Ictère (approche clinique)

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Ictère
Approche clinique
Jaundice eye.jpg
Ictère secondaire à une hépatite A
Caractéristiques
Complications Kernictère
Informations
Spécialités Gastroentérologie, chirurgie générale, hématologie

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[ Classe (v3) ]

L'ictère correspond à une coloration jaunâtre de la peau et des muqueuses en lien avec une hyperbilirubinémie. Ce signe est apparent cliniquement si le niveau de bilirubine est supérieur à 51μmol/L. Pour l'ictère chez le nouveau né, voir Ictère du nouveau-né.

Objectif du CMC
Ictère (49)

1 Définition[modifier | w]

  • Bilirubine non-conjuguée: Aussi appelée bilirubine indirecte ou bilirubine libre, elle résulte du catabolisme de l'hème.
  • Bilirubine conjuguée: Aussi appelée bilirubine directe, elle correspond à la bilirubine conjuguée à l'acide glycuronique au foie.

2 Étiologies[modifier | w]

Les causes d'hyperbilirubinémie peuvent se diviser en deux catégories: l'hyperbilirubinémie conjuguée et l'hyperbilirubinémie non conjuguée. Cette section dresse un bref portrait des étiologies possibles.

Étiologies d'hyperbilirubinémie non-conjuguée
Pathologie Facteurs discriminants
Augmentation de la production de bilirubine
Anémie hémolytique
  • Symptômes d'anémie: pâleur, fatigue, vertige, hypotension.
  • Splénomégalie possible
Hématome
  • Résulte de la phagocytose des érythrocytes par les macrophage tissulaires.
Dysérythropoïèse
  • Diverses maladie: Anémie mégaloblastique et sidéroblastique, anémie ferriprive sévère, porphyrie érythropoïétique, érythroleucémie, intoxication au plomb...
  • Défaut d'incorporation de l'hémoglobine dans les globules rouges. [1]
Diminution de la recapture de la bilirubine
Insuffisance cardiaque congestive
  • Réduction du flux sanguin hépatique et diminution du transport de la bilirubine vers les hépatocytes.
  • Symptômes d'insuffisance cardiaque: asthénie, intolérance à l'effort, rétention hydrosodée (oedème périphérique, ascite), etc.
Shunt portosystémique
  • Réduction du flux sanguin hépatique et diminution du transport de la bilirubine vers les hépatocytes.
  • Souvent associé à la cirrhose
Médicament
  • Rifampin
  • Acide flavaspidic
  • Novobiocin
  • Produits de contraste pour les cholé­cystographie
  • L'effet des médicaments se résorbe habituellement en 48h
Diminution de la conjugaison de la bilirubine
Syndrome Crigler-Najjar type I et II
  • Déficit complet de l'activité de l'enzyme glucuronyl-transférase
  • Rare

Type 1:

  • Se manifeste à la naissance.
  • Selles de couleur normale.
  • Manifestations neurologiques associés à la kernictère: léthargie, hypotonie, vomissement, anorexie, etc.

Type 2:

  • Augmentation moins sévère de la bilirubine
  • Pas de manifestations neurologiques.
Hyperthyroïdie
  • Diminution de l'activité de l'enzyme glucuronyl-transférase
  • Symptômes d'hyperthyroïdie: palpitations, tremblements, anxiété, perte de poids avec appétit augmenté ou préservé, intolérant eà la chaleur, diaphorèse, diarrhée, insomnie, dysménorrhée, irritabilité, labilité émotionnelle, etc.
Estrogène
  • Seulement l'ethinyl estradiol
  • Diminution de l'activité de l'enzyme glucuronyl-transférase
Syndrome de Gilbert Épidémiologie:
  • 7% de la population[2]
  • Surtout des hommes [2]

Étiologie:

  • Défaut de l'enzyme glucuronyl-transférase

Manifestation clinique:

  • Ictère intermittent avec augmentation bilirubine non conjuguée
  • Arrive surtout pendant moment de jeûne ou maladie aigue.
Étiologie d'hyperbilirubinémie conjuguée
Pathologie Facteurs discriminants
Choléstase extra-hépatique
Cholédocolithiase Cholécystite:
  • 4F: forty, female, fertile et fatty
  • Douleur constante en barre/colique au niveau quadrant supérieur droit ou épigastrique.
  • Surtout post-prandiale.
  • Pic en 1h. Peut durer 4-6h.
  • Signe de Kerr: irradiation à l'épaule
  • S'accompagne de nausée, de vomissement et d'anorexie.

