ULaval:MED-1217/Troubles habituellement diagnostiqués en bas âge

Éléments développementaux

Enfants

Caractère

Les différents enfants peuvent avoir des caractères différents

Il y a 9 dimensions au caractère

• Niveau d’activité
• Distractibilité
• Adaptabilité
• Attention span
• Intensité
• Rythme
• Approche/retrait (réponse à des situations nouvelles)
• Qualité de l’humeur (proportion d’émotions positives et négatives)
• Niveau de réponse (intensité nécessaire pour obtenir une réponse)

Le caractère reste assez fixe jusqu’à 25 ans, mais certains traits de caractère ne persistent pas

La génétique et l'environnement ont un impact sur la construction du caractère

Attachement

Bonding VS attachement

Le terme bonding fait référence au lien entre le parent et son enfant, donc le lien du parent vers l'enfant. Le terme attachement fait plutôt référence à l'attachement de l'enfant vers son parent

Types d'attachement

Sécure : quand le milieu est adapté et équilibré pour l'enfant. Les parents répondent rapidement aux besoin de l'enfant et sont même capables de les anticiper

Insécure-évitant : quand le milieu est moins adapté, les parents répondent moins efficacement aux besoins. L'enfant semble très autonome, mais il porte une grande détresse qu'il cache sous son détachement

Insécure-ambivalent : quand le milieu est désorganisé et négligent, quand les parents sont incapables de répondre aux besoins de l'enfant parce qu'ils ne sont pas attentifs. L'enfant cherche le contact et l'attention de ses parents, mais leur présence ne le réconforte pas.

Adaptation parentale

Un enfant calme et souriant amène la tendresse et la gentillesse de son parent. Au contraire, un enfant agité et irritable teste la patience de son parent. Si ce dernier est déjà limité dans son affection et ses ressources, il peut se détourner de son enfant.

De plus, l'association du caractère du parent et de l'enfant est importante. Par exemple, un parent patient sera plus apte à faire face à un enfant agité qu'un parent agité, qui sera plus à risque de perdre patience. Une mauvaise association entre les caractères augmente le risque de troubles de comportement et de fonctionnement mal adapté.

Il est important de reconnaître les enfants dits difficiles (qui dorment peu, qui pleurent souvent, qui sont difficiles à réconforter et qui mangent irrégulièrement) car ils peuvent donner un sentiment d'incompétence à leurs parents, qui peuvent alors se détacher de leurs enfants. Il est donc essentiel de faire comprendre aux parents le principe du good-enough mothering : le rôle du parent est important dans le développement de l'enfant, mais un parent n'a pas besoin d'être parfait, seulement de répondre aux besoins de son enfant et dans la limite du possible, de les anticiper.

Stades de séparation et d'individualisation de Mahler

0-2 mois : autisme normal

• Plus de sommeil que d'éveil
• Le cycle de vie de l'enfant ressemble à celui de la vie intra-utérine

2-5 mois : symbiose

• Le complexe parent-enfant est perçu comme une seule entité
• Le développement graduel des aptitudes du nouveau-né lui permet de commencer à distinguer l'intérieur et l'extérieur

5-10 mois : différenciation

• Un développement neurologique progressif et un niveau d’attention plus élevé amène l’enfant à regarder le monde extérieur.
• Les différences entre lui et le parent sont graduellement comprises

10-18 mois : pratique

• La capacité grandissante de l’enfant à se déplacer l’amène à explorer le monde extérieur

18-24 mois : rapprochement

• L’enfant alterne entre le désir d’indépendance et le besoin de réassurance. Il s’éloigne puis se rapproche du parent

2-5 ans : persistance de l'objet

• L'enfant est graduellement rassuré car il comprend que son parent et les autres personnes importantes existent même quand il ne les voit pas

Stades de développement et jalons

Bambins

Langage et développement cognitif

• Commence à écouter les explications et à accepter le retard
• Début d’utilisation de symbolisation
• Commence à dire non avant de dire oui

Émotions et développement social

• Différenciation de plaisir et déplaisir
• Référencement social présent, l’enfant regarde le parent pour obtenir des indices sur la manière de répondre à des situations nouvelles
• Plaisir de la découverte
• Démonstration d’affection organisée

Développement sexuel

• Curiosité par rapport au sexe anatomique (si le sujet du sexe est tabou et rejeté, l’enfant peut en développer de la honte)
• Identité : conviction d’être un homme ou une femme (se fixe vers 24-30 mois)
• Rôle : déterminé par la société en fct de notre sexe, influencé par la culture

