ULaval:MED-1217/Troubles de l'humeur et le risque suicidaire
Troubles de l'humeur
Catégories de troubles de l'humeur
Composition des troubles de l'humeur
Un trouble est composé d'épisodes
- Trouble dépressif : au moins un épisode dépressif
- Trouble bipolaire I ou maladie affective bipolaire I (MABI) : au moins un épisode maniaque ± un épisode dépressif ± un épisode hypomaniaque
- Le seul épisode nécessaire au diagnostic est l'épisode maniaque
- Trouble bipolaire II ou maladie affective bipolaire II (MABII): un épisode hypomaniaque et un épisode dépressif
- Les deux épisodes sont nécessaires au diagnostic
- Si le patient présente un épisode maniaque, on parle automatiquement de trouble bipolaire I
Les 3 types d'épisodes
| Épisode | dépressif caractérisé | maniaque | hypomaniaque |
|---|---|---|---|
| DSM5 A | Au moins 5 symptômes pendant une même période d’au moins 2 semaines, avec un changement par rapport au fonctionnement antérieur et au moins un symptômes fait partie des 2 premiers
|
Période durant laquelle l’humeur est élevée, expansive ou irritable de façon anormale et persistante, avec une augmentation anormale et persistante de l’activité orientée vers un but ou de l’énergie → pendant au moins une semaine ou moins si hospitalisation nécessaire | Période durant laquelle l’humeur est élevée, expansive ou irritable de façon anormale et persistante, avec une augmentation anormale et persistante de l’activité orientée vers un but ou de l’énergie → pendant au moins 4 jours consécutifs. si hospitalisation = manie ! |
| DSM5 B | Détresse cliniquement significative ou altération du fonctionnement | Pendant la perturbation de l’humeur, présence d’au moins 3 symptômes (4 si humeur seulement irritable)
|
Pendant la perturbation de l’humeur, présence d’au moins 3 symptômes (4 si humeur seulement irritable)
|
| DSM5 C | Perturbation suffisamment grave pour causer une altération marquée du fonctionnement ou pour nécessiter une hospitalisation ou présence de caractéristiques psychotiques | L’épisode n’est pas assez sévère pour causer une altération marquée du fonctionnement ou nécessiter une hospitalisation. S’il y a présence d’éléments psychotiques, c’est par définition un épisode maniaque |
L’hypomanie c’est une manie moins grave, avec moins d’impact. Les différences entre la manie et l’hypomanie, c’est :
- le critère C: intensité, pas d'altération sévèredu fonctionnement, pas de caractères psychotiques, pas d'hospitalisation
- le critère A: la durée, seulement 4 jour nécessaires et surtout pas d'hospitalisation pour l'épisode
Troubles de l'humeur
Trouble bipolaire I
Épidémiologie
Touche jusqu’à 2,4% de la population
Épisodes maniaques plus fréquents chez les hommes
Les femmes ont plus tendance à avoir des cycles rapides que les hommes
Débute plus tôt que la dépression, âge moyen de 30 ans mais peut commencer à l’enfance
Se produit plus chez les personnes célibataires/divorcés (mais peut aussi seulement représenter la difficulté pour un bipolaire de garder ses relations)
Plus fréquent chez les personnes avec un plus haut statut social
Étiologie
Facteurs biologiques
Augmentation du niveau de somatostatine dans le LCR
Présence de changement à la neuroimagerie
Facteurs génétiques
Une histoire familiale de trouble bipolaire augmente le risque de trouble de l’humeur (surtout si les personnes touchées sont des parents du premier degré), plus particulièrement de trouble bipolaire, et une histoire familiale de trouble sévère augmente le risque de trouble sévère.
