ULaval:MED-1208/Troubles de la miction
La fonction vésicale permet une vie sociale harmonieuse en emmagasinant l’urine à basse pression et en vidangeant son contenu à un moment jugé opportun. Ceci est rendu possible par un système complexe constitué de voies nerveuses et de structures musculaires.
On peut séparer les troubles de la miction en deux catégories : les troubles de remplissage et de vidange. Nous les verrons plus en détail ultérieurement.
Les problématiques qui sont les plus importantes d’un point de vue clinique sont l’hypertrophie prostatique bénigne, les incontinences et l’hyperactivité vésicale.
Fonction normale
| Remplissage normal: pré-requis | Miction normale: pré-requis |
|---|---|
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Composantes essentielles
| Voies nerveuses | Structure musculaires |
|---|---|
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Structure de l’appareil urinaire bas – Homme
Comparativement à celui de la femme, l’urètre de l’homme est protégé par son passage dans la prostate, ce qui augmente la résistance, et donc la continence. Cette zone est très riche en récepteurs alpha-adrénergiques. L’absence d'orifice vaginal est également un élément de protection contre la faiblesse du périnée et l’altération du support urétral, ce qui favorise l’incontinence chez la femme. À l'opposé, ce passage dans la prostate sera un facteur d'obstruction chez l'homme vieillissant qui développe une hyperplasie prostatique bénigne.
Structure de l’appareil urinaire bas – Femme
Le mécanisme sphinctérien de la femme est plus vulnérable en raison de sa brièveté relative, du voisinage de l’orifice vaginal (zone de faiblesse dans le périnée) et de traumatismes obstétricaux (lésions aux terminaisons nerveuses et déchirures des structures musculo-tendineuses). À l'opposé de l’homme, la femme sera davantage à risque d'incontinence que d’obstruction.
Rôle des centres cérébraux
Le remplissage vésical et l’expulsion de l’urine ne sont possibles que par l’action coordonnée des différentes composantes du complexe vésico-sphinctérien. Ces fonctions sont sous le contrôle cérébral via les systèmes nerveux sympathique, parasympathique et somatique.
Les centres cérébraux supra-médullaires servent au contrôle et à la coordination des différents éléments du système et sollicitent l’action :
- du cortex frontal qui est le centre de l'inhibition volontaire de la miction et qui contrôle la contraction/relaxation du sphincter externe ;
- du centre pontique de la miction au niveau de la protubérance qui est le centre de la coordination entre la vessie et les sphincters ;
- du thalamus et des noyaux de la base qui servent de relais sensito-moteur essentiel pour la coordination vésico-sphinctérienne ;
- du cervelet qui a un effet inhibiteur et un rôle de coordination ;
- du système limbique, dont le rôle n’est pas clair, mais qui contribuerait à la « socialisation » de la vessie.
De façon simplifiée…
Le cortex frontal facilite le remplissage de la vessie. En fait, il assure une inhibition sur les contractions de la vessie via l’activation du système nerveux sympathique. S’il n'y avait pas ce contrôle inhibiteur, la vessie pourrait se contracter de façon autonome au moindre remplissage. Nous retrouvons ce comportement chez les jeunes enfants ou bien les animaux.
Une fois l'inhibition cessée, le centre de la coordination pontine contrôlera la miction de façon adéquate. Il y aura relâchement des sphincters et contraction vésicale, ce qui assurera une miction à basse pression. Il ne faudrait pas que les sphincters se contractent en même temps que la vessie : il s’agirait de dyssynergie vésico-sphinctérienne.
Rôle de la moelle épinière
Le rôle de la moelle épinière est un relais nerveux entre les centres cérébraux (cortex et protubérance) et les systèmes nerveux périphériques.
Rôle du système nerveux sympathique
Provenant des niveaux médullaires T10 à L2 via le plexus et les nerfs hypogastriques, le sympathique joue un rôle dans la phase de remplissage vésical en relâchant le détrusor par stimulation des récepteurs bêta en forte concentration au niveau du dôme et en augmentant la résistance urétrale par stimulation des récepteurs alpha que l’on retrouve principalement à la base vésicale et à l’urètre proximal (stimulation du sphincter interne). Le système nerveux sympathique inhibe le parasympathique pendant le remplissage et sera lui-même inhibé pendant la miction.
| Alpha + | résistance urétrale augmentée |
| Alpha - | résistance urétrale diminuée |
| Beta + | relâchement du détrusor (facilite le remplissage) |
| Beta - | pas d'effet clinique démontrable |
Ce sont les voies sympathiques qui transmettent l’information à la moelle et au cerveau pour le toucher, la douleur et la température.
