ULaval:MED-1208/Masses et douleurs inguino-scrotales

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Anatomie

• Fichier:Anatomie inguino-scrotale.png

  Anatomie du contenu du scrotum

  Cordon spermatique
  • Muscle crémastérien
  • Veines testiculaires (plexus pampiniforme)
  • Artère testiculaire
  • Vas déférens
• Tunique vaginale
  • Viscérale et pariétale
• Testicule
• Épididyme
  • Tête, corps et queue

Le scrotum aiguë

Diagnostic différentiel

• Causes non traumatiques
  • Torsion testiculaire
  • Épididymite
• Causes traumatiques
• Causes plus rares
  • Hernie inguinale incarcérée

Questionnaire

• Âge du patient
  • Torsion testis: puberté
  • Épididymite: post-puberté
• Caractéristiques de la douleur
  • Début d'apparition
  • Intensité
  • Localisation et irradiation
  • Torsion testis: début abrupte, dlr sévère, inconfort au repos
  • Épididymite: douleur modérée, progressant sur quelques jours, inconfort apparaît à l'examen
• Symptômes accompagnateurs
  • Fièvre (épididymite)
  • Nausées, vomissements (torsion testis)
  • Symptômes urinaires (épididymite)
• Facteurs de risques d'ITS

Examen physique

Apparence générale:

• Douleur au repos?
• Ambulation confortable?

Apparence inguinale:

• Hernie
• Gonflement
• Rougeur cutanée
• Cordon spermatique

Apparence scrotale:

• Inspection:
  • Asymétrie de taille
  • Gonflement
  • Érythème
  • Épaississement cutané
  • Position testicule

• Fichier:Transillumination scrotale (photographie).png

  Transillumination scrotale

  Transillumination:

  • Fichier:Transillumination scrotale (illustration).png

    Transillumination scrotale

    On met une lumière sur le scrotum du patient. Lorsque ça allume rouge, cela signifie qu'il y a du liquide dans le scrotum. Si ça n'allume pas, c'est une masse solide.
• Palpation:
  • Localiser la douleur
  • Réflexe crémastérien
    • Pincer l'intérieur de la cuisse mène à la contraction du muscle crémastérien ipsilatéral avec élévation du testis
    • Présent à 100% entre 30 mois et 12 ans
    • > 12 ans pas toujours consistant
    • Absent lors d'une torsion testiculaire
  • Signe de Prehn
    • Surélévation du scrotum soulage (positif) → épididymite
    • Surélévation ne soulage pas (négatif) → torsion testiculaire
    • Pour se souvenir de ce signe, rappelez-vous que les médecins PREHN (prennent) le scrotum du patient dans leur main

Examens paracliniques

• Formule sanguine (leucocytose)
• Analyse et culture d'urine
  • Si leucocyturie, suspicion élevée d'une infection urinaire basse ou ITS
• Rechercher gonocoque et chlamydia selon l'âge et facteurs de risque d'ITS
• Échographie scrotale
  • Examen de choix si la cause est incertaine après l'Histoire et l'E/P
  • Vascularisation aug. = épididymite
  • Vascularisation dim. ou absente = torsion testiculaire

Épididymite

Présentation

• Douleur progressive
  • Débute au niveau de l'épididyme
  • Symptômes urinaires
  • Symptômes systémiques
• Peau épaissie et inflammée
• Signe de Prehn positif (soulagement)
• Réflexe crémastérien normal (préservé)

Étiologie

• Le plus souvent bactérienne
  • 15-35 ans
    • ITS: Gonorrhée, Chlamydia, Syphilis
  • Enfants ou >35 ans
    • Organismes du tractus GI

Investigation

• Analyse et culture d'urine
• Recherche gono/chlamydia
  • Si âge cible ou comportements à risques
• Échographie scrotum
  • Si doute de torsion présent
  • Si doute sur abcès scrotal

Facteurs de risques

• Instrumentation urologique
• Sonde à demeure
• Vessie neurogène
• Comportements sexuels à risque

Traitement

• Traitement de support
  • Élévation du scrotum
  • Repos
  • Glace
  • Analgésie
• Antibiothérapie
  • Selon germes suspectés (ITS vs flore entérique)

Torsion testiculaire

Fichier:Torsion testiculaire (illustration).png

Torsion testiculaire

La torsion testiculaire est une urgence chirurgicale !

Épidémiologie

• Incidence = 1 : 4000 chez < 25 ans
• Pic
• Puberté
• 65% cas entre 12-18 ans

Présentation

• Patients à l'âge de la puberté
• Douleur soudaine, intense
• Débute souvent la nuit
• No/Vo (90%)

Examen physique

• Fichier:Changement d'axe du testicule dans la torsion testiculaire (illustration).png

  Changement d'axe du testicule dans la torsion testiculaire 

  Testicule haut situé
• Augmenté de volume
• L'axe du testicule est transverse
• Douleur testiculaire +++
• Peau scrotale normale
• Signe de Prehn négatif
• Réflexe crémastérien aboli

L'E/P, dans le cas d'une torsion, est très clair, à condition d'être précoce dans l'évolution du syndrome. Plus tard (>12h), les signes inflammatoires s'ajoutent et l'examen se rapproche de celui de l'épididymite, causant oedème scrotal, rougeur cutanée et perte des repères anatomiques à l'E/P.

