L’anatomie doit être enseignée et étudiée. Le travail que nous ferons pourrait être aride,complexe et tout à fait dépendant d’une excellente mémoire. Nous tenterons plutôt de comprendre la matière, de l’intégrer. Je tenterai d’éviter les énumérations inutiles et l’étudiant devrait rester calme devant celles qui auront survécu.
Nous étudierons l’anatomie essentielle à la compréhension de la physiologie, de la
physiopathologie et de la pathologie ORL.
Pour faciliter ou orienter l’étude, certains éléments du texte qui peuvent aider l‘étude de l’anatomie mais qui ne constituent pas des connaissances essentielles pour le moment sont en italique. Ces éléments ne se retrouveront pas à l’examen.
Les images sont tout à fait essentielles à l’apprentissage de l’anatomie. Je vous conseille fortement les illustrations de Netter.
François Parent, M.D., FRCS(C)
Généralités anatomiques sur la tête et le cou
Tête
Contient l’encéphale, les organes de l’odorat, du goût, de l’ouïe, de la vision, et une partie des voies aérodigestives supérieures.
2 parties :
crâne (voûte, base),
face.
Crâne
Vue latérale du crâneCoupe sagittale du crâneVues supérieures et inférieures de la base du crâne
Le crâne est la boîte qui contient l’encéphale, il est composé d’une voûte et d’une base.
Voûte crânienne
Os frontal
Os pariétaux
Os temporaux.
Os occipital
Les os sont reliés par des sutures (chez le nouveau-né, les os sont séparés par les fontanelles).
Base du crâne
Le plancher du crâne soutient l’encéphale. Il est sur trois niveaux qui délimitent en fait les fosses. La fosse antérieure est la plus élevée, la postérieure la plus basse.
Fosse antérieure
os ethmoïdes
os frontal
petites ailes du sphénoïde
Fosse moyenne
grandes ailes du sphénoïde
os temporaux
Fosse postérieure (inférieure)
os occipital
Os
Os frontal
Os impair qui occupe la région antérieure du crâne. Il forme le front et le plafonddes orbites. Entre la table interne et externe de cet os, on retrouve les sinus frontaux.
Le trou sus-orbitaire laisse passer le nerf supra-orbitaire
Os ethmoïde
Lame perpendiculaire (verticale) coiffée de la crista galli
La lame criblée (horizontale)
Labyrinthes ethmoïdaux (verticaux), suspendus de chaque côté de la lame criblée
Les cornets supérieur et moyen se projettent du labyrinthe vers les cavités nasales.
La lame perpendiculaire en interne et le labyrinthe en externe contribuent aux parois des fosses nasales.
La paroi externe du labyrinthe contribue à la paroi interne de l’orbite.
Os sphénoïde
Son corps contient le sinus sphénoïdal.
Surmonté de la selle turcique
2 petites et 2 grandes ailes (plutôt horizontales)
2 apophyses ptérygoïdes (verticales)
Os occipital
Forme la paroi postérieure de la voûte et la partie postérieure du plancher.
Entoure le foramen magnum traversé par le tronc cérébral.
S’articule par ses deux condyles avec face supérieure de la première vertèbre cervicale (atlas).
Os temporal
Contient l’oreille et est étudié avec l’anatomie de cet organe.
La mastoïde est le processus que l’on peut sentir sous et derrière le conduit auditif externe, derrière l’angle de la mandibule, elle sert d’attache au sternocléidomastoïdien.
L’apophyse styloïde est interne au processus mastoïdien, elle est plus mince, en forme de petit crayon.
L’apophyse zygomatique se projette en antérieur, elle forme avec le processus zygomatique de l’os malaire l’arcade zygomatique.
Face
Vue de face du crâneOs de la fosse nasale
Squelette:
Os maxillaires
Os zygomatiques
Os lacrymaux
Os palatin
Os nasaux
Vomer
Cornet nasal inférieur
Mandibule
Os
Os maxillaires
Forment la mâchoire supérieure.
Pneumatisés (sinus maxillaire)
Son processus alvéolaire sert à l’implantation des racines dentaires.
Son processus palatin forme la plus grande partie du palais (partie antérieure).
Sa face supérieure qui est en fait le toit du sinus maxillaire forme une grande partie du plancher de l’orbite.
Sa face interne qui est la paroi interne du sinus maxillaire forme une partie de la
paroi latérale du nez.
Le trou infraorbitaire laisse passer les nerfs et les vaisseaux infraorbitaires.
Os zygomatique (os malaire)
Corps et processus zygomatique
Son processus zygomatique s’articule avec le processus zygomatique de l’os temporal pour former l’arcade zygomatique.
Dessine les « pommettes ».
Il forme une partie importante du plancher de la paroi latérale de l’orbite.
Os lacrymaux
Petits os délicats contribuant à la paroi interne de l’orbite.
Leur anatomie est importante en ophtalmologie pour la description du système lacrymal.
Os palatins
2 lames.
Portion postérieure de paroi latérale du nez (lame verticale).
Partie postérieure du palais dur (lame horizontale).
Mandibule
Mâchoire inférieure.
Un corps horizontal en forme de U, une symphyse, 2 angles et 2 branches verticales.
Son processus alvéolaire retient les racines dentaires inférieures.
Le nerf et les vaisseaux alvéolaires inférieurs entrent dans la branche horizontale de la mandibule par le foramen mandibulaire, sur le versant interne de l’angle mandibulaire. Ils suivent le canal mandibulaire et ressortent par le trou mentonnier, sur la surface latérale de la mandibule, vis-à-vis la 2 e prémolaire de chaque côté..
Le condyle (au sommet de la branche montante) s’articule dans la fosse mandibulaire (glénoïde) de l’os temporal (articulation synoviale), il s’agit de l’articulation temporomandibulaire.
L’apophyse coronoïde en avant du condyle sert d’attache au muscle temporal.
Os nasaux, vomer
Ces os sont étudiés avec l’anatomie du nez.
Muscles
Muscles peauciers
Muscles des expressions facialesUn muscle peaucier est un muscle dont au moins une des extrémités s’attache à la face profonde de la peau.
Les muscles peauciers faciaux ont une fonction dans l’alimentation (ex. compétence labiale), dans la protection (ex. pour les yeux) et sont responsables de la mimique.
Situés autour des orifices (yeux, nez, bouche), ils agissent comme sphincters ou dilatateurs.
