ULaval:MED-1209/Otites

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Anatomie

Oreille externe

Deux parties :

• Pavillon
• Conduit auditif externe

Oreille externe

Pavillon

Le pavillon a un squelette de fibro-cartilage recouvert de son périchondre.

La peau recouvre le cartilage. Très adhérente au périchondre en latéral, elle l'est moins en interne où l'on retrouve plus de tissu sous-cutané lâche.

Le lobule n'a pas de squelette cartilagineux et est la seule partie du pavillon à contenir beaucoup de graisse.

On retrouve des poils abondants, mais fins, sauf parfois en intertragal où ils sont gros et raides.

Des glandes sébacées se retrouvent sur les deux faces du pavillon, mais surtout au niveau de la conque.

Conduit auditif externe

Tympan normal

Il s'agit d'un conduit de 2,5 cm en forme de « s » se terminant en interne par le tympan. Le tympan étant oblique, la portion antéro-inférieure du conduit est 6 mm plus longue que la postéro-supérieure.

Sa portion latérale (30-40% latérale) a un squelette cartilagineux et se dirige médialement en postéro-supérieur. Sa portion médiale (60-70% interne) a un squelette osseux et se dirige médialement en antéro-inférieur.

Il y a une convexité de la paroi antéro-inférieure du conduit juste médialement à la jonction entre les portions cartilagineuses et osseuses. Ce point correspond à la portion la plus étroite du conduit auditif externe. Il s'agit de l'isthme.

Les fissures de Santorini sont des déhiscences dans la paroi antérieure de la portion cartilagineuse du conduit auditif externe.

Peau:

• De la portion cartilagineuse :
  • Tissu sous-cutané mince glandes sébacées et apocrines follicules pileux
• De la portion osseuse :
  • Pas de tissu sous-cutané pas de glandes
  • Pas de follicules pileux

Oreille moyenne

Trompes d'Eustache

Conduit reliant l'oreille moyenne au naso-pharynx.

Trompe d'Eustache

Le squelette des deux tiers internes de la trompe est cartilagineux, celui du tiers externe est osseux.

Du côté interne elle s'ouvre dans la paroi latérale du naso-pharynx ou le cartilage tubaire dessine le torus tubarius. Du côté externe elle s'ouvre au niveau de l'épitympanum antérieur de l'oreille moyenne.

L'isthme se situe à la jonction entre les portions osseuses et cartilagineuses. Son diamètre est de 2 mm, il s'agit de la partie la plus étroite de la trompe d'Eustache.

À la naissance, la longueur de la trompe d'Eustache est de 17 à 18 mm et sa direction est horizontale. Chez l'adulte, la longueur est de 35 à 36 mm et sa direction est de 45^o d'inclinaison vers le bas.

Au niveau de sa portion fibro-cartilagineuse, le diamètre de la trompe d'Eustache peut être modifié par l'action du muscle tenseur du palais mou. Ce muscle s'insère en supérieur du côté externe du cartilage tubaire. Lors de la déglutition, le tenseur du palais se contracte pour relever et tendre le palais mou et isoler ainsi l'oro-pharynx du naso-pharynx. Au niveau de la trompe d'Eustache l'action de ce muscle tire sur le cartilage entraînant ainsi une diminution de la longueur et une augmentation du diamètre de la trompe.

Muqueuse:

• Épithélium cylindrique pseudostratifié cilié
• Cellules à gobelets
• Glandes sous-muqueuses

Oreille moyenne

Il s'agit d'un espace aérien aux parois fixes sauf pour le tympan.

Oreille moyenne

Cet espace est continu avec l'antre et les cellules mastoïdiennes en postérieur et avec la trompe d'Eustache, le naso-pharynx et tout l'appareil respiratoire en antérieur.

Muqueuse:

• Cellules ciliées plus nombreuses en antérieur
• Cellules cylindriques en antérieur qui deviennent cuboïdales et finalement plates en postérieur
• Cellules à gobelets près de l'ouverture de la trompe d'Eustache.

Physiologie

Conduit auditif externe

Défenses naturelles du conduit auditif externe contre les corps étrangers et les infections:

• Tragus
• Direction générale antérieure du CAE de latéral à interne
• Isthme étroit
• Poils dans le tiers latéral du CAE
• Cérumen
  • Produit par glandes sébacées et apocrines
  • Sort dans les follicules pileux
  • Barrière physique au corps étranger
  • Son contenu lipidique empêche l'humidité d'entrer dans les unités pilo-sébacées et d'y causer la macération de l'épithélium squameux.
  • Son pH acide inhibe la croissance des bactéries et des champignons.