→ Les gènes expliqueraient 50 à 70% des cas de trouble de l’humeur
Facteurs psychosociaux
Généralement, les événements stressants précèdent le premier épisode de trouble et pas nécessairement les suivants (une théorie veut que le stress cause des changements dans le cerveau)
Le facteur le plus prédicteur du développement d’un trouble de l’humeur (avec les antécédents familiaux) est la présence d’événement stressant
Aucun trait de personnalité spécifique n’a été identifié comme prédisposant aux troubles de l’humeur
Facteurs psychodynamiques
La manie serait une défense contre la dépression, refléterait l’incapacité à faire face à la perte
Aussi, pourrait être une manifestation d’un surmoi tyrannique, qui, en produisant une auto-critique intolérable, cause une auto-satisfaction euphorique
Manifestations cliniques
L’irritabilité peut se produire quand les plans de la personne ne fonctionnent pas/sont rejetés
→ Chez les adolescents, la manie peut être confondue avec une schizophrénie ou une personnalité antisociale
Le patient en manie peut avoir un discours perturbé, voire tangentiel, plein de blagues, jeux de mots et néologisme. Dans une manie sévère, le discours peut être aussi incompréhensible que celui d’un schizophrène
Il peut y avoir présence d’éléments psychotiques
Critères diagnostiques du DSM-5
Présence d'au moins un épisode maniaque
Spécifier si cycle rapide (pendant les 12 derniers mois, il y a eut au moins 4 épisodes maniaques ou hypomaniaques ou dépressifs) → ou bien il y a des rémissions d’au moins 2 mois entre les épisodes ou bien changement de polarité (dépression puis manie ou maie puis dépression)
Pronostic et évolution
Augmentation du risque de comorbidité psychiatrique, particulièrement abus de substances (plus chez les hommes), trouble panique, TOC, anxiété sociale (plus chez les femmes) → augmentation du risque de suicide
Souvent, il est utile de faire un graphique avec les épisodes du patient
Chronique, commence plus souvent avec la dépression
10 à 20% des patients ont seulement des épisodes maniaques
Non traité, un épisode maniaque dure 3 mois environ → pour le traitement, il ne faut donc pas arrêter la médication avant 3 mois
90% des personnes qui font un épisode maniaque vont en faire un autre
Quand la maladie progresse, le temps entre les épisodes diminue généralement, mais après environ 5 épisodes l’intervalle entre les épisodes devient de 6 à 9 mois
5 à 15% des patients sont considérés avec un cycle rapide
Un trouble bipolaire qui commence à l’enfance a généralement un mauvais pronostic
Pronostic plus mauvais que celui de la dépression
| Facteurs de bon pronostic | Facteurs de mauvais pronostic |
|---|---|
| Courte durée des épisodes maniaques | Abus de substances |
| Début tardif | Éléments psychotiques |
| Peu de pensées suicidaires | Éléments dépressifs |
| Peu de comorbidité | Homme |
| Symptômes dépressifs entre les épisodes |
Traitement
Souvent, hospitalisation en phase aiguë parce que le patient est très désorganisé
Pharmacothérapie
En manie aiguë : commencer lithium mais puisqu’il n’agit pas instantané, utiliser des antipsychotiques, des benzo ou des stabilisateurs anti-convulsivants
En phase dépressive : l’utilisation d’antidépresseur seul a tendance à causer des manies, il faut donc les combiner avec un stabilisateur. Toutefois, les patients peuvent ne pas répondre aux antidépresseurs classiques, auquel cas on utilise l’iamotrigine
En maintien : stabilisateur de l’humeur seul ou en combinaison, fréquemment besoin de T4 en raison des effets secondaires
Si dépression bipolaire
- Pas d’antidépresseur seul, peut faire virer en manie ou en dépression mixte
- Stabilisateur+antidépresseur
- Antipsychotique atypique
- Anticonvulsivant
Thérapie
TCC : serait aussi efficace que médication dans les troubles légers/moyens, certains disent que c’est la combinaison TCC+médication qui est la plus efficace
IPT : certains disent que ce serait la thérapie la plus efficace dans les troubles sévères
Thérapie familiale : utile quand le trouble de l’humeur empiète sur la vie familiale et menace de causer un divorce
Trouble bipolaire II
Épidémiologie
Étiologie
Encore à l'étude
Manifestations cliniques
Critères diagnostiques du DSM-5
Présence d'un épisode hypomaniaque et d'un épisode dépressif
Pronostic et évolution
Trouble chronique généralement stable
Traitement
Trouble cyclothymique
Épidémiologie
Environ 1% de la population
Étiologie
Facteurs génétiques
Environ 30% ont un antécédents fam de trouble de l’humeur
Facteurs psychodynamiques
Trauma et fixation pendant la phase orale de l’enfant
Le moi essaierait de dépasser le surmoi dur et punitif → L’hypomanie s’expliquerait par la perte d’inhibition et le manque d’autocritique pendant que le moi se débarrasse du surmoi
Mécanisme de défense principal : déni
Le patient pourrait aussi se défendre contre les épisodes dépressifs avec son hypomanie (même principe que la manie et la dépression)
L’hypomanie est souvent déclenchée par une perte profonde
Manifestations cliniques
Souvent, présence de difficultés maritales, souvent le patient va être désorganisé en hypomanie, souvent présence d’épisodes mixtes avec irritabilité