Propreté

• Début de l’apprentissage du pot et de la propreté
• Contrôle urinaire diurne : maîtrisé vers 2 ½
• Contrôle urinaire nocturne : maîtrisé vers 4 ans

Défis parentaux

• Mettre des barrières fermes liées au comportement acceptable
• Encourager l’émancipation
• Ne pas être trop autoritaire

Préscolaire

Langage et développement cognitif

• Utilisation grandissante du vocabulaire, usage de phrases
• Début de la pensée symbolique
• Souvent, pensée égocentrique : incapable de ne pas se placer au centre
• Pas de compréhension des relations causales, pensées intuitives

Émotions et développement social

• Expression verbale et non verbale de l’amour, de la joie, tristesse, jalousie et envie
• Émotions encore influencées par les événements somatiques (fatigue, faim)
• Capacité d’empathie et d’amour présente mais fragile, peut disparaître par la jalousie et la colère
• À la fin de la période préscolaire, les émotions sont relativement stables

Développement sexuel

• L’enfant a conscience de son corps et de ses différences avec l’autre sexe

Âge moyen

Langage et développement cognitif

• Expression d’idées complexes, liées à plusieurs éléments
• Capacité de conceptualisation en développement
• Capacité de concentration assez fixée vers 9-10 ans
• Début de pensée abstraite

Développement sexuel

• Biologiquement, les garçons sont plus agressifs que les filles
• Rôle sexuel en fonction de la société (mais de plus en plus les rôles sont moins définis)

Facteurs familiaux

Stabilité familiale : une famille moins stable a des enfants plus problématiques

Événements négatifs : la présence d’événements négatifs dans l’enfance influence le fonctionnement et le développement de l’enfant

Style parental

• Autoritaire (règles strictes, inflexibles) : peut mener à une basse estime de soi, un retrait social et de l’absence de joie
• Indulgent-permissif (peu de règles et de balises, autorité imprévisible) : peu de fiabilité, impulsivité et agressivité
• Indulgent-négligent (pas d’implication dans la vie de l’enfant) : basse estime de soi, mauvais contrôle de soi, agressivité
• Autoritaire-réciproque (autorité, prise de décision partagée, environnement chaleureux et aimant) : fiabilité, estime de soi et responsabilité sociale

Adolescents

Adolescence normale

Concept de normalité dans l’adolescence : liée au degré d’adaptation psychologique obtenu à travers les années et les jalons

Dans 75% des cas, l’adolescence est une période d’adaptation positive

L'adolescence est une continuité de l’enfance, donc les adolescents qui étaient des enfants troublés ont plus de risque de développer des troubles psychiatriques

La plupart des adolescents sortent de l’adolescence avec une bonne estime de soi, des bonnes relations sociales et familiales

Stades

Précoce (12-14 ans): changements physiques et comportementaux

Intermédiaire (14-16 ans): quête d’indépendance, développement du jugement social

Tardive (17-19 ans): quête d’identité

Composantes

Développement physique

Maturation cognitive

Socialisation

Développement moral

Estime de soi

Pathologies

Handicap intellectuel

Épidémiologie

1-3%

1.5G:1F

Étiologies

Plusieurs étiologies possibles, peuvent être séparées en trois catégories : innés, acquis, environnemental

Innées

• Trisomie 21
  • Plus fréquent quand la mère est plus âgée (>32 ans)
  • Généralement une déficience moyenne
• X fragile
  • Plus chez les hommes que chez les filles
• Prader Willi

Acquis

• Prématurité
• Faibles poids
• Hémorragie intracrânienne
• Infection prénatale
• Syndrome alcoolo-foetal
• Drogues
• Complications pendant la grossesse (diabète, malnutrition, complications obstétricales)

Environnementaux et socioculturels

• Malnutrition
• Négligence
• Manque de soins médicaux
• Substances toxiques
• Trauma physiques

Manifestations cliniques

Un handicap intellectuel se manifeste par un déficit des fonctions intellectuelles et des fonctions adaptatives qui débute pendant la période de développement. Par conséquent, pour diagnostiquer un handicap intellectuel, le déficit doit être apparu à l'enfance

