Utilisateur:Oumkaltoum Harati/Brouillons/Drépanocytose

Introduction

La drépanocytose (SCD) est une maladie multisystémique et la maladie génétique la plus courante aux États-Unis, touchant 1 Afro-Américain sur 500. Environ 1 Afro-Américain sur 12 est porteur de la mutation autosomique récessive et environ 300 000 nourrissons naissent avec une drépanocytose chaque année. La compréhension de l'expression phénotypique de la maladie est encore limitée bien que des facteurs environnementaux tels que le temps froid et la qualité de l'air, les infections, le taux d'hémoglobine foetale et d'autres sous-types génétiques jouent un rôle dans la manifestation de la maladie. Les manifestations cliniques sont variables et affectent plusieurs systèmes et entraînent généralement une espérance de vie plus basse.

Étiologie

La drépanocytose est causée par une mutation dans la chaîne bêta de l'hémoglobine dans laquelle l'acide glutamique est remplacé par la valine en position six sur le chromosome 11.

Épidémiologie

L'anémie falciforme est le trouble monogénique le plus courant. La prévalence de la maladie est élevée parmi les populations d'Afrique subsaharienne, d'Asie du Sud, du Moyen-Orient et de la Méditerranée. On estime qu'aux États-Unis, la population de drépanocytose est d'environ 100 000 personnes et est susceptible d'augmenter. Le génotype le plus courant est l'hémoglobine SS homozygote (HbSS), et les conditions hétérozygotes courantes sont la drépanocytose hémoglobine bêta-zéro thalassémie, la drépanocytose hémoglobine bêta plus thalassémie (hémoglobine faucille bêta plus thalassémie) et la drépanocytose hémoglobine (HbSC).

Physiopathologie

La mutation génétique décrite provoque la polymérisation de la molécule d'hémoglobine qui modifie la forme des érythrocytes et sa capacité à se déformer. Il y a augmentation de l'adhérence des érythrocytes suivie de la formation d'agrégats hétérocellulaires, qui provoquent physiquement l'occlusion des petits vaisseaux et une hypoxie locale qui en résulte. Ce processus déclenche un cercle vicieux d'augmentation de la formation d'HbS, la libération de médiateurs inflammatoires et de radicaux libres qui contribuent aux lésions de reperfusion. L'hémoglobine se lie également à l'oxyde nitrique (NO), un puissant vasodilatateur, et libère de l'oxygène. Les érythrocytes sont plus susceptibles de devenir faucille et de devenir rigides en présence de déshydratation. Ce processus est en grande partie causé par des modifications de l'homéostasie cationique, en particulier une augmentation de l'efflux de potassium et d'eau médiée par le cotransport de chlorure de potassium et les canaux Gardos (canal potassique dépendant du calcium). Les autres événements pathologiques associés comprennent une adhérence accrue des neutrophiles, une liaison à l'oxyde nitrique, une activation plaquettaire accrue et une hypercoagulabilité.

Histopathologie

L'histopathologie de la drépanocytose est très variable. Les résultats compatibles avec la nécrose et l'ischémie sont observés dans le système d'organe affecté, le foie, la moelle osseuse, les poumons, la rate, les reins et les poumons étant les organes les plus fréquemment affectés.

Histoire et physique

Les antécédents et l'examen physique des patients drépanocytaires vont de l'asymptomatique à un large éventail de présentations. Les patients sont complètement asymptomatiques pendant les 6 premiers mois de la vie en raison de la présence d'hémoglobine fœtale qui diminue progressivement, et l'HbS commence à prédominer. La présentation clinique de la SCD est variable selon le type de complication et le système corporel affecté. Peu de présentations courantes sont décrites ci-dessous.

