ULaval:MED-1217/Médecine psychosomatique
Développement de la notion contemporaine définissant les troubles psychosomatiques
La notion de médecine psychosomatique se base sur deux principes : le corps et l’esprit sont unis et les facteurs psychologiques doivent être pris en compte dans l’analyse d’une maladie
Trouble psychosomatique
Excluent d’office
- Troubles somatoformes
- Hypochondrie
- Trouble de somatisation
- Plaintes physiques souvent associées à un trouble mental
- Plaintes physiques associées à un trouble d’abus de substance
Théorie du stress
Trois phases en réaction au stress
- Phase d’alarme (tu réalises que la fin de session arrive plus vite que ce que tu pensais)
- Phase de résistance (tu t’adaptes à ton rythme de vie augmenté, aux longues heures d’études et au manque de sommeil)
- Phase d’épuisement (tu pousses trop loin pour l’examen de neuro et tu manges 1 litre de crème glacée le soir en arrivant chez toi)
Par définition (circonstances qui dérangent le fonctionnement physique et psychologique normal d’une personne) le stress n’est pas nécessairement négatif. Le stress négatif se nomme détresse
Le corps réagit au stress en cherchant à en diminuer l’impact et à rétablir l’homéostasie (dénie face aux examens qui arrivent, réponse endocrinienne) mais plusieurs stress sont à long terme (le décès d’un époux, la troisième session de médecine) et la réponse immunitaire et endocrinienne exagérée à long terme peut avoir des effets néfastes
Réponse par les neurotransmetteurs
Activation des systèmes noradrénergiques et libération de catecholamines par le SNA, activation du système sérotoninergique
Réponse endocrinienne
Sécrétion de CRF (corticotropin-releasing factor) par l’hypothalamus, libération d’ACTH, stimulation de la synthèse de glucocorticoïdes
Réponse immunitaire
Inhibition de la réponse immunitaire par les glucocorticoïdes, mais activation du système immunitaire par plusieurs autres moyens (CRF, noradrénaline)
Événements de vie
Tout important dans la vie cause un stress (positif ou négatif). L’événement le plus stressant sur l’échelle des événements stressant est le décès d’un époux (100) puis le divorce (73). Le mariage est à 50
Une accumulation de plus de 200 unités d’événements stressant dans une année augmente le risque de développer un trouble psychosomatique dans cette année
Une personne qui fait face au stress de manière plus optimiste a moins de chance de développer un trouble psychosomatique et si c’est le cas, s’en remet plus rapidement/facilement
Stresseurs spéciques et non spécifiques
En plus des événements stressants de la vie, certains types de personnalité et conflits pourraient contribuer au développement de trouble psychosomatique
Type A : compétitif, agressif, fonceur → serait plus sujet aux maladies coronariennes
Type B : calme, relaxe → moins sujet aux maladies coronariennes
Un stress chronique prédispose à développer des troubles psychosomatiques chez les personnes prédisposées (n’importe quel organe peut être vulnérable, selon la théorie psychodynamique l’organe cible serait choisi par des facteurs inconscients, concept appelé la compliance somatique)
Alexithymie : un patient qui est incapable d’exprimer ses sentiments serait plus à risque de trouble psychosomatique
Notion de trouble somatoforme
Étymologie : comment l’esprit influence le corps
Aujourd’hui, symptômes physiques sans cause organique trouvée
| trouble | Trouble à symptomatologie somatique | Crainte excessive d'avoir une maladie | Trouble de conversion | Facteurs psychologiques influençant d'autres affections médicales | Trouble factice |
|---|---|---|---|---|---|
| prévalence | 4 à 6% (jusqu'à 15%) | 4 à 6% (cf Hypochondrie) | 11/100000 à 300/100000 | 1 % en milieu hospitalier | |