Trompes d'Eustache

On lui attribue trois rôles : la ventilation, la protection et le drainage de l'oreille moyenne.

Ventilation

Quand elle est fermée :

• Absorption de l'air de l'oreille moyenne
• Pression négative se développe Quand la trompe d'Eustache s'ouvre :
• L'air est aspiré du naso-pharynx
• Égalise les pressions

La pression aérienne dans l'oreille moyenne s'équilibre avec la pression atmosphérique ambiante par les échanges aériens qui se font entre l'oreille et le naso-pharynx par la trompe d'Eustache.

Protection

Contre les contaminants du naso-pharynx

Drainage

Vers le naso-pharynx grâce à l'action des cils de l'épithélium

Infections de l'oreille externe - Conduit auditif externe

Pathophysiologie

Conditions « physiques » favorisant l'infection du CAE

• Q-tips
• « Grattage »
• Douchages répétés du CAE
• Eau savonneuse

• Contamination bactérienne lors de la baignade
• CAE étroit et accumulation excessive de cérumen
• Corps étranger
• Appareil auditif, bouchon
• Chaleur et humidité ambiante

Conditions systémiques favorisant l'infection du CAE

• Anémie
• Déficience vitaminique
• Désordres endocriniens
• Dermatite

Conditions cutanées favorisant l'infection du CAE

• Dermatite séborrhéique
• Psoriasis
• Eczéma
• Neurodermatite
• Dermatite de contact
• Allergie à bactéries

Bactériologie, agent pathogène

Conduit auditif externe normal

• Stérile 30%
• Staphylocoque epidermiis 50%
• Staphylocoque aureus 4%
• Pseudomonase 0%
• Champignons 31%

Otite externe

• Pseudomonase (50 à 66%)
• Staphylocoque aureus
• Proteus vulgaris
• E. coli
• Aspergillus
• Candida

Otite externe diffuse

Présentation

Otite externe occasionnant un oedème du conduit auditif

Habituellement:

• Prurit
• Douleur
• Otorrhée
• Sensibilité tragus et pavillon
• Sensation de plénitude
• Surdité plus rarement
• Fièvre

Rarement:

• Fièvre
• Gonflement diffus de la peau du CAE

Examen

Habituellement:

• Sensibilité
• Rougeur
• Oedème de la peau du CAE (peut obstruer le CAE)
• Débris épithéliaux, cérumen, pus
• Tympan intact habituellement 

Rarement:

• Cellulite CAE et pavillon
• Adénopathies cervicales
• Température
• Atteinte systémique

Bactériologie

• Pseudomonase
• Staphylocoque aureus
• Proteus vulgaris
• E. coli
• Flore mixte fréquente

Le prélèvement du pus est facilement fait et permet d'identifier l'organisme causal et sa sensibilité aux antibiotiques. Ceci est particulièrement utile si l'otite résiste au traitement habituel.    

Traitement

Habituellement:

• Soulager douleur et inconfort
• Nettoyage soigné du CAE
• Médication topique
• Solution acidifiante
• Antibiotique efficace contre les gram négatifs et le staphylocoque
• Stéroïde (si la composante inflammatoire est importante)

Ne pas oublier:

• Traitement des causes systémiques
• Cesser les gestes traumatiques

De plus

• Si l'oedème est très important et bouche le CAE, la médication topique ne pourra toucher de façon efficace toute la peau du conduit. Il faut alors installer une mèche intracanalaire pour un ou deux jours; la médication topique placée régulièrement sur cette mèche peut traiter tout le conduit.
• S'il y a cellulite importante avec adénopathies cervicales  et signes d'infection systémique (température, atteinte de l'état général) un antibiotique systémique oral ou parentéral peut être indiqué.
• S'il y a chronicité, il peut y avoir un changement irréversible de la peau et du tissu sous-cutané du conduit auditif externe. Il y a mal-fonction des unités pilo-sébacées, diminution de la formation de cérumen. Éventuellement, il faut réséquer toute la peau infectée et la remplacer par une greffe cutanée.