On peut classer la sévérité en fonction du niveau scolaire atteint par l'enfant

• Léger : fin primaire, représente 85% des handicaps
• Moyen : milieu primaire, représente 10% des handicaps
• Grave : préscolaire, représente 4% des handicaps
• Profond : demande une supervision constante, représente 1% des handicaps

Investigations

Examen psychiatrique : est essentiel pour poser le diagnostic

• Langage : réceptif au langage, expressif, gestuelle
• Stades de développement
• Comportement : tolérance à la frustration, impulsivité, agressivité, comportement sexuel

Examen physique non neurologique : fait en fonction des étiologies soupçonnées

• Périmètre crânien
• Caractéristiques faciales
• Arche palatine
• Peau
• Thyroïde
• Proportions du tronc et des extrémités
• Pli palmaire

Examen neurologique :

• Pour éviter de confondre un trouble neurologique qui peut retarder le développement avec une déficience : audition, vision, convulsions
• Chez les déficients plus sévères parce qu'il y a souvent présence d'anomalie neurologique en comorbidité de l'handicap : tonus musculaire, hyperréflexie, mouvements involontaires, coordination

Tests de laboratoire : pas systématiquement, cibler en fonction du patient

• Génétique : caryotype, X fragile, CHG
• EEG si soupçon de convulsions
• Bilan métabolique
• Imagerie si : convulsion, micro/macrocéphalie, pertes d’habiletés, signes neurologiques

Évolution et pronostic

Dépend de plusieurs facteurs

Meilleur pronostic si atteinte légère/modérée

Amélioration du niveau d‘adaptation si stimulation et environnement supportant

Moins bon pronostic si présence de comorbidité psychiatrique

Moins bonne réponse et tolérance à la médication psychiatrique

⅔ de diagnostic comorbide psychiatrique → plus la déficience est sévère plus il y a de risques de comorbidité

Plus d’épilepsie que dans la population générale

Souvent, les déficients légers/moyens ont conscience de leur manque, ce qui cause une mauvaise estime et une image de soi négative

Traitement

Éducation adaptée et sociale

Prévention

Primaire : réduire l’apparition des nouveaux cas

• Dépistage phénylcétonurie
• Abstinence d’alcool
• Soins de santé (mère et enfant)
• Conselling génétique

Secondaire : pour dépister et traiter les premières atteintes

• Traiter les maladies métaboliques et endocriniennes

Tertiaire : pour minimiser les séquelles et l'invalidité

• Programme scolaire adapté
• Interventions cognitivo-comportementales
• Éducation de la famille (attentes irréalistes)
• Habiletés sociales
• Pharmacothérapie si comorbidité → mais souvent moins efficace

Trouble du spectre de l'autisme

Épidémiologie

1%, prévalence en augmentation

4G:1F (les filles sont souvent très sévèrement atteintes, mais on soupçonne que les filles atteintes le sont pas assez pour être diagnostiquées)

Étiologie

Facteurs génétiques : l’hérédité joue un rôle mais pas totalement pénétrant

Biomarqueurs : plusieurs biomarqueurs présents, probablement liés à l’interaction entre les gènes et l’environnement, ces biomarqueurs pourraient causer des effets neurologiques qui seraient à la base de l’autisme

Facteurs immunologiques : une incompatibilité génétique (par exemple entre les anticorps de la mère et du foetus) contribuerait à l’autisme

Facteurs prénataux-périnataux : il y aurait un plus haut taux de complications pré-natales et péri-natales chez les enfants diagnostiqués d’autisme (parents plus vieux, saignement gestationnel, diabète de grossesse, premier-né, complications du cordon ombilical, trauma à la naissance, détresse foetale, malformations congénitales)

Troubles neurologiques comorbides : des EEG anormaux et des crises d’épilepsie sont plus fréquents chez les enfants autistes