Les cycles tendent à être plus courts (plus rapides) que dans les maladies bipolaires, les changements d’humeur sont parfois abruptes (il peut y avoir un changement en l’espace de quelques heures) → le côté imprévisible des changements d’humeur est une source importante de stress
Par définition, il n’y a pas d’épisode dépressif caractérisé dans les deux premières années
Critères du DSM-5
- Existence pendant au moins 2 ans (1 chez les enfants et les adolescents) de nombreuses périodes pendant lesquelles des symptômes hypomaniaques sont présents sans que soient remplis les critères d’un épisode hypomaniaque et de nombreuses périodes pendant lesquelles de symptômes dépressifs sont présents sans que soient remplis les critères d’un épisode dépressif
- Durant la période décrite ci-dessus, les symptômes sont présents pendant au moins la moitié du temps et la personne ne passe pas plus de 2 mois consécutifs sans symptômes
- Les critères d’épisode dépressif/maniaque/hypomaniaque ne sont pas remplis
- Pas expliqué par un autre trouble, pas d'altération du fonctionnement ou de détresse significative
Pronostic et évolution
Trouble chronique
Coexiste souvent avec le trouble de personnalité limite
Plus grande consommation d’alcool ou de drogue (pour se médicamenter ou pour revivre le sentiment de l’hypomanie)
Parfois, les patients étaient sensibles, hyperactifs ou de mauvaise humeur à l’enfance
Début souvent insidieux, dans l’adolescence ou le début de la 20e
Les patients avec des stratégies d’adaptation plus développées ont un meilleur pronostic que les autres
⅓ des patients développent un trouble de l’humeur majeur, plus souvent le bipolaire II
Traitement
Pharmacothérapie
Thymorégulateurs (peu d’info sur l’efficacité du lithium, mais la carbamazepine et l’acide valproïque sont efficaces)
Thérapie
Le but de la thérapie est d’améliorer l’autocritique et l’introspection du patient pour qu’il ait conscience de son problème et de lui permettre de développer des mécanismes d’adaptation aux changements d’humeur
Le traitement est fait à long terme
Puisque le thérapeute voit souvent le patient, il est capable de remarquer si jamais le patient se développe une manie plutôt qu’une hypomanie
Trouble dépressif caractérisé
Épidémiologie
Prévalence de 5 à 17%, touche 2 fois plus les femmes
Les épisodes dépressifs sont plus fréquents chez les femmes
Âge moyen de début à 40 ans, mais peut commencer à l’enfance et plus tard
Se produit plus chez les personnes seules, sans relations proches
Plus fréquent chez les personnes de régions rurales
Étiologie
Facteurs biologiques
Diminution de l’activité des récepteurs β-adrénergiques de la noradrénaline
Manque de sérotonine (expliquerait l’efficacité des ISRS)
Augmentation du cortisol
Diminution du niveau de somatostatine dans le LCR
Sommeil :
- La dépression est associée à une diminution du temps de sommeil profond et un sommeil plus léger
→ Le sommeil plus léger se manifeste de 4 manières
- Augmentation des réveils nocturnes
- Réduction du temps de sommeil total
- Augmentation de la phase de REM (rêve)
- Diminution de la température corporelle
Présence de changement à la neuroimagerie
Facteurs génétiques
Une histoire familiale de trouble de l’humeur augmente le risque de trouble de l’humeur et une histoire familiale de trouble sévère augmente le risque de trouble sévère.
→ Les gènes expliqueraient 50 à 70% des cas de trouble de l’humeur
Facteurs psychosociaux
\Généralement, les événements stressants précèdent le premier épisode de trouble et pas nécessairement les suivants (une théorie veut que le stress cause des changements dans le cerveau)
Facteurs psychodynamiques
Vision de Freud et Karl Abraham
- Trouble de la relation mère-enfant pendant la phase orale → prédispose à une vulnérabilité à la dépression
- Lien avec une perte (réelle ou imaginaire)
- Introjection de l’objet de la perte pour fonctionner malgré la détresse causée par la perte
- L’objet de la perte est regardé avec un mélange d’amour et de haine, la colère est dirigée contre soi
Théorie comportementale
La dépression serait le résultat de distorsion cognitive spécifiques présentes chez les personnes susceptibles à la dépression
Despressogenic schemata : modèles cognitifs qui perçoivent les informations externes et internes de manière déformée par les expériences passées
Triade de Beck
- Vision négative de soi
- Tendance à expérimenter le monde extérieur comme hostile et exigeant
- Attente d’échec et de souffrance
→ Le but de la thérapie cognitive est de modifier ces distorsions
Impuissance apprise
Quand la personne apprend que les résultats sont indépendants de ses actions (peu importe ce qu’elle fait par exemple elle va toujours échouer), elle se retrouve avec des déficits émotionnels (elle réagit moins) et cognitifs (elle n’essaie pas de changer car elle sait que ça donne toujours le même résultat)
Manifestations cliniques
Mêmes critères que pour l’épisode dépressif caractérisé
Le trouble peut se produire plusieurs fois. Un patient peut faire plusieurs épisodes dépressifs sans pour autant avoir un trouble dépressif récurrent
Le patient ne semble pas nécessairement déprimé.
