ULaval:MED-1208/Urologie/Révision

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Cas 1

• Monsieur Yvan Desrosiers, 62 ans
• Consulte pour une hématurie macroscopique, intermittente, présente depuis 4 ou 5 mois
  • Pas de douleur abdominale ou fièvre
  • Symptôme de l’appareil urinaire bas x 1 an
    • Jet urinaire faible
    • Difficulté à amorcer la miction
    • Sensation de vidange incomplète
• ATCD personnel
  • Diabète mellitus II et tabagisme

Q1. Émettez un diagnostic différentiel de l’hématurie macroscopique chez ce patient.

Q2. En ayant en tête les causes possibles d’hématurie, quel examen parmi les suivants vous paraît le moins pertinent à effectuer ?

1. SMU-DCA
2. Toucher rectal
3. Recherche d'une ITS

Q3. Vous trouverez sur la page ci-bas les résultats d’analyse urinaire (SMU). Associez les résultats de chaque scénario aux diagnostics suivants :

a) Hématurie d’origine glomérulaire b) Infection urinaire probable c) Hématurie urologique à investiguer

Scénario 1 Scénario 2 Scénario 3

Scénario 1

• GR dysmorphiques +++
• Cylindres érythrocytaires
• Protéinurie +++

Scénario 2

• GR >100/champ
• Leucocytes > 50/champ
• Nitrites +

Scénario 3

• GR >100/champ, dysmorphiques 0
• Leucocytes 0
• Nitrites 0

Q4. Votre patient présente en réalité le scénario 3. Quels sont les tests utiles à effectuer à cette étape ?

• a) Une cystoscopie
• b) Une cytologie urinaire
• c) Une scintigraphie rénale

Q5. À votre avis manque-t-il un élément d’investigation pour cette hématurie ?

• a) Non, aucun ;
• b) Oui, une imagerie de l’arbre urinaire supérieur ;
• c) Oui, une imagerie de l’arbre urinaire inférieur.

Q6. M. Desrosiers vous demande s’il est à risque d’avoir un cancer des voies urinaires. Énumérez des facteurs de risques associés aux néoplasies des voies urinaires.

M. Desrosiers vous demande aussi si quelque chose peut-être fait pour améliorer ses SBAU qui l’incommodent beaucoup.

Il est particulièrement incommodé par le jet urinaire faible et a peur d’avoir le cancer de la prostate.

Vous avez pratiqué un toucher rectal plus tôt qui à démontre une grosse prostate (50 cc) sans nodularité suspecte toutefois.

Q7. Qu’est-ce que vous suggérez comme examen(s) additionnel(s) dans ce contexte ?

• a) APS
• b) Examen abdominal (recherche d’un globe vésical)
• c) Échographie prostatique transrectale

Dans le cas de M. Desrosiers, si on résume…

• E/P
  • Pas de globe
  • OGE normaux
  • TR : prostate augmentée volume (50 cc), sans induration
  • Examen neurologique normal
• SMU = hématurie isolée
• DCA négative
• APS 7.8
• SBAU qui l’incommodent

Q8. Quel mécanisme physiopathologique ne peut pas expliquer la symptomatologie de ce patient ?

• a) Une obstruction infra-vésicale
• b) Un trouble de la contractilité vésicale
• c) Une incompétence des mécanismes sphinctériens

Q9. Ci-dessous, vous trouverez une grille de classification des troubles de la miction. Placez les pathologies suivantes dans la bonne catégorie.

• a) Diabète mellitus de longue date
• b) Fécalome
• c) Sclérose en plaque

	Trouble du remplissage	Trouble de la vidange
Origine vésicale
Origine infra-vésicale (prostate, urètre)

Q10. Ci-dessous, vous trouverez une liste des composantes neurologiques impliquées dans le cycle mictionnel. Associez les fonctions suivantes avec la composante neurologique impliquée.

• a) Inhibition volontaire de la miction
• b) Coordonner l’action de la vessie et des sphincters
• c) Permettre une contraction soutenue du détrusor

Composante	Rôle
Cortex cérébral
Protubérance
Système nerveux sympathique
Système nerveux parasympathique
Système nerveux somatique

Q11. Comment peut-on faire la distinction chez ce patient entre des SBAU secondaires à une HBP (obstruction) ou une séquelle du diabète (hypocontractilité) ?