Prévention

• Traitement des dermatites
• Éviter les traumas
• Prophylaxie post-baignade

Otomycose

La clinique ressemble à celle de l'otite externe diffuse bactérienne.

• Habituellement aspergillus niger ou candida
• Prurit important
• Membranes veloutées, grises, vertes ou blanches recouvrant les deux tiers internes du conduit auditif externe

Traitement

• Nettoyage soigné
• Médicament fongicide topique

Furoncle (otite externe aiguë circonscrite)

Infection localisée des unités pilo-sébacées. Elle se situe au niveau du tiers externe du CAE.

Elle est habituellement causé par le staphylocoque aureus.

Traitement

• Analgésie
• Nettoyage
• Antibiotiques systémiques
• Antibiotiques topiques
• Compresses chaudes et humides (favorisent le drainage spontané)
• Incision et drainage à envisager si pas de réponse au traitement médical en 24-48 heures.

Otite externe maligne

L'otite externe maligne ou otite externe progressive nécrosante est une infection agressive et potentiellement létale.

On la retrouve chez les patients peu résistants, âgés, diabétiques, artériosclérotiques ou immunosupprimés.

L'organisme responsable est presque toujours le pseudomonase aeruginosa. Cette bactérie produit alors des neurotoxines responsables des neuropathies crâniennes multiples et des enzymes responsables de la vasculite nécrosante.

Présentation clinique

Cette infection commence comme une infection banale du conduit auditif externe. Il y a donc douleur otorrhée et sensation de plénitude. Puis il y a développement de tissus de granulation et la douleur devient plus sévère et continuelle.

L'infection peut s'étendre aux tissus mous et aux structures osseuses contiguës : squelette du CAE, tissus préauriculaires, glande parotide, articulation temporo-mandibulaire, base du crâne, etc. Elle entraîne des polyneuropathies impliquant les nerfs crâniens (le plus souvent le nerf facial) et éventuellement une thrombose de la veine jugulaire et du sinus latéral.

Diagnostic

• Présence des facteurs de risques
• Otite externe réfractaire agressive et destructrice
• Tissu de granulation
• Tympan habituellement intact
• Culture démontre du Pseudomonas aeruginosa
• Douleur importante

Traitement

• Contrôle du diabète
• Antibiothérapie topique et systémique
• Soins locaux de la plaie (débridement)

Infections de l'oreille externe - Pavillon

Cellulite

Périchondrite

Le plus souvent secondaire à une otite externe.

Voir traitement de l'otite externe.

Périchondrite

• Habituellement post brûlure ou trauma
• Plus souvent chez les diabétiques
• Douleur, rougeur, sensibilité, chaleur
• Surtout des gram négatifs (Pseudomonas aeruginosa), aussi des gram positifs
• Évolution vers l'abcès sous-périchondral et nécrose du cartilage, puis déformation cicatricielle

Traitement

• Antibiotiques systémiques
• Drainage
• Débridement

Otites moyennes - Effusion de l'oreille moyenne

Pathophysiologie

Les otites moyennes sont essentiellement causées par un problème de dysfonction tubaire. La trompe d'Eustache peut être « trop » fermée ou « trop » ouverte.

Obstruction de la trompe d'Eustache

Elle peut être

• Fonctionnelle
• Mécanique intrinsèque
• Mécanique extrinsèque

Elle cause

• Une diminution de la pression intratympanique
• Atélectasie de l'oreille moyenne
• Effusion de l'oreille moyenne

S'il y a ouverture intermittente de la trompe d'Eustache :

• Aspiration des sécrétions du naso-pharynx
• Otite moyenne avec effusion contaminée

S'il n'y a jamais ouverture de la trompe d'Eustache :

• Otite moyenne avec effusion stérile

Ouverture anormale de la trompe d'Eustache

Si ouverture continuelle :

• Reflux des sécrétions naso-pharyngées
• Contamination de l'oreille moyenne

Si ouverture intermittente :

• Insufflation ou reflux des sécrétions naso-pharyngées
• Contamination de l'oreille moyenne

Causes d'obstruction de la trompe d'Eustache

Adénoïde

• Obstruction directe (obstruction mécanique extrinsèque)
• Obstruction des lymphatiques drainant la trompe d'Eustache (obstruction mécanique intrinsèque)

Fente palatine

Fente palatine

Dysfonction du tenseur du palais mou (obstruction fonctionnelle)

