ULaval:MED-1221/Fractures

Principes de base des fractures

Fracture : bris de continuité de l’os métaboliquement actif, impliquant la moelle osseuse, le périoste et les tissus mous adjacents (pas seulement une blessure de l’os).

Important de prendre en considération le traumatisme des tissus mous.

Prise en charge initiale:

• Réaligner (temporairement) afin de protéger les vaisseaux/nerfs
• Couvrir la plaie (si fracture ouverte)
• Immobilisation provisoire

But : réduire la douleur et prévenir les dommages secondaires.

Si fracture ouverte :

• Tétanos + ATB IV
• Urgence orthopédique
• Couvrir/nettoyer
• Débridement, lavage en salle opératoire
• Stabilisation chirurgical

Types de fractures

Fracture traumatique

• Trauma direct : fracture transverse
• Trauma indirect : fracture oblique ou spiralée
• Avulsion osseuse : arrachement ligamento-capsulaire

Fracture de stress : secondaire à micro-traumatisme répété. Athlètes et militaires (souvent métatarses), activité intense +++.

Fracture pathologique : os avec une condition sous-jacente (néoplasie). PQRST: poumon, prostate, rein, sein, thyroïde.

Fracture en bois-vert : incomplète. Chez les enfants. Peu de douleur.

Fracture en torus : gonflement de la zone diaphysaire. Enfants.

Fracture pédiatrique: classification de Salter

La classification de Salter pour les fractures pédiatriques.

Fractures de la plaque épiphysaire/de croissance.

1. Atteinte isolée de la plaque de croissance
2. Atteinte métaphysaire et de la plaque de croissance
3. Atteinte épiphysaire et de la plaque de croissance (intra-articulaire)
4. Atteinte métaphysaire, épiphysaire et de la plaque de croissance (intraarticulaire)
5. Écrasement de la plaque de croissance

1 → risque faible.

5 → risque élevé (dx tardif, arrêt de la croissance).

Ligaments + fort que la physe → fermeture complète (inégalité) ou partielle (déformation).

Remodelage osseux dépend de : âge, proximité de la physe, activité de la physe (loin du coude et proche du genou), déformation dans le plan du mouvement.

TOUJOURS rechercher abus physique:

• Délai consultation
• Histoire vague/abstraite ou contradictoire
• Trauma multiples
• FDR socio
• Lésions typiques ou multiples d’âge différents
• Discordance entre histoire et lésions

Description radiologique

Anatomie : en fonction de l’os atteint et de la localisation dans l’os.

• Diaphyse : partie médiane de l’os long
• Métaphyse : région intermédiaire entre la diaphyse et l’épiphyse
• Épiphyse : extrémité d’un os long
• Physe : région de la croissance osseuse (enfant)

Extension articulaire : risque d’arthrose et ankylose articulaire.

Déplacement : relation du fragment distal par rapport au proximal.

Angulation : comparer fragment distal par rapport au proximal.

• Valgus : distal dévié en latéral
• Varus : dévié en médial

Rotation : radiologiquement et cliniquement.

Raccourcissement

Fragmentation

• Simple : transverse avec 2 fragments osseux
• Fragment papillon
• Segmentaire
• Comminutive : complexe, + de 2 fragments

Atteinte des tissus : classification de Gustilo. Si sang ou plaie, ouverte jusqu’à preuve du contraire.

Angulation

	Coronal	Sagittal	Axial
Angulation	Varus Valgus	Flexion Extension	Mal rotation
Translation	Médial Latéral	Antérieur Postérieur	Raccourcis

Classification de Gustilo

1. Plaie propre ≤ 1 cm. Traumatisme basse énergie
2. Plaie non contaminée ≥ 1 cm sans dommage majeur aux tissus mous. Traumatisme basse énergie
3. Plaie contaminée ≥ 1 cm avec dommage majeur aux tissus mous. Traumatisme haute énergie, fracture instable. Problème de recouverte. Atteinte vasculaire possible

Guérison des fractures

Guérison primaire

Réparation directe des ostéons et son système haversien par ostéocytes au site fracturaire. Fracture stable et non déplacée, parfois fixées en mode stabilité absolue.

• Canaux haversiens
• Action directe des ostéocytes
• Pas de cal osseux

Certains croient que ce n'est pas guéri, mais oui !

Guérison secondaire

Beaucoup + fréquente, transformation progressive d’un cal osseux vers ossification complète.

5 étapes :

Fracture et phase inflammatoire

Formation d’un hématome.