Il peut y avoir présence d’éléments psychotiques
Spécificateurs
Anxieuse
Mixte
Mélancolique (plus noir, plus lourd)
Atypique
Avec caractéristiques psychotiques congruentes à l’humeur
Avec caractéristiques psychotiques non congruentes à l’humeur
Avec catatonie
Avec début post-partum
Caractère saisonnier (s’applique quand le trouble est récidivant, tu diagnostiques pas ça à qqn qui fait une seule dépression en novembre)
Sévérité (léger, moyen, grave, avec caractéristiques psychotiques, en rémission partielle, en rémission complète, non spécifié)
Pronostic et évolution
Augmentation du risque de comorbidité psychiatrique, particulièrement abus de substances (plus chez les hommes), trouble panique, TOC, anxiété sociale (plus chez les femmes) → augmentation du risque de suicide
Comorbidités les plus fréquentes : abus de substance, trouble anxieux, maladie physique, TDAH
10 à 15% des personnes en épisode dépressif se suicident
Non traité, un épisode dure de 6 à 13 mois environ
Traité, un épisode dure environ 3 mois
Tendance assez chronique, un second épisode est très fréquent (jusqu’à 75% dans les 5 ans) → les hommes sont plus à risque de trouble chronique
Peut éventuellement se développer en bipolaire I/II s’il y a présence d’épisodes maniaques/hypomaniaques
Si le trouble dure plus de 2 ans, on parle de trouble dépressif persistant
| Facteurs de bon pronostic | Facteurs de mauvais pronostic |
|---|---|
| Épisode léger | Abus de substance |
| Absence de symptômes dépressifs | Trouble anxieux |
| Courte hospitalisation | Second épisode dépressif |
| Antécédents d'amitiés solides dans l'adolescence | |
| Fonctionnement familial stable | |
| Bon fonctionnement social stable dans les 5 années précédents l'épisode | |
| Absence de comorbidité psychiatrique | |
| Pas plus d'une hospitalisation | |
| Début à un âge plus avancé |
Traitement
Hospitalisation nécessaire si risque suicidaire
Pharmacothérapie
L’utilisation d’un antidépresseur double les chances de rémission en 1 mois
La médication devrait être maintenue au moins 6 mois ou la durée de l’épisode (selon celui qui est le plus long)
Le traitement en prophylaxie est efficace pour réduire la sévérité et le nombre de rechutes
Thérapie
TCC : serait aussi efficace que médication dans les troubles légers/moyens, certains disent que c’est la combinaison TCC+médication qui est la plus efficace
IPT : certains disent que ce serait la thérapie la plus efficace dans les troubles sévères
Thérapie familiale : utile quand le trouble de l’humeur empiète sur la vie familiale et menace de causer un divorce
ECT (thérapie aux électrochocs) : particulièrement efficace dans les dépressions sévères avec éléments psychotiques
Trouble dépressif persistant (dysthymie)
Épidémiologie
Touche 5 à 6% de la population
Plus courant chez les personnes de faibles revenus
Plus courant chez les parents du premier degré de personne avec une dépression majeure
Étiologie
Facteurs biologiques
La base biologique ressemble à celle de la dépression majeure mais la pathophysiologie diffère un peu
Les patients avec dysthymie auraient une réponse moins anormale au test de suppression à la dexaméthasone (axe cortico-surrénalien moins perturbé)
Facteurs psychodynamiques
Serait le résultat d’un développement anormal de la personnalité et du moi qui cumule dans des difficultés à s’adapter à l’adolescence et au début de l’âge adulte
Mécanisme de défense important : formation réactionnelle
Selon Freud, une déception interpersonnelle pendant le jeune âge cause une vulnérabilité à la dépression (le reste de sa théorie sur la dépression s’applique aussi)
Manifestations cliniuqes
Le profil ressemble un peu à celui de la dépression majeure mais il y a plus de symptômes que de signes (plus subjectif que la dépression) → se traduit en gros par une dépression plus chronique mais plus douce
Critères diagnostiques du DSM-5
- Humeur dépressive présente presque toute la journée, plus d’un jour sur 2 et durant au moins 2 ans (1 an chez les enfants et les adolescents et l’humeur peut être irritable)
- Quand le sujet est déprimé, il présente au moins deux symptômes
- Perte d’appétit ou hyperphage
- Insomnie ou hypersomnie
- Baisse d’énergie ou fatigue
- Faible estime de soi
- Difficultés de concentration ou de prendre des décisions
- Sentiment de perte d’espoir
- Jamais plus de deux mois consécutifs sans symptômes
- Les critère de trouble dépressif caractérisé peuvent être présents pendant 2 ans
- Il n’y a jamais eut d’épisodes maniaques ou hypomaniaques, les critères du trouble cyclothymique n’ont pas été remplis
- Pas mieux expliqué par un autre trouble, pas causé par une maladie ou une substance
- Détresse ou altération du fonctionnement significative