Tumeur naso-pharynx

• Obstruction mécanique (obstruction mécanique extrinsèque)
• Obstruction lymphatique (obstruction mécanique intrinsèque)

Changements de pression atmosphérique

(obstruction fonctionnelle)

Avion, montagne, ascenseur, plongée sous-marine

Lorsqu'il y a diminution rapide de la pression  ambiante,  l'air peut facilement sortir de l'oreille moyenne de façon passive (égalisation passive)

Lors de l'augmentation rapide de la pression ambiante, il doit y avoir une ouverture active de la trompe d'Eustache pour permettre à l'air d'entrer dans l'oreille moyenne et d'équilibrer les pressions. Si l'équilibre ne se fait pas et qu'une pression négative importante se développe dans l'oreille moyenne il y a danger de barotrauma.

Verrouillage « locking » de la trompe d'Eustache: Si la pression négative est trop importante dans l'oreille moyenne et surtout si cette pression négative se développe rapidement, on pourra alors avoir une occlusion de la trompe d'Eustache par l'effet de succion. Cet effet peut survenir à –5 mm Hg s'il y a un rhume ou de -30 à –50 mm Hg si l'oreille est normale.    

Inflammation

• Adénoïdite
• Sinusite
• Naso-pharyngite
• Rhinite
• IVRS

Iatrogénique

• Radiothérapie
• Trauma post-adénoïdectomie

Autres

• Viral
• Déficiences immunologiques
• Problèmes métaboliques

Classification des liquides

• Séreux
• Mucineux
• Purulent
• Hémorragique

Classification des otites

Myringite: inflammation de la membrane tympanique isolée ou en association avec une otite externe ou une otite moyenne

Otite moyenne aiguë (otite moyenne aiguë purulente): infection cliniquement identifiable de l'oreille moyenne. Le début est soudain et la durée courte.

Otite moyenne avec effusion (otite séreuse, muqueuse): présence d'une effusion de l'oreille moyenne derrière un tympan intact sans symptôme ou signe aigu

Otite moyenne chronique: pathologie importante de l'oreille moyenne tel tissu de granulation ou cholestéatome avec ou sans otorrhée purulente. On utilise  également le terme d'otite moyenne chronique pour décrire l'état d'une oreille qui présente des séquelles d'otite chronique (exemple : perforation sèche)

Otite moyenne séreuse ou muqueuse

Elle se définit par la présence d'une effusion derrière un tympan intact sans symptôme ou signe aigu. Elle est secondaire à une dysfonction tubaire.

Synonymes: Otite séreuse, otite muqueuse, « Glue ear »

En fait, les différents termes employés peuvent décrire les différents stades d'évolution d'une même pathologie.

Pathologie

L'obstruction de la trompe d'Eustache entraîne une diminution de la pression intratympanique et une transsudation des vaisseaux sous- épithéliaux. Le liquide est clair et séreux. Il s'agit d'une otite séreuse. Si l'obstruction persiste, il y a hyperplasie de la muqueuse, formation de nouvelles structures glandulaires, augmentation et vasodilatation des vaisseaux de l'espace sous-épithélial. Le liquide est maintenant plus épais. Il s'agit d'une otite muqueuse.

Si l'obstruction n'est pas levée, il peut y avoir augmentation de la réaction inflammatoire avec des petites hémorragies capillaires. Il y a dépôt de cristaux de cholestérol et des pigments sanguins sont libérés. Une réaction inflammatoire à corps étranger se fait autour de ces cristaux de cholestérol et de ces pigments sanguins. Il y a formation de tissu de granulation. Il s'agit d'un granulome de cholestérol.

Bactériologie

45-50% des effusions de l'oreille moyenne d'allure stérile contiennent des bactéries

• Hémophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis
• Streptocoque pneumoniae

Effusion de l'oreille moyenne avec bulles

Présentation

• Surdité
• Sensation de plénitude
• Otalgie occasionnelle
• Vertige rare
• Acouphène

Il faut chercher les symptômes de la pathologie pouvant causer l'obstruction tubaire.

Examen

• Diminution de la mobilité tympanique à l'otopneumoscope
• Un niveau liquide ou des bulles peuvent être aperçus si l'oreille n'est pas complètement pleine.

