertension pulmonaire artérielle est suspectée.^[8]

Prise en charge

Un plan de conduite devrait être établi suite à l'évaluation du patient. Ce plan contient des recommendations pour le jeûne, pour la prise de médicaments et contient d'autres points importants.

En lien avec le jeûne^[8]

Six heures suite à l'ingestion d'un repas contenant des aliments solides
Six heures suite à l'ingestion de préparation de lait infantile, de lait enrichi (même si exprimé) ou de lait de source non-humaine
Quatre heures suite à l'ingestion de lait maternel
Deux heures suite à l'ingestion de liquide clair (adulte)
Une heure suite à l'ingestion de liquide clair (nourrisson et enfant)

En lien avec les médicaments^[9]

Certains médicaments doivent être arrêter avant la chirurgie alors que d'autres devraient être pris en continu. La posologie de certains doit être ajuster.

Médicaments cardiaques

bêta-bloqueurs: continuer
statines: continuer
inhibiteur des canaux calciques: continuer
alpha-2 agonistes: continuer
inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA): cesser
inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine (ARA): cesser
diurétiques: cesser

Médicaments neurologiques et analgésiques

analgésique opioïdes: continuer
antiinflammatoires non stéroïdiens: cesser
antiinflammatoires non stéroïdiens sélectifs de la COX-2: continuer

naltrexone: cesser

Médicaments respiratoires

bêta-2 agoniste: continuer
théophylline: cesser

Médicaments endocriniens

insuline basale: continuer
insuline à action intermédiaire: à ajuster
insuline à action courte: cesser
hypoglycémiants oraux: cesser

Médicaments surrénaliens

stéroïdes: continuer (supplémenter avec une dose de stress si nécessaire)

Médicaments anticoagulatans et antiplaquettaires

À évaluer selon les risques et les bénéfices

Herbes médicinales/produits naturels

arrêt une semaine avant la chirurgie

Autres conseils d'optimisation

Si tabagisme:

Abstinence 8 sem en pré-opéraoire si possible, sinon, bénéfices jusqu'à abstinence à 24h pré-opératoire^[5]

Si infection des voies respiratoires supérieures:

Reporter les chirurgies électives de minimum 6 sem^[5]

Suivi

Référence en médecine interne ou en spécialité lorsque le cas est plus complexe pour garantir un suivi en post-opératoire également.

Post-opératoire aux soins intensifs pour les patients suivants^[5]:

MCAS récent (<60 jours) sans intervention de revascularisation (traitement médical)
MPOC ou autre maladie pulmonaire sévère

Références

↑ ^1,0 ^1,1 ^1,2 ^1,3 et ^1,4 (en) Chowdhury, Sheehan H. et Chowdhury, Jeeshan., Essentials for the Canadian medical licensing exam : review and prep for MCCQE, part I, Philadelphie, Wolters Kluwer, 2017, 758 p. (ISBN 978-1-4511-8688-8 et 1-4511-8688-6, OCLC 932066339), p. 220-221
↑ ^2,0 ^2,1 et ^2,2 « Évaluation médicale préopératoire - 74-3 », sur Le Conseil Médical du Canada, février 2017 (consulté le 17 avril 2023)
↑ Laflamme, David, 19, Précis de cardiologie : cardiomedik, Paris, Éd. Frison-Roche, dl2013, 383 p. (ISBN 978-2-87671-560-8 et 2-87671-560-0, OCLC 859437440), p. 310-313
↑ ^4,0 ^4,1 ^4,2 ^4,3 ^4,4 ^4,5 et ^4,6 (en) J.L. Jameson, Harrison`s Principles of Internal Medicine, États-Unis, McGraw Hill Education, 2018, 3528 p. (ISBN 978-1-259-64403-0), p. 3446-9
↑ ^5,0 ^5,1 ^5,2 ^5,3 ^5,4 et ^5,5 (en) Binesh-Marvasti, Tina,, McQueen, Sydney,, Ahmed, Waleed S., et Frankfurter, Claudia,, Toronto Notes 2018 : comprehensive medical reference and review for the Medical Council of Canada Qualifying Exam (MCCQE) Part 1 and the United States Medical Licensing Exam (USMLE) Step 2, Toronto, 2018, 1374 p. (ISBN 978-1-927363-40-9, 1-927363-40-3 et 978-1-927363-41-6, OCLC 1022761837), A1-A4
↑ ^6,0 ^6,1 ^6,2 ^6,3 et ^6,4 (en) « Canadian Cardiovascular Society Guidelines on Perioperative Cardiac Risk Assessment and Management for Patients Who Undergo Noncardiac Surgery », Canadian Journal of Cardiology,‎ 4 octobre 2016, p. 17-32 (lire en ligne)
↑ « ASA Physical Status Classification System », sur www.asahq.org (consulté le 26 avril 2020)
↑ ^8,0 ^8,1 et ^8,2 (en) G. Dobson et al., « GUIDE D’EXERCICE DE L’ANESTHÉSIE », Journal canadien d’anesthe´sie,‎ 23 janvier 2023 (lire en ligne)
↑ (en) J.P. Wanderer et J.P. Rathmell, « Perioperative Medication Management », Anesthesiology,‎ janvier 2017 (lire en ligne)

