ULaval:MED-1221/Membre inférieur/Traumas

Définitions

Valgus → pied vers extérieur.

Varus → pied vers intérieur.

Lésions traumatiques des tissus mous du genou

Mécanisme du traumatisme

Ligament croisé antérieur : abduction, valgus et rotation externe ou hyperextension ou hyperflexion avec contraction du quadriceps.

Ligament croisé postérieur : Impact direct face antérieure du genou (fléchi à 90).

Ligament collatéral interne : traumatisme en valgus.

Ligament collatéral externe : traumatisme en varus.

Luxation de la rotule : pas de traumatisme majeur, à la marche ou torsion modérée du genou.

Déchirure méniscale : torsion.

Présentation clinique

Ligament croisé antérieur : gonflement rapide dans les heures qui suivent, augmentation 2-3x son volume. Souvent « pop » lors du traumatisme.

Luxation de la rotule : adolescents ou jeunes adultes. Gonflement rapide dans les heures qui suivent, augmentation 2-3x son volume.

Déchirure méniscale : Gonflement progressif modéré lors du réveil. Sensation de blocage avec impossibilité de bouger genou semi-fléchi, mouvement de torsion brusque pour débloquer le genou.

Examen physique

Inspection

Signe du flot : évacuer tout le liquide de la face interne vers le cul-de-sac puis manoeuvre inverse pour observer retour du liquide à la face interne (vague).

Signe du glaçon : épanchement + gros. Pression sur la rotule → ballottement (maintenir pression cul-de-sac avec l’autre main).

Examen de la rotule : palpation, mouvements de tous les côtés, manoeuvre d’appréhension.

Manoeuvre d’appréhension : genou fléchi à 20°, pression face interne (force luxante en externe) à reproduction de la douleur et appréhension si luxation rotule.

Le ligament croisé antérieur peut être lésé lors d'un trauma en valgus et rotation externe.

Examen ligamentaire

Compétence du LCA (signe de Lachmann) : Tiroir antérieur à 20° de flexion (fémur stabilisé), différence de mouvement ou firm end point absent = lésion LCA.

Compétence du LCP : genou flexion 70°, force postérieur tibia → mouvement anormal avec recul augmenté par rapport au genou normal = lésion LCP.

Ligaments collatéraux : extension (manoeuvre de valgus et varus) puis flexion 30° (valgus et varus).

• Grade 1 : pas de mouvement anormal, douleur mise en tension
• Grade 2 : rupture partielle avec mouvement anormal à 30° flexion mais aucun en extension
• Grade 3 : entorse complète avec mouvement anormal flexion/extension

Complexe postéro-latéral (test de recurvatum) : genou en extension, soulever jambe par le pied. Déformation anormale (genou en recurvatum) + léger varus = atteinte complexe.

Procéder à examen méniscal si pas de trouvaille. Si oui, attendre guérison ligamentaire (ou arthroscopie sous anesthésie générale).

Examen des ménisques (test 2 pour 1)

Test diagnostique (test de Appley)

Mise en compression.

Ménisque interne : index interligne, varus genou + rotation interne du pied. Flexion de 90° à 135° pour coincer ménisque à douleur au niveau de l’interligne.

Ménisque externe : valgus genou + rotation externe pied. Compression de 90° à 135° → douleur interligne.

Test fonctionnel

Position accroupie. Positif si douleur interligne (interne si interne, externe si externe).

Blocage ménisque interne → anse de seau.

Examen radiologique

• PA debout 45 degrés (interligne articulaire interne et externe).

Espace articulaire normal : 4mm médian, 5 mm latéral.

Diagnostic de chondropathie plutôt que lésion méniscale.

• Incidence latérale (ostéophytes rotule et compartiments interne et externe)
• Incidence infrapatellaire (arthrose patello-fémoral ou sub-luxation rotule)

Traitement

Luxation de la rotule.

Luxation de la rotule

• Orthèse stabilisatrice 3 semaines
• Mouvements progressifs flexion-extension avec renforcement isométrique quadriceps
• Physiothérapie agressive (quadriceps et vaste interne)
• Au moins 3 épisodes avant chirurgie

Lésion méniscale

Si positif aux 2 tests du test 2 pour 1 → arthroscopie-méniscectomie.

Si moins grosse → conservateur avec AINS + renforcement musculaire (quadriceps, vaste interne surtout).