Ils sont tous innervés par le nerf facial (VII), sauf l’élévateur de la paupière supérieure qui est innervé par le nerf oculomoteur (III).
Il existe sous la peau du cou, en antérieur, un muscle peaucier important qu’on appelle le platysma (muscle peaucier du cou). Il est innervé par le nerf facial (VII).
Muscles de la mastication
Muscles de la masticationQuatre paires de muscles permettent de mordre et de mastiquer (temporal, masséter, ptérygoïdien interne et ptérygoïdien latéral).
Le muscle temporal est en forme d’éventail. Il origine de la fosse temporale et couvre toute cette région. Il passe sous l’arcade zygomatique et s’insère sur l’apophyse coronoïde de la mandibule.
Le muscle masséter est un muscle rectangulaire. Il origine de l’arcade zygomatique et s’insère sur la face externe de la branche montante et de l’angle de la mandibule.
Les muscles temporaux et masséters ferment puissamment la mandibule. Ils sont facilement palpables à la région temporale et sur la branche montante lors d’un effort de mastication.
L’étude des ptérygoïdiens (interne et latéral) serait intéressante mais n’est pas essentielle maintenant.
Grâce à ce système musculaire, la mandibule peut être protractée, rétractée, élevée, abaissée et présenter également des mouvements de rotation.
Les muscles de la mastication sont tous innervés par la troisième branche du nerf trijumeau.
Nerfs crâniens
Les nerfs crâniens
Les douze paires de nerfs crâniens ont tous une origine endocrânienne. Pour sortir, ils traversent des orifices de la basse osseuse du crâne.
Numéro
Nom
Fonction
I
Nerf olfactif
odorat
II
Nerf optique
vue
III
Nerf oculomoteur
mouvements oculaires
innervation parasympathique pour l’accommodation et le myosis
innervation motrice pour le releveur de la paupière
IV
Nerf trochléaire (pathétique)
mouvements oculaires
V
Nerf trijumeau
sensibilité de la plus grande partie du visage, des fosses nasales, du palais, de la cavité buccale, de la langue (2/3 antérieurs)
innervation motrice des muscles masticatoires
3 branches :
ophtalmique (V 1) sensitif
maxillaire (V 2) sensitif
mandibulaire (V 3) sensitif et moteur
Le nerf supraorbitaire est une branche terminale du nerf ophtalmique.
Le nerf maxillaire se termine par le nerf infraorbitaire qui sort par le trou sous-orbitaire de l’os maxillaire.
Le nerf mentonnier qui sort par le trou mentonnier de la mandibule est une branche terminale du nerf mandibulaire.
VI
Nerf oculomoteur externe
mouvements oculaires
VII
Nerf facial
innervation motrice des muscles de la mimique
goût pour les 2/3 antérieurs de la langue
fibres parasympathiques aux glandes lacrymales et aux glandes salivaires, sous-mandibulaires et sublinguales
Trajet compliqué dont une partie est intratemporale (dans l’oreille).
Quand le nerf sort du crâne, il entre dans la parotide où il se divise en plusieurs branches.
VIII
Nerf vestibulocochléaire
innervation sensorielle du labyrinthe et de la cochlée
audition, équilibre
IX
Nerf glossopharyngien
goût (pour le 1/3 postérieur de la langue)
sensibilité du 1/3 postérieur de la langue
sensibilité du pharynx
innervation motrice du stylopharyngien
fibres parasympathiques pour la parotide
X
Nerf vague
innervation motrice et sensitive du pharynx et du larynx
innervation viscérale importante au niveau des organes du cou, du thorax et de l’abdomen
XI
Nerf spinal (accessoire)
complète l’innervation du X
innervation motrice du trapèze et du sternocléidomastoïdien
XII
Nerf hypoglosse
innervation motrice des muscles de la langue
Cou
Muscle antérieurs du cou et autres structuresContient des structures connectant le thorax à la tête (système artériel carotidien, système veineux jugulaire, lymphatiques, nerf vague, trachée, oesophage, vertèbres, muscles).
Contient aussi des glandes endocrines importantes : thyroïde et parathyroïdes
Anatomie de surface
Structure à consistance dure
Mastoïde: partie de l’os temporal, palpable sous et derrière le conduit auditif externe
Apophyse transverse de l’atlas (C1): entre l’angle de la mandibule et la mastoïde
Bord inférieur de la mandibule
Cartilage thyroïde
vis-à-vis C4C5
la proéminence laryngée est formée par le cartilage thyroïde (encoche thyroïdienne) plus évident chez l’homme (pomme d’Adam)
Os hyoïde
au-dessus du cartilage thyroïdien (vis-à-vis C3)
en U
dans l’angle entre le plancher de la bouche et le cou
Cartilage cricoïde: sous le cartilage thyroïde (niveau du C6)
Trachée: ses anneaux peuvent être palpables sous le cricoïde.
Creux sus-sternal
entre l’extrémité interne des clavicules
au-dessus du sternum
Clavicule: sous-cutanée
Structure à consistance souple
Masséter: sur la branche montante de la mandibule, palpable lors d’un effort masticatoire
Glande parotide: appliquée sur la branche montante de la mandibule sur le masséter, sa portion profonde est derrière l’angle mandibulaire. Elle est peu palpable normalement.
Glande sous-maxillaire: dans le triangle sous-maxillaire, sous la mandibule, facilement palpable
Ganglions lymphatiques: ils peuvent être palpables sans pathologie définie.
Isthme de la thyroïde et thyroïde
glande endocrinienne
sur la trachée, sous le cricoïde (sur les 2e et 3e anneaux trachéaux)
peut nuire à la palpation des anneaux trachéaux
un isthme central et 2 lobes
consistance caoutchoutée
Sternocléidomastoïdien
muscle
inséré sur la mastoïde en haut, rejoint le sternum et l’extrémité interne de la clavicule
en bas
innervé par le XI
Trapèze
muscle
aspect postérieur du cou
de l’omoplate et de la clavicule jusqu’au crâne et la colonne vertébrale,
innervé par le XI
Triangles
Le sternocléidomastoïdien sépare le cou en triangles antérieur et postérieur.
Le triangle postérieur :
limite antérieure : sternocléidomastoïdien
limite postérieure : trapèze
limite inférieure : clavicule
Le triangle antérieur :
limite antérieure : ligne médiane du cou
limite supérieure : bord inférieur de la mandibule
limite postérieure : sternocléidomastoïdien
Ces deux triangles sont de nouveau subdivisés en triangles plus petits.