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[:0-1] 1,0 ^1,1 ^1,2 ^1,3 et ^1,4 (en) Chowdhury, Sheehan H. et Chowdhury, Jeeshan., Essentials for the Canadian medical licensing exam : review and prep for MCCQE, part I, Philadelphie, Wolters Kluwer, 2017, 758 p. (ISBN 978-1-4511-8688-8 et 1-4511-8688-6, OCLC 932066339), p. 220-221

[:6-2] 2,0 ^2,1 et ^2,2 « Évaluation médicale préopératoire - 74-3 », sur Le Conseil Médical du Canada, février 2017 (consulté le 17 avril 2023)

[:3-3] Laflamme, David, 19, Précis de cardiologie : cardiomedik, Paris, Éd. Frison-Roche, dl2013, 383 p. (ISBN 978-2-87671-560-8 et 2-87671-560-0, OCLC 859437440), p. 310-313

[:8-4] 4,0 ^4,1 ^4,2 ^4,3 ^4,4 ^4,5 et ^4,6 (en) J.L. Jameson, Harrison`s Principles of Internal Medicine, États-Unis, McGraw Hill Education, 2018, 3528 p. (ISBN 978-1-259-64403-0), p. 3446-9

[:1-5] 5,0 ^5,1 ^5,2 ^5,3 ^5,4 et ^5,5 (en) Binesh-Marvasti, Tina,, McQueen, Sydney,, Ahmed, Waleed S., et Frankfurter, Claudia,, Toronto Notes 2018 : comprehensive medical reference and review for the Medical Council of Canada Qualifying Exam (MCCQE) Part 1 and the United States Medical Licensing Exam (USMLE) Step 2, Toronto, 2018, 1374 p. (ISBN 978-1-927363-40-9, 1-927363-40-3 et 978-1-927363-41-6, OCLC 1022761837), A1-A4

[:7-6] 6,0 ^6,1 ^6,2 ^6,3 et ^6,4 (en) « Canadian Cardiovascular Society Guidelines on Perioperative Cardiac Risk Assessment and Management for Patients Who Undergo Noncardiac Surgery », Canadian Journal of Cardiology,‎ 4 octobre 2016, p. 17-32 (lire en ligne)

[7] « ASA Physical Status Classification System », sur www.asahq.org (consulté le 26 avril 2020)

[:2-8] 8,0 ^8,1 et ^8,2 (en) G. Dobson et al., « GUIDE D’EXERCICE DE L’ANESTHÉSIE », Journal canadien d’anesthe´sie,‎ 23 janvier 2023 (lire en ligne)

[9] (en) J.P. Wanderer et J.P. Rathmell, « Perioperative Medication Management », Anesthesiology,‎ janvier 2017 (lire en ligne)

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