Manifestations cliniques

Critères du DSM-5

1. Déficits persistants de la communication et des interactions sociales observés dans des contextes variés
   1. Déficit de la réciprocité sociale ou émotionnelle (anomalies à l’approche sociale, incapacité à la conversation bidirectionnelle normale, difficulté à partager les intérêts/émotions/affects, incapacité à initier/répondre aux interactions sociales)
   2. Déficit des comportements de communication non verbale (intégration défectueuse de la communication verbale/non verbale, anomalies du contact visuel et du langage du corps, déficit dans la compréhension/utilisation des gestes, absence d’expressions faciales et de communication non verbale)
   3. Déficit du développement, du maintien et de la compréhension des relations (difficultés à ajuster le comportement à des contextes sociaux, difficulté à partager des jeux imaginaires et à se faire des amis, absence d’intérêts pour les pairs)
2. Caractère restreint et répétitif des comportements/intérêts/activités dans au moins 2 éléments suivants
   1. Caractère stéréotypé ou répétitif des mouvements, de l’utilisation des objets/langage
   2. Intolérance au changement, adhésion inflexible à des routines, modes comportementaux ritualisés
   3. Intérêts restreints et fixes, anormaux dans leur intensité/but
   4. Hyper/hyporéactivité aux stimulations sensorielles ou intérêt inhabituel dans les aspects sensoriels de l’environnement
3. symptômes présents dès les étapes précoces du développement
4. symptômes causent une modification significative du comportement et du fonctionnement
5. Le trouble n’est pas mieux expliqué par un autre trouble (handicap intellectuel, retard de développement)

Spécifier la sévérité

• Niveau 3 : nécessitant une aide très importante (déficits graves de compétences de communication et comportements inflexibles)
• Niveau 2 : nécessitant une aide importante (déficits marqués des compétences de communication et manque de flexibilité du comportement)
• Niveau 1 : nécessitant de l’aide (déficits de compétences de communication et ralentissement significatif causé par le manque de flexibilité)

Évolution et pronostic

Comorbidités fréquentes

Trouble du langage

Handicap intellectuel

Irritabilité

Humeur instable

TDAH

Insomnie

Évolution

Chronique

Certaines personnes ne rencontrent plus les critères plus tard dans leur vie mais c’est une minorité

Malgré les thérapies, le comportement répétitif/ritualisé disparaît rarement

Pronostic

Facteurs de bon pronostic

• QI >70
• Compétences d’adaptation dans la moyenne
• Développement de communication vers 5-7 ans
• Environnement social supportant

Traitement

Pharmacothérapie

Pour traiter les symptômes associés (irritabilité avec antipsychotique atypique, mouvements répétitifs avec ISRS, TDAH avec psychostimulant) → mais la médication est souvent moins efficace que sur l’enfant non autiste

Thérapie

Le but du traitement est d’améliorer les interactions et relations sociales, de donner des stratégies pour s’intégrer à l’école et d’améliorer la possibilité de vivre seul.

Trouble déficitaire de l'attention

Épidémiologie

Chez les enfants au primaire : 7-8%

Chez les adolescents : 5%

Chez les adultes : 2,5%

Plus chez les garçons que les filles

Étiologie

Facteurs génétiques : très importants (risque de 2 à 8 fois plus grand)

Neurotransmetteur : la dopamine jouerait un rôle important

EEG : il y aurait plus d’activité thêta (particulièrement au lobe frontal) et bêta

Neuroanatomie : il y aurait un volume et une activité diminuée à certaines places (lobe pré-frontal, lobe caudé, thalamus…)

Facteurs développementaux : il y aurait plus de TDAH chez les prématurés, ceux dont la mère a eut une infection durant la grossesse, ceux qui ont une une infection/inflammation ou un trauma en très jeune âge

Facteurs psychosociaux : négligence, abus chronique et maltraitance

Critères du DSM-5

1.Mode persistant d’inattention/hyperactivité-impulsivité qui interfère avec le fonctionnement/développement caractérisé par A et/ou B

• A) Inattention : au moins 6 symptômes pendant plus de 6 mois (chez les adolescents/adultes, 5 critères au moins
  • Difficulté à prêter attention aux détails
  • Difficulté à soutenir son attention
  • Difficulté à écouter en conversation 1-1
  • Difficulté à se conformer aux consignes, à mener à terme des tâches
  • Difficulté à organiser travaux/activités
  • Évitement des tâches demandant un effort mental soutenu
  • Perte régulière d’objets nécessaire au travail
  • Facilité à se laisser distraire par des stimuli externes
  • Fréquent oublis dans la vie quotidienne

• B) Hyperactivité-impulsivité : au moins 6 symptômes pendant plus de 6 mois (chez les adolescents/adultes, 5 critères au moins)
  • Remue souvent les pieds/mains, se tortille sur le siège
  • Se lève dans les situations qui demandent de rester assis
  • Court/grimpe dans des situations inappropriées → chez les adolescents/adultes, peut être juste un sentiment d’impatience motrice
  • Incapacité à se tenir tranquille dans les jeux/loisirs
  • N’aime pas rester tranquille dans des situations prolongées
  • Parle trop souvent
  • Laisse échapper la réponse à une question qui n’est pas terminée
  • Difficulté à attendre son tour
  • Interrompt souvent les autres ou impose sa présence

