La lithiase urinaire, aussi appelée « calcul » ou « pierre », est un problème fréquent. En effet, la prévalence est de 2 à 3 %. Les taux de récidive de cette condition sont relativement hauts : 10 % à 1 an et 50 % à 10 ans. C’est donc un sujet qu’il ne faut pas prendre à la légère, étant donné la fréquence à laquelle nous risquons de le rencontrer.
Facteurs épidémiologiques
Facteurs extrinsèques
Facteurs intrinsèques
Climat et saisons
Incidence accrue durant l’été
Incidence accrue en zone tropicale
Apport en liquide
Effet direct sur le volume urinaire quotidien
Inversement proportionnelle à l’incidence de calcul
Diète
Apport riche en purines (viande)
Occupation
Lié à la température ambiante, sudation et hydratation
Impact direct sur la diurèse quotidienne
Hérédité :
Antécédent familial positif augmente le risque de 25 fois
Maladies métaboliques héréditaires
Sexe (3 H : 1 F)
Race (Blancs >> noirs et asiatiques)
Âge (pic d’incidence entre 40 et 60 ans)
Physiopathologie
De façon simplifiée, la formation de lithiase s’effectue en quatre étapes principales :
Sursaturation
État nécessaire à la précipitation éventuelle d’un sel
Cristallisation
Précipitation d’un sel et formation de structure cristalline
Croissance progressive de la grosseur des cristaux
Certains constituants de l’urine inhibent cette formation (citrate et magnésium)
Agrégation
Accolement physique de cristaux
L’agrégation des cristaux peut prendre plusieurs formes. Lorsque les cristaux impliqués sont de même nature, l’agrégation est homogène ; lorsqu’ils sont de nature différente (cristaux différents ou structures non cristallines comme débris cellulaires), on parle alors d’agrégation hétérogène.
Rétention
Le fait que les cristaux restent à l’intérieur du système excréteur leur permet d’atteindre une taille plus importante.
Certaines malformations urinaires favorisent la rétention des cristaux par une stase urinaire (ex. obstruction de la jonction urétéro‐pyélique).
Rappelons-nous aussi que la solubilité des solutés contenus dans l’urine dépend :
du pH urinaire ;
de la température ;
de la concentration des ions urinaires principaux.
Types de calculs urinaires
Oxalate de calcium (70‐80 %)
Plusieurs anomalies métaboliques favorisent la formation de ce type de calcul :hypercalciurie, hyperoxalurie, hypocitraturie.
Ces calculs sont visibles sur une radiographie standard : ils sont radio‐opaques.
→Les calculs d'oxalate de calcium sont radio-opaques
Fragment d'un calcul d'oxalate de calcium
Surface d'un calcul d'oxalate de calcium vu au microscope éléctronique
Acide urique (5‐10 %)
Trois anomalies métaboliques possibles
pH urinaire acide persistant
volume urinaire faible
hyperuricosurie
Son incidence est en augmentation en raison de l’augmentation :
de l’obésité et du diabète de type 2 ;
de l’apport alimentaire trop riche en purines (viande).
Non visible sur une radiographie standard (radio-transparente), mais visible sur la TDM.
De multiples calculs composés d'acide urique
Cristaux d'acide urique au microscope
Struvite ou lithiase d’infection (10 %)
Cristaux de struvitePlus fréquent chez la femme
Associé à des infections urinaires chroniques causées par des bactéries produisant de l’uréase (scinde l’urée)
Urée = 2 NH4+ + 2 HCO3-
Cristaux de phosphate‐ammonium‐magnésium
Formation lente qui souvent épouse les contours des voies urinaires (calcul coralliforme)
Radio‐opaque
Germes producteurs d’uréase : Proteus sp., parfois Klebsiella, Pseudomonas et Staphylocoques peuvent être impliqués.