Pronostic et évolution
Coexiste souvent avec la dépression majeure (il y a moins de chance de rémission dans ce cas), des troubles anxieux (particulièrement le trouble panique), l’abus de substance et la personnalité limite
Débute généralement avant 25 ans mais les patients prennent longtemps avant d’aller chercher de l’aide
Plus à risque de dépression majeure et de trouble bipolaire I et II
S’il coexiste avec la dépression majeure, le pronostic est assez sombre
Le pronostic est généralement bon avec le traitement
Traitement
Pharmacothérapie
Plusieurs médecins évitent de prescrire des antidépressants à cause du caractère chronique de la maladie, mais les patients ont généralement une amélioration lorsqu’ils sont médicamentés
Thérapie
TCC serait efficace, vise à apprendre au patient comment se détendre, remplacer les attitudes négatives, traiter l’impuissance apprise
TCC+antidépresseurs : le plus efficace
Psychanalyse : considérée comme le traitement de choix par plusieurs car permettre de remonter aux sources du problème
CBASP : très efficace
Trouble de l'humeur lié à l'utilisation d'une substance
Un trouble de l'humeur peut être lié à l'utilisation d'une substance, et il est important de différencier ce trouble d'un trouble de l'humeur primaire
Indices menant à croire que c’est un trouble primaire
- symptômes ont commencé avant la prise de la substance
- Les symptômes perdurent un mois ou plus après l’intoxication/sevrage
- antécédents d’épisodes récurrents non induits par une substance
Critères diagnostiques du DSM-5
- Perturbation de l’humeur au premier plan du tableau clinique, caractérisée par une élévation de l’humeur, une humeur expansive ou irritable avec ou sans humeur dépressive ou une diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour presque toutes les activités
- Les antécédents, l’examen physique ou les résultats des examens complémentaires montrent clairement la présence de 1 et 2
- Les symptômes du critère A se sont développés pendant ou peu après l’utilisation de la substance ou lors du sevrage
- La substance impliquée est capable de produire les symptômes du critère A
- La perturbation n’est pas mieux expliquée par un trouble de l’humeur primaire
- La perturbation ne survient pas uniquement pendant un delirium (état confusionnel)
- Altération du fonctionnement ou détresse significative
Trouble de l'humeur lié à une condition médicale
Critères du diagnostiques du DSM-5
- Une période avec au premier plan et de façon persistante une humeur anormalement élevée, expansive ou irritable et une augmentation anormale de l’activité ou de l’énergie qui domine le tableau clinique
- antécédents, examen physique et examen complémentaire montrent que la perturbation est clairement causée par la maladie
- Perturbation pas mieux expliquée par un autre trouble mental
- Perturbation pas seulement pendant un delirium
- Altération du fonctionnement ou détresse significative ou hospitalisation nécessaire ou symptômes psychotiques
Suicide
Épidémiologie
Environ 35000 décès aux États-Unis par années sont attribués au suicide (20000 décès par année par homicide)
Il y aurait un ratio d’environ 1:25 suicide:tentative de suicide
Le taux de suicide reste assez constant, avec environ 12 suicides par 100 000 habitants
10e cause de décès aux États-Unis, juste après l’insuffisance rénale, la grippe et la pneumonie
Facteurs de risque
Sexe
- Les hommes commettent 4X plus de suicides que les femmes, peu importe l’âge mais les femmes font 3X plus de tentatives que les hommes (et les femmes se suicident plus par overdose, poison ou intox alors que les hommes c’est plus armes à feu, pendaison et saut de l’ange)
Âge
- Le suicide est rare avant la puberté
- Le pic de suicide est à 45 ans chez les hommes et 55 ans chez les femmes
- Les personnes âgées font moins de tentatives de suicide mais ils réussissent plus souvent leur suicide
- Le taux de suicide est en augmentation chez les adolescents
Race
- Les Blancs se suicident plus que les autres, mais les jeunes autochtones sont ceux qui se suicident le plus
Religion
- Les Catholiques se suicident moins que les Protestants et les Juifs, mais les Musulmans se suicident vraiment moins
Statut marital
- Les personnes mariées se suicident beaucoup moins, particulièrement s’ils ont des enfants
- Les hommes divorcés sont trois fois plus à risque que les femmes divorcés
- Les personnes avec des antécédents familiaux de suicide (tentative ou réussi) et qui sont isolés socialement sont plus à risque
Emploi
- Plus le statut social est élevé plus le risque de suicide est grand
- Une baisse dans le statut social augmente le risque de suicide