| ratio F/H | 1 | 1 | 2 | 3 | |
| âge | débute entre 20 et 30 ans | > chez PA | débute entre 10 et 35 ans | ||
| particularité |
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| ddx et commorbidité | Troubles dépressifs
Troubles anxieux Traits et TP (surtout évitante, paranoïde et obsessionnelle-compulsive) |
Trouble anxieux généralisé
Caractéristiques de phobies Comportements obsessionnels |
Troubles dépressifs
Troubles anxieux Événements traumatiques durant l’enfance Abus de substances Troubles de la personnalité SEP / épilepsie |
trouble mental lié à une affection médicale
trouble de l'adaptation trouble à symptomatologie somatique crainte excessive d'avoir une maladie |
Simulation
attaque de panique |
| pronostique | chronique en général
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| affection médicale | oui/non | non | oui/non | oui | non |
| DSM5 critère A | Un ou plusieurs symptômes somatiques causant de la détresse ou une altération significative de la vie quotidienne | Préoccupation sur le fait d’avoir ou de développer une maladie grave | Un ou plusieurs symptômes d’altération de la motricité volontaire ou des fcts sensorielles | Présence d’un symptômes ou d’une maladie (autre qu’un trouble mental) | Falsification de signes ou de symptomes physiques ou psychologiques, ou induction de blessures ou de maladies associès à une tromperie identifiée |
| DSM5 critère B | Pensées, sentiments ou comportements excessifs liés aux symptômes ou à des préoccupations sur la santé causés par ces symptômes, se manifestant par au moins un élément
|
symptômes somatiques absents ou s’ils sont présents, d’intensité mineure. | Données cliniques démontrent l’incompatibilité entre les symptômes et une affection neurologique ou médicale reconnue | Des facteurs psychologiques ou comportementaux influencent négativement l’affection médicale d’une des manières suivantes
|
la personne se présente aux autres comme malade, invalide ou blessée. |
| DSM5 critère C | L’état somatique est durable (habituellement plus de 6 mois) → mais il n’a pas besoin d’être présent continuellement | Degré important d’anxiété concernant la santé et la personne s’inquiète facilement de son état de santé personnel | Le symptômes ou les handicaps ne sont pas mieux expliqués par un problème médical ou un autre trouble mental | Les facteurs ou comportement du critère B ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental | Le comportement de tromperie est évident, même en l'absence de bénéfice externe objectivable |
| suites critères et spécificateurs | spécificateurs:
|
D- Comportement excessif par rapport à sa santé OU évitement inadapté des soins
E- Préoccupations présentes depuis au moins 6 mois (mais la nature de la maladie ou de la crainte peut changer) F- Pas mieux expliqué par un autre trouble |
D- Les symptômes ou handicaps entraînent une détresse ou une altération du fonctionnement cliniquement significatives ou nécessite une évaluation médicale | spécificateurs:
|
D- Le comportement n'est pas mieux expliqués par un autre trouble mental tel que trouble délirant ou autre trouble psychotique
NB: il existe un trouble auto-induit et un imposé à autrui. |
Différent type de bénéfices peuvent être recherchés lors de troubles somatoformes[1] :
Primaire : protection du rôle de malade et celui-ci profite ainsi de certains privilèges (soins et services) et est exempté de plusieurs responsabilités, à condition qu’il veuille retrouver son état de santé. Bref : Offrir un environnement de soins dans le but de recouvrer la santé.
Secondaire : obtention de bénéfices secondaires (privilèges et fuite de certaines responsabilités) en adoptant un comportement de malade que l’on qualifie d’anormal (perpétuation du rôle de malade).