Complications

• Perte du testicule (infarctus)
• Atrophie testiculaire
• Autre testicule considéré également à risque
  • Infertilité
  • Problème endocrinien

Fichier:Torsion testiculaire (échographie).png

Échographie normale et anormale du testicule

Exploration scrotale si

• Trouvailles cliniques compatibles avec torsion
• Échographie anormale

Traitement chirurgical

Exploration chirurgicale rapide rapide puisque la viabilité du testicule en dépend.

• Détorsion du testicule impliqué (1)
  • Fixation si testicule reprend ses couleurs
  • Orchidectomie (l'enlever) si non-viable
• Fixation du testicule controlatéral (2)

Fichier:Torsion testiculaire (photographie).png

Voici un petit cliché chirurgical de ce à quoi peut ressembler un testicule lors d'une torsion testiculaire.

En cas de doute, la chirurgie précoce est nécessaire. Il y a moins de conséquences à intervenir inutilement pour une épididymite que de ne pas opérer une torsion.

• En dedans de 6h → Plus de 90% de sauvetage
• Après 24h → Plus de 98% de perte de testicule

Vue globale du scrotum aiguë

Condition	Début de la douleur	Intensité	Âge	Localisation douleur	Analyse d'urine	Réflexe crémastérien	Traitement
Torsion testiculaire	Aigu Switch on	Intense	Pendant puberté	Diffuse	-	-	Chx
Épididymite	Rapide progressif	Modérée	Après puberté	Épididyme +/- testis	+	+	Antibio

Masses scrotales indolores

Diagnostic différentiel:

• Hernie inguinale
• Cancer testiculaire
• Varicocèle
• Hydrocèle
• Spermatocèle

Varicocèle

• Prévalence = 15%

  Fichier:Varicocèle (illustration).png

  Aspect en sac de vers

• Dilatation du plexus pampiniforme
• Secondaire à une incompétence veineuse
• Varices intra-scrotales
• Prédomine à gauche pour des raisons anatomiques
• Veine spermatique se jette dans la veine rénale
  • La veine spermatique gauche se jette dans la veine rénale gauche (plus faible débit sanguin) alors que la veine spermatique droite se jette dans la veine cave inférieure (plus haut débit sanguin et meilleur drainage).

Fichier:Varicocèle (photographie).png

Aspect en sac de vers

L'apparence du plexus pampiniforme à travers la peau scrotale rappelle l'apparence d'un sac de vers de terre. Cet aspect est caractéristique à la palpation et encore plus facile à palper si le patient est debout et effectue en Valsalva.

Complications

• Lourdeur, inconfort ou douleur légère
• Souvent pire après Valsalva soutenu
• 40% des infertilités chez l'homme s'expliquent par cette anomalie
• Par contre, une majorité d'hommes avec varicocèle ont une fertilité normale (90%)
• Si la varicocèle se développe avant la puberté (rare), elle peut compromettre la croissance du testicule (testicule plus petit), Cela devient également une raison de vouloir traiter la varicocèle.

Fichier:Traitement de la varicocèle.png

Traitement du varicocèle

Traitement

Deux traitements

• Chirurgie
  • Attacher toutes les veines dilatées dans la cordon spermatique
• Embolisation percutanée
  • Bloquer toutes les veines par abord endoveineux

Indiqué si

• Infertilité
• Symptomatique

Spermatocèle

• Kyste de rétention originant des tubules de l'épididyme
  • Contient des spermatozoïdes
  • Bénin
  • Prévalence échographique = 30-40%
• Le plus souvent supérieur au testicule
• Transilluminable
• Parfois symptomatique

  • Fichier:Spermatocèle (illustration).png

    Un spermatocèle

    Inconfort secondaire au volume occupé
• Excision chirurgicale par approche scrotale
  • Si symptomatique uniquement

Hydrocèle

• Fichier:Hydrocèle (illustration).png

  Hydrocèle

  Étiologie
  • idiopathique
  • 5-10% secondaire à un cancer du testicule
• La grande majorité des patients sont asymptomatiques (parfois inconfort secondaire au volume occupé)
• Transilluminable
• Investigation
  • Échographie pour éliminer cancer, si testicule difficile à palper
• Hydrocèle chez l'enfant
  • Processus vaginalis perméable
• Hydrocèle chez l'adulte
  • Problème de réabsorption du liquide sécrété par la vaginale

• Fichier:Drainage percutané d'une hydrocèle.png

  Drainage percutané d'une hydrocèle

  Traitement

• Aucun si asymptomatique
• Drainage percutané et instillation de substances sclérosantes