Mécanismes d’activation cellulaire (chimiotaxie).

Processus de guérison d'une fracture.

7-21 jours.

Formation du tissu de granulation

Organisation de l’hématome.

Stabilisation fibreuse du site fracturaire.

2 semaines.

Formation du cal osseux

Prolifération cellules à ostéoblastes et chondroblastes.

Synthèse de la matrice organique extracellulaire de l’os immature et du cartilage.

Minéralisation phospho-calcique.

Stabilisation rigide du site fracturaire.

4-16 semaines.

Déposition de l’os lamellaire et remodelage

Ossification endochondrale.

Parallèle au long axe de l’os.

Loi de Wolf: calcification en fonction du stress exercé. 4-16 semaines.

Facteurs de mauvais pronostic :

• > 40 ans
• ATCD médicaux (ex. diabète)
• AINS et corticostéroïdes nécessaires
• Fumeur
• Dénutrition
• Fracture ouverte
• Apport sanguin pauvre
• Polytraumatisé
• Infection

Immobilisations plâtrées

Attelles plâtrées : semi-circulaires. Permettent une certaine expansion du membre (si oedème), rapidement mises en place. Moins résistantes.

• Immobilisations temporaires ou de courte durée.
• Membre hautement à risque d’oedème ou récemment opéré.

Le plâtre peut être utilisé lorsque le patient a un faible risque d'oedème.

Plâtres complets : beaucoup + résistants. Traitement définitif d’une fracture, membre peu à risque d’oedème. Plâtre de Paris ou fibre de verre.

Membre inférieur:

• Cruro-pédieux (tibia)
• Botte plâtrée (tibia distal, cheville, astragale/calcanéum, métatarses)

Membre supérieur

• Antébrachial (radius distal, cubitus distal, os carpe sauf scaphoïde)
• Spica du pouce (scaphoïde, premier métacarpe)
• Brachial-antébrachial (humérus distal, radius/ulna proximal, fracture ou luxation coude)

Principes d’immobilisation plâtrée

• Réalignement du membre avant application d’un plâtre
• Immobiliser articulation proximale et une distale
• Ouate sur toute la région cutanée
• Coussinage des proéminences osseuses et des extrémités
• Couvrir les plaies et incisions avec pansement stérile

Complications : plaies de pression, brûlures, irritation cutanée et syndrome compartimental.

Syndrome compartimental : important de le remarquer. Complication la + sérieuse, retirer tout dans les plus brefs délais.

Traitement chirurgical

Indications : fracture ouverte, non-union, atteinte neurologique et/ou vasculaire, fracture avec déplacement intra-articulaire, Salter type III, IV ou V, polytraumatisé.

But : faire guérir + droit, stabiliser une fracture instable, minimiser les complications, et parfois faire guérir + vite.

Types de fixation osseuse

Fixation interne rigide

Fragments repositionnés en position anatomique.

• Vis et plaque, pas besoin d’immobilisation plâtrée post-opératoire
• Stabilité absolue et guérison directe
• Réadaptation musculo-squelettique rapidement

Fixation interne dynamique

Permet un certain degré de mouvement.

• Réduction indirecte
• Implant permettant compression de la fracture
• Plaque DHS
• Guérison secondaire

Fixation interne par clou intramédullaire

Préserve l’hématome original (meilleur taux d’union par cal osseux).

• Réduction indirecte et imparfaite
• Déplacement résiduel possible

Fixation externe

Ponter le site de fracture de façon extracorporelle. Tiges intraosseuses avec connecteurs externes.

• Réduction indirecte par traction
• Fractures ouvertes et patients instables
• Temporaire souvent

Fracture de la hanche et implications médicales

Problématique → > 90% sont la conséquence directe d’une chute. Hausse avec le vieillissement de la population.

Facteurs de risque : femme, race blanche, ménopausée, > 50 ans (chez les + de 90 ans, 50% de chance).

Récupération difficile :

• 25% auront une récupération complète
• 40% auront besoin d’aller en URFI
• 50% auront besoin d’une aide à la marche ensuite (canne, marchette, etc.)
• 24% des patients de > 50 ans décèdent dans les 12 mois suivants (complications médicales)

Principaux types de fractures de la hanche

Fracture du col fémoral

La hanche peut se fracturer de multiples façons.

Entre tête fémorale et ligne intertrochantérienne.

Vascularisation de la tête fémorale interrompue (risque de nécrose d’environ 30%).

Traitement par vis, DHS ou prothèse.