Muscles
Les muscles reliant entre eux la tête, les vertèbres, les omoplates, les clavicules, le thorax, forment le plancher des triangles décrits. Ces muscles servent à la stabilité et au mouvement des structures qu’ils rejoignent. Ils ne seront pas étudiés davantage dans notre cours.
Muscles hyoïdiens
L’os hyoïdien sert d’attache à de nombreux muscles venant d’en haut : de la langue, de la mandibule, du crâne (muscles supra-hyoïdiens), et d’en bas : du cartilage thyroïde, du sternum, de l’omoplate (muscles infra-hyoïdiens). Tous ces muscles servent à stabiliser ou mobiliser les structures des voies aérodigestives supérieures.
Parce qu’ils ressemblent à des rubans, les muscles infra-hyoïdiens sont souvent appelés muscles rubanés du cou.
Artères
Carotide commune
Artères de la tête et du couVient de la crosse aortique à gauche et du tronc brachiocéphalique à droite.
Bifurcation au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde
Donne la carotide interne et la carotide externe.
Carotide interne
Pas de branche dans le cou, ses branches sont uniquement endocrâniennes.
Carotide externe
Responsable de la vascularisation de la plupart des structures cervicofaciales
artère thyroïdienne supérieure
artère pharyngée ascendante
artère linguale
artère faciale
artère occipitale
artère auriculaire postérieure
artère maxillaire interne
artère temporale superficielle
Veines
Veine jugulaire interne
Veines de la tête et du couOrigine endocrânienne, en sort par le trou jugulaire (de la base du crâne).
Profonde, voyage avec la carotide.
Draine le cerveau et la partie la plus importante de la tête et du cou.
Veine jugulaire externe et antérieure
En sous-cutané
Ce sont ces veines dont on aperçoit facilement le relief sur la peau.
Aire dangereuse de la face
Il s’agit de la région des canthus internes, du nez et de la lèvre supérieure. Cette région est habituellement drainée par la veine faciale antérieure.
Il y a communication entre le réseau veineux du visage et le réseau veineux intracérébral (sinus caverneux) .
Comme toutes ces veines n’ont pas de valve, il y a possibilité qu’une infection au niveau de l’aire dangereuse de la face puisse infecter relativement facilement les structures intracrâniennes.
Drainage lymphatique
Il existe un riche réseau lymphatique qui draine les structures de la tête et du cou. Les ganglions sont superficiels et profonds et décrits selon le triangle où ils se trouvent.
Rhinion (jonction entre la portion osseuse et cartilagineuse du nez)
Dôme (où le dorsum s’élargit au niveau du bout du nez)
Narines (orifices externes)
Columelle (ce qui sépare les narines)
Ailes (limites externes des narines)
Base (attache du nez à la lèvre supérieure)
Squelette
Le squelette du nez est osseux et cartilagineux.
Os propres :
forment le relief de la racine du nez.
s’articulent en haut avec les os frontaux.
s’articulent latéralement avec les processus nasaux des os maxillaires.
les os propres constituent la partie solide et immobile du nez.
Cartilage septal :
contribue au dorsum.
sépare les deux fosses nasales
Cartilages alaires et latéraux supérieurs: le squelette souple de la pyramide cartilagineuse
Vascularisation
Artères :
surtout l’artère faciale (de la carotide externe)
infraorbitaire (de l’artère maxillaire interne, de la carotide externe)
infratrochléaire (de l’artère ophtalmique, de la carotide interne)
la vascularisation du nez externe origine donc des artères carotides interne et externe
Veines :
veines faciales antérieure et postérieure (qui se jettent dans la veine jugulaire interne)
veine angulaire (qui se draine dans la veine orbitaire et finalement dans le sinus caverneux)
il existe des connexions veineuses profondes entre les veines infraorbitaires et le plexus ptérygoïdien veineux.
Innervation
Du nerf trijumeau :
de sa division ophtalmique
de sa division maxillaire supérieure (qui se terminera par le nerf infraorbitaire)
Fosses nasales
Parois et limites
Anatomie et relation du nez avec les autres structures de la têteOs de la cavité nasaleCornets de la cavité nasale
Il existe 2 fosses nasales séparées par le septum nasal.
Le septum, qui constitue la paroi médiane de chaque fosse nasale, est en partie cartilagineux (portion antérieure) et en partie osseux (portion postérieure). La partie cartilagineuse est constituée par le cartilage septal, la partie osseuse est constituée par la lame perpendiculaire de l’ethmoïde qui descend du centre de la lame cribléeet par le vomer qui est un os indépendant descendant du sphénoïde jusqu’au palais et qui constitue la partie la plus postérieure du septum.
Le septum est contenu dans une enveloppe mucopérichondrée ou mucopériostée continue avec le reste du revêtement des cavités nasales et des sinus.
La voûte est formée par la lame criblée de l’ethmoïde qui livre passage aux nerfs olfactifs.
Le plancher correspond au palais dur et au palais mou. Le palais dur est constitué par le processus palatin de l’os maxillaire en antérieur et par la lame horizontale de l’os palatin en postérieur.
La paroi latérale du nez est une structure compliquée anatomiquement et très importante fonctionnellement. On retrouve sur la paroi latérale 4 cornets. Chaque cornet est une projection osseuse formant une tablette longitudinale sur la paroi latérale de la fosse nasale. Il existe un cornet inférieur, moyen, supérieur et suprême.
Le cornet inférieur est un os à lui tout seul. Il est plus gros que les autres et il se voit très facilement à l’examen.
Les autres cornets viennent de l’ethmoïde.
Le cornet moyen est riche en glandes muqueuses et souvent contient des cellules du sinus ethmoïdal.
Le cornet suprême peut être très rudimentaire et même absent.
On trouve, au niveau de la paroi latérale, 3 méats, soit les méats inférieur, moyen et supérieur, qui se retrouvent sous le cornet correspondant.
Le méat inférieur reçoit le drainage du canal nasolacrymal.
Le méat moyen reçoit le drainage du sinus maxillaire, du sinus frontal et des cellules ethmoïdales antérieures.
Le méat supérieur reçoit le drainage des cellules ethmoïdales postérieures.
Le récessus sphénoethmoïdal est la région située au-dessus du cornet supérieur. Cette région reçoit le drainage du sinus sphénoïde.