Cholangite:

  • Triade de Charcot: Colique biliaires, pic de fièvre avec frisson et ictère
  • Douleur constante en barre/colique au niveau quadrant supérieur droit ou épigastrique.
  • S'accompagne de nausée, de vomissement et d'anorexie.
Tumeur (Cholangiocarcinome, cancer de la tête du pancréas)
  • Prurit, selles pâles, urines foncées.
  • Douleur abdominale constante au niveau quadrant supérieur droit.
  • Parfois: perte de poids, fièvre, malaise, fatigue et sueurs nocturnes.
Cholangite sclérosante primitive
  • Obstruction des voies biliaires extra et intra-hépatiques à cause de l'inflammation et de la fibrose
  • Symptômes insidieux: souvent asymptomatique
  • Fatigue, prurit
Pancréatite aigue ou chronique
  • Douleur abdominale haute +/- irradiation dorsale
  • Nausée/Vomissement
  • Fièvre
Cholangiopathie du SIDA
  • Associé le plus souvent avec le pathogène Cryptosporidium parvum
  • Douleur épigastrique ou au quadrant supérieur droit avec de la diarrhée.
  • Présence possible de fièvre.
Rétrécissement voies biliaires
  • Apparaît après procédures invasives
Infection parasitaire
  • Ascaris lumbricoides
  • Clonorchis sinensis
  • Fasciola hepatica
Cholestase intra-hépatique
Hépatite virale
  • Présentation clinique variable.
  • Prodrome virale (anorexie, céphalée, nausée/vomissement, fatigue, myalgie, fièvre légère, arthralgie, urticaire) précédent la jaunisse de 1-2 semaines.
  • Prurit, selles pâles et urines foncées.
  • Hépatosplénomégalie et lymphadénopathie possible.
Hépatite alcoolique
  • Présentation clinique variable
  • Parfois asymptomatique.
  • Peut se présenter par un inconfort/douleur au niveau du quadrant supérieur droit.
  • Peut évoluer vers une cirrhose.
NASH
  • Souvent asymptomatique
  • Fatigue, malaise, inconfort quadrant supérieur droit.
Cholangite biliaire primitive
  • Atteintes des voies-biliaires intra-hépatiques en lien avec un mécanisme auto-immun
  • Souvent asymptomatique.
  • Symptômes initiaux: Fatigue et prurit. [2]
  • Symptômes chronique: Ictère, mélanose et signe de cholestase.[2]
  • Présence d'hépatosplénomégalie possible.
  • Manifestation cutané: Xanthome, xanthélasma, xérose, dermographisme, hyperpigmentation et des infections fongiques au niveau des pieds et des ongles.
Médicamenteux
  • Acétaminophène
  • Chlorpromazine
  • Isoniazid
  • Methotrexate
  • Amiodarone
  • ...
Sepsis
  • Plusieurs facteurs peuvent amener de l'ictère: hypotension, drogues et toxines des bactéries.
Néoplasie
  • Syndrome de Stauffer: Syndrome paranéoplasique induisant une forme réversible de cholestase.
  • Carcinome à cellules rénales, Néoplasie gynécologiques, cancer de la prostate et les maladies lymphoprolifératives chroniques.
Maladies infiltrantes (sarcoïdose, tuberculose, amyloïdose, lymphome)
  • Entraîne cholestase hépatique
  • Associé à de l'hépatomégalie
  • Fatigue, perte de poids, anorexie.
Nutrition parentérale
  • Mécanisme: Surcroissance bactérienne dans l'intestin grêle qui entraîne la translocation des endotoxines intestinales dans le système porte, la septicémie bactérienne et la formation d'acides biliaires secondaires. [3]
Choléstase post-opératoire
  • Multifactoriel: Transfusion sanguine. hématome, hémolyse, drogues hépatotoxiques, hypotension, etc. [3]