Rôle du système nerveux parasympathique (phase de miction)
Le système parasympathique origine des niveaux sacrés S2-S3-S4 (conus médullaire) où se situe le centre mictionnel sacré. Via les nerfs pelviens, le parasympathique stimule la contraction du détrusor pendant la miction et sera inhibé pendant la phase de remplissage.
Ce sont les voies parasympathiques qui transmettent l’information à la moelle et au cortex de plénitude et d’étirement du détrusor, ce qui nous donne la sensation d’avoir envie d’uriner.
| + | Contraction du détrusor |
| - | Inhibition de la contraction du détrusor |
Rôle du système nerveux somatique (contrôle volontaire)
Provenant également des segments S2-S3-S4, les nerfs honteux permettent la contraction des muscles striés du sphincter externe et du plancher pelvien pendant le remplissage, et leur relâchement actif pendant la miction.
C’est le relâchement par inhibition volontaire du sphincter externe qui sert de stimulus pour enclencher l’inhibition du sympathique et la stimulation parasympathique, provoquant la contraction du détrusor. Lorsque le sphincter externe se contracte, cela inhibe le parasympathique et stimule le sympathique, ce qui inhibe la contraction du détrusor et inhibe la miction. Le contrôle volontaire du sphincter externe est acquis au cours du développement chez l’enfant.
Ce schéma illustre les différentes voies que nous venons de voir.Fichier:Les voies nerveuses de la miction.png
Fichier:Rôles du système nerveux dans le fonctionnement vésico-sphinctérien.pngRevoyons brièvement les différentes étapes menant au remplissage et à la vidange de la vessie.
| Remplissage Vésical | Vidange vésicale |
|---|---|
Activation nerf honteux (somatique)
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Inhibition de l’activité du nerf honteux
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Activation nerfs sympathiques
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Inhibition du système nerveux sympathique
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Inhibition du système parasympathique
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Activation du parasympathique
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En bref
- Cortex frontal = inhibition
- Protubérance = coordination sphincter-vessie
- Sympathique = favorise le remplissage
- Parasympathique = favorise la vidange
- Somatique = contrôle social en association avec le cortex
Résumé du fonctionnement vésico-sphinctérien
Au fur et à mesure que l’urine s’accumule dans le réservoir qu’est la vessie, les systèmes nerveux sympathique et somatique s’activent :
- pour faciliter l’accommodation (compliance) du détrusor par stimulation des récepteurs ß et par inhibition du parasympathique permettant un remplissage à basse pression ;
- pour augmenter la résistance urétrale, par stimulation des récepteurs α du col vésical et de l’urètre proximal et par augmentation de l’activité des fibres du sphincter externe strié.
Quand la vessie est pleine, l’étirement des fibres du détrusor est perçu au cerveau comme une sensation de « besoin d’uriner ». La fonction vésico-sphinctérienne étant totalement sous contrôle cérébral, la miction n’est amorcée qu’en temps et lieu « socialement » acceptables.
Lorsque cette condition est remplie, le cerveau envoie au centre mictionnel médullaire, via le centre pontique (protubérantiel) de la miction, un ordre de relâchement du sphincter strié et du plancher pelvien qui se fait via les nerfs honteux. Ce relâchement a pour effet, en passant par le centre mictionnel pontique, de stimuler le parasympathique qui provoquera une contraction du détrusor via les nerfs pelviens. L’activité du sympathique est alors inhibée, contribuant par le fait même à diminuer la résistance urétrale.
La miction peut, en tout temps, être interrompue volontairement en contractant le sphincter externe, ce qui déclenchera la cascade en sens inverse, résultant en une inhibition du détrusor.
Le remplissage est donc un phénomène à prédominance sympathique, alors que la miction est sous l'influence du parasympathique.