- Le travail généralement est un élément protecteur, le suicide est plus fréquent chez les chômeurs que les travailleurs
- Les médecins ont un risque plus élevé de suicide, les femmes médecins sont plus à risque que les autres femme, même chose pour les hommes
Santé physique
- Une maladie est un facteur contribuant au suicide
- La perte de mobilité, la défiguration, la douleur chronique et l'hémodialyse sont des facteurs très importants
- Certains médicaments (anticancéreux, antihypertenseurs, corticostéroïdes, reserpine) peuvent causer une dépression qui elle peut mener au suicide
Santé mentale
- 95% des personnes qui font des tentatives de suicide ou qui se suicident ont un trouble mental diagnostiqué (la dépression étant 80% de ces personnes, la schizophrénie est 10%)
- Les patients psychiatriques sont de 3 à 12X plus à risque, ceux qui ont été hospitalisés le sont encore plus
- Le trouble mental le plus à risque de suicide est celui du trouble de l’humeur
- Les patients psychiatriques qui se suicident sont généralement plus jeunes que les personnes non psychiatriques
- Les patients qui viennent tout juste de sortir de l’hôpital sont aussi plus à risque, particulièrement les dépressifs, schizophrène et alcooliques
- Les troubles de personnalités augmentent le risque de suicide
- Des tentatives de suicides se retrouvent chez presque 20% des personnes avec trouble anxieux. Si le trouble anxieux est compliqué de dépression, le risque de suicide complété augmente
antécédents de suicide
- Une tentative de suicide passée est le meilleur indicateur que le patient est à risque de suicide, particulièrement dans les trois mois suivant la première tentative
Étiologie
Facteurs sociologiques
Emile Durkheim divise les suicides en trois catégories sociales
- Égoïste
- Chez ceux qui ne sont pas bien intégré dans un groupe social (ce qui explique que les personnes célibataires et sans enfant soient plus à risque)
- Altruiste
- Survient chez ceux qui sont trop socialement intégrés dans un groupe, au point qu’ils se sacrifient pour le groupe (par exemple, les Japonais kamikaze pendant la Deuxième Guerre mondiale)
- Anomique (situation sociale caractérisée par l’effacement ou la perte des valeurs et le sentiment associé d’aliénation et d’irrésolution)
- Chez ceux qui voient leur intégration dans la société et leur groupe être dérangé et qui ne peuvent plus suivre les normes et les valeurs qu’ils connaissaient → explique qu’un changement brusque de niveau social augmente le risque de suicide
- Fait aussi référence à l’instabilité sociale et à une cassure dans les standards de la société
Facteurs psychologiques
Freud dit que le suicide représente l’agression tournée vers soi contre un objet d’affection ambivalent, introjecté et investi
Freud doute qu’il puisse y avoir un suicide sans qu’il y ait eu auparavant un désir réprimé de tuer quelqu’un (Meninger voyait le suicide comme un homicide inversé, avec trois composantes de l’homicide présentes dans le suicide : le désir de tuer, le désir d’être tué et le désir de mourir)
Théories récentes
Les récents psychanalystes croient que beaucoup peut être appris sur la psychodynamique du patient suicidaire en analysant ses fantaisies à propos des conséquences de son suicide. Le patient suicidaire le plus à risque de commettre un suicide serait celui qui a perdu un objet d’affection, qui a reçu une blessure narcissique, qui expérience des humeurs intolérables de rage et de culpabilité ou qui s’identifie à une victime de suicide
Le désespoir serait un des facteurs de risque les plus prévisible de suicide
Facteurs biologiques
Une diminution centrale de la sérotonine jouerait un rôle dans le comportement suicidaire (peut se noter avec une basse concentration de 5-HIAA dans le LCR) → une faible concentration de 5-HIAA dans le LCR peut prédire le risque de suicide chez des patients dépressifs
Il y aurait aussi des changement dans le système adrénergique
Facteurs génétiques
Le comportement suicidaire est souvent fréquent dans les familles de suicides et les personnes qui ont un antécédents familial de suicide augmente leur risque de tentative de suicide et de suicide complété
Un polymorphisme du gène TPH (responsable de la tryoptophan hydroxylase, responsable de la synthèse de sérotonine) et en raison de l’hypothèse du rôle de la sérotonine dans le suicide, l’hypothèse veut que des altérations de ce gène augmente le risque de suicide (si l’altération est responsable d’un taux plus bas de sérotonine)
Geste parasuicidaire
Parasuicidaire : geste visant à s’automutiler sans nécessairement porter atteinte à sa vie
Le ratio F:H d’auto-mutilation est à environ 3:1 et les patients psychiatriques sont généralement 50 fois plus à risque que les autres personnes.