La simulation n'est pas un diagnostic médicale ou psychiatrique, cependant voici un tableau pour aider à différencier les situations:
| simulation[notes 1] | trouble factice | TSS | |
|---|---|---|---|
| production de symptômes | intentionnel
conscient |
intentionnel
conscient |
non intentionnel
inconscient |
| motivation | consciente | inconsciente | inconsciente |
| gains | secondaire[notes 2] | primaire[notes 3] | primaire |
Trouble à symptomatologie somatique
Épidémiologie
4 à 6%, peut-être jusqu’à 15%
Touche autant les hommes que les femmes
Pas d’influence du statut social sur la prévalence
Étiologie
Amplification des réponses somatiques
Bas seuil de douleur et d’inconfort
Les personnes se concentrent plus sur les sensations physiques et les interprètent mal et s’en inquiètent
Aussi, peut être analysé d’un point de vue d’apprentissage social, où les symptômes mettent la personne dans le rôle du patient, ce qui lui permet d’éviter des responsabilités
Des symptômes somatiques peuvent se présenter dans d’autres troubles mentaux (dépression, TPL, anxiété)
Théorie psychodynamique : transfert sur soi de désirs agressifs et hostiles envers d’autres, avec la répression et le déplacement
Potentiellement défense contre la culpabilité et l’estime de soi basse
Manifestations cliniques
Plaintes somatiques causant un impact fonctionnel
Le patient peut croire qu’il a une maladie sévère qui n’a pas encore été diagnostiquée → mauvaise introspection
Les croyances n’ont pas l’intensité du délire
Critères diagnostiques du DSM-5
- Un ou plusieurs symptômes somatiques causant de la détresse ou une altération significative de la vie quotidienne
- Pensées, sentiments ou comportements excessifs liés aux symptômes ou à des préoccupations sur la santé causés par ces symptômes, se manifestant par au moins un élément
- Pensées persistantes et excessives concernant la gravité des symptômes
- Persistance d’un niveau élevé d’anxiété concernant la santé ou les symptômes
- Temps et énergie excessifs dévolus à ces symptômes ou ces préoccupations
- L’état somatique est durable (habituellement plus de 6 mois) → mais il n’a pas besoin d’être présent continuellement
Spécifications
Avec douleur prédominante
Chronique
Léger : un seul symptômes au critère 2
Moyen : 2 symptômes ou plus au critère 2
Grave : 2 symptômes ou plus au critère 2 et sont associés à des plaintes somatiques multiples ou très sévères
Évolution et pronostic
Les symptômes peuvent apparaître à n’importe quel âge mais débutent généralement entre 20 et 30 ans
Habituellement épisodique, transitoire
Parfois, les exacerbations coïncident clairement avec l’apparition d’un stresseur
Les enfants avec le trouble «guérissent» généralement vers la fin de l’adolescence ou le début de l’âge adulte
Facteurs de bon pronostic
Haut statut socio-économique
Anxiété ou dépression répondant bien aux traitements
Début soudain des symptômes
Pas de trouble de personnalité
Pas de condition médicale non psychiatrique
Traitement
Non pharmacologique
Le patient résiste généralement au traitement psychiatrique
Certains vont accepter le traitement s’il est en milieu hospitalier et se concentre sur la gestion de stress et l’adaptation à la maladie chronique. Ces patients réussissent généralement bien en psychothérapie de groupe
Psychothérapies utiles : de groupe, TCC, hypnose, insight-oriented
Visites régulières et fréquentes chez le médecin (idéalement, toujours le même) pour montrer que le système ne les abandonne pas → mais limiter les examens diagnostiques invasifs
Pharmacologique
Si trouble mental sous-jacent (dépression, anxiété), traiter en conséquences
Crainte excessive d'avoir une maladie
Épidémiologie
Inconnu car nouveau diagnostic. En se basant sur les données d’hypocondrie, touche 4 à 6% de la population
Pas d’évidence de différence de prévalence selon le sexe, le statut socio-économique et la race mais il est peut-être plus diagnostiqué chez des personnes plus âgées
Étiologie
Inconnue, le modèle d’apprentissage social utilisé pour le trouble à symptomatologie somatique s’applique peut-être, la théorie psychodynamique aussi.
Manifestations cliniques
Le patient craint d’avoir une maladie malgré des tests négatifs ou il craint fermement d’attraper la maladie.
Critères diagnostiques du DSM-5
- Préoccupation sur le fait d’avoir ou de développer une maladie grave
- symptômes somatiques absents ou s’ils sont présents, d’intensité mineure.
- Degré important d’anxiété concernant la santé et la personne s’inquiète facilement de son état de santé personnel
- Comportement excessif par rapport à sa santé OU évitement inadapté des soins
- Préoccupations présentes depuis au moins 6 mois (mais la nature de la maladie ou de la crainte peut changer)
- Pas mieux expliqué par un autre trouble
Spécifications
Type demande de soins
Type évitement de soins
Évolution et pronostic
Nouveau diagnostic donc pas d’information sur le pronostic. En se basant sur ce que l’on sait sur l’hypocondrie, les facteurs de bon pronostic sont : statut socioéconomique haut, réponse aux traitement d’anxiété/dépression, début des symptômes soudains, pas de trouble de personnalité et pas de maladie non psychiatrique.