• • Peu efficace, récidives fréquentes

• Excision chirurgicale par voie scrotale

Hernie inguinale

• La hernie inguinale réfère à un passage du contenu abdominal (intestin ou épiploon) à travers l'orifice inguinal (endroit de faiblesse naturelle dans la paroi chez l'homme)
• Directe -> faiblesse fascia transversalis

• Fichier:Anatomie hernie inguinale.png

  Trajectoire des hernies inguinales

  Indirecte -> processus vaginalis large

Symptômes

• Masse inguinale
  • Parfois douleur locale
• Gonflement scrotal (plus rare, hernie indirecte)

Examen physique

• Examen des orifices inguinaux
  • Assis et couché
  • Valsalva ou effort de toux
• Si masse scrotale palpable
  • Péristaltisme audible
  • Ne transillumine pas

Fichier:Anatomie de l'hernie inguinale.png

Segment d'intestin qui descend dans le scrotum via le processus vaginalis

Facteurs de risque

• Obésité
• Constipation chronique
• Troubles miction (mictions avec poussées abdominales)
• Toux chronique (MPOC)

Complications

• Douleur intermittente
• Progression en termes de grosseur
• Étranglement de la hernie -> urgence chirurgicale!
  • Intestin coincé dans l'orifice

La complication majeure est l'étranglement de la hernie, imprévisible, correspondant à l’incarcération

d'un segment d'intestin dans l'orifice herniaire (« intestin coincé »), sans possibilité de le réintégrer dans

l'abdomen. Cette complication se traduit en général par une vive douleur et une hernie gonflée « qui ne

rentre plus ». Il s'agit d'une urgence chirurgicale, car la vascularisation du segment d’intestin peut être

compromise et mener à une nécrose et à une perforation intestinale.

Fichier:Examen de l'hernie inguinale.png

Traitement

• Conservateur
  • Habituellement pour patient en mauvaise condition
  • Ceinture herniaire
• Chirurgical
  • Traitement habituel

Cancer du testicule

Épidémiologie

• Canada: 4,2 / 100000 en 2010
  • Cancer solide le plus fréquent chez les 15-34 ans (20%)
• 1% des néoplasies malignes chez l'homme
• Âge = 20-40 ans
  • Cancer primaire du testicule
• Âge > 50 ans
  • Métastase d'un autre cancer le plus souvent
• Haut taux de guérison
  • 98-99% stade I-II, 80-85% stade III (métastases)

Étiologie

• Congénitale
  • Cryptorchidie (testicule non descendu)
• Acquise
  • Plus ou moins bien connu
  • Carcinogènes chimiques
  • Testicule atrophique

Symptomatologie

• Nodule/masse indurée
• Classiquement indolore mais
  • Proportion significative de patients (10%) note une masse scrotale suite à évènement traumatique
  • Hémorragie dans la tumeur peut causer douleur aiguë
• Histoire de traumatisme = 10%
• Signes de métastases (<25%)
  • Adénopathies inguinales ou supra claviculaires
  • Masse abdominale (adénopathies du rétropéritoine)
  • Douleurs lombaires
  • Dyspnée
  • Gynécomastie (gonflement et douleur des seins)

Investigation

• Questionnaire et examen physique
• Échographie testiculaire
  • Hydrocèle masquant = 10%
  • Testicule controlatéral atteint = 2,5%
• Bilan sanguin dont les marqueurs tumoraux
  • Bêta-HCG
  • Alpha-foeto-protéine

Prévention

Fichier:Cancer du testicule (auto-examen).png

La prévention est très simple. Il s'agit de l'auto-examen périodique des testicules.

Traitement initial

• Orchiectomie radicale (par voie inguinale)
• Effectuée sur la base des trouvailles E/P + échographie
• Permettra d'obtenir un diagnostic pathologique

Bilan d'extension

• TDM thoraco-abdomino-pelvien

Répartition des tumeurs primaires (habituellement chez les 20 à 40 ans)

• Séminome = 40%
• Carcinome embryonnaire = 20%
• Tératome = 5%
• Choriocarcinome = 1-3%
• Sac vitellin (yolk sac) = <1%
• Mixte = 40%
• Choriocarcinome

  Choriocarcinome

• Tératome

  Tératome

• Carcinome embryonnaire

  Carcinome embryonnaire

• Séminome

  Séminome

Répartition des tumeurs secondaires (habituellement chez les + de 50 ans)

• Leucémie
• Lymphome

• Métastases (prostate, poumons)

Bêta-HCG

• Sécrété par les cellules du syncytio-trophoblaste dans certaines tumeurs germinales
• T1/2: 24-36h
• Élevé dans
  • Choriocarcinome 100%
  • Ca Embryonnaire 40-60%
  • Séminome 5-10%

Alpha-foeto-protéine

• Sécrété par les cellules du sac vitellin (yolk sac)
• T1/2: 5-7 jours
• Élevé dans
  • Ca embryonnaire 60-70%
  • Tumeur sinus endodermique (yolk sac)
  • Tératocarcinome
  • Absente dans choriocarcinome et séminome