Les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU)
Les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) sont des indicateurs d’une possible dysfonction du bas appareil urinaire. Ces symptômes se divisent en deux catégories : les symptômes de remplissage et les symptômes de vidange.
Les symptômes de vidange interfèrent avec la phase de vidange de la vessie.
- Jet urinaire faible (diminution du débit urinaire)
- Jet hésitant (retard ou difficulté à initier la miction)
- Miction par poussée (jet urinaire avec une poussée abdominale concomitante)
- Gouttes terminales (achèvement progressif et lent de la miction, en goutte à goutte)
- Sensation de vidange vésicale incomplète (impression que la vessie ne s’est pas complètement vidée)
Les symptômes de remplissage interfèrent avec la phase de remplissage de la vessie.
- Pollakiurie (augmentation de la fréquence mictionnelle durant la journée)
- Nycturie (besoin d’uriner réveillant le patient)
- Urgenturie (désir soudain et impérieux d’uriner, qu’il est difficile de réprimer)
- Incontinence urinaire (fuite involontaire d’urine)
Classification fonctionnelle de Wein
Voici une classification des troubles de remplissage et de vidange en fonction de l’origine du problème.
| Trouble du remplissage | Trouble de la vidange | |
|---|---|---|
| Origine vésicale | La vessie est un mauvais réservoir.
Hyperactivité du détrusor
Non-compliance de la vessie
|
La vessie est incapable de propulser l'urine.
Hypocontractilité vessie
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| Origine infra-vésicale (prostate, urètre) | Les sphincters sont incompétents.
Incontinence d'effort
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Obstruction sous la vessie
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AVC = accident vasculaire cérébral SEP = sclérose en plaque Rx = médication
HBP = hypertrophie bénigne de la prostate CaP = cancer de la prostate DVS = dyssynergie vésico-sphinctérienne
Les troubles de remplissage d’origine vésicale
Le détrusor peut occasionner un problème au remplissage de la vessie en créant des contractions involontaires. Il s’agit de contractions qui ne sont pas modulées par le cortex frontal. Nous pouvons voir fréquemment ce problème secondairement à un accident vasculaire cérébral (AVC). Il accompagne également plusieurs maladies neurologiques comme la SEP ou le trauma médullaire. Le phénomène peut aussi survenir dans la vessie hyperactive idiopathique, dans lequel il y a des contractions involontaires sans anomalie neurologique comme tel.
Une atteinte directe des propriétés élastiques de la vessie peut aussi occasionner un problème de remplissage.
Si la contraction est soutenue ou trop forte pour les mécanismes sphinctériens, il pourrait y avoir une perte urinaire associée à de l’urgenturie (incontinence par impériosité ou d’urgence).
Traitement
Conseils généraux
- Changement des habitudes de vie
- Limiter les apports liquidiens
- Éviter les aliments irritants pour la vessie, tels que le thé, le café, le chocolat, l’alcool et les épices
- Rééducation du plancher pelvien
- Amélioration de la musculature par exercices de Kegel
- Rééducation vésicale
- Technique visant à améliorer la capacité de la vessie et à réduire la fréquence des mictions
- Se retenir plus longtemps entre deux mictions
Pharmacologique
- Anticholinergiques : ils diminuent la contractilité vésicale ou le tonus du détrusor dans les cas d‘hyperactivité ou de contraction non inhibée (oxybutinine, toltérodine, solifénacine)
- Antibiotiques : dans les cas de cystite (infection de la vessie) aigue ou chronique
Chirurgical
- Botox : l’injection de toxine botulinique (Botox®) directement dans le détrusor peut permettre de paralyser celui-ci pendant quelques mois (6 à 9 mois) ;
- Entérocystoplastie : agrandissement de la vessie à l’aide d’un segment intestinal. Cette technique permet également une certaine dénervation du muscle vésical. Généralement effectué pour les étiologies neurologiques (trauma médullaire, neuro-vessies congénitales) ;
- Neuromodulation : dans les cas réfractaires, installation d’électrodes spécifiques au niveau des racines sacrées S2-S3-S4 et envoie d’influx électriques afin de perturber ou de modifier les influx nerveux qui sont reçus par la vessie.