Probablement épisodique, les épisodes peuvent durer quelques mois à des années et sont séparés par une grande période de temps
Traitement
Non pharmacologique
Généralement le patient résiste au traitement psychiatrique, bien que certains l’acceptent s’il est dans un contexte médical et se concentre sur la diminution du stress et l’apprentissage de la vie avec une maladie chronique
TCC, thérapie individuelle basée sur l’autocritique et l’hypnose peuvent être utiles
L’usage de consultation médicale fréquente et contrôlée est controversée. Certains patients se sentent rassurés d’êtres pris en charge et de comprendre que leurs plaintes sont prises au sérieux, mais d’autres sont résistant à l’idée de consulter un médecin → dans tous les cas, ne pas abuser des examens invasifs et des traitements
La seule chose qui peut diminuer l’anxiété à long terme, c’est une psychothérapie avec laquelle le patient est à l’aise
Pharmacologique
Utile pour diminuer l’anxiété (surtout quand elle est très sévère) mais elle ne l’arrête et ne provoque pas de soulagement à long terme
Trouble de conversion
Épidémiologie
Varie de 11/100000 à 300/100000
Touche au moins 2 fois plus les femmes que les hommes, les symptômes chez les femmes sont plus fréquents du côté gauche du corps
Les femmes avec un trouble de conversion sont plus à risque de développer un TSS
Association en trouble de conversion et trouble de personnalité antisocial chez les hommes
Le trouble débute généralement entre la fin de l’enfance et le début de l’âge adulte, rarement avant 10 ans et après 35 ans → quand des symptômes suggèrent un trouble de conversion débutant plus tard dans la vie, soupçonner fortement un trouble neurologique primaire
Serait plus fréquent dans les populations rurales, les personnes avec un QI plus bas, moins éduquées, avec un statut socioéconomique plus bas et chez les militaires exposés à des situations de combat.
Souvent en comorbidité avec la dépression sévère, l’anxiété et la schizophrénie
Fréquent dans les troubles de personnalité, particulièrement histrionique et dépendant
Étiologie
Théorie psychodynamique
Trouble causé par la répression de conflits intrapsychiques inconscients, conflit entre un désir instinctif (agression ou sexualité) et l’interdiction contre ce désir.
Permet aussi au patient de communiquer le fait qu’il a des besoins particuliers et qu’il a besoin d’un traitement spécial
Théorie de l'apprentissage
Conditionnement : le patient utilise des symptômes de maladies qu’il a appris pendant son enfance pour faire face à des situations auxquelles il serait incapable de faire face
Facteurs biologiques
Il y aurait un hypométabolisme de l’hémisphère dominant et un hypermétabolisme de l’hémisphère non dominant et un manque de communication entre les deux hémisphères
symptômes peut-être causés par un excès d’excitation de l’axe cortical qui cause une rétroaction négative entre le cerveau et la formation réticulée
Manifestations cliniques
Manifestations les plus fréquentes
Paralysie, perte de vision et mutisme sont les symptômes les plus fréquents
Plus souvent associés à des personnalités : dépendante, passive-agressive, antisociale et histrionique
Souvent accompagné de dépression et/ou d’anxiété
Exemple de la perte de vision : le patient rapporte qu’il ne voit rien, mais il ne heurte pas les obstacles et réflexe photo-moteur intact
Les mouvements anormaux (qui peuvent être un symptômes) s’aggravent quand on y porte attention
Différence entre pseudoépilepsie (trouble de conversion) et épilepsie : pas d’augmentation post-ictale de la prolactine
Autres symptômes
Gain primaire : le patient garde ses conflits intra-psychiques loin de sa conscience
Gain secondaire : les avantages tangibles qu’il y a à être malade (assistance, diminution des responsabilités…)
Belle indifférence : attitude cavalière, désintéressée du patient envers ses symptômes sérieux, le patient ne semble pas concerné par ce qui semble assez grave (pas pathognomonique mais souvent présent)