Crise vaso-occlusive (COV)

C'est la présentation la plus courante de SCD. L'occlusion microvasculaire (la cause physiopathologique cardinale de la douleur aiguë) entraîne une ischémie et une hypoxie, suivies de lésions tissulaires et vasculaires et d'une inflammation, la libération de médiateurs inflammatoires, qui activent tous les nocicepteurs. La reperfusion intensifie l'inflammation et la douleur qui en résulte. Les patients se plaignent de douleurs débilitantes sévères dans n'importe quelle partie du corps, mais généralement dans les os longs, le dos, le bassin, la poitrine et l'abdomen. Les symptômes peuvent commencer dès l'âge de six mois avec douleur et gonflement des mains et des pieds (dactylite). Dans la plupart des cas, il n'y a aucun signe ou test fiable pour indiquer la présence ou l'absence de douleur associée aux COV.

Syndrome thoracique aigu (SCA)

Le SCA est défini comme l'apparition d'un nouvel infiltrat pulmonaire sur la radiographie thoracique accompagné d'une fièvre et de symptômes respiratoires, y compris une toux, une tachypnée et des douleurs thoraciques. On suppose que le SCA est le résultat d'une hypoxie et d'une augmentation induite par un médiateur inflammatoire de l'adhérence de la microvascularisation pulmonaire aux érythrocytes falciformes. Ce processus est couplé à une réduction de l'oxyde nitrique (NO), ce qui normalement le contrecarrerait. Les symptômes les plus courants chez les patients atteints de SCA sont la fièvre, la toux, la douleur thoracique, la dyspnée et l'examen pulmonaire peut montrer une entrée d'air réduite, des râles et parfois une respiration sifflante. Le SCA peut évoluer rapidement vers une hypoxémie et une insuffisance respiratoire s'il n'est pas traité rapidement. Lorsque cela est possible pour identifier les organismes infectieux, la chlamydiose, la pneumonie à streptocoque et le mycoplasme prédominent.

Infections

Les patients atteints de drépanocytose sont particulièrement à risque d'infections par des organismes encapsulés en raison de leur asplénie fonctionnelle, ainsi qu'en raison de leur état d'immunodéficience fonctionnelle (augmentation du renouvellement de la moelle osseuse et modification de l'activation du complément). La prophylaxie à la pénicilline chez les enfants et l'utilisation généralisée du vaccin antipneumococcique ont fait d'énormes progrès dans la réduction de l'incidence des infections bactériennes et de la septicémie.

Hypertension pulmonaire (PHTN)

PHTN a une incidence de 6% à 10% et une mortalité de 2% à 5%. On pense que le PHTN est causé en grande partie par des changements dans le muscle lisse médian et les cellules endothéliales. La principale constatation clinique est une capacité d'exercice réduite (45% des patients sont de classe III ou IV de la New York Heart Association). Les résultats diagnostiques comprennent une augmentation du peptide natriurétique pro-cerveau N-terminal (NT-proBNP), une augmentation de la vitesse du jet régurgité de la valve tricuspide à l'échocardiographie et une augmentation de la pression pulmonaire lors du cathétérisme cardiaque droit.

Accidents vasculaires cérébraux (AVC) / AVC

L'AVC peut survenir chez les enfants dès l'âge de deux ans, 11% des patients atteints de drépanocytose ayant un AVC à l'âge de 20 ans. Cependant, les infarctus cérébraux silencieux (LME) associés à la maladie des petits vaisseaux sont plus fréquents que les accidents vasculaires cérébraux manifestes, avec 34% des patients atteints de SCD présentant des signes de LME à l'âge de 14 ans. Le Doppler transcrânien est un test de dépistage efficace débuté à l'âge de deux ans chez les patients SCD pour identifier ceux à risque plus élevé de CVA.

Embolie pulmonaire (PE)

L'incidence de l'EP est plus élevée chez les patients atteints de SCD. Il y a une augmentation de 50 à 100 fois de l'incidence annuelle chez les patients hospitalisés atteints de drépanocytose par rapport à ceux sans drépanocytose.