En postérieur, on retrouve les choanes qui sont les ouvertures du nez dans la nasopharynx.
En antéroinférieur, on retrouve les narines qui sont l’ouverture vers l’extérieur du nez.
Ce qu’on voit à l’examen endonasal :
septum qui n’est habituellement pas droit.
un plancher lisse
un cornet inférieur évident (sa portion antérieure ou "tête" du cornet)
le cornet moyen plus haut et plus profond
le cornet supérieur est rarement visible.
on ne voit habituellement pas la voûte nasale.
si le nez présente peu de congestion, on peut voir le nasopharynx et les mouvements du palais mou lors de la phonation.
on ne voit pas l’ouverture des sinus dans les méats mais on peut voir dans quel méat se trouve le pus éventuel et déduire quel sinus peut être atteint.
La cavité nasale communique avec :
l’extérieur
le nasopharynx
les sinus :
ethmoïdaux
maxillaires
frontaux
sphénoïdaux
les canaux nasolacrymaux
la trompe d’Eustache
Microscopie
On peut diviser les fosses nasales en 2 aires, soit l’aire respiratoire et l’aire olfactive. On considère que l’aire olfactive constitue le 1/3 supérieur des fosses nasales ou la région au-dessus des cornets supérieurs.
On retrouve, à l’entrée du nez (le vestibule), de la peau hérissée de poils (les vibrisses).
La muqueuse de l’aire respiratoire est constituée d’un épithélium pseudostratifié cilié contenant beaucoup de cellules caliciformes et de nombreuses glandes mixtes.
La couche conjonctive renferme beaucoup de vaisseaux sanguins, surtout de grands espaces veineux dont la dilatation peut déterminer un épaississement rapide et important de la muqueuse.
L’aire olfactive est tapissée par la muqueuse olfactive qui couvre le septum et la paroi latérale au-dessus du cornet supérieur.
La muqueuse olfactiveest constituée de glandes séreuses et de deux types de cellules non ciliées cylindriques, les cellules olfactives et les cellules de support.
Les cellules olfactives sont de véritables neurones. Leurs dendrites s’étendent à la surface de l’épithélium olfactif et leurs axones se ramassent en 20 faisceaux constituant les nerfs olfactifs qui traversent les foramen de la lame criblée. Ces nerfs perceront ensuite la dure- mère et l’arachnoïde pour entrer dans les bulbes olfactifs dans la fosse crânienne antérieure. Les voies olfactives se terminent à l’aire corticale de l’olfaction au sommet du lobe temporal.
Vascularisation
Artères
La vascularisation artérielle provient de la carotide interne (intracrânienne par les artères ophtalmiques) et de la carotide externe.
L’aire de Kiesselbach (ou aire de Little ou tache vasculaire) est une région située sur le septum nasal en antérieur où on retrouve des branches terminales des artères irriguant la muqueuse nasale, artères provenant des systèmes carotidiens internes et externes.
Veines
Il existe au niveau du nez un plexus veineux très riche. Le drainage se fait surtout vers les systèmes jugulaires (dans le cou) et aussi vers les sinus caverneux (dans le crâne).
Innervation
L’innervation des fosses nasales est assurée par la branche maxillaire et la branche ophtalmique du trijumeau.
Fonctions du nez
Contrôle de la température de l’air inspiré
Humidification de l’air inspiré
Filtration de l’air inspiré
Olfaction
Résonance
Voies de drainage des sinus et des canaux lacrymaux
Sinus paranasaux
Vue antérieure des sinus paranasauxVue latérale des sinus paranasaux
Espaces aériens tapissés de muqueuse se développant à partir des cavités nasales, surtout après la naissance. Chaque sinus s’ouvre dans la cavité nasale. À la naissance, on n’a que quelques cellules ethmoïdales et de petits sinus maxillaires. Les sinus se développent dans l’enfance et l’adolescence.
Sinus maxillaires
Dans l’os maxillaire, sous l’orbite
Les plus gros sinus
Leur volume est de 10 à 15 cc.
Se drainent dans le méat moyen.
Très petits à la naissance, augmentent lentement jusqu’à la puberté.développement est complet quand toutes les dents permanentes sont sorties.
Souvent, des racines de dents maxillaires font une empreinte dans le planchersinus maxillaires.
Sinus ethmoïdes
3 à 18 cellules aériennes formées par des septa osseux très minces (labyrinthe
ethmoïdal)
Situés entre la cavité nasale et l’orbite (dont ils sont séparés par la lame papyracée).
Leur volume est de 14 cc.
Ils sont divisés en cellules antérieures, moyennes et postérieures. Les cellules antérieures et moyennes se drainent dans le méat moyen, les cellules postérieures dans le méat supérieur.
Ils sont habituellement non visibles sur les radiographies avant l’âge de 2 ans, augmentent rapidement de volume seulement à l’âge de 6-8 ans.
Sinus frontaux
Situés entre les faces interne et externe de l’os frontal
Leur volume est de 7 cc.
Sont séparés par un septum qui n’est pas toujours médian.
Ils peuvent être rudimentaires, très asymétriques ou multiples.
Sinus sphénoïdes
Situés dans le corps de l’os sphénoïde, derrière les cellules ethmoïdales postérieures
Ils viendraient d’une cellule ethmoïdale postérieure qui envahit le corps sphénoïde vers l’âge de 2 ans.
Leur volume est de 7.5 cc.
Ils s’ouvrent dans le récessus sphénoethmoïdal.
Des structures vitales très importantes sont en relation directe avec les sinus
sphénoïdes.
En postéro-supérieur : glande hypophyse
En supérolatéral :
sinus caverneux
artère carotide interne
nerf optique
Fonctions des sinus
Diminuer le poids du crâne?
Fonction nasale supplémentaire?
« Air temperature buffer » pour le cerveau?
Contribuent à l’olfaction?
Augmentent la résonance de la voix?
Effet de pare-chocs pour protéger le cerveau lors des traumas?
Divisions du pharynxVoie commune à la respiration, à la digestion, au niveau des portions orale et laryngée
Le nasopharynx est normalement une portion uniquement respiratoire.
La trompe d’Eustache s’ouvre dans le nasopharynx au niveau de sa paroi latérale (responsable de l’équilibre des pressions entre le pharynx et l’oreille moyenne).
Valve pour empêcher la nourriture et les corps étrangers d’entrer dans les voies respiratoires inférieures.