2. Plusieurs symptômes étaient présents avant l’âge de 12 ans

3. Plusieurs symptômes sont présents dans au moins deux contextes différents

4. Mettre clairement en évidence que les symptômes interfèrent/réduisent la qualité du fctment

5. Les symptômes ne sont pas expliqués par un autre trouble

Spécifier si

• Présentation combinée (inattention+hyperactivité)
• Inattention dominante
• Hyperactivité-impulsivité dominante
• Rémission partielle (perte de symptômes mais fonctionnement altéré quand même)

Sévérité

• Léger : minimum requis pour le dx
• Modéré
• Grave : plusieurs symptômes en plus de ceux requis pour le dx

Évolution et pronostic

Évolution

Persiste chez 60-85% des adolescents et 60% des adultes

Dans certains cas, l’hyperactivité va disparaître mais pas l’impulsivité/inattention

La persistance est prédite par l’histoire familiale

Les troubles d’apprentissage qui coexistent continuent généralement toute la vie

La rémission se fait généralement entre 12 et 20 ans

Pronostic

Chez les personnes chez qui le trouble subsiste, plus de vulnérabilité à la personnalité antisociale/trouble de l’humeur/abus de substance/trouble de conduite

Facteurs de mauvais pronostic

• Événements négatifs dans la vie
• Trouble de conduite
• Histoire familiale positive
• Dépression
• Trouble anxieux

Traitement

Pharmacothérapie

Traitement pharmacologique : première ligne

Traitement de choix : psychostimulant

• Contre-indications : troubles cardiaques

Effets secondaires

• Inappétence
• Insomnie
• Diminution de la croissance (2,5cm)

Thérapie

Vise à limiter les comportements perturbants de l’enfant et à faciliter son intégration

TCC, entraînement social

Trouble oppositionnel

Épidémiologie

2 à 16%, plus chez les garçons

(Normal chez 22% des enfants)

Étiologie

L’opposition est normale chez les enfants (particulièrement chez les enfants de deux ans) → devient pathologique quand elle dépasse la phase développementale normale

Prédispositions du caractère : forte volonté, fortes préférences, forte affirmation de soi

Parent qui pousse l’enfant à développer sa résistance (le désir de détermination devient pathologique éventuellement)

Manifestations cliniques

L’enfant argumente souvent, perd son calme, est colérique, rancunier et est souvent dérangé par les autres d’une manière excessive

Souvent, les jeunes défient les règles et les demandes des adultes et dérangent volontairement les autres

Tendance à blâmer les autres pour ses propres erreurs

Un enfant avec trouble oppositionnel peut paraître normal dans le bureau du médecin car le trouble ne se manifeste pas nécessairement dans tous les environnements

Le trouble presque toujours de l’effet sur les relations sociales et les performances scolaires

Évolution et pronostic

Peut évoluer vers un trouble de conduite → plus souvent, un enfant dont l’agression est le caractère prédominant de son trouble

L’évolution et le pronostic dépendent de la capacité de l’enfant à développer des réponses adaptées à l’autorité et de la sévérité du trouble

La stabilité est variable, chez environ 25% des enfants le trouble disparaît

Un trouble persistant amène plus de risque de trouble de l’humeur, d’abus de substance et de trouble de conduite

Traitement

Traitement principal : intervention familiale avec entraînement des parents et de l’enfant → encourager les comportements positifs en les récompensant et diminuer les comportements  négatifs en les ignorant

Thérapie individuelle avec l’enfant : permet de pratiquer des réponses adaptées aux relations sociales, développer des stratégies d’adaptation sociale et relationnelle

Trouble de conduite

Épidémiologie

6-16% chez les hommes, 2-9% chez les femmes

Plus fréquents chez les enfants d’antisociaux et d’alcoolique

Étiologie

Impulsivité, abus physique/sexuel, négligence, discipline parentale dure et punitive, faible QI