Identification : le patient peut inconsciemment identifier son/ses symptômes à ceux d’une personne important pour lui
Critères du DSM-5
- Un ou plusieurs symptômes d’altération de la motricité volontaire ou des fcts sensorielles
- Données cliniques démontrent l’incompatibilité entre les symptômes et une affection neurologique ou médicale reconnue
- Le symptômes ou les handicaps ne sont pas mieux expliqués par un problème médical ou un autre trouble mental
- Les symptômes ou handicaps entraînent une détresse ou une altération du fonctionnement cliniquement significatives ou nécessite une évaluation médicale
Évolution et pronostic
Début généralement aigu mais parfois crescendo de symptômes
symptômes généralement de courte durée et autorésolutif en 2 semaines
Si les symptômes durent 6 mois ou plus, il y a seulement 50% de chances qu’ils disparaissent → et plus ça dure, moins ça a de chances de disparaître
Plusieurs épisodes dans ⅕ à ¼ cas dans le 1 an suivant le premier épisode
Facteurs de bon pronostic : début aigu, présence claire de stresseurs, courte durée entre le début des symptômes et le début du traitement, QI supérieur à la normale, paralysie,mutisme et perte de vision
Tremblements et convulsions : mauvais pronostic
Traitement
Généralement auto-résolutif
Non pharmacologique
Aspects importants de la thérapie : thérapeute confiant et attentif
Dire que les symptômes sont imaginaires nuit généralement
Si le patient résiste à la thérapie, se concentrer sur les stresseurs et les mécanismes d’adaptation
Hypnose et relaxation peuvent être efficaces
Thérapie rapide, directe et courte idéalement → plus le patient reste longtemps dans son rôle de malade plus il risque d’y rester
Pharmacologique
Anxiolytiques parfois
Lorazepam peut être utile pour obtenir plus d’informations sur l’histoire, particulièrement si le stresseur vient d’un événement traumatique
Fibromyalgie
Douleur et rigidité des tissus mous (muscles, ligaments, tendon). Touche plus le cou et le thorax mais peut être localisé aux bras/épaules/jambes/bas du dos
Fréquemment associée à des comorbidités psychiatriques (dépression, trouble anxieux PTSF, fatigue chronique) → le trouble psychiatrique commence généralement un an avant le début de la fibromyalgie
Plus courant chez les hommes que les femmes
Étiologie inconnue
diagnostic possible après exclusion de l’hypothyroïdie et d’une maladie rhumatique
Globalement accepté que ça devrait durer 3+ mois et que la palpation des points douloureux devrait causer/reproduire la douleur
Souvent accompagnée de fatigue, faiblesse musculaire, trouble du sommeil, parfois atteintes cognitives comme la concentration
Traitement
Antidépresseurs souvent, analgésiques simples, psychothérapie
Fatigue chronique
Caractérisé par : 6+ mois de fatigue incapacitante, souvent accompagnée de myalgie, de céphalées, de ganglions douloureux, de fièvre légère, de pharyngite, de plaintes cognitives et de symptômes GI
Se trouve plus chez les jeunes adultes (20-40 ans)
Étiologie inconnue, faire le diagnostic seulement quand toutes les autres causes de fatigue ont été exclues
Diagnostic difficile à faire
Jusqu’à 80% des patients rejoignent les critères de dépression (mais rarement par les critères de culpabilité et d’idées suicidaires)
Rémission spontanée rare mais il est possible de voir des améliorations
Facteurs de meilleur pronostic : pas de maladie psychiatrique, maintien des contacts sociaux et de l’emploi (même à niveaux réduits)
Principalement traitement de support, évaluation médicale complète nécessaire, pas de traitement médical connu (mais traiter au besoin anxiété/dépression)
Facteurs psychologiques influençant d'autres affections médicales
- Présence d’un symptômes ou d’une maladie (autre qu’un trouble mental)
- Des facteurs psychologiques ou comportementaux influencent négativement l’affection médicale d’une des manières suivantes
- Ces facteurs ont influencé l’évolution de la maladie (démonstration par une relation temporelle étroite entre les facteurs et le développement/exacerbations/retard à la guérison de la maladie)