  

  Tube transtympanique

Traitement

Médical

• Traitement médical éventuel de la pathologie pouvant causer l'obstruction tubaire
• Antibiotique (?)
• Décongestionnant topique ou systémique(?)
• Ventilation de la trompe d'Eustache (?)
• Stéroïde (?)

Chirurgical

• Traitement chirurgical éventuel de la pathologie pouvant causer l'obstruction tubaire
• Myringotomie, aspiration du liquide, tube transtympanique si ce liquide persiste plus de deux à trois mois.

  

  Tympanosclérose

Séquelles

• Rétraction tympanique, atélectasie, otite adhésive
• Tympan atrophique
• Érosion ossiculaire
• Tympanosclérose
• Granulome cholestérol
• Otite moyenne chronique, cholestéatome

Barotrauma

Il s'agit d'une effusion de l'oreille moyenne secondaire à une mauvaise fonction tubaire lors d'un changement de pression ambiante.

Lorsque la pression ambiante diminue (monter en avion) : l'air sort passivement par la trompe d'Eustache

Lorsque la pression ambiante augmente (descendre en avion) : il doit y avoir une ouverture active de la trompe d'Eustache pour permettre à l'air d'entrer dans l'oreille moyenne et d'y équilibrer les pressions.

Si l'ouverture active ne se fait pas, il peut y avoir un développement rapide d'une importante pression négative dans l'oreille moyenne ce qui causera le barotrauma :

• Pression négative dans l'oreille moyenne
• Rétraction tympanique
• Douleur
• Immobilisation du tympan et des osselets
• Surdité de conduction

Pathologie

• Transsudation - sérum
• Hémorragie
• Perforation tympanique rare

Examen

• Otite moyenne séreuse (OMS)
• Hémotympan
• Perforation tympanique rare

Traitement

• Valsalva modifié
• Mâcher de la gomme
• Décongestionnant
• Tube transtympanique

Prévention

• Décongestionnant systémique ou topique
• Mâcher de la gomme ou sucer des bonbons
• Valsalva modifié dès que l'on sent le changement de pression au niveau de l'oreille moyenne
• Tube transtympanique si le problème se produit à chaque vol

Otite moyenne aiguë

Il s'agit d'une effusion de l'oreille moyenne purulente et symptomatique. Elle est secondaire à une dysfonction tubaire.

Épidémiologie

Très fréquente

• Seconde pathologie chez l'enfant après le rhume
• Première pathologie à l'urgence chez l'enfant
• 71% ont une otite avant trois ans
• 33% ont trois épisodes ou plus d'otite avant l'âge de trois ans

Facteurs prédisposants

N.B. : Voir les facteurs physio-pathologiques déjà mentionnés lors de l'énumération des causes d'obstruction de la trompe d'Eustache.

L'âge: Plus fréquent en bas âge

Facteurs socio-économique: Plus fréquent dans les milieux où l’on se retrouve une pauvre hygiène, une malnutrition ou une surpopulation

Climat: Plus fréquent dans les mois froids

Race: Plus fréquent chez les Amérindiens et Inuit

Tissu naso-pharyngé:

• Adénoïde
• Autres

Maladies respiratoires:

• Rhinite, sinusite : à cause de l'infection et de l'inflammation, il  peut y avoir congestion de la trompe d'Eustache et mauvaise ventilation au niveau de l'oreille moyenne. De plus, il peut y avoir contamination bactérienne.
• Bronchite, bronchiectasie : ici la toux productive peut transporter le pus jusqu'aux trompes d'Eustache et contaminer l'oreille moyenne.

Allergie: Débattue

EOM existante

Immunodéficience

Maladies chroniques systémiques:

• Diabète
• Leucémie
• Anémie
• Fibrose kystique du pancréas
• Néphrite

Fente palatine

Dyskinésie ciliaire primaire

Histoire de l'otite moyenne aiguë

Otite moyenne aiguë

L'otite moyenne aiguë est une pathologie qui présente une forte tendance à la résolution spontanée. Cette résolution peut survenir après n'importe quel stade.

1. Hyperhémie

• Plénitude
• Douleur légère
• Fièvre légère
• Tympan hyperhémié

2. Exsudat

• Douleur importante
• Fièvre importante
• État général altéré
• Tympan bombé, très hyperhémié
• Surdité de conduction
• Sensibilité région mastoïdienne

3. Suppuration (perforation)

• Douleur diminue
• Fièvre diminue
• Otorrhée copieuse, hémorragique ou sérosanguinolante puis mucopurulente
• Perforation petite dans la pars tensa

4. Coalescence

Il y a obstruction du drainage par l'épaississement du mucopérioste.