Complications rénales

Les complications rénales sont extrêmement fréquentes dans la SCD, avec 30% des adultes développant une insuffisance rénale chronique. Cela est dû à la faible pression partielle d'oxygène, au pH bas et à l'osmolalité élevée dans la médullaire rénale qui contribuent à la déshydratation des érythrocytes et à la vaso-occlusion. La microalbuminurie et la protéinurie sont des résultats diagnostiques courants.

Complications oculaires

La rétinopathie proliférative est la complication ophtalmologique la plus courante de la drépanocytose (plus fréquente dans l'HbSC, jusqu'à 70%) et résulte de l'occlusion du système vasculaire rétinien périphérique.

Séquestration splénique

La séquestration splénique est une complication potentiellement catastrophique de la drépanocytose et se caractérise par une diminution aiguë du taux d'hémoglobine, ce qui peut entraîner des douleurs abdominales sévères et un collapsus circulatoire plus fréquents dans la population pédiatrique, en particulier l'anémie HbSS. Cela est dû à un auto-infarctus splénique survenant vers l'âge de six ans. Cependant, cela peut être observé chez les adultes atteints d'HbSC et d'autres hémoglobinopathies.

Le priapisme associé à la SCD est typique du type à faible débit associé à la stase, à l'hypoxie et à l'ischémie.

La cholélithiase et les boues biliaires se développent à la suite d'une hémolyse chronique et d'une augmentation du renouvellement de la bilirubine.

Ostéonécrose

Les têtes fémorale et humérale sont des sites communs d'ostéonécrose, qui se produit à la suite d'une augmentation de la pression due à une augmentation de la moelle érythrocytaire ou à une occlusion vasculaire. Un traitement chirurgical est parfois indiqué.

Aplastic Crisis

La crise aplasique induite par le parvovirus B19 causée par l'interruption de l'érythropoïèse peut entraîner une anémie sévère et une décompensation cardiovasculaire. Cette infection spontanément résolutive dure généralement de 7 à 10 jours et peut mettre la vie en danger.

Évaluation

Aux États-Unis, la plupart des patients atteints de drépanocytose reçoivent un diagnostic de dépistage néonatal ou prénatal. Le diagnostic repose sur l'électrophorèse de l'hémoglobine qui quantifie les types d'hémoglobine et détecte les différentes hémoglobinopathies. Chez les patients présentant des symptômes, l'évaluation de laboratoire habituelle consiste en une numération formule sanguine complète (NFS) avec différentiel, une numération des réticulocytes, un panel métabolique complet, le taux de LDH, le taux de bilirubine et la détermination du groupe sanguin, et un test croisé pour une éventuelle thérapie transfusionnelle. Des cultures appropriées, y compris celle du sang, doivent être obtenues si le processus infectieux est suspecté.

Imagerie

Avoir un seuil bas pour obtenir des radiographies thoraciques pour diagnostiquer le syndrome thoracique aigu. Obtenez une échographie de l'abdomen au besoin. Les échographies transcrâniennes sont recommandées comme tests de dépistage à partir de l'âge de deux ans pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux. D'autres études d'imagerie telles que la scintigraphie osseuse, l'IRM et l'ARM peuvent être envisagées en fonction de la suspicion clinique.

Traitement / Gestion

La prise en charge de l'anémie falciforme peut être considérée dans deux catégories, le maintien de la santé et la gestion des complications. Le but du maintien de la santé est de dépister et d'identifier les facteurs de risque et les premiers signes de complications. Il est prouvé que la vaccination antipneumococcique, la prophylaxie à la pénicilline (la petite enfance jusqu'à l'âge de cinq ans au moins et l'éducation à la prise en charge de la fièvre ont considérablement réduit la mortalité et la morbidité dues aux infections invasives. Le dépistage systématique par Doppler transcrânien (TCD) des gros vaisseaux risque d’accident vasculaire cérébral chez les enfants drépanocytaires, mais cela n’est peut-être pas universellement disponible. De plus, le traitement (thérapie transfusionnelle chronique) n’est pas réalisable dans de nombreux pays en développement.