Les patients qui font de l’automutilation sont généralement dans leur 20aine, peuvent être célibataire ou non. Ils se coupent généralement délicatement (pas trop de cicatrices profondes), généralement les bras, poignets, jambes et cuisses
Ils expliquent généralement leur comportement comme étant pour les soulager de la tension, parce qu’ils sont en colère contre eux-même ou parce qu’ils désirent mourir
La plupart ont des troubles de personnalité, sont plus introvertis, névrotiques et hostiles
La plupart ont déjà commis une tentative de suicide
Le geste para-suicide pourrait être causé par un désir inconscient de se punir soi-même ou un objet introjecté
Facteurs de prédiction
| Variable | Risque élevé | Risque bas |
|---|---|---|
| Âge | Plus de 45 ans | Moins de 45 ans |
| Sexe | Homme | Femme |
| Statut marital | Divorcé, veuf | Marié |
| Emploi | Au chômage | Avec emploi |
| Relations personnelles | Conflictuelles | Stables |
| Histoire familiale | Chaotique, conflictuelle | Stable |
| Santé physique | Maladie chronique, hypochondrie, prise excessive de substance | Bonne santé, se sent en santé, peu de prise de substance |
| Santé mentale | Dépression majeure, psychose, trouble de la personnalité sévère, abus de substance, désespoir | Dépression légère/moyenne, névrotique (pas psychotique), personnalité normal, optimiste, consommation sociale d’alcool |
| Idées suicidaires | Fréquentes, intenses, prolongées | Rare, faible, temporaire |
| Tentatives de suicides | Plusieurs tentatives planifiées, peu de chance d'être sauvé, désir primaire de mourir, se blâme, méthode mortelle et disponible | Première tentative, impulsivité, bcp de chances d’être sauvé, désir primaire de changement, en colère, méthode peu mortelle et pas très disponible |
| Ressources personnelles | Peu de réussites, peu d’introspection, affect non disponible ou difficilement contrôlé | Bonnes réussites, introspection, affect disponible et facilement contrôlé |
| Ressources sociales | Mauvais rapport, isolé, famille irresponsable | Bon rapport, intégré, famille concernée |
Pronostic et évolution
Les patients qui commettent des tentatives de suicide à répétition sont difficiles à traiter et épuisent souvent le réseau de soutien → même une hospitalisation en unité psychiatrique, des contentions et un milieu favorable n’empêcheront pas le patient de se suicider s’il est vraiment décidé
Les patients qui commettent une seule tentative, qui sont «suicidaires aigus» ont un pronostic plus favorable
Traitement
Le suicide chez les patients psychiatriques est prévisible et évitable → un traitement inapproprié et une mauvaise évaluation sont généralement associés au suicide
Les patients qui vivent des souffrances si grandes et qui ne répondent tellement pas au traitement que leur suicide semble inévitable sont très rares
Certain critères doivent être remplis pour qu’un suicide soit considéré inévitable : antécédents familiaux de suicide forts, antécédents familiaux de trouble mental forts, maladie profonde ou extrême, histoire d’abus physique/émotionnel/sexuel, divorce, chômage, sexe masculin, alcoolisme/abus de substances, tentatives passées, récente fin d’hospitalisation psychiatrique, antécédents d’attaques de panique, présence de maladie physique (pas nécessairement tout en même temps!) → les facteurs de risque ci-dessus sont présents en quantité et sévère
Des idéations suicidaires persistantes, surtout lorsque combinées à un plan, sont particulièrement dangereuses
Pour qu’on considère un suicide comme inévitable, le patient doit avoir reçu le plus haut standard de traitement et ce traitement doit avoir échoué
L’évaluation du risque de suicide implique une histoire psychiatrique complète, un examen mental complet et exhaustif, un questionnement par rapport aux symptômes dépressifs, aux pensées/plans/idéations/tentatives suicidaires
- Un manque de projection dans le futur, donner ses effets personnels, faire un testament, avoir récemment été exposé à une perte augmentent tous le risque de suicide
La décision d’hospitaliser le patient repose sur le diagnostic, la sévérité de la dépression, les idées suicidaires, les capacités d’adaptation du patient et de sa famille, la situation de vie du patient, la disponibilité de support social et la présence/absence de facteurs de risque de suicide