Le pus sous pression dans les grandes cellules aériennes entraîne une décalcification et résorption ostéoclastique des partitions osseuses des cellules mastoïdiennes.

Les cellules aériennes coalescent en grandes cavités irrégulières remplies de muqueuse hypertrophique, de tissu de granulation et de pus.

Résorption ostéoclastique dans toutes les directions

Table interne : abcès périsinusal ou extradural

Table externe : abcès sous-périosté 

Présentation et examen:

• Otorrhée mucopurulente depuis plus de deux semaines
• Douleur et sensibilité mastoïdienne

• Fièvre

• Voussure de la paroi postéro-supérieure du CAE

• Radiographie: Décalcification et destruction des partitions des cellules mastoïdiennes

Complications

Lorsque l'infection bactérienne dépasse la cavité tympanique ou les cellules mastoïdiennes

Les plus fréquentes :

• Abcès mastoïdien sous-périosté
• Abcès péri-sinusal
• Abcès extradural

Les moins fréquentes :

• Leptoméningite
• Thrombophlébite sinus sigmoïde
• Abcès cérébral
• Labyrinthite suppurative
• Pétrosite
• Paralysie du nerf facial

Deux voies d'infection pour les complications :

• La thrombophlébite progressive
• Érosion osseuse progressive.

Diagnostic

• Histoire
• Examen du tympan
• Culture

Bactériologie

• Streptocoque pneumoniae : 40% (15% résistent à la pénicilline)
• Hémophilus influenzae : 30% (25% résistent à la pénicilline)
• Moraxella catarrhalis : 15% (80% résistent à la pénicilline)

Chez les enfants âgés de moins de 6 semaines

• Staph. aureus
• E. coli
• Klebsiella enterobacter

Traitement

La tendance à la résolution spontanée est grande. Après un diagnostic d’une otite moyenne aiguë chez un enfant il est correct d’adopter une attitude expectative. Il faudra revoir l’enfant après 24 à 48 heures si les symptômes persistent et surtout s’ils augmentent. La logique est de ne pas traiter une pathologie qui aurait de grandes chances de se résoudre seule et aussi de ne pas contribuer au développement des résistances bactériennes aux antibiotiques.

Si le traitement antibiotique s’avère nécessaire, il devrait rapidement contrôler la douleur et l’inconfort et minimiser les risques de complication. La durée conseillée de ce traitement est encore de dix jours. En 48 heures, la fièvre et la douleur diminuent, sinon la thérapie devrait être réévaluée.

Médical:

Première ligne :

• Amoxycilline (Amoxil)

Deuxième ligne :

• Amoxil + acide clavulinique (clavulin)
• Biaxin
• Cefzil
• Zythromax

Myringotomie: Rarement nécessaire lors de l'épisode aigu, à faire si...

• La douleur est très importante
• La culture est nécessaire pour orienter le traitement (exemple : chez patient immunosupprimé)

Traitement de la mastoïdite coalescente

• Évacuation de l'abcès s'il y a abcès
• Mastoïdectomie simple ou complète
• Antibiotique selon culture

Évolution

• Résolution complète, épisode isolé
• Résolution complète, mais récidives fréquentes (voir plus bas)
• Otite moyenne séreuse suite à une otite moyenne aiguë (voir plus bas)
• Complications (très rares)

Otites moyennes aiguës récidivantes

S'il y a plus de trois épisodes d'otites moyennes aiguës en six mois.

Il s'agit ici d'une mauvaise fonction ventilatoire de la trompe d'Eustache. Il faut investiguer et éliminer les problèmes physio-pathologiques sous-jacents

Prophylaxie :

• Tube transtympanique
• Antibiotique prophylactique?

Otite moyenne séreuse suite à une otite moyenne aiguë

Séquelle actuellement la plus fréquente de OMA

75% des enfants avec OME ont eu OMA avant

N.B. : L'effusion peut persister après une otite moyenne aiguë :

• À deux semaines chez 70%
• À un mois chez 40%
• À deux mois chez 20%
• À trois mois chez 10%

Otite moyenne aiguë nécrosante

Pathologie rapidement agressive et destructive chez un hôte présentant une immunité compromise. Habituellement causée par le streptocoque bêta hémolytique.