- Ces facteurs interfèrent avec le traitement de l’affection médicale
- Ces facteurs constituent des facteurs de risque additionnels bien démontrés pour la santé de l’individu
- Ces facteurs influencent le processus physiopathologique sous-jacent, précipite ou exacerbe les symptômes ou demandent une prise en charge médicale
- Les facteurs ou comportement du critère B ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental
Spécifications
Léger : augmente le risque médical
Moyen : aggrave une affection médicale sous-jacente
Grave : cause une hospitalisation ou une visite aux urgences
Extrême : entraîne un risque grave menaçant la vie
Traitement de trouble psychosomatique
Apprentissage de la gestion du stress
5 compétences essentielles à la gestion du stress
- Autocritique
- Restructuration cognitive
- Entraînement à la relaxation
- Gestion du temps
- Résolution de problème
Trouble factice
Un patient avec un trouble factice simule/induit/aggrave une maladie[2] pour recevoir de l’attention médicale. Il peut causer de la douleur, des blessures graves voire mortelles à lui-même ou à son enfant/autres dépendants. Le but est uniquement de recevoir des soins médicaux et de faire partie du système de santé
Le trouble peut mener à des problèmes sérieux et dangereux, donc il faut prendre les besoins psychiatriques de ces patients au sérieux
Épidémiologie
Environ 1 % en milieu hospitalier, et on dénote une prévalence plus accrue chez les femmes (≈3 F : 1 H).
Étiologie
Biologique
- Ø transmission génétique / familiale
- Ø étiologie organique connue
Psychologique
- Appétence pour le monde médical
- Pauvres capacités d’adaptation
- Présence d’un TP limite / narcissique / dépendant / antisocial (lié par un manque d’autonomie et d’habiletés sociales)
- Étiologies possibles et facteurs interreliés : Carences affectives / dépendance / besoin de contrôle / masochisme / suicide partiel (pseudosuicide) / gratification perverse / réactivation de problèmes de l’enfance / sentiment de vulnérabilité / besoin de se sentir supérieur en trompant une figure d’autorité
Sociale
- Histoire passée d’abus
- Histoire passée de carence affective
Conditions médicales localisées ou généralisées susceptibles de se manifester par un trouble mental
Épilepsie (le plus souvent associée à un changement de personnalité)
Tumeurs cérébrales (peuvent causer tous les spectre psychiatrique, rarement mal diagnostiquée en trouble psychiatrique primaire par contre)
Trauma crânien
Sclérose en plaques et ALS (pertes cognitives, changement de comportement)
Maladies infectieuses
- Encéphalite à l’herpès (hallucinations, changement de personnalité, comportements psychotiques)
- Encéphalite à la rage (hydrophobie, agitation, hyperactivité) → quand la maladie est rendue à ce point, c’est fatal en l’espace de quelques jours/semaines
- Neurosyphilis (survient 10-15 ans après la première infection, changement de personnalité, irritabilité, mauvais jugement, délire de grandeur)
- Maladie de Lyme (trouble de mémoire, difficulté de concentration, irritabilité, dépression)
VIH/SIDA (typiquement, triade de démence sous-corticale ou dépression/trouble d’adaptation)
Troubles endocriniens
- Hyperthyroïdie (anxiété, agitation, dépression, manie, délire, hallucinations)
- Hypothyroïdie (paranoïa, dépression, hypomanie, hallucinations)
- Hypocalcémie causée par trouble des parathyroïdes (changement de personnalité, délirium)
- Addison (irritabilité et dépression)
- Cushing (trouble de l’humeur, dépression agitée, suicide)
Encéphalopathie métabolique (anxiété, agitation) → changement rapide de comportement
Carence
- Niacine
- Thiamine (Vitamine B1)
- Vitamine B12
Toxines
- Mercure
- Plomb
- Manganèse
- Arsenic
Sommeil
Sommeil normal
NREM (non-rapid eye movement)
- Stades 1 à 4
- Fonctions physiologiques globalement diminuées par rapport à l’éveil
- Généralement calme comparé à l’éveil
- RC et RR diminués et réguliers
- TA diminuée