Organe de la phonation
Dans la portion antérieure du cou
Chez les adultes mâles, mesure environ 5 cm de hauteur et se situe du niveau de la 3e à celui de la 6e vertèbres cervicales.
Il est plus court et plus haut chez la femme et chez l’enfant.
Squelette laryngé
5 cartilages importants reliés par membranes et ligaments
3 cartilages simples :
thyroïde
cricoïde
épiglotte
3 cartilages en paire :
aryténoïdes
corniculés
cunéiformes
Cartilage thyroïde
Le plus gros
Formé de 2 lames quadrilatérales dont les 1/3 inférieurs sont soudés en avant sur la ligne médiane dessinant la proéminence laryngée.
La proéminence laryngée est plus évidente chez l’homme (pomme d’Adam) parce que l’angle de rencontre des lames est plus aigu et leur longueur est plus grande suite aux changements hormonaux de la puberté.
L’encoche thyroïdienne au-dessus de la proéminence est causée par la divergence des lames.
Le bord postérieur des lames thyroïdiennes forme des cornes supérieures et inférieures.
Les cornes inférieures s’articulent avec le cricoïde permettant au cartilage thyroïde de basculer en avant ou en arrière sur le cricoïde.
Le bord supérieur du cartilage thyroïde s’attache à l’os hyoïde par la membrane thyrohyoïdienne.
Cartilage cricoïde
Est construit comme une bague (le seul cartilage qui soit complètement circulaire).
La portion postérieure (la partie du chaton) s’appelle lamina.
La portion antérieure (partie de l’anneau) s’appelle arc.
Il est plus petit que le thyroïde mais plus épais et plus solide.
Il est attaché au bord inférieur du cartilage thyroïde par le ligament cricothyroïdien et au premier anneau trachéal par le ligament cricotrachéal.
Cartilage aryténoïde
En paire
Forme pyramidale à 3 côtés
Situé sur la lamina du cricoïde.
L’apophyse vocale de l’aryténoïde est située à sa surface antérieure et attachée au ligament vocal.
L’apophyse musculaire de l’aryténoïde est située sur sa face latérale et est attachée aux muscles qui la mobilisent.
L’apex est attaché au repli aryépiglottique.
Épiglotte
Cartilage mince, flexible
Forme de feuille
Placée verticalement derrière la base de la langue et l’os hyoïde devant l’ouverture laryngée.
Son extrémité supérieure est large et libre.
Son extrémité inférieure est mince et attachée à l’angle formé par la rencontre des lames thyroïdiennes. Cette attache se situe au-dessus des cordes vocales.
Sa muqueuse antérieure est reliée à la muqueuse de la base de la langue par 3 replis glossoépiglottiques (un médian et 2 latéraux). Ces 3 replis délimitent 2 vallécules.
Os hyoïde
N’est pas considéré comme faisant partie du squelette laryngé.
Forme un U ouvert en arrière.
Est situé entre les muscles du plancher de la bouche et de la langue (muscle supra-hyoïdiens) et les muscles de la région antérieure du cou (muscles infra-hyoïdiens).
Rôle de suspension du larynx.
Articulations du larynx
Articulation cricothyroïdienne
Entre les facettes articulaires sur la surface latérale du cricoïde et les cornes inférieures du cartilage thyroïde
Articulation synoviale
Capsule fibreuse
Mouvements de rotation et de glissement
Les mouvements à cette articulation entraînent un changement de la longueur et la tension des ligaments vocaux (éloignement ou rapprochement des cartilages aryténoïdes du cartilage thyroïde).
Articulation cricoaryténoïdienne
Entre la base du cartilage aryténoïde et la face supérieure de la lame cricoïdienne
Mouvements de glissement de l’extérieur vers l’intérieur
Mouvements de bascule de l’antérieur vers le postérieur
Mouvements de rotation
Positionne les cordes vocales
Ligaments et membrane du larynx
La bonne compréhension de l’anatomie des ligaments et des membranes du larynx qui constituent finalement la charpente définissant l’anatomie endolaryngée est importante. L’étudiant l’ayant bien assimilé devrait trouver plus facile les premières intubations orotrachéales qu’il devra faire dans son apprentissage et dans sa pratique. Cette anatomie n’est pas à apprendre « par cœur ».
Membrane thyrohyoïdienne
Entre l’os hyoïde et le bord supérieur du cartilage thyroïde
Suspend le larynx à l’os hyoïde.
Ligament cricothyroïdien
Ligament entre le cartilage cricoïde et le cartilage thyroïde.
Il n’y a habituellement pas de structure importante entre ce ligament et la peau
Il s’agit d’une structure importante en pratique d’urgence puisqu’une cricothyrotomie peut être faite rapidement sans grand danger et permettre ainsi la ventilation chez un patient souffrant d’une obstruction respiratoire plus haute.
Ligament cricotrachéal
Ligament vocal
Le ligament vocal s’étend de l’apophyse vocale de l’aryténoïde postérieurement
jusqu’à la jonction des lames thyroïdiennes antérieurement.
Forme la structure fibreuse de la corde vocale.
Ligament vestibulaire, membrane quadrangulaire
La membrane quadrangulaire est une membrane élastique s’étendant du cartilage aryténoïde au cartilage épiglottique.
Son bord inférieur libre constitue le ligament vestibulaire qui forme la structure fibreuse du repli vestibulaire (ou bande ventriculaire ou fausses cordes vocales) et s’étend du cartilage aryténoïde au cartilage thyroïdien au-dessus du ligament vocal.
Son bord supérieur libre constitue le repli aryépiglottique.
Relief interne
Cordes vocales
Cordes vocalesSe projettent dans la cavité laryngée.
Au repos, elles forment un V très net à pointe antérieure. Lors de leur fermeture, les jambes du V se rapprochent l’une de l’autre. Les cordes vocales deviennent alors 2 bandes parallèles et apposées l’une sur l’autre.
Elles sont constituées du ligament vocal, de fibres musculaires et recouvertes de muqueuse.
Glotte
Ouverture entre les cordes vocales
Forme très variable selon l’action musculaire et les pathologies laryngées
Détermine 3 zones laryngées :
le larynx glottique
le larynx supra-glottique
le larynx sous-glottique
Bandes ventriculaires (fausses cordes vocales)
Se projettent dans la cavité laryngée au-dessus des cordes vocales, leur bord libre demeure plus latéral que le bord libre des cordes vocales.