Manifestations cliniques

Comportement agressif, cruel, hostile

Critères du DSM-5

1. Ensemble de conduites répétitives et persistantes, dans lequel sont bafoués les droits fondamentaux d’autrui ou les normes/règles sociales correspondant à l’âge du sujet, au moins 3 critères dans les 12 derniers mois et au moins 1 critère dans les 6 derniers mois
   1. Agression envers des personnes ou des animaux
      1. Brutaliser/intimide/menace souvent d’autres personnes
      2. Commence souvent les bagarres
      3. Utilisation d’une arme pouvant blesser sérieusement autrui
      4. Faire preuve de cruauté physique envers des personnes
      5. Faire preuve de cruauté physique envers des animaux
      6. A commis un vol en affrontant la victime
      7. A contraint quelqu’un à avoir des relations sexuelles
   2. Destruction de biens matériels
      1. Délibérément mettre le feu avec l’intention de provoquer des dégâts importants
      2. Délibérément détruire le bien d’autrui
   3. Fraude ou vol
      1. Commettre une entrée par effraction
      2. Mentir souvent pour obtenir des biens/faveurs ou éviter des responsabilités
      3. Voler des objets d’une certaine valeur sans affronter la victime
   4. Violation grave de faits établis
      1. Reste dehors tard la nuit en dépit des interdictions (ayant débuté avant l’âge de 13 ans)
      2. Fuguer/passer la nuit dehors au moins à deux reprises alors qu’il vivait avec ses parents/tuteurs OU fuguer une seule fois sans rentrer à la maison pendant une longue période
      3. Faire souvent l’école buissonnière (ayant commencé avant l’âge de 13 ans)
2. Perturbation significative du fonctionnement
3. Si le trouble débute après 18 ans, les critères ne correspondent pas à la personnalité antisociale

Évolution et pronostic

Débute de manière lente, insidieuse

Début plus jeune chez les garçons que chez les filles

Mauvais pronostic : début en jeune âge, beaucoup de symptômes, expression des symptômes plus fréquente

La criminalité du parent prédit le risque d’incarcération de l’enfant

Des interventions précoces et soutenues améliorent le diagnostic

Traitement

Pharmacothérapie

Antipsychotique (risperidone, quetiapine, halopéridol): réduirait l’agressivité

Thérapie

TCC → réduit significativement le trouble de conduite chez les enfants/adolescents

Les thérapies réduisent plus efficacement l'agression que les mensonges et les vols

Trouble dépressif et suicide

Trouble dépressif

Épidémiologie

2-3% des enfants en âge scolaire

Étiologie

Même étiologie que chez les adultes

Facteurs génétiques : hérédité est importante mais pas totalement pénétrante

Stresseurs chez les enfants étant déjà prédisposés

Manifestations cliniques

Se diagnostique plus facilement si la présentation est aiguë

Mêmes critères que pour le trouble dépressif caractérisé chez l'adulte

Évolution et pronostic

⇒ Un enfant ayant fait une dépression est beaucoup plus vulnérable que les autres personnes à d’autres dépressions

Les troubles de l’humeur ont tendance à se chroniciser quand ils apparaissent en bas âge

L’évolution est compliquée quand il y a abus de substances

Pronostic : dépend de la sévérité du trouble, de la rapidité d’intervention et de l’intensité d’intervention

Les enfants de parents avec une dépression chronique sont plus à risque de refaire une dépression

Le plus grand risque de rechute est dans les 6-12 mois après l’arrêt des traitements

Les jeunes avec des troubles dépressifs majeurs sont plus à risque de faire de la bipolarité plus tard

Difficultés scolaires et sociales à court et long terme

Traitement

Pharmacothérapie

Fluoxetine : serait efficace

Effets secondaires : céphalées, insomnie, sédation, troubles gastro-intestinaux

Maintenir la médication pendant 1 an et l’enlever quand l’enfant n’a pas trop de stresseurs

Thérapie

TCC

But : contredire les croyances mal-adaptées et améliorer les habiletés de résolution de problèmes et les aptitudes sociales

Suicide

Épidémiologie

Chez les 9-16 ans

• Pensées suicidaires : 1%
• Idées suicidaires avec plan : 0,3%
• Tentatives de suicides : 0,25%

Chez les 14-18 ans

• Pensées suicidaires : 2,7%
• → Plus de suicides chez les filles de cette tranche d’âge que chez les garçons

Étiologie

Incapacité de penser à des solutions viables pour des problèmes et manque de mécanismes d’adaptation pour passer les crises immédiates

Facteurs génétiques : plus de risque si les membres de la famille proche ont eut des comportements semblables