Elle laisse des séquelles irréversibles il peut y avoir perforation limitée à la pars tensa (perforation centrale) ou qui touche l'anneau tympanique, le sulcus tympanique et la perforation marginale. Elle peut détruire les osselets ou les parois de l'oreille moyenne.

Il y a possibilité de formation d'un cholestéatome secondaire (surtout s'il y a perforation marginale).

Otite moyenne - Otite chronique

Otite moyenne chronique bénigne

• Maladie de la muqueuse
• Perforation tympanique habituellement centrale
• Infection récurrente de la muqueuse tympano-mastoïdienne
• Souvent une séquelle d'une otite moyenne aiguë suppurée

Présentation

• Surdité
• Otorrhée
• Pas de douleur

Otite moyenne chronique avec perforation tympanique

Examen

• Perforation tympanique qui peut être sèche ou humide
• Otorrhée
• Muqueuse de l'oreille moyenne qui peut être d'apparence normale ou hyperhémiée, hyperplasique ou polypoïde

Bactériologie

Elle est plus complexe que dans les otites moyennes aiguës, la flore est mixte, aérobie et anaréobie.

Aérobie

• E. coli
• Staphylocoque aureus
• Proteus mirabilis
• Pseudomonas aeruginosa

Anaérobie

• Bactéroïdes fragilis
• Bactéroïdes mélaninogénicus
• Peptococcus magnus

Traitement

Médical

Antibiotique topique (attention à l’ototoxicité) :

• Cipro HC
• Ciprodex

Si résolution avec ce traitement :

• Surveillance
• Songer à traitement chirurgical (tympanoplastie)

Si pas de résolution :

• Penser à une résistance à l’antibiotique
• Suspecter une pathologie plus importante (exemple : cholestéatome)

Chirurgie

Tympanoplastie

• Refermer chirurgicalement la perforation
• Si l'oreille est non infectée (perforation sèche)
• Non obligatoire
• Indications :
  • Améliorer l'audition
  • Protéger l'oreille moyenne de l'eau
  • Éviter les récidives fréquentes de l'infection
  • Prévenir la dégénérescence cochléaire
  • Prévenir la tympanosclérose
  • Prévenir les vertiges

Mastoïdectomie (masto-tympanoplastie)

• Si l'otorrhée persiste malgré un traitement topique adéquat, il ne s'agit alors peut-être pas d'une maladie uniquement muqueuse; il peut y avoir ostéite, séquestre ou cholestéatome
• Lors de la chirurgie la mastoïde est nettoyée et la perforation refermée.
• On reconstruit ou répare au besoin la chaîne ossiculaire.

Cholestéatome

Il y épithélium stratifié squameux kératinisé (peau) dans l'oreille moyenne, l'attique, l'antre ou la mastoïde. La desquamation de cet épithélium formera la masse du cholestéatome.

Le cholestéatome peut être acquis primaire, acquis secondaire ou congénital.

Acquis primaire :

• Dysfonction tubaire
• Pression négative
• Rétraction tympanique pars flaccida et pars tensa postéro-supérieure
• Formation d'une poche de rétraction
• Desquamation de la couche superficielle
• La kératine s'accumule
• La pochette se referme
• Expansion vers l'antre, la mastoïde, l'attique et l'oreille moyenne

Acquis secondaire :

• Perforation marginale (habituellement déjà existante)
• Croissance directe de l'épithélium à travers la perforation

Congénital :

• Tympan fermé
• « Erreur » embryologique (peau mal placée) (?)
• Métaplasie (?)

Cholestéatome avec perforation tympanique

Évolution

Lente, mais agressive. Destruction locale osseuse (osselets, labyrinthe, canal du nerf facial, extension intracrânienne)

Présentation

Clinique

• Peut être silencieux
• Otorrhée
• Surdité
• Rétraction ou perforation postéro-supérieure ou atticale
• Perforation marginale
• Masse blanchâtre
• Peut être non visible à l'examen (tympan d'allure normale)

Radiographie

• Tomographie simple des mastoïdes
• Tomographie axiale des mastoïdes et structures avoisinantes.