Mal-union ou non-union possibles.

Intertrochantérienne

Extra-capsulaire, entre les 2 trochanters.

Vascularisation intacte.

Traitement par clou céphalo-médullaire (standard) ou DHS.

Sous-trochantérienne

Entièrement distale aux petit et grands trochanters.

Aucun risque vasculaire.

Traitement standard par clou céphalo-médullaire.

Complications aiguës des fractures

Atteinte nerveuse

Neurapraxie : nerf toujours continu, déficit de conduction focale. Bon pronostic.

Axonotmèse : déchirure partielle. Pronostic faible/modéré.

Neurotmèse : section complète du nerf. Pronostic de récupération nulle, anastomoses nerveuses avec greffe possibles.

Nerfs: radial, médian, cubital, tibial, péronier superficiel/profond, saphène, sural

Atteinte vasculaire

Catégorie 3 des fractures ouvertes.

Délabrement tissulaire majeur.

Choc hypovolémique

Fracture fermée du fémur peut provoquer hématome de 1L.

Si patients précaires ou autres fractures et/ou hémorragie extériorisée à défaillance possible.

Thrombophlébite

Très fréquente.

Retirer immobilisation plâtrée pour faire Doppler.

Warfarine 3 mois.

Embolie pulmonaire

Provient d’un thrombus des MI.

Embolie graisseuse

Migration des graisses à partir du foyer de fracture.

Rare (surtout fémur ou bassin).

Symptômes peuvent survenir avant, pendant ou après chirurgie.

Phase initiale : fièvre élevée, agitation, troubles comportement, polypnée, pétéchies.

Phase tardive : syndrome cutanéo-muqueux avec hémorragie sous conjonctivale et purpura, détresse respiratoire, troubles de la conscience et trouble végétatif, syndrome oculaire.

Fond d’oeil → taches blanches cotonneuses, hémorragies rétiniennes et oedème maculaire.

Support ventilatoire et réanimation liquidienne.

Pronostic variable (si pas de symptômes, mort brutale).

Prévention à remplissage vasculaire, immobilisation fracture, antalgiques, chirurgie 24-72 heures (ne pas le mobiliser sur longue distance).

Cas de gangrène gazeuse.

Gangrène gazeuse

Complication grave provoquée par clostridium welchii.

Plaie souillée, délai d’incubation de quelques heures à 6 jours.

Crépitation gazeues sous cutanée perçue à la palpation.

Tétanos

Plaie souillée, clostridium tetani (matières végétales).

Contractions musculaires intenses (trismus) fatale.

Vacciner patients avec fractures ouvertes contaminées.

Syndrome compartimental

Ischémie musculaire par interruption de la circulation capillaire par augmentation de la pression intra-compartimentale dans loge musculaire inextensible.

Surtout jambes (60-80%).

Ischémie de stase OU diminution apport sanguin.

Oedème cellulaire → auto-aggravation.

Douleur, symptômes sensitifs et moteurs.

Mesure de la pression intra-compartimentale.

PA diastolique – P intracompartimentale < 30 mm Hg ou P intracompartimentale isolée > 30 mm Hg.

Fasciotomie de décompression en urgence dès que suspecté.

Complications tardives des fractures

Non-union (pseudoarthrose)

Pas de consolidation osseuse après au moins 2x durée normale.

RX sériées avec suivi de la progression du cal osseux.

Fixation rigide de la fracture et greffe osseuse (stock osseux de la crête iliaque souvent).

Mal union

Consolidation osseuse en position vicieuse d’une fracture.

Séquelles fonctionnelles et esthétiques.

Ostéomiser le foyer, réaligner les structures osseuses.

Ankylose articulaire

Fractures intra-articulaires surtout.

Nécrose avasculaire de l'humérus.

Adhérence intra-articulaire et incongruence articulaire → ankylose.

Réhabilitation agressive pour préserver amplitude.

Nécrose avasculaire

Fracture déplacée du col fémoral, dôme de l’astragale, tiers proximal du scaphoïde.

Signes radiologiques peuvent prendre jusqu’à 18 mois → IRM.

Algodystrophie sympathique réflexe

Syndrome clinique secondaire à un dysfonctionnement du SNA causé par trauma.

Oedème important, douleur, raideur, ostéopénie, changements trophiques.

Préserver amplitude, cortisone PO, blocs sympathiques répétés.

Ostéomyélite

Infection osseuse d’origine bactérienne.

Surtout fractures ouvertes.

ATB prolongée, drainage chirurgical.