Facteurs biologiques : problème avec la sérotonine (densité des récepteurs de sérotonine plus faible)

Facteurs psychosociaux : désespoir, impulsivité, utilisation récurrente de substance, agressivité, exposition à la violence dans la maison, vie familiale stressante de manière chronique, abus sexuel (très important)

Manifestations cliniques

Important de poser des questions directes sur la pensée suicidaire, et de les poser aux enfants, pas aux parents

Les pensées suicidaires et les menaces de suicide sont plus fréquentes que les tentatives de suicide

Anxiété et impulsivité augmentent le risque de suicide

Identifier le risque de suicide

Évolution et pronostic

Souvent besoin d'une hospitalisation et d'antidépresseurs

Phobie sociale et anxiété de séparation

Épidémiologie

Les troubles anxieux touchent 10 à 27% des enfants/adolescents

Chez 9,5% des enfants en âge préscolaire

Étiologie

Présence de psychopathologie chez les parents

Parents trop protecteurs

Dépression et anxiété chez la mère

Timidité et retrait social dans les situations nouvelles → anxiété de séparation

Parents très inquiets : l’enfant aura plus de difficultés à s’adapter aux situations nouvelles et inquiétantes

Hérédité

Manifestations cliniques

Critères du DSM-5 pour l'anxiété de séparation

1. Peur/anxiété excessive, au moins 3 symptômes
   1. Détresse excessive et récurrente dans les situations de séparation de la maison ou des principales figures d’attachement ou en anticipation de situations de séparation
   2. Soucis excessifs et persistants concernant la disparition des principales figures d’attachement ou un malheur pouvant leur arriver
   3. Soucis excessifs et persistants qu’un événement malheureux viennent séparer le sujet des figures d’attachement
   4. Réticence persistante ou refus de sortir de la maison
   5. Appréhension/réticence excessive et persistante à rester seul/sans les figures d’attachement
   6. Réticence persistante/refus de dormir en dehors de la maison
   7. Cauchemars répétés à thèmes de séparation
   8. Plaintes somatiques répétées lors des séparations
2. La peur/anxiété persistent au moins 4 semaines chez les enfants/adolescents ou 6 mois ou plus chez les adultes
3. Détresse et altération du fonctionnement cliniquement significative
4. Trouble pas mieux expliqué par un autre trouble mental ou un abus de substance

Évolution et pronostic

En fonction de l’âge de début, des comorbidités et de présence/absence de trouble dépressifs

Facteurs de bon pronostic

• Bon maintien de résultats scolaires
• Bon maintien de relations sociales

Traitement

Thérapie familiale et TCC

Antidépresseurs

Idéalement : TCC+ISRS

Troubles des conduites alimentaires

Anorexie

Épidémiologie

Incidence en augmentation à travers les années

0,5-1% des adolescentes

Beaucoup plus fréquent chez les filles que les garçons

Débute généralement entre 10 et 30 ans

Étiologie

Facteurs biologiques : moins de noradrénaline

Facteurs génétiques : il y aurait une prévalence un peu plus élevée dans les histoires familiales positives

Facteurs sociaux : chez les hommes, les homosexuels auraient une prévalence plus élevée, personne étant des over-achievers, qui répondent à la pression sociale d’être mince

Facteurs psychologiques : manque de sens de l’autonomie et de soi

Manifestations cliniques

La perte de poids se fait souvent en secret

Les patients peuvent refuser de manger devant leur famille ou dans des lieux publics

Utilisation excessive de l’entraînement physique pour perdre du poids, combinée à une diète trop faible

Le patient a tendance à nier ses symptômes et à résister au traitement

Manifestations comportementales possibles

• Obsession-compulsion
• Dépression
• Anxiété

Souvent ralentissement du développement sexuel

Critères du DSM-5

1. Restriction des apports énergétiques par rapport aux besoin, conduisant à un poids significativement pas (inférieur au poids minimal attendu)
2. Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, ou comportement persistant interférant avec la prise de poids alors que le poids est significativement bas
3. Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps, influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l’estime de soi, manque de reconnaissance persistant de la sévérité de la maigreur

Spécifier

• Type restrictif : pas de phase d’hyperphagie, de vomissements, de purgatifs dans les 3 derniers mois
• Type accès hyperphagique/purgatif : présence d’accès récurrent de gloutonnerie/vomissements dans les 3 derniers mois