Traitement

Prévention :

• Corriger une rétraction tympanique importante par un tube transtympanique ; on rétablit ainsi la ventilation brisant le mécanisme physiopathologique responsable de la formation du cholesthéatome.
• Refermer une perforation marginale et  empêcher  ainsi la  migration de l'épithélium squameux dans l'oreille moyenne.

Si établi : Chirurgie

• Éliminer la maladie
• Restaurer l'audition
• Masto-tympanoplastie un ou deux temps
• Mastoïdectomie radicale

Complications de l'otite moyenne et de la mastoïdite

N.B. : L'otalgie, la fièvre, les vertiges, la paralysie faciale ne sont pas des symptômes habituels de l'otite ou de la mastoïdite chronique. Il faut alors envisager la possibilité d'une complication.

Oreille moyenne

Tympanosclérose

• Plaque blanche sur le tympan
• Conséquences des infections récurrentes
• « Organisation » de la réaction inflammatoire lors des infections
• Dégénérescence hyaline
• Calcification

Érosion ossiculaire

• Peut se présenter avec un tympan normal
• Le plus souvent la longue apophyse de l'enclume est atteinte
• Surdité de conduction qui peut être très importante

Traitement: Reconstruction de la chaîne ossiculaire.

Paralysie du nerf facial

Par extension directe de l'infection dans le canal facial lors de l'otite moyenne aiguë ou par l'érosion du canal dans les cas d'otite chronique

Traitement:

Si otite moyenne aiguë

• Antibiotique
• Myringotomie

Si otite moyenne chronique

• Chirurgie rapide pour éliminer la maladie et décomprimer le facial

Oreille interne

Fistule labyrinthique

• L'os labyrinthique est érodé laissant le labyrinthe membraneux à nu
• Habituellement dans l'otite moyenne chronique
• Le plus souvent au niveau du canal semi-circulaire horizontal
• Vertige (test de fistule positif)
• Radiographie (tomographie simple ou axiale de la mastoïde)

Traitement: Chirurgie

• Éliminer la maladie causale

Labyrinthite séreuse

• Inflammation stérile du labyrinthe
• Réversibilité

Labyrinthite suppurée

• Envahissement des espaces péri-lymphatiques par le matériel purulent
• Vertige sévère
• Surdité neurosensorielle sévère jusqu'à l'anacousie
• Évolution vers la fibrose et l'ossification du labyrinthe

Traitement: Chirurgie

• Éliminer la maladie

Complications extradurales

Pétrosite

• La pneumatisation de l'oreille moyenne se rend jusque dans l'apex de l'os pétreux.
• Ces cellules peuvent être infectées.
• Il peut y avoir implication des nerfs crâniens V et VI (syndrome de Gradenigo).
• La radiographie (tomographie axiale) est importante au diagnostic.

Traitement : Chirurgie

Thrombophlébite du sinus latéral

• Fièvre fluctuante
• Frissons
• Douleur si abcès péri-sinusal
• L'hémoculture peut être positive lors des pics de température
• Radiographie (tomographie axiale)

Traitement: Chirurgie

Abcès extradural

• Collection de pus entre la dure-mère et l'os
• Otalgie
• Céphalée
• Radiographie (tomographie axiale)

Traitement :

• Chirurgie
• Éliminer la maladie et drainage

Système nerveux central

Méningite

• Rigidité cervicale
• Fièvre
• Nausées et vomissements
• Céphalée
• Coma
• Délire
• Signes d'irritation méningée (Kernig +)
• Ponction lombaire caractéristique

Radiographie (tomographie axiale)

Traitement:

• Antibiotique
• Éliminer infection de l'oreille

Abcès cérébral

• Peut toucher le cervelet ou le lobe temporal
• Associé avec thrombophlébite sinus latéral, pétrosite ou méningite.
• L'extension au niveau cérébral peut se faire par extension directe ou thrombophlébite progressive
• Si cervelet :
  • Ataxie
  • Disdiadochokinesie
  • Tremblement d'intention
• Si lobe temporal :
  • Convulsion focale
  • Aphasie
• Autres signes et symptômes:
  • Toxicité
  • Céphalée
  • Fièvre
  • Vomissement
  • État léthargique
  • Papilloedème    
• Ponction lombaire caractéristique
• Radiographie (tomographie axiale)

Traitement:

• Drainage neurochirurgical
• Éliminer pathologie de l'oreille