Arthroscopie si symptômes persistent ou s’aggravent dans 2-3mois.

Lésion ligamentaire

Lésion isolée collatéral interne

• Grade 1 ou 2 : béquilles x 1 semaine + glace, mobilisation progressive. Récupération en 3-4 semaines. Renforcement musculaire (quadriceps, vaste interne), retour au sport quand 80% de la force du quadriceps retrouvée
• Grade 3 : orthèse dynamique. Immobilisation 50° flexion x 15 jours sans mise en charge, augmentation progressive de l’amplitude articulaire, protection par orthèse x 6 semaines. Puis, physiothérapie. Récupération en 8-10 semaines (retour quand 80%).

Lésion complexe postéro-latéral

• Grade 1 : béquilles sans mise en charge x 1 semaine, mise en charge progressive avec renforcement musculaire
• Grade 2 ou 3 : réflexion sur chirurgie si grade 2 (jeune vs vieux). Orthèse fonctionnelle immobilisée 50° flexion x 15 jours, amplitude et mise en charge progressives. Arrêt orthèse 6e semaine, physiothérapie.

Rupture isolée complète LCP

Immobilisation avec attelle sans mise en charge x 7-15 jours, amplitude et mise en charge progressives.

Renforcement musculaire.

Si instabilité sports ou escaliers → reconstruction ligamentaire.

Rupture isolée LCA

Si jeune sportif, reconstruction du LCA par tendon rotulien.

Si vieux sédentaire, immobilisation et attelle, reprise progressive (reconstruction si problèmes d’instabilité).

Entorse combinée

Guérir ligament collatéral par traitement fonctionnel (comme entorse grade 3), puis évaluation définitive avec reconstruction croisé ou traitement fonctionnel. Référer en orthopédie.

Lésions traumatiques des tissus mous de la cheville

Ligament latéral → péronéo-astragalien antérieur/postérieur et péronéo-calcanéen.

Ligament interne → deltoïdien.

Articulation stabilisée par ligaments calcanéo-malléolaires et ligament en haie.

Mobilité de la cheville

Flexion dorsale 20°, flexion plantaire 50° (axe oblique par les 2 malléoles).

Flexion dorsale → astragale élargit les malléoles → ouverture mortaise. Stabilité mortaise directement liée.

Inversion et éversion faibles amplitudes.

Inversion = flexion plantaire + supination + rotation interne pied.

Éversion = flexion plantaire + pronation + rotation externe du pied.

Histoire

Inversion forcée + brûlure face latérale + gonflement.

Si récidive, radiographie pour vérifier si pas d’ostéochondrite disséquante.

Examen physique

Palpation

En antérieur, ligament pérénéo-astragalien. Sous la malléole externe, péronéo-calcanéen (palper malléole pour fracture). Palpation du ligament pérénéo-astragalien postérieur indolore (rarement atteint).

Entorse à la cheville.

Signe du tiroir

Laxité. Flexion plantaire + légère inversion. Tenir talon et tibia fixes, mouvement antérieur de la cheville. Si anormal, atteinte de 2 ligaments.

• Grade 1 : gonflement modéré malléole externe, aucune douleur palpation malléole externe, douleur palpation pérénéo-astragalien antérieur, aucune douleur péronéo-calcanéen ni p-a postérieur. Tiroir négatif
• Grade 2 : gonflement plus important, douleur 2 ligaments, signe du tiroir légèrement positif
• Grade 3 : gonflement +++, douleur exquise 2 ligaments, tiroir grossièrement positif

Non essentiel à manoeuvre d’insertion pour mettre en tensions structures latérales.

Examen radiologique

AP, latérale et oblique.

Éliminer fractures malléoles ou ostéochondrales de l’astragale.

Traitement

Grade 1

• Bandage, support, glace, béquilles + mise en charge protégée x 1 semaine
• Renforcement muscles péroniers (éversion contre résistance)
• Récupération 3-4 semaines

Grade 2

• Immobilisation plâtrée x 15 jours
• Chevillière pour la marche
• Retour au sport 6-8 semaines avec orthèse de protection

Grade 3

• Botte plâtrée avec talon et mise en charge progressive x 3 semaines. Chevillière pour marcher
• Physiothérapie
• Retour au sport 6-8 semaines avec chevillière de protection x 2 mois

Taping = possible mais beaucoup d’investissement et d’énergie (doit aller en clinique souvent).