- Mvt involontaires épisodiques parfois
- Phase 3-4 : plus profond (associé au somnambulisme et le stade 4 est spécifiquement associé aux terreurs nocturnes)
- La plupart des stades 4 se produisent dans le premier tiers de la nuit
REM (rapid eye movement)
Aussi appelé sommeil paradoxal
- Débute généralement 90 minutes après le début du NREM (latence du REM souvent diminuée en narcolepsie et dépression)
- Niveau d’activité psychologique élevé
- Niveau physiologique semblable à celui de l’éveil
- signes vitaux hauts, parfois plus hauts que dans l’éveil
- Chez l’homme, très souvent accompagné d’érection (partielle ou complète) (utile à savoir pour évaluer la dysfonction érectile)
- Paralysie presque totale des muscles → pas de mvts involontaires
- Période du rêve! Particulièrement du rêve bizarre, abstrait
- Première période plus courte (10 minutes environ), les périodes s’allongent (15 à 40 minutes)
- La plupart des périodes se produisent dans le dernier tiers de la nuit
Les cycles de sommeil changent avec l’âge
- REM est 50% de la nuit chez les nouveaux-nés et ils passent du REM à l’éveil sans passer par les stades 1 à 4 (ce que la personne normale fait)
- La personne âgée a moins de sommeil profond et de REM
Régulation du sommeil
Probablement plusieurs systèmes qui interagissent ensemble, notamment la sérotonine et l’acétylcholine centrale, sécrétion de mélatonine
Insomnie
Définition : difficulté à initier ou maintenir le sommeil
Prévalence de 30 à 45%
Insomnie brève : souvent associée à l’anxiété (attente de qqc, séquelle d’expérience anxieuse, expériences angoissantes du genre examens à venir)
Insomnie psychophysiologique : se présente typiquement comme une plainte principale d’avoir de la difficulté à s’endormir
- Contrairement à l’insomnie des troubles psychiatriques (dépression et cie), l’adaptation fonctionnelle en journée est bonne
- S’accompagne généralement de
- Inquiétude excessive à l’idée de ne pas tomber endormi
- Trop essayer de dormir
- Incapacité de se libérer l’esprit en essayant de dormir (rumination)
- Autres manifestations somatiques d’anxiété
- Meilleure capacité à s’endormir ailleurs que dans sa chambre
- Être capable de s’endormir en n’essayant pas de s’endormir (en regardant la télévision et autre)
Les objets associés au sommeil (lit, chambre) deviennent un stimulus conditionné à l’insomnie
Mauvaise perception du sommeil : le patient ne sent pas qu’il dort (dissociation entre l’expérience du sommeil par le patient et la mesure objective du sommeil (EEG)
Insomnie idiopathique : débute assez tôt dans la vie, chronique
Insomnie primaire : diagnostiquée quand la plainte primaire est un sommeil non réparateur ou la difficulté de débuter/maintenir le sommeil et que la plainte dure au moins un mois, souvent caractérisée par une difficulté à initier le sommeil et par des réveils fréquents, plus le patient essaie de dormir plus le sommeil le fuit
Traitement
- Benzo et autres hypnotiques
- Antidépresseurs sédatifs
- Mélatonine
- TCC → effets court terme comme médication mais beaucoup plus efficace à long terme, effet débute plus tard aussi que médication (commencer par médication)
Parainsomnie
Globalement : trouble de réveil partiel, violation des frontières entre le REM/NREM/éveil
L’importance clinique du trouble dépend plus de l’impact du trouble que de sa régularité (une terreur nocturne qui amène la personne à se blesser est plus importante qu’un somnambulisme qui ne dure pas longtemps mais qui est plus régulier)
Trouble d’éveil du NREM
Somnambulisme : forme classique de trouble du NREM
- Le patient se lève de son lit et déambule sans être complètement réveillé
- Se produit généralement dans les phases 3-4, plus souvent dans la fin de la première ou de la deuxième phase de sommeil profond (plus tôt que tard dans la nuit donc)
- Chez les personnes susceptibles de faire du somnambulisme, le manque de sommeil ou l’interruption du sommeil risque de causer le somnambulisme