Constituées du ligament vestibulaire, de la membrane quadrangulaire et d’une couverture muqueuse
Replis aryépiglottiques
Joignent la portion supérieure de l’aryténoïde au bord libre de l’épiglotte. Du côté externe, on retrouve le sinus pyriforme et du côté interne, l’endolarynx.
Ils sont constitués du bord supérieur de la membrane quadrangulaire, d’un tissu musculaire et d’une couverture muqueuse.
Ventricule
Région comprise entre la bande ventriculaire et la corde vocale.
Vestibule laryngé
Larynx au-dessus des bandes ventriculaires (donc le larynx supra-glottique est divisé en vestibule et ventricule laryngés par la bande ventriculaire).
Muscles du larynx
Extrinsèques (une des insertions du muscle est extra-laryngée)
Bougent le larynx dans son entier.
Muscles dépresseurs du larynx : muscles infrahyoïdiens
Muscles élévateurs du larynx :
muscles suprahyoïdiens
muscles stylopharyngiens
muscles palatopharyngiens
muscles salpingopharyngiens
Muscles intrinsèques (Les insertions du muscle sont intra-laryngées)
Bougent les parties du larynx les unes par rapport aux autres.
Changent la forme et la taille de la glotte.
Changent la tension, la longueur et la forme de la surface d’accolement des cordes vocales.
Vascularisation
Artère laryngée supérieure: De l’artère thyroïdienne supérieure (de la carotide externe)
Artère laryngée inférieure: De l’artère thyroïdienne inférieure (du tronc thyrocervical, de l’artère sous-clavière)
Lymphatiques
Les lymphatiques de la sus-glotte se drainent dans les ganglions cervicaux jugulaires profonds supérieurs.
Ceux de la sous-glotte se drainent dans les ganglions cervicaux jugulaires profonds inférieurs.
Innervation
Du nerf vague
Nerds récurrents laryngés supérieurs et inférieursNerf laryngé supérieur
Se sépare du vague haut dans le cou et donne 2 branches :
nerf laryngé interne (sensitif, traverse la membrane thyrohyoïdienne, innerve la région sus-glottique et la face supérieure des cordes vocales).
nerf laryngé externe (moteur, innerve le muscle cricothyroïdien, dont l'action est importante pour régler la tension de la corde vocale, pour le mécanisme de voix de tête).
Nerf laryngé récurrent
Se sépare du vague plus bas que le niveau laryngé :
à droite, passe sous l’artère sous-clavière.
à gauche, passe sous la crosse aortique.
Remonte dans le sillon trachéo-oesophagien.
Entre dans le larynx derrière la corne inférieure du cartilage thyroïde (derrière l’articulation cricothyroïdienne).
Moteur : innerve tous les muscles intrinsèques du larynx sauf le cricothyroïdien.
Sensitif : innerve la région sous-glottique et la face inférieure des cordes vocales.
Inférieure : plancher de la bouche jusqu’au V lingual en postérieur
Haut : palais dur
Postérieure : les piliers amygdaliens antérieurs et la jonction entre le palais dur et le palais mou (limite antérieure de l’oropharynx)
Vestibule de la bouche
Le vestibule de la bouche est cette région en fer à cheval comprise entre les dents et les parties alvéolaires du maxillaire et de la mandibule d’une part, et la muqueuse interne des lèvres et des joues d’autre part.
Le reste de la cavité constitue la cavité orale proprement dite.
Lèvres
Replis musculaires contrôlant l’ouverture de la bouche.
Recouverts par de la peau à l’extérieur et de la muqueuse à l’intérieur
Le muscle orbicularis oris est le muscle principal. Il est circulaire, situé entre lamuqueuse et la peau.
Les glandes salivaires labiales sont des glandes salivaires mineures situées sous la muqueuse.
Le frein labial est le repli médian qu’on retrouve à l’attache de la lèvre sur la gencive, en supérieur et en inférieur.
Le sillon nasolabial est le repli cutané séparant la joue et la lèvre.
Le sillon mentolabial est le repli cutané entre la lèvre inférieure et le menton.
Le philtrum est le sillon vertical médian sur la lèvre supérieure.
Le vermillon est la région cutanée rosée mince située entre la surface muqueuse et cutanée proprement dite de la lèvre; elle est rouge à cause de la présence de nombreux capillaires près de sa surface (région où le rouge à lèvres est habituellement appliqué).
Artère
Artère labiale de l’artère faciale
Veine
Veine labiale se drainant dans la veine faciale puis dans la veine jugulaire.
Danger possible en cas d’infection : veine labiale supérieure dans la veine angulaire, dans la veine supraorbitaire, dans le sinus caverneux.
Innervation sensitive
Nerf infraorbitaire (de V 2), sort par le trou sous-orbitaire.
Nerf mental (de V 3), branche terminale du nerf alvéolaire inférieure qui sort de la mandibule par le trou mentonnier.
Innervation motrice
Du nerf facial
Drainage lymphatique
Ganglions sous-mentonniers et sous-mandibulaires, puis chaîne jugulaire
profonde
Joues
Parois latérales de la cavité orale
Même structure que les lèvres
Portion solide, proéminence (pommette) sculptée par l’os zygomatique et l’arcade zygomatique.
Le muscle est le buccinateur.
Il existe un coussin adipeux jugal entre le buccinateur et la peau.
Glandes jugales en sous-muqueux (glandes salivaires mineures)
Le canal parotidien est externe au masséter, tourne devant lui pour s’ouvrir dans la joue par une petite papille vis-à-vis la 2 e molaire supérieure.
Innervation sensitive
Branches de V 2 et V 3
Innervation motrice
Du nerf facial
Fonction
Les lèvres et les joues fonctionnent ensemble dans une action coordonnée lors de la succion, pour souffler ou pour mâcher.
Gencives
Tissu fibreux couvert de muqueuse
Attachées au processus alvéolaire du maxillaire et de la mandibule
Entourent les collets dentaires.
Palais
Toit de la cavité orale et de l’oropharynx
Plancher du nez et du nasopharynx
Palais dur
2/3 antérieur
Squelette osseux :
processus palatin des os maxillaires
lames horizontalesdes os palatins
Limité en avant et latéralement par les processus alvéolaires des maxilla
Se continue en arrière par le palais mou.
Le palais dur est recouvert de muqueuse très adhérente au périoste.
Il existe un raphé palatin sur la ligne médiane de la papille incisive jusqu’au palaismou.