• a) Mesure du résidu post-miction
• b) Bilan urodynamique
• c) Échographie pelvienne

Q12. Comme ce patient présente une HBP clinique, quel traitement permettra une diminution de la grosseur de la prostate ?

• a) Inhibiteur de la 5-alpha-réductase
• b) Médication anticholinergique
• c) Alpha-bloquant

Q13. Lequel aura l’effet le plus rapide ?

• a) Inhibiteur de la 5-alpha-réductase
• b) Médication anticholinergique
• c) Alpha-bloquant

Q14. Lequel n’est pas une complication potentielle de l’HBP ?

• a) Hématurie
• b) Infection urinaire
• c) Hydrocèle

Q15. Ce patient est préoccupé par le cancer de la prostate (APS 7.8). Il vous demande s’il pourrait en avoir un. Qu’en pensez-vous ?

• a) Oui
• b) Non, car le toucher rectal est normal.
• c) Non, car il n’a pas d’ATCD familial.

Q16. Cette valeur d’APS pourrait-elle être faussement élevée ? Dans quelles circonstances ?

Q17. Comment éliminer la possibilité d’un cancer de la prostate chez ce patient ?

• a) TDM de la prostate
• b) Scintigraphie de la prostate
• c) Biopsies prostatiques transrectales

Q18. Une biopsie sur les douze pratiquées démontre un adénocarcinome de la prostate Gleason 6, représentant 5 % de la surface de cette biopsie. Bilan d’extension ?

• a) Aucun
• b) Scintigraphie de la prostate
• c) TDM du bassin

Q19. Quel traitement vous apparaît le plus approprié pour ce patient ?

• a) Prostatectomie radicale
• b) Castration chirurgicale
• c) Surveillance active

Scénarios

Scénario 1

Voici ce que l’on voit à la cystoscopie : Fichier:Tumeur urothéliale (cystoscopie).pngQ20. Quel est le diagnostic le plus probable ?

• a) Lithiase vésicale
• b) Tumeur vésicale urothéliale
• c) Cystite bactérienne

Q21. Quelle sera la conduite à tenir ?

• a) Antibiotique bactéricide pour 7 jours
• b) Réassurance et suivi dans 3 mois par cystoscopie
• c) Résection transurétrale

Scénario 2

Voici l’imagerie de l’arbre urinaire supérieur :

Fichier:Lithiases rénales (TDM).pngQ22. De quel type d’examen d’imagerie s’agit-il ?

• a) TDM abdominal C+
• b) TDM abdominal C-
• c) Échographie rénale

Q22. Quel est votre diagnostic ?

• a) Tumeur du parenchyme rénal
• b) Maladie rénale polykystique
• c) Lithiases rénales

Q23. Quel sera votre traitement ?

• a) Chirurgie afin d’enlever les multiples lithiases
• b) Néphrectomie, car ce rein ne fonctionne plus
• c) Traitement conservateur pour faciliter le passage des lithiases par voie urétrale

Scénario 3

Voici le TDM abdo-pelvien C- et C+ du patient : Fichier:Tumeur rénale (TDM C+ et C-).pngQ24. Quel sera votre diagnostic ?

• a) Possible cancer du parenchyme rénal
• b) Kyste rénal simple
• c) Hydronéphrose

Q25. Quels sont les symptômes possiblement associés à cette découverte radiologique ?

• a) Asymptomatique
• b) Érythrocytose
• c) Douleur osseuse

Q26. Concernant les métastases d’un cancer du rein, quel est le site le plus fréquent parmi les suivants ?

• a) Poumon
• b) Os
• c) Cerveau

Q27. Doit-on faire un bilan d’extension (en plus du TDM) ?

• a) Aucun nécessaire, car la masse est < 4 cm
• b) IRM cérébrale et bilan sanguin
• c) Radiographie pulmonaire et bilan sanguin

Q28. Quel traitement suggérez-vous ?

• a) Ponction, afin d’aspirer le contenu du kyste
• b) Néphrectomie radicale ou partielle
• c) Observation

Scénario 4

Voici l’échographie rénale du patient :

Fichier:Hydronéphrose (échographie).png

Q29. Comment décrivez-vous cette anomalie radiologique ?

• a) Maladie rénale polykystique
• b) Kyste rénal simple
• c) Hydronéphrose

Q30. Quelle est la cause probable de cette pathologie ?

