Utilisateur:Alexandre Beaulac/Brouillons/Résistance aux antibiotiques

Résistance aux antibiotiques

Concept
Informations
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La reconnaissance des problèmes liés à l'utilisation des antibiotiques est présente depuis leur introduction clinique précoce dans les années 1940. Depuis lors, l'utilisation d'antimicrobiens et leur utilisation souvent inappropriée se sont multipliées. La résistance aux antibiotiques aux États-Unis tue environ 23 000 patients par an et entraîne des dépenses médicales supplémentaires de plus de 20 milliards de dollars. La gestion des antibiotiques a été établie pour lutter contre cette tendance et a été reconnue en 1996 pour attirer l'attention sur l'augmentation des incidents de mortalité et de morbidité associés à l'utilisation inappropriée d'antibiotiques. Les agents antimicrobiens sont au moins partiellement responsables du développement d'infections graves par Staphylococcus aureus, les entérocoques résistants à la vancomycine, les entérobactéries productrices de B-lactamase à spectre étendu et d'autres agents infectieux. L'objectif des programmes d'intendance est d'améliorer les résultats cliniques, de réduire la résistance aux antibiotiques et de réduire les coûts des soins de santé. En 2007, les programmes d'intendance ont été reconnus au niveau national et renforcés par la publication des directives d'intendance de l'Infectious Disease Society of America (IDSA) en association avec la Society of Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Ces lignes directrices ont été utiles pour développer un programme institutionnel visant à améliorer la gestion des antimicrobiens.

Les antibiotiques sont des médicaments puissants qui sont utilisés pour combattre des maladies autrefois mortelles. Comme pour tout médicament puissant, les antibiotiques entraînent un large éventail d'effets indésirables. L'utilisation appropriée de ces agents a un effet bénéfique élevé qui l'emporte sur les risques. Cependant, une fois que les antibiotiques sont inutilement utilisés, les patients ne ressentent aucun bénéfice tant que leur sensibilité aux effets secondaires est toujours présente. De plus, les antibiotiques perturbent la composition de l'agent infectieux, conduisant à l'adaptation ou aux mutations bactériennes, et à leur tour, à de nouvelles souches résistantes au régime antibiotique actuel. L'utilisation inappropriée d'antibiotiques chez un patient peut développer une souche résistante qui se propage à d'autres patients qui n'utilisent pas d'antibiotiques, ce qui fait de ce problème un problème de santé publique pressant. En 2015, 30% des antibiotiques en ambulatoire prescrits n'étaient pas nécessaires, les infections respiratoires aiguës représentant l'utilisation inutile d'antibiotiques la plus élevée à 50% .

Fonction

La résistance aux antibiotiques se produit lorsque les bactéries évoluent pour échapper à l'effet des antibiotiques grâce à de multiples mécanismes différents. La diffusion des gènes de résistance aux antibiotiques est un problème écologique et de santé publique. Certaines bactéries sont capables de neutraliser un antibiotique en modifiant son composant pour le rendre inefficace. D'autres pourraient être capables d'exporter les antibiotiques hors des bactéries, et certains peuvent modifier leur structure externe et leurs récepteurs afin que les antibiotiques ne puissent pas s'y attacher. Ces mécanismes peuvent amener certaines bactéries à survivre à l'utilisation de l'antibiotique spécifique et à développer une résistance qui peut être transmise à d'autres bactéries à mesure qu'elles se multiplient. Les bactéries peuvent également devenir résistantes par mutation de leur matériel génétique.

Le mécanisme de résistance aux antibiotiques est généralement classé dans les quatre groupes suivants:

• Résistance intrinsèque: les bactéries peuvent survivre à un antibiotique en raison de la résistance intrinsèque à travers l'évolution en modifiant leur structure ou leurs composants. Par exemple, un antibiotique qui affecte le mécanisme de construction de la paroi des bactéries, comme la pénicilline, ne peut pas affecter les bactéries qui n'ont pas de paroi cellulaire.
• Résistance acquise: les bactéries peuvent obtenir la capacité de résister à l'activité d'un agent antimicrobien particulier auquel elles étaient auparavant sensibles. Les bactéries peuvent acquérir une résistance grâce à une nouvelle mutation génétique qui aide la bactérie à survivre ou en obtenant l'ADN d'une bactérie qui est déjà résistante. Un exemple est la résistance de Mycobacterium tuberculosis à la rifamycine.
• Changement génétique: l'ADN de la bactérie pourrait changer et altérer la production de protéines, conduisant à différents composants et récepteurs bactériens qui rendent les bactéries non reconnues par l'antibiotique. Les bactéries partageant l'environnement pourraient héberger des déterminants génétiques intrinsèques de résistance qui modifieraient la génomique des bactéries. Un exemple est la résistance d'Escherichia coli (E. coli) et d'Haemophilus influenza au triméthoprime.
• Transfert d'ADN: les bactéries peuvent partager des composants génétiques avec d'autres bactéries et transférer l'ADN résistant par un transfert de gène horizontal. Habituellement, les bactéries acquièrent du matériel génétique externe à travers trois étapes principales: (1) transformation (par incorporation d'ADN nu), (2) transduction (par le processus de phagocytose) et (3) conjugaison (par contact direct). Un exemple est la résistance de Staphylococcus aureus à la méthicilline (SARM) .

Plusieurs organismes sont résistants à plusieurs antibiotiques. Par exemple, E. coli et Enterococcus isolés qui sont inhibés par la céfoxitine, la ciprofloxacine ou l'érythromycine sont généralement résistants à au moins un antibiotique et parfois à plusieurs types d'antibiotiques, notamment les macrolides, les tétracyclines, les bêta-lactamines, les quinolones, les sulfamides, les tétracyclines et la rifamycine.

Problèmes de préoccupation

Dans le passé, la médecine était capable de garder une longueur d'avance sur la résistance aux antimicrobiens grâce à la recherche et au développement de nouveaux agents pour surmonter les différents types de schémas de résistance; cependant, avec le développement récent des entérocoques résistants à la vancomycine et des nouveaux sous-types de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline, la résistance aux antibiotiques est plus répandue et ne peut être minimisée que par l'intendance. Pour lutter contre l'utilisation croissante des antibiotiques, les professionnels de la santé et de la santé publique doivent collaborer pour réduire l'utilisation inappropriée des antibiotiques. Les médecins devront équilibrer les risques de ne pas traiter ou de traiter de manière inadéquate contre le risque de l'utilisation d'antibiotiques en ce qui concerne les effets indésirables, les interactions médicamenteuses, le coût et la résistance aux antibiotiques. D'un point de vue clinique, de nombreux cliniciens peuvent ne pas être très préoccupés par leurs habitudes de prescription d'antibiotiques, car de nombreux patients s'attendent à recevoir un antibiotique lorsqu'ils consultent un médecin pour un problème qu'ils perçoivent comme bactérien. Une discussion didactique pédagogique avec le patient est nécessaire pour changer le phénomène de surprescription. Les patients doivent être informés de l'étiologie virale des différents syndromes de maladies infectieuses dans lesquels les antibiotiques ne sont pas nécessaires. La prescription d'antibiotiques dans ces circonstances est vaine. Elle expose les patients à des effets secondaires indésirables ou à des interactions médicamenteuses et augmente les coûts de santé, en plus de contribuer au développement de la résistance aux antimicrobiens. Par exemple, un patient atteint de mononucléose infectieuse est traité avec de l'amoxicilline par voie orale et développe une éruption cutanée.

La gestion des antibiotiques vise à fournir un guide pour l'utilisation appropriée des antibiotiques. L'un des principes généraux est de gérer les patients de manière empirique, puis d'adapter l'antibiothérapie en fonction des résultats de la microbiologie. Un programme d'intendance peut se concentrer sur plusieurs stratégies, telles que l'éducation, les restrictions du formulaire antimicrobien, l'audit et la rétroaction prospectifs, les notifications assistées par ordinateur, la technologie des tests moléculaires, l'application de lignes directrices de gestion et les stratégies interprofessionnelles. Les principales composantes d'un programme de gestion des antibiotiques sont l'engagement du leadership, la responsabilité, l'expertise en matière d'antibiotiques, les actions visant à adapter l'utilisation des antibiotiques, le suivi de l'utilisation des antibiotiques, la déclaration de l'utilisation des antibiotiques et la formation des cliniciens sur l'utilisation appropriée des antibiotiques.