Les glandes palatines sont des glandes salivaires mineures qu’on retrouve en sous-muqueux.
Palais mou
Il s’agit en fait de la paroi supérieure de l’oropharynx; il ne fait donc pas partie de la cavité orale. Il est toutefois plus facile d’en discuter maintenant.
1/3 postérieur du palais
Partie mobile du palais
La luette est une extension postérieure conique libre.
Sépare le nasopharynx de l’oropharynx en s’élevant et s’accolant à la paroi postérieure du pharynx (important dans la déglutition et l’articulation).
Se continue latéralement par la paroi latérale de l’oropharynx et rejoint la langue et le pharynx par l’arc palatoglosse (pilier antérieur) et palatopharyngé (pilier
postérieur).
La fosse amygdalienne est l’espace triangulaire situé entre les deux piliers, elle contient l’amygdale palatine.
Muscles du palais
L’élévateur et le tenseur du palais mou vont de la base du crâne (s’attachent entre autres au cartilage de la trompe d’Eustache) jusqu’au palais mou :
élèvent et tendent le palais mou.
ouvrent la trompe d’Eustache.
Le palatoglosse entre le palais et le bord de la langue :
élève la langue et abaisse le palais mou, isolant la bouche du pharynx.
Le palatopharyngien :
du palais mou à la paroi latérale du pharynx
tend le palais et élève le pharynx lors de la déglutition.
Le muscle de la luette :
petit muscle
raccourcit la luette et la tend postérieurement.
aide à fermer le nasopharynx.
Innervation motrice du palais mou
Le plexus pharyngé formé par des fibres venant du nerf vague qui, lui, les a reçues du nerf spinal (XI), son nerf accessoire.
Sauf pour le tenseur du palais mou qui, lui, est innervé par le nerf mandibulaire (V3).
Nerfs sensitifs du palais
Du nerf maxillaire supérieur (V 2)
Vaisseaux
De l’artère maxillaire interne
De l’artère faciale
Langue
Anatomie de la langueOrgane musculaire tapissé de muqueuse
Au repos, remplit la cavité buccale proprement dite.
La langue est divisée par le sulcus terminalis, juste derrière le V lingual en portion orale (2/3 antérieur) et portion pharyngée (1/3 postérieur).
Le foramen cecum, à l’apex du sulcus terminalis, est le restant du canal thyroglosse embryonnaire.
La portion orale de la langue est très mobile.
Le frenulum relie lâchement le ventre de la langue au plancher antérieur de la
bouche.
Il existe un sillon médian sur le dos de la langue.
La portion pharyngée de la langue est postérieure au sulcus terminalis et à l’arc palatoglosse.
Le dorsum de cette partie de la langue est vertical et fait face postérieurement. Cette portion de la langue est recouverte de muqueuse sans papilles, mais présente des nodules lymphoïdes qui peuvent être importants, lui donnant une surface irrégulière. Ce tissu lymphoïde est appelé amygdale linguale (droite et gauche).
Papilles et bourgeons gustatifs
Papilles filiformes :
nombreuses
rudes
contiennent les fibres afférentes sensitives au toucher.
Papilles fongiformes :
petites
forme de champignon
surtout au bout et sur les bords de la langue
Papilles circumvalées :
grosses (1.2 mm)
forment le V lingual devant le sulcus terminalis.
cylindriques, entourées d’une tranchée profonde dont les parois sont truffées de bourgeons gustatifs.
Papilles foliées :
replis latéraux de la muqueuse linguale
peu développées chez l’humain
Bourgeons gustatifs :
surtout dans les papilles circumvalées du V lingual
aussi dans les papilles foliées et fongiformes
peuvent être isolés dans la muqueuse buccale, palatine, laryngée, etc.
Muscles de la langue
Muscles de la langueOrgane très musculaire
De chaque côté 8 muscles : 4 intrinsèques et 4 extrinsèques (styloglosse, génioglosse, hyoglosse, palatoglosse)
Nerfs de la langue
Innervation musculaire
tous les muscles sont innervés par le nerf grand hypoglosse (XII), sauf le palatoglosse qui est innervé par le plexus pharyngé (nerf vague).
Innervation sensitive
2/3 antérieur
sensations générales
nerf lingual du nerf mandibulaire (V 3)
goût
corde du tympan, du nerf facial (VII) : la corde du tympan rejoint le nerf lingual et voyage avec celui-ci.
Elle est responsable du goût pour la langue antérieure au V lingual.
branche linguale du glossopharyngien qui innerve le V lingual.
1/3 postérieur
sensations générales
branche linguale du nerf glossopharyngien (IX)
goût
surtout de la branche linguale du nerf glossopharyngien
fibres du nerf laryngé interne, du laryngé supérieur, du nerf vague (X)
Artère de la langue
Artère linguale de la carotide externe
Veines de la langue
La veine linguale accompagnant l’artère, se jetant dans la veine faciale ou dans la veine jugulaire interne (la veine linguale profonde est souvent visible au niveau de la face ventrale de la langue, de chaque côté du frenulum).
Drainage lymphatique
Ganglions sous-mentonniers
Ganglions sous-mandibulaires
Ganglions cervicaux profonds
Beaucoup d’anastomoses entre les 2 côtés, au niveau du 1/3 postérieur, mais peu au niveau des 2/3 antérieurs
Les glandes salivairesDivisées en mineures et en majeures
Les glandes salivaires mineures sont dispersées sous la muqueuse des lèvres, des joues, du palais et de la langue.
Les glandes salivaires majeures sont en paire et symétriques. Il s’agit des glandes parotides, sous-maxillaires et sub-linguales.
Parotide
Entre le conduit auditif externe et le sternocléidomastoïdien d’une part et la branche verticale de la mandibule d’autre part. Elle s’étend en antérieur sur le masséter.
Le canal excréteur de cette glande (Sténon) perce le buccinateur (muscle de la joue) et s’ouvre dans la bouche au niveau de la 2e molaire supérieure.
Le nerf facial traverse son parenchyme et s’y divise en de multiples branches. Le plan du nerf facial sépare la parotide en lobes profonds et lobes superficiels sans qu’il y ait un véritable plan de dissection.
La parotide est une glande séreuse.
Glande sous-mandibulaire
Sous le corps de la mandibule, contourne le bord postérieur du mylohyoïdien (le muscle du plancher de la bouche).
Le canal excréteur (de Wharton) s’ouvre dans la caroncule sublinguale sous l’apex lingual.