Sévérité

• Léger : IMC>17
• Moyen 16<IMC<16,99
• Grave : 15<IMC<15,99
• Extrême : IMC<15

Évolution et pronostic

Variable : peut aller de la rémission spontanée complète sans traitement à l’hospitalisation pour maigreur extrême

Pronostic assez mauvais en général, avec un taux de mortalité de 5-18%

Les résultats à court terme en hospitalisation sont assez bons, mais ceux qui réussissent à gagner du poids restent souvent préoccupés par le poids et l’apport calorique, avec de mauvaises relations sociales et de la dépression

Facteurs de bon pronostic

• Admission de la faim
• Diminution du déni
• Estime de soi augmentée

Facteurs de mauvais pronostic

• Début à l’enfance
• Conflits parentaux
• Boulimie
• Vomissements
• Abus de laxatif
• Manifestations comportementales

Traitement

Hospitalisation → première chose à faire, pour restaurer l’état nutritionnel du patient (déshydratation, famine, électrolytes)

⇒ La décision d’hospitaliser est basée sur l’état du patient et le niveau de structure nécessaire pour s’assurer de la coopération du patient

⇒ Plusieurs patients résistent au traitement, ne veulent pas s’améliorer et nient leurs symptômes et leur maigreur

Thérapie : TCC, thérapie familiale

Pharmacothérapie : rien d’efficace pour l’instant

Boulimie

Épidémiologie

Plus prévalente que l’anorexie, 1-4% des jeunes femmes

Débute plus tard que l’anorexie, plus vers la fin de l’adolescence

Se présente parfois chez des femmes dans leur poids santé, mais avec une histoire d’obésité

Touche plus les femmes que les hommes

Étiologie

Facteurs biologiques : implication de la sérotonine et de la noradrénaline, augmentation des endorphines après les vomissements

Facteurs sociaux : personne étant des over-achievers, qui répondent à la pression sociale d’être mince

Facteurs psychologiques : les patients seraient plus extravertis, colériques et impulsifs que les anorexiques, association avec l’alcoolisme, le vol à l’étalage et la labilité émotionnelle → plus égo-dystone que les anorexiques donc demandent de l’aide plus rapidement

Manifestations cliniques

Les patients sont souvent dans leur poids santé

Critères du DSM-5

1. Survenue récurrente d’accès d’hyperphagie répondant aux deux critères suivants
   1. Absorption, en un période de temps limitée (<2h) d’une quantité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart des gens mangeraient dans cette période
   2. Sentiment de perte de contrôle sur le comportement alimentaire pendant la crise
2. Comportements compensatoires récurrents et inappropriés visant à prévenir la prise de poids (vomissement provoqués, abus de laxatif, jeûne, exercice physique excessif)
3. Les accès d’hyperphagie et les comportements compensatoires surviennent en moyenne (tous les deux) au moins une fois par semaine pendant 3 mois
4. Estime de soi influencée de manière excessive par le poids et la forme corporelle
5. Le trouble n’est pas expliqué par de l’anorexie mentale

Spécifier la sévérité

• Léger : 1-3 épisodes par semaine
• Moyen : 4-7 épisodes par semaine
• Grave : 8-13 épisodes par semaine
• Extrême : au moins 14 épisodes par semaine

Évolution et pronostic

Meilleur pronostic que l’anorexie, mais les patients non traités n’ont pour ainsi dire pas d’améliorations avec le temps

Facteurs de mauvais pronostic

• Longue histoire de boulimie
• Abus de substances

Taux de mortalité à 2% environ

Traitement

La plupart des patients avec une boulimie simple ne nécessitent pas d’hospitalisation car ils ne sont pas déshydratés et n'ont pas de débalancement électrolytiques

Les patients sont moins secrets par rapport à leurs symptômes que les anorexiques

Hospitalisation : quand la psychothérapie à long terme ne fonctionne pas, quand il y a des problèmes psychiatriques en plus (pensées suicidaires, abus de substance) et quand les accès d’hyperphagie sont hors de contrôle

Le traitement n’est généralement pas trop difficile

Pharmacothérapie

ISRS et autres antidépresseurs → réduisent les accès d’hyperphagie, peu importe la présence/absence de trouble de l’humeur associé

Thérapie

TCC → première ligne de traitement, 18-20 sessions sur 5-6 mois

But : arrêter les accès d’hyperphagie/comportements compensatoires et améliorer les fausses croyances du patient