Hyperactivité vésicale idiopathique
Épidémiologie
- Problème clinique courant
- 30 % des femmes après l’âge de 40 ans
- Femmes > hommes
Symptômes
- Pollakiurie, urgenturie ± incontinence
- Causées par contraction vésicale involontaire
Diagnostic différentiel
- Origine neurologique → L’E/P est très important à cet effet
- Infection urinaire → SMU/DCA
- Néoplasie de la vessie → Cystoscopie/ cytologie, si non réponse au traitement ou si hématurie associée
Traitement de base
- Éviter les irritants
- Rééducation de la vessie et exercices de Kegel
- Anticholinergiques
Si le traitement de base est inefficace
- Réévaluer le diagnostic (bilan urodynamique, cystoscopie, cytologie, IRM)
- Traitements plus invasifs disponibles selon les cas
- Botox intravésical
- Neuromodulation
Les troubles de remplissage infra-vésicaux (incontinence d’effort)
Étiologie
Hypermobilité (femme)
- Faiblesse des tissus de support
- Grossesse, chirurgie pelvienne
- Faiblesse de la musculature pelvienne
Post-chirurgicale (homme)
- Incompétence sphinctérienne
- Prostatectomie
- Résection endoscopique de la prostate
L’exemple type est l’incontinence d’effort chez la femme par faiblesse des tissus de support. C’est la situation la plus fréquemment rencontrée en clinique. En temps normal, cette situation ne survient pas chez l’homme, à moins qu’il n’y ait eu une chirurgie prostatique où le sphincter interne est volontairement détruit et que le sphincter externe n’est pas en mesure de permettre la continence à lui seul (muscle atrophié, fibrose post-opératoire, atteinte de son intégrité lors de l’opération).
Symptômes
L’incontinence urinaire d’effort survient typiquement lorsqu’il y a une augmentation de la pression intra-abdominale (toux, éternuement, rire, exercices physiques).
Il arrive aussi parfois qu’il y ait de la pollakiurie. Ceci représente le plus souvent un état d’adaptation où la patiente urine volontairement plus souvent afin d’éviter de trop remplir la vessie. Ceci aura comme effet de diminuer l’importance des pertes urinaires.
Traitement
Conseils généraux
- Changement des habitudes de vie
- Cesser de fumer, pour diminuer la toux chronique
- Perdre du poids
- La perte de quelques livres peut faire la différence, par diminution de la force transmise sur la vessie lors d’un effort de valsalva.
La rééducation périnéale
La rééducation périnéale a comme but de renforcir la musculature striée du périnée, ce qui a comme effet d’augmenter la résistance urétrale. Cette rééducation peut se faire seul ou avec l’aide d’un physiothérapeute.
À l'aide de biofeedback, d'électrostimulation et d'exercices de contraction, on redonne aux muscles du périnée le tonus et la contraction volontaire et réflexe nécessaires pour assurer la continence. Parmi les exercices de contraction, les exercices de Kegel sont les plus populaires et les plus efficaces également.
Dans un nombre non négligeable de cas, cette rééducation seule pourra améliorer ou même guérir une incontinence légère à modérée. Dans les cas où on doit quand même procéder à une urétropexie (chirurgie correctrice), l'amélioration du tonus et du travail des muscles périnéaux peut contribuer à maintenir de bons résultats à long terme. Dans certains cas réfractaires, on devra se contenter d'utiliser des dispositifs pour récolter l'urine (cathéter externe, couches) ou de placer une sonde à demeure.
Traitement pharmacologique
On utilise parfois des stimulants alpha-adrénergiques (ex. Sudafed®) pour augmenter la résistance du col vésical et de l'urètre proximal, mais cette méthode est peu efficace et très peu utilisé.
Traitement mécanique
- Pince pénienne (chez l’homme !).
Chirurgical
- Urétropexie (bandelette synthétique placée sous l'urètre)
- Sphincter artificiel
Les troubles de vidange d’origine vésicale (vessie hypocontractile)
Étiologies
- Neurologique
- Diabète mellitus chronique
- Sclérose en plaque (encore !)