Sa sécrétion est mixte, séreuse et muqueuse.
Glande sublinguale
Au-dessus du muscle mylohyoïdien, entre la mandibule et la langue
De nombreux petits canaux excréteurs (10 à 12) s’ouvrent dans le plancher de la bouche et parfois au niveau du canal de la glande sous-maxillaire.
Cette glande est surtout muqueuse.
Pharynx
Anatomie du pharynxTube fibromusculaire
Voie commune pour l’air et la nourriture
3 parties :
nasopharynx
oropharynx
laryngopharynx
Long de 15 cm, s’étend de la base du crâne au bord inférieur du cricoïde antérieurement et à la 6 e vertèbre cervicale postérieurement.
Il est plus large au niveau de l’os hyoïde : 5 cm.
Il est plus étroit au niveau de son extrémité inférieure : 1,5 cm.
Devant le fascia prévertébral
Il existe un espace rétropharyngé se situant entre le pharynx et le fascia prévertébral.
Paroi
La paroi du pharynx est composée de 5 couches :
muqueuse
sous-muqueuse
couche fibreuse (fascia pharyngobasilaire)
couche musculaire
tissu conjonctif lâche (fascia buccopharyngé)
Muscles
Muscles externes
Constricteur supérieur, moyen et inférieur
Agencement en « pots de fleurs »
La contraction de ces muscles entraîne la constriction du pharynx de haut en bas lors de la déglutition, propulsant le bol alimentaire vers l’oesophage.
Le muscle cricopharyngien est la partie la plus inférieure du constricteur inférieur.
En postérieur, il s’attache au raphé médian comme les autres. En antérieur, il est
inséré sur le cartilage cricoïde, la seule structure du « squelette » pharyngien qui soit circulaire et non ouverte en postérieur. Le muscle cricopharyngien sera souvent désigné comme le sphincter supérieur de l’oesophage. Sa contraction amène une fermeture plus efficace de l’oesophage et une pathologie au niveau de ce muscle peut amener des problèmes de dysphagie importante.
Innervation du plexus pharyngé à laquelle contribue le glossopharyngien (IX)vague (X).
Muscles internes
Stylopharyngien :
de l’apophyse styloïde au bord postérosupérieur du cartilage thyroïde
innervation : glossopharyngien (IX)
action : élève le pharynx et le larynx lors de la déglutition.
Palatopharyngien :
du bord postérieur du palais dur et de l’aponévrose du palais mou au bord postérieur du cartilage thyroïde
innervation : le plexus pharyngé
action : élève le pharynx et le larynx lors de la déglutition.
Salpingopharyngien :
du cartilage de la trompe d’Eustache rejoint le palatopharyngien.
innervation : le plexus pharyngé
action : élève le pharynx et le larynx et ouvre la trompe d’Eustache.
Intérieur
Nasopharynx
En relation avec le nez
Fonction respiratoire
Au-dessus du palais mou
Le nez s’y ouvre par les 2 choanes qui sont séparées par le septum nasal.
Le toit et la paroi postérieure sont continus.
Dans la muqueuse du toit et de la paroi postérieure, on retrouve du tissu lymphoïde formant l’amygdale pharyngée. Lorsqu’elle est grosse, on parle d’adénoïdes (« végétations »).
L’orifice pharyngé de la trompe d’Eustache (ou tube auditif) est sur la paroi latérale du nasopharynx, 1-1,5 cm derrière la queue du cornet inférieur au niveau du bord supérieur du palais (le torus tubarius).
Oropharynx
Histologie et anatomie des amygdalesEn relation avec la bouche
Limites :
antérieure : base de la langue (derrière le V lingual)
latérale : pilier antérieur et postérieur du palais mou, fosse amygdalienne
postérieure : paroi postérieure du pharynx, du palais mou jusqu’au niveau du
sillon glossoépiglottique
supérieure : face inférieure du palais mou, luette
Amygdales palatines (« les » amygdales) :
entre les arcs palatins (piliers)
plus grosses chez les enfants
collection de tissus lymphoïdes
la surface des amygdales est irrégulière et présente des cryptes plus ou moins importantes.
les amygdales palatines (en latéral), pharyngées (supérieures) (les adénoïdes) et linguales (inférieures) forment un anneau de tissu lymphoïde au niveau de l’isthme oropharyngé appelé anneau amygdalien (anneau de Waldeyer).
Laryngopharynx
En relation avec le larynx.
Limites :
bouche oesophagienne : région rétrocricoaryténoïdienne, du sommet des aryténoïdes au bord inférieur du cricoïde
sinus piriforme : du repli pharyngoépiglottique à l’extrémité supérieure de l’oesophage, bordé en dedans par le repli aryépiglottique et en dehors par l’aile thyroïdienne.
paroi postérieure du pharynx : du niveau du fond du sillon glossoépiglottique aux articulations cricoaryténoïdiennes
Communique avec le larynx par le vestibule laryngé.
De chaque côté du larynx se trouvent les sinus pyriformes, sorte d’entonnoirs qui guident la nourriture vers l’oesophage.
Innervation
L’innervation motrice et sensitive est assurée dans sa presque totalité par le plexus pharyngé qui est formé par les branches pharyngées des nerfs vague (X) et glossopharyngien (IX) et les branches sympathiques du ganglion cervical postérieur.
Les fibres motrices du plexus pharyngé dérivent de la racine crânienne du nerf spinal ou accessoire (XI) et sont transportées par le vague pour tous les muscles du pharynx et du palais mou, sauf le stylopharyngé (IX) et le tenseur du palais mou (V3).
Les fibres sensitives viennent du glossopharyngien (IX) pour les 3 étages pharyngés et de la 2e branche du trijumeau (V2) pour le nasopharynx.
Déglutition
Partie volontaire
La déglutition
Poussée dans le pharynx
Partie involontaire
Contraction des parois pharyngées
La respiration et la mastication sont bloquées.
L’élévation du palais mou empêche la nourriture d’entrer dans le nasopharynx et le nez.
Montée du pharynx et du larynx
Fermeture solide du larynx (bande ventriculaire et cordes vocales), l’épiglotte est tirée en arrière par les muscles aryépiglottiques.
La nourriture passe sur la surface linguale de l’épiglotte et sur la surface latérale des replis aryépiglottiques, jusque dans les sinus piriformes.
Puis la contraction des muscles constricteurs envoie le bolus dans l’oesophage.