• a) Reflux vésico-urétéral
• b) Tumeur urothéliale de l’uretère
• c) Une métastase ganglionnaire de son cancer de la prostate Gleason 6

Q31. Tous les examens suivants, SAUF UN, permettent une évaluation anatomique afin de préciser le niveau d’obstruction et la cause ? Lequel ?

• a) Pyélographie rétrograde
• b) TDM abdo-pelvien
• c) Scintigraphie rénale avec diurétique

Vous effectuez une pyélographie rétrograde et trouver cette anomalie dans l’uretère de monsieur. Ceci est en faveur d’un cancer urothélial de l’uretère.

Fichier:Tumeur urothéliale à l'uretère (pyélographie rétrograde).png

Q32. Comment confirmer le diagnostic ?

• a) Urétéroscopie et biopsie
• b) En pathologie, après une néphrectomie du rein
• c) Si la cytologie urinaire est positive

Cas 2

Femme de 60 ans qui présente :

• Pollakiurie
• Urgenturie
• Brûlure mictionnelle
• Hématurie
• Absence de fièvre

ATCD

• Diabète mellitus II
• Urolithiases
• Ménopause

Analyse d’urine au bâtonnet

• Leuco +++
• Nitrites +
• GR +++

Q1. Quel est le diagnostic le plus probable?

• a) Cystite bactérienne ;
• b) Cancer urothélial de la vessie ;
• c) Pyélonéphrite.

Q2. La culture d’urine est-elle nécessaire ?

• a) Non, car il s’agit d’une banale cystite ;
• b) Oui, car la patiente est à risque ;
• c) Oui, car les résistances bactériennes sont en augmentation.

Q3. Nommez des facteurs de risque d’infection chez cette patiente.

Q4. Nommez des facteurs protecteurs chez cette patiente.

Q5. Que prescrivez-vous comme traitement ?

• a) Antibiotique bactéricide x 10 jours ;
• b) Antibiotique bactéricide x 3 jours ;
• c) Antibiotique bactéricide x 7 jours.

Q6. Si cette patiente présentait 8 infections urinaires par année, lequel des éléments suivants ne ferait pas parti de votre prise en charge ?

• a) Effectuer une échographie abdo-pelvienne ;
• b) Effectuer une cystoscopie ;
• c) Prescrire une crème d’œstrogènes.

Prise 2!

La même patiente revient 2 mois plus tard…

• Hyperthermie 39.8°C, TA 90/50, RC 110
• Moche, nausées et vomissements
• Douleur à la loge rénal et au flanc droit ++
• Contact lombaire positif
• Pas de symptômes urinaires bas

Analyse d’urine

• Leuco >50/champ
• Nitrites +
• GR 5-10/champ

Q7. Quel est le diagnostic probable ?

• a) Pyélonéphrite aiguë
• b) Colique néphrétique
• c) Cystite bactérienne persistante

Q8. La culture d’urine est-elle nécessaire ?

• a) Non, car on connaît la bactérie en cause.
• b) Oui, car la patiente présente une infection urinaire compliquée.
• c) Oui, car elle présente probablement une infection nosocomiale.

Q9. Quel autre examen complémentaire voudriez-vous ?

• a) Formule sanguine complète
• b) Hémocultures
• c) Échographie rénale

La FSC montre une leucocytose à 25 000. L’échographie rénale montre une hydronéphrose droite. Il n’y a toutefois pas de lithiase visible.

Q10. Lequel des choix suivants apparaît comme le moins adéquat dans la prise en charge initiale de cette patiente?

• a) Gentamycine et ampicilline intraveineux
• b) Réanimation liquidienne
• c) TMP/SMX en prise orale x 14 jours

Q11. Comment interprétez-vous la présence d’une hydronéphrose chez cette patiente ?

• a) Dilatation du bassinet secondaire à l’infection urinaire
• b) Trouvaille normale chez un patient diabétique, car ils sont polyuriques
• c) Obstruction urétérale potentielle

Q12. Quelle est la cause probable de cette hydronéphrose?

• a) Tumeur urothéliale de l’uretère
• b) Abcès de la paroi de l’uretère
• c) Urolithiase obstructive

Q13. Que faire maintenant avec ce doute d’obstruction urétérale ?