La prise en charge des complications drépanocytaires est adaptée au type de complication. La gestion des COV consiste en une évaluation rapide de la douleur, la mise en route précoce du traitement analgésique et le maintien de cette analgésie (pensez à la pompe PCA) et l'hydratation jusqu'à ce que les symptômes soient soulagés. Pour la plupart des patients souffrant de douleurs légères, l'acétaminophène ou les AINS peuvent suffire, mais pour les douleurs modérées et sévères, les opiacés avec ou sans AINS sont indiqués. Plus récemment, la kétamine à des doses sous-dissociatives s'est avérée réduire la consommation d'opiacés. Les patients présentant de la fièvre doivent être immédiatement évalués pour des infections potentiellement mortelles, y compris la performance de la formule sanguine complète (NFS) avec différentiel, la numération des réticulocytes, l'hémoculture et l'urine en cas de suspicion d'infection des voies urinaires (IVU), et une antibiothérapie à large spectre doit être lancé. Pour la plupart des autres complications telles que la séquestration splénique du syndrome thoracique aigu et les accidents vasculaires cérébraux, des soins de soutien méticuleux (oxygène, administration judicieuse de liquide) et une thérapie transfusionnelle sont nécessaires. Parmi les patients qui ont des complications fréquentes et sévères, l'hydroxyurée s'est avérée offrir un bénéfice significatif. La greffe de cellules souches hématopoïétiques (greffe de moelle osseuse) est très prometteuse pour guérir la drépanocytose. Les antihistaminiques (diphenhydramine, hydroxyzine) peuvent réduire les démangeaisons causées par les opiacés et peuvent avoir un effet d'épargne des opioïdes. Pour le syndrome thoracique aigu, des antibiotiques empiriques (céphalosporine et macrolide), des analgésiques adéquats, une supplémentation en oxygène, une transfusion simple ou d'échange, des inhalations bêta-agonistes et une spirométrie incitative peuvent être nécessaires.

Diagnostic différentiel

• Anémie aiguë

• CCF

• Maladie de l'hémoglobine C

• Anémie hémolytique

• Imagerie de la maladie de Legg-Calve-Perthes

• Leucémies

• Ostéomyélite

• Embolie pulmonaire

• Arthrite rhumatoïde

• Arthrite septique

Pronostic

L'espérance de vie dans la drépanocytose est globalement réduite (peut-être de 20 à 30 ans) par rapport aux adultes normaux, mais les progrès de la thérapie prolongent la survie. Les facteurs qui prédisent un mauvais pronostic comprennent la dactylite chez le nourrisson, le taux d'hémoglobine inférieur à 7 g / dL et une numération des globules blancs plus élevée en l'absence d'infection.

Perles et autres problèmes

Une thérapie génique ou une réingénierie génétique future pourrait permettre une guérison permanente grâce à une reprogrammation de cellules pluripotentes humaines pour produire une hémoglobine normale ou une hémoglobine fœtale élevée.

Amélioration des résultats de l'équipe de soins

La drépanocytose est incurable et est associée à des complications potentiellement mortelles. Ainsi, le trouble est mieux géré par une équipe interprofessionnelle qui comprend un hématologue, un chirurgien, un pneumologue, un chirurgien orthopédiste, un interniste, une infirmière praticienne et le pharmacien. La clé est l'éducation des patients. En maintenant une bonne santé, en se faisant vacciner et en évitant les déclencheurs, certains patients peuvent mener une qualité de vie décente. Les résultats pour la plupart des patients sont surveillés et les crises drépanocytaires nécessitent souvent des réadmissions à l'hôpital. Beaucoup de ces patients ont des plaies chroniques qui ne guérissent pas, et par conséquent une infirmière en soins des plaies doit être consultée. Dans l'ensemble, les patients atteints de drépanocytose ont une durée de vie beaucoup plus courte que la population en bonne santé.

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