Signification clinique

Il est important de reconnaître que le concept de résistance aux antimicrobiens dans la pratique clinique est un phénomène relatif d'une grande complexité. La participation des patients est cruciale pour une gestion efficace des antimicrobiens afin de réduire les taux de résistance aux antibiotiques. Éduquer les patients sur ce qu'ils peuvent faire pour assurer leur sécurité fait partie de la discussion sur l'amélioration de l'utilisation des antibiotiques. Cela comprend la sensibilisation aux effets indésirables des antibiotiques ainsi qu'aux conséquences potentielles d'une utilisation inutile d'antibiotiques. En outre, trouver différents outils de diagnostic pour aider à guider le traitement antibiotique est très bénéfique, comme la méthode Overlap2, une nouvelle initiative visant à déterminer l'effet synergique des antibiotiques sur différents antimicrobiens. L'approche clinique de la gestion des antimicrobiens peut différer d'un milieu ambulatoire à un milieu hospitalier; cependant, tous partagent l'objectif d'améliorer l'utilisation des antibiotiques en tant qu'élément central de la lutte contre la résistance aux antibiotiques.

La mesure de l'importance clinique de la gestion des antimicrobiens est compliquée et peut être évaluée en fonction des résultats cliniques et économiques. Une étude récente a comparé l'utilisation d'antibiotiques continus par rapport aux antibiotiques intermittents pour gérer la bronchectasie (en évaluant la réduction de la fréquence et de la durée des exacerbations) aux risques liés à la gestion de la résistance aux antibiotiques et à la minimisation des effets secondaires a démontré un manque d'études hautement probantes évaluant l'impact. des programmes d'intendance. Par conséquent, davantage d'essais cliniques prospectifs sont nécessaires pour évaluer l'impact de la gestion des antimicrobiens sur les résultats cliniques. Les mesures de résultat à utiliser sont une diminution de la durée du séjour, des taux de réadmission inférieurs et un raccourcissement de la période pour placer le patient sous un traitement efficace approprié. D'un autre côté, les résultats économiques fournissent des résultats plus solides montrant les avantages de tels programmes d'intendance. Les résultats économiques ne concernent pas seulement les dépenses en antimicrobiens, mais incluent également les coûts du médicament, la microbiologie, la durée du séjour et les spécialistes des maladies infectieuses. Des économies plus importantes peuvent résulter de l'amélioration des résultats cliniques en raison de la diminution de la durée du séjour et de la réduction des complications liées à l'utilisation d'antibiotiques, comme la maladie associée à Clostridium difficile.

Autres problèmes

Directives de gestion des antibiotiques par l'Infectious Diseases Society of America (IDSA)

• Incorporer l'interaction directe et la rétroaction au prescripteur pour réduire l'utilisation inappropriée d'antimicrobiens
• Restreindre l'utilisation d'antimicrobiens du formulaire en exigeant des autorisations spécialisées
• Développer des parcours cliniques spécifiques à l'institution basés sur la microbiologie locale et les modèles de résistance
• Rationalisation et désescalade de la thérapie pour éliminer la thérapie combinée redondante
• Assurer l'optimisation de la dose en fonction du site d'infection, des caractéristiques pharmacocinétiques et pharmacodynamiques
• Développer des parcours cliniques conseillant les prestataires sur les conversions parentérales-orales appropriées

Amélioration des résultats de l'équipe de soins de santé

En 2017, la Commission mixte a annoncé de nouvelles normes de gérance exigeant que chaque hôpital des États-Unis ait un programme d'intendance. Cependant, de nombreux hôpitaux n'ont pas encore adopté ces programmes et de nombreux établissements craignent que les petits hôpitaux n'aient pas la capacité d'élaborer des programmes d'intendance efficaces. Il existe quelques solutions possibles pour surmonter ces obstacles, comme rejoindre un système de santé plus large pour utiliser leurs ressources, mettre en commun les ressources d'autres hôpitaux et faciliter l'utilisation des ressources du département de santé de leur état. L'intendance est une fonction d'un système de santé qui est généralement géré par le gouvernement pour superviser et réglementer les soins de santé. Les programmes de gestion des antimicrobiens nécessitent une mesure systématique et des interventions coordonnées entre les cliniciens, le personnel de lutte contre les infections, les pharmaciens et une technologie informationnelle conçue pour promouvoir l'utilisation optimale des agents antibiotiques, y compris leur choix, leur posologie, leur voie et la durée d'administration.

Références

• Cette page a été modifiée ou créée le 2020/07/23 à partir de Antibiotic Resistance (StatPearls / Antibiotic Resistance (2020/02/10)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30020649 (livre).

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