• a) Attendre que les antibiotiques agissent
• b) TDM abdo-pelvien sans contraste IV
• c) Mise en place d’un cathéter urétéral double J

Voici le TDM abdo-pelvien de la patiente :

Q14. Maintenant que l’obstruction est confirmée (présence d’une urolithiase obstructive avec hydronéphrose), que faites-vous ?

• a) Installation d’une néphrostomie percutanée
• b) Urétéroscopie pour enlever la lithiase
• c) Mise en place d’un cathéter urétéral double J

Q15. Une fois l’infection urinaire traitée, il faudra s’occuper du calcul urétéral... Que suggérez-vous?

• a) Extraction percutanée
• b) Lithotripsie par ondes de choc extra-corporelles
• c) Urétéroscopie

Cas 3

Homme de 35 ans, sans antécédent, qui consulte pour :

• Hyperthermie à 40°C
• Fréquence urinaire q 15 min
• Brûlure mictionnelle intense
• Difficulté à vidanger la vessie
• Malaise périnéale
• TR: prostate chaude et très douloureuse
• SMU: leuco >50, nitrites neg, GR 0

Q1. Quel est le diagnostic le plus probable ?

• a) Prostatite aigüe bactérienne
• b) Cystite bactérienne
• c) Prostatite chronique

Q2. Au bladder scan la vidange vésicale est incomplète avec résidu de 350 ml. Toutes les conduites sont acceptables, sauf une. Laquelle ?

• a) Cathéter vésical sus-pubien
• b) Sonde urétrale à demeure
• c) Cathétérisme vésical intermittent

Q3. Quel sera le traitement antibiotique lorsque le patient quittera l’hôpital ?

• a) Gentamicine intraveineuse x 4 semaines
• b) Quinolone orale pour 14 jours
• c) Quinolone orale x 4 semaines

Q4. Qu’est-ce qui devrait également faire partie de votre traitement chez ce patient ?

• a) Alpha-bloquant
• b) Analgésique anti-inflammatoire
• c) Application de glace par voie intra-rectal

Prise 2

Le même patient revient vous voir 1 an plus tard…

• Gonflement et douleur au testicule gauche
• Apparition sur quelques heures
• Pas de traumatisme apparent
• Pas de symptôme urinaire, ni digestif
• Absence de température

Q5. Vous effectuez l’examen physique de ce patient. S’il y a transillumination du gonflement scrotal, le diagnostic est probablement…

• a) Un spermatocèle
• b) Une épididymite
• c) Une torsion testiculaire

Q6. Vous vérifiez le signe de Prehn… Il est négatif. Ceci signifie que :

• a) Lorsque vous soulevez le testicule, la douleur est diminuée
• b) Lorsque vous comprimez le testicule vigoureusement, la douleur pousse le patient à vous transformer en une sorte de mets chinois
• c) Lorsque vous soulevez le testicule, la douleur est inchangée

Votre examen physique est interrompu par une urgence réellement urgente. Vous décidez de faire passer une échographie scrotale au patient pendant ce temps.

Q7. Si le rapport vous indique une absence de flot dans le testicule en question, quelle sera votre prise en charge ?

• a) Consultation urgente en urologie en vue d’une chirurgie
• b) Antibiotiques pour 10 jours avec un anti-inflammatoire
• c) Consultation en urologie afin d’éliminer une infertilité possible

En réalité, vous avez le temps de terminer l’examen du patient avant qu’il ne quitte pour l’échographie.

• La peau scrotale est normale.
• Absence d’épaississement ou rougeur
• Une masse indurée d’environ 3.5 cm est présente, accolée au testicule.
• La palpation du testis gauche est inconfortable, mais le patient se laisse examiner.
• Les deux testicules sont en position normale.

Q8. Quel est le diagnostic le plus probable ?

• a) Hématome traumatique du testicule
• b) Hernie inguinale
• c) Néoplasie du testicule

Q9. Qu’est-ce qui vous apparaît indiqué comme examen(s) à ce stade ?

• a) Échographie scrotale
• b) Dosage de l’alpha-fœto-protéine
• c) Dosage du beta-HCG

Q10. Le patient se demande ce qui va advenir de cette masse. Que lui expliquez-vous ?

• a) Enlever le testicule par une incision inguinale
• b) Enlever le testicule par une incision scrotale
• c) Surveillance avec échographie aux 3 mois