Un plan suicidaire, un caractère impulsif et un mauvais support social poussent généralement à hospitaliser le patient
Si le patient n’est pas hospitalisé, on peut faire un contrat avec le patient (par exemple, lui demander d’appeler moindrement qu’il se croit incapable de résister à ses idées suicidaires)
Si le patient ne peut pas résister aux pensées suicidaires, l’hospitalisation est de mise, avertir alors le patient et la famille
Si le patient refuse l’hospitalisation et qu’on ne le met pas en garde préventive, la famille doit prendre la responsabilité d’être avec le patient 24/24
Le médecin a plusieurs outils pour diminuer le risque suicidaire
- Réduire la souffrance psychologique en réduisant les stresseurs environnementaux
- Demander de l’aide de l’époux, d’un ami ou de l’employeur
- Offrir des alternatives au suicide
- Construire un support réaliste en reconnaissant que la plainte du patient est légitime
Traiter les comorbidités! (du genre consommation ou abus de substance)
Mesures utiles en unité psychiatriques
- Fouiller le patient à son entrée et enlever les objets qui pourraient leur permettre de se suicider
- Répéter les fouilles quand les idéations suicidaires s’exacerbent
- Idéalement, hospitaliser dans une aile fermée, avec des fenêtres qui ne peuvent pas se casser
- Idéalement, mettre le patient proche du bureau des infirmiers pour augmenter la surveillance
- Décider si on fait des surveillances périodiques ou en continue
Selon les comorbidités, commencer un traitement vigoureux d’antipsychotiques ou d'antidépresseurs
Psychothérapie de support par le psychiatre
Dissuader le patient de prendre des décisions qui changeront sa vie quand il est dépressif/suicidaire (du genre, ne pas divorcer, accepter une demande en mariage, vendre sa compagnie, etc)
Les patients qui se remettent d’une dépression suicidaire sont particulièrement à risque de suicide → en autre parce que le regain d’énergie donné par leur rémission leur permet de mettre leur plan suicidaire en marche (suicide paradoxal)
Un patient dépressif qui semble soudainement en paix avec lui même peut être apaisé parce qu’il a pris la décision de se suicider et de mettre fin à ses souffrances
Survivant d’un suicide : désigne quelqu’un qui a survécu au suicide d’un proche (pas quelqu’un qui a survécu à une tentative de suicide)
Le survivant pense que s’il avait fait quelque chose de différemment, le suicidé aurait pu survivre
Résumé des troubles thymiques
| trouble | Bipolaire 1 | Bipolaire 2 | Cyclothymique |
|---|---|---|---|
| incidence | 2,4% | 1% | |
| F/H | <1 | ||
| âge apparition | 30 ans en moyenne | adolescence ou le début de la 20e | |
| population |
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| étiologie |
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30% avec antécédents familiaux | |
| critères DSM5 | au moins un épisode maniaque
Spécifier si cycle rapide |
un épisode hypomaniaque et d'un épisode dépressif |
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| Bon pronostic |
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Trouble chronique généralement stable | Trouble chronique
Coexiste souvent avec le trouble de personnalité limite grande consommation d’alcool ou de drogue avec des stratégies d’adaptation plus développées ont un meilleur pronostic ⅓ des patients développent un trouble de l’humeur majeur, plus souvent le bipolaire II |
| Mauvais pronostic |
| ||
| Pharmaco | Lithium
si dépression : ajout antidepresseur si aigue: ajour Benzo, antipsochotiques ou anticonvulsivants stabilisateurs |
carbamazepine et l’acide valproïque sont efficaces | |
| trouble | Dépressif caractérisé | Dépressif persistant | lié à l'utilisation de substances |
|---|---|---|---|
| incidence | 5 à 17% | 5 à 6% | |
| F/H | 2 | ||
| âge apparition | Âge moyen de début à 40 ans | avant 25 ans | |
| population |
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| étiologie |
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| critères DSM5 |
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| Bon pronostic |
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traitement | |
| Mauvais pronostic |
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coexistance dépression majeur | |
| Pharmaco |