Associé à une mauvaise vidange vésicale et une stase urinaire
Symptômes irritatifs
Brûlure mictionnelle
Mictions fréquentes
Douleurs pelviennes
Hématurie
Symptômes obstructifs
Jet urinaire interrompu
Investigation
Examens biologiques
Imagerie
Sommaire et microscopie des urines
Hématurie microscopique
Culture d’urine
Éliminer une infection
Créatinine
Évaluation de la fonction rénale
Formule sanguine et température
S’assurer qu’il n’y ait pas d’infection concomitante
RX de l’abdomen
Échographie
TDM sans contraste intraveineux
Examen de choix
Tous les types de calculs y sont visibles
Permet bonne évaluation du diagnostic différentiel possible
Dépistage d’un problème métabolique
Il arrive parfois que l’on recherche des anomalies métaboliques pouvant expliquer la formation de calculs.
Le dépistage est effectué chez des individus récidivistes.
On procède la plupart du temps à un bilan biologique :
le dosage urinaire et sérique de différentes substances ;
l’analyse du calcul.
Les résultats du bilan peuvent orienter vers des traitements spécifiques visant à freiner la formation des lithiases.
Complications
Douleurs incoercibles (nécessité de prendre des narcotiques en continue)
Infection urinaire et urosepsis: traitement double J ou néphrostomie
Insuffisance rénale aiguë dans les deux situations suivantes :
IRC préexistante
Patient avec un rein unique
Chez un patient avec une insuffisance rénale chronique et une obstruction persistante non identifiée
Calcul coralliforme
Lithiase urétérale non traitée
Règle d’or
Les patients avec des complications nécessitent un traitement chirurgical définitif : ils sont non candidats au traitement conservateur.
Il existe deux traitements d'urgence disponibles, qui sont parfois nécessaires en attendant le traitement chirurgical définitif :
la néphrostomie percutanée (sous anesthésie locale, mettre un tube dans un calice en passant à travers la peau et le parenchyme rénal) ;
le double J (en salle d’op, par approche endoscopique vésicale).
Il est aussi intéressant de voir le taux d’expulsion spontanée de la lithiase. Cela explique pourquoi pour de petites lithiases, on laisse souvent le temps faire son travail…
Taille
Taux d'expulsion à 4 semaines
< 4 mm
90%
4-6mm
40-60%
8mm
20%
Localisation
Uretère supérieur
40%
Uretère inférieur
85%
Traitement
Contrôle de la douleur
Narcotiques et AINS
Confirmer le diagnostic d’urolithiase obstructive
Éliminer autre étiologie
Tomodensitométrie abdominale et pelvienne
Éliminer une complication associée
Évaluer si le patient est candidat pour un traitement conservateur (80 % du temps)
Conditions
Patient bien soulagé avec analgésie orale
Absence de complication
Expulsion spontanée anticipée (≤ 6‐8 mm)
Le traitement conservateur consiste en
Analgésie (AINS ± narcotique)
Thérapie médicale favorisant l’expulsion
Agent alpha‐bloquant (ex. tamsulosin)
Filtration des urines par le patient
Hydratation normale
Réévaluation par imagerie après 3‐4 semaines si la lithiase n’a pas été expulsée
On considère le traitement comme un échec si l’urolithiase est présente après 4 semaines.
Il n’y a pas de bénéfice à attendre plus longtemps.
On peut endommager la fonction du rein de façon permanente si l’obstruction persiste > 4 semaines ; on décide alors d’y aller avec le traitement chirurgical.
Si le candidat n’est pas candidat pour un traitement conservateur, opter pour un traitement chirurgical (20 %).
Indications
Complications (telles que décrites ci-haut)
Calcul coralliforme ou lithiase de gros volume
Échec au traitement conservateur
Rein unique
Types de chirurgies possibles
Lithotripsie par onde de choc extracorporelle (LOCEC)
Urétéroscopie avec fragmentation de la lithiase
Néphrolithotomie percutanée
Prévention d’une récidive
Recommandations diététiques générales
Hydratation +++
Diminuer consommation de sel
Diminuer l’apport en purine (viande, volaille, poisson)
Apport adéquat en calcium
Traitement spécifique si anomalie métabolique identifiée
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