- Peut résulter en blessure : le somnambule peut interagir de manière inappropriée avec des objets
- Somnambule est difficile à réveiller et si on le réveille il sera confus → reconduire doucement le somnambule à son lit et le laisser dormir
- Rare chez les adultes (les adultes somnambules ont généralement une histoire familiale de somnambulisme)
- Fréquent chez les enfants entre 4 et 8 ans, disparaît généralement spontanément après l’adolescence
Terreurs nocturnes
Réveil dans la première partie de la nuit, dans les stades 3-4
- Caractérisées par un réveil avec une terreur intense
- Commence souvent avec un cri et se poursuit avec des manifestations claires d’angoisse/panique
- Pas de signe d’épilepsie à l’EEG
- Difficile à réveiller, si on réveille le dormeur il paraît confus
- Généralement, la personne n’a aucun souvenir de ces épisodes
- La fièvre et les dépresseurs du SNC potentialisent les terreurs nocturnes
- Le manque de sommeil peut provoquer des terreurs nocturnes chez les personnes prédisposées
- Plus fréquent chez les enfants
- Chez les adultes, rarement associées à des terreurs nocturnes à l’enfance (pas de lien de causalité), plus associé à des expériences traumatiques ou des diagnostic psychiatriques
Trouble du sommeil REM
REM behavior disorder
- Incapacité du patient à être paralysé pendant son sommeil REM → la patient mime ses rêves
- Contrairement au somnambulisme, le rêveur n’est pas conscient de son environnement
- Cause de blessures (tant chez le rêveur que chez celui qui dort à côté)
- Pourrait être associé à des lésions diffuses bihémsphériques ou bithalamiques ou au tronc cérébral
- Traitement : clonazepam
Sleep paralysis
Incapacité de faire des mvts volontaires quand le patient est partiellement conscient de son environnement (semi-réveillé)
- Peut causer beaucoup de détresse, particulièrement en association avec des hallucinations hypnagogiques (entre la veille et le sommeil)
- Traitement : améliorer l’hygiène de sommeil et s’assurer de ne pas manquer de sommeil
- Parfois, si la personne fait volontairement des mvts rapides des yeux ou est touchée par une autre personne, la paralysie disparaît
Cauchemars
- Des cauchemars fréquents et causant de la détresse peuvent causer de l’insomnie par crainte de s’endormir
- Les cauchemars sont fréquents chez les enfants mais rares chez les adultes
- Personnes plus à risque de cauchemars : personnalités limite, schizotypique et schizoïde, schizophrène
- Les événements traumatiques peuvent causer des cauchemars plusieurs années après l’événement
- L-DOPA, bloqueur B-adrénergiques, sevrage de médication supprimant le REM, drogues et alcools peuvent causer des cauchemars
- Privation de sommeil peut exacerber cauchemars (cercle vicieux avec l’insomnie induite par les cauchemars fréquents)
Énurésie nocturne
Uriner au lit
- Chez les enfants
- Énurésie primaire : continuité de «l’incontinence» naturelle (l’enfant ne devient jamais propre)
- Énurésie secondaire : l’enfant est devenu propre mais fait une rechute vers l’incontinence
- Peut se produire après la naissance d’un petit frère/soeur
- Peut se produire dans des convulsions nocturnes, un manque de sommeil et des anomalies urologiques
- Une histoire familiale d’énurésie primaire augmente le risque de l’enfant d’en faire
- Chez l’adulte
- Parfois associé à des troubles de la respiration pendant le sommeil (aka apnée du sommeil)
- Conséquences : honte, culpabilité, embarras → souvent les seules conséquences, mais il faut l’adresser parce que ça peut causer des dommages psychologiques
- Traitement : TCC, certains médicaments, restriction liquidienne
Grognements nocturnes
- Grognements fréquents, chroniques, souvent très sonores
- Peuvent survenir dans tous les stades de sommeil
- Pas de lien avec des conditions psychiatriques
- Pas de traitement connu
Hallucinations liées au sommeil
- Hypnagogiques : entre l’éveil et le sommeil
- Hypnopompique : entre le sommeil et l’éveil
- Hallucinations complexes : rares, le patient se réveille généralement sans souvenir