- Hernie discale avec compression de la queue de cheval
- Post chirurgie pelvienne (ex. hystérectomie radicale ou résection basse du rectum)
- Utilisation de médicaments avec effets anticholinergiques
- Myogénique
- Vessie décompensée (obstruction chronique)
- Fibrose
Lorsque la vessie en est la cause, on retrouve une vessie hypocontractile/ acontractile, incapable de générer une contraction soutenue nécessaire à l’évacuation de l’urine. Il peut s’agir d’une cause neurologique, où il y a atteinte des nerfs périphériques (compression de la queue de cheval ou atteinte du motoneurone inférieur comme dans le diabète mellitus chronique). Il arrive aussi parfois que le détrusor ait été endommagé de façon irréversible, par exemple suite à un traitement de radiothérapie pelvien ou s'il y a eu étirement progressif et chronique des fibres musculaires de la vessie (obstruction chronique).
Symptômes
- Jet urinaire faible
- Jet hésitant et difficulté d’amorce
- Miction par poussée abdominale
- Sensation de vidange vésicale incomplète
- Incontinence urinaire par regorgement (par trop plein accumulé)
Les gens peuvent parfois uriner, mais en demeurant avec des résidus vésicaux importants (vidange incomplète de la vessie). Il pourrait y avoir également de l’incontinence urinaire par trop plein (incontinence par regorgement).
Traitement
À noter : il n’existe pas de traitement franchement efficace pour améliorer la contractilité de la vessie.
Conseils généraux
Éviter ou traiter la constipation :
- Fibres
- Hydratation
- Médication
Éviter la surdistension vésicale
- Mictions régulières
- Excès d’alcool
Mécanique
- Valsalva et poussées sus-pubiennes manuelles
- Sonde à demeure ou cathétérisme intermittent
Pharmacologique
- Agents parasympathicomimétiques (très peu efficaces et effets secondaires +++)
Les troubles de vidange d’origine infra-vésicale
Étiologies
| Anatomique | Neurologique |
|---|---|
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Une obstruction urétrale peut être la cause d’une difficulté mictionnelle.
L’hyperplasie bénigne prostatique (HBP) demeure l’exemple classique. Par augmentation de volume de la glande, il se produit une obstruction urétrale. La vessie peut, à un certain moment, ne plus être en mesure de compenser pour la résistance augmentée. Les symptômes surviennent alors.
Il y a aussi des causes réversibles qui sont souvent sous-évaluées, dont le fécalome (image ci-contre, qui est une accumulation importante de selles dures dans l’ampoule rectale causant un effet de masse et compression sur l’urètre) et le prolapsus vésical (images ci-dessous – c’est lorsque la vessie s’extériorise par l’orifice vaginal et cause une angulation ou « kink » de l’urètre, causant une obstruction).
Les patients ayant eu un traumatisme de la moelle peuvent aussi présenter une dyssynergie vésico-sphinctérienne. Il s’agit d’une situation où la contraction vésicale survient alors qu’il y a également une contraction involontaire mais soutenue des sphincters. La pression intra-vésicale peut alors être très élevée et créer à long terme une insuffisance rénale post-rénale.
Symptômes
Les symptômes suivants nous laissent suspecter un problème de vidange vésicale. Par contre, ils sont très peu spécifiques. Ils ne permettent habituellement pas de distinguer un problème d’origine infra-vésical ou vésicale.
- Jet urinaire faible
- Jet hésitant et difficulté d’amorce
- Miction par poussée abdominale
- Sensation de vidange vésicale incomplète
- Incontinence urinaire par regorgement (par trop plein accumulé)
Traitement
Conseils généraux
- Éviter ou traiter la constipation
- Éviter la surdistension vésicale
Il est possible de diminuer les résistances infra-vésicales par des traitements pharmacologiques ou chirurgicaux.
Pharmacologique
Lorsque le problème touche un homme souffrant d’hypertrophie prostatique, il existe deux classes de médicaments utiles :
- α-bloquants : relaxation des muscles lisses du sphincter interne et de la prostate ;
- Inhibiteurs de la 5-α-réductase : diminution lente et progressive du volume de la prostate.
Chirurgical
- Résection prostatique (fréquent en HBP)
- Dilatation urétrale
- Correction d’une cystocèle
- Sphinctérotomie externe
Contourner le problème
- Sonde à demeure
- Cathétérisme intermittent
- Conduit urinaire