ULaval:MED-1208/Dysfonction érectile

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Définition

Il s’agit de l’incapacité persistante d’obtenir et de maintenir une érection suffisante à une relation sexuelle (avec pénétration).

Épidémiologie

Condition avec une forte prévalence
Canadian study of erectile dysfunction
- 49.4% des hommes > 40 ans
- 5-20% DE modérée à sévère

Physiologie de l'érection

L’influx nerveux parasympathique responsable de l’érection surviendra suite à une stimulation sexuelle : il y aura alors relargage de NO et d’acétylcholine aux terminaisons nerveuses des nerfs caverneux. Il en résultera une relaxation des muscles lisses de la paroi des artères et artérioles.

La relaxation des muscles lisses de la paroi des artères et des artérioles permettra un afflux sanguin maximal à l’intérieur des corps caverneux (réseau de sinusoïdes et de muscles lisses).

L’expansion des corps caverneux mènera à la compression du réseau veineux (veines émissaires) sur la tunique albuginée du pénis : la tunique albuginée n’est pas extensible et cela provoque une compression.

Cette obstruction temporaire du retour veineux permettra une érection optimale par une augmentation importante de la pression intracaverneuse.

De manière tout à fait logique, avec l’arrêt de l’influx nerveux parasympathique, on verra les artères retrouver leur état basal: la résultante est une diminution du flot artériel au niveau des corps caverneux. La détumescence surviendra alors.

Fichier:Physiologie de l'érection (illustration).png

Fichier:Vascularisation dans la physiologie de l'érection (illustration).png

Classification

Fichier:Causes de la dysfonction érectile (schéma).jpg

Causes de la dysfonction érectile

Les causes de dysfonction érectile sont multiples. On peut retenir que globalement toute cause ou maladie qui donnera une atteinte du réseau nerveux impliqué dans l’érection, à l’hémodynamie requise pour obtenir une érection, à l’état hormonal androgénique normal de l’homme ou au psychisme derrière l’érection (cet aspect est particulièrement complexe!), sera à risque de compromettre la capacité érectile d’un individu.

Psychogénique
- Humeur dépressive (dépression, deuil)
- Troubles anxieux
- Anxiété de performance
- Conflits conjugaux

Endocrinologique
- Déficit androgénique
  - Andropause, hypogonadisme
- Hyperprolactinémie
  - Pharmacologique
  - Adénome hypophysaire
- Dysthyroïdie

Artériogénique
- Athérosclérose
- Traumatique
- Radiothérapie pelvienne
- Cyclisme de longue distance

Caverneuse (venogénique)
- Maladie de la Peyronie
- Blessure traumatique
- Iatrogénique (chirurgie pénienne)

Âge
IRC

Neurogénique
- Atteinte cérébral (hypocampe, aire préoptique, hypothalamus)
  - Parkinson, AVC, tumeur
- Moelle épinière
  - Trauma médullaire, sclérose en plaque
- Nerfs caverneux ou honteux
  - Iatrogénique suite à chirurgie pelvienne
    - Prostatectomie radicale
    - Résection basse du rectum
  - Fracture du bassin
  - Radiothérapie pelvienne
  - Cyclisme de longue distance

Médicamenteux
- Antihypertenseurs
  - Thiazides et certains β-bloqueurs
- Antidépresseurs
- Antiandrogènes
- Digoxine
- Opiacés
- Tabac et alcool

Facteurs de risque

Diabète mellitus
Désordre psychologique ou psychiatrique
Maladie cardiaque athérosclérotique
Maladie vasculaire athérosclérotique
Tabagisme
Certains médicaments
Facteurs hormonaux

Investigations

Questionnaire

Éléments relatifs à la dysfonction érectile
- Début brusque vs progressif, permanent ou intermittent, sévérité, impact
- Partenaire-dépendant
- Trouble du désir (libido), de l’orgasme et de l’éjaculation
- Présence d’érections nocturnes
Stresseurs (vie personnelle et professionnelle)
Problèmes péniens (douleur, déviation/courbure)
Antécédents pertinents
- Hypertension, maladie cardiaque ou vasculaire, diabète mellitus, IRC
- Trauma, chirurgie pelvienne ou radiothérapie
- NB. Il est très important de reconnaître la dysfonction érectile comme une possible manifestation précoce d’athérosclérose. La dysfonction érectile est un facteur de risque précoce d’une maladie cardiaque significative. En fait, vous devriez considérer cette question au même titre que l’amaurose fugace et la claudication intermittente dans votre questionnaire de dépistage de la maladie vasculaire périphérique. Inversement, vous devriez toujours éliminer une maladie vasculaire périphérique en présence d’une dysfonction érectile.
Médication
Condition psychiatrique

Éléments en faveurs d’une origine psychogénique :

Début brutal
Érections matinales ou nocturnes conservées
Érection normale par masturbation / stimulation visuelle
Évolution fluctuante selon les circonstances

Examen physique

Anatomie génitale
- Plaques de la Peyronie (placards cicatriciels de l’albuginée)
- Testicule atrophique à élément en faveur de l’hypogonadisme
Examen vasculaire périphérique (pouls périphériques aux quatre membres)
Examen neurologique de dépistage
Aspect corporel
- Obésité
- Caractères sexuels secondaires (pilosité faciale, génitale)

Paraclinique

Glycémie à jeun (tous) pour évaluer le risque d’une maladie vasculaire périphérique
Profil lipidique (tous) pour évaluer le risque d’une maladie vasculaire périphérique
Profil hormonal (testostérone, TSH, PRL)
- Seulement si hypogonadisme suspecté :
  - Trouble de la libido associée
  - Testicule mou, atrophique ou absent
  - Non réponse au traitement standard avec inhibiteurs de la PDE-5

Principes généraux de la prise en charge

Modification des habitudes de vie
- Obésité, sédentarité, tabagisme
Traitement des facteurs de risques
- Diabète et dyslipidémie
- Changement de médication au besoin
Évaluation complémentaire au besoin (urologie, sexologie, cardiologie, psychiatrie, endocrinologie)
Traitement
- Inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 (PDE-5)
- Remplacement hormonal si hypogonadisme