Post-transplantation
  • Multifactoriel: Nutrition parentérale, médicaments hépatotoxiques, etc. [3]
Cholestase de grossesse
  • Multifactoriel: susceptibilité génétique, facteurs hormonaux, facteurs environnementaux.
  • Se développe surtout à partir de la fin du 2e trimestre.
  • Présence de prurit léger à sévère, prédominant au niveau palme-plantaire et pire la nuit.
  • Parfois: douleur quadrant supérieur droit, nausée, anorexie, difficulté du sommeil et stéatorrhée.
Atteinte hépatique chez les personnes atteintes de drépanocytose
  • 10% des patients atteints de la drépanocytose
  • Douleur au quadrant supérieur droit
  • Nausée, fièvre légère, hépatomégalie sensible.
Dysfonction hépatocellulaire
Hépatite (virale, alcoolique,auto-immune, ischémique) Voir ci-haut
Cirrhose
  • Stade tardif de la fibrose hépatique avec changement de l'architecture hépatique et la formation de nodules.[4]
  • Asymptomatique
  • Symptômes non spécifiques: Anorexie, perte de poids, fatigue.
  • Prurit, signe de saignement gastrointestinal supérieure (hematémèse, méléna, hematochézie), distention abdominale, ascite, confusion, oedème des membres inférieurs.
Infiltration néoplasique
  • Peut être asymptomatique.
  • Parfois: douleur abdominale, perte de poids, satiété précoce, hépatomégalie.
  • Syndrome paranéoplasique.
Médicament et toxines Voir ci-haut
Maladie de Wilson
  • Anneau de Kayser-Fleischer: 50% des patients avec des manifestations hépatiques [5]
Anneau de Kayser-Fleischer
  • Peut être asymptomatique
  • Peut se présenter par de la douleur abdominale, une hépatomégalie.
  • Manifestations neurologiques: dysarthrie, ataxie cérébelleuse, dystonie, tremblement, parkinsonisme et salivation
  • Manifestations psychiatriques: dépression, changement de personnalité et irritabilité.
  • Syndrome de Fanconi: anomalies de la réabsorption tubulaire rénale proximale.[6]
  • Hémolyse intravasculaire.
  • Arthrite, calcifications, déminéralisation osseuse.
Syndrome héréditaire cholestatique
Syndrome de Dubin-Johnson
  • Majoritairement des patients jeunes et en santé
  • Souvent asymptomatique
  • Rarement: Ictère léger, faiblesse et/ou douleur abdominale. [7]
  • Absence de prurit
Syndrome de Rotor
  • Souvent asymptomatique
  • Parfois: douleur abdominale, urines foncées, fièvre et anomalies de la muqueuse gastrique.[8]
  • Absence de prurit

3 Physiopathologie[modifier | w]

La physiopathologie de la jaunisse s'explique plus facilement en le divisant en 3 sections: pré-hépatique, hépatique et post-hépatique. [9]

3.1 3.1 Pré-hépatique[modifier | w]

  • La production de la bilirubine résulte du catabolisme de l'hème de l'hémoglobine. L'action de plusieurs enzymes spécifiques dans les cellules du système réticulo-endothélial de la rate, du foie et de la moelle osseuse permet de libérer de la bilirubine libre dans le plasma.
  • Hémoglobine--> Hème--> Biliverdine--> Bilirubine[9]
  • Le dysfonctionnement de la phase pré-hépatique entraîne une augmentation de la bilirubine non-conjuguée.

3.2 3.2 Hépatique[modifier | w]

  • Recapture de la bilirubine: La bilirubine libre ou non conjuguée est insoluble. Ainsi, une fois libérée par le système réticuloendothélial, elle est transportée par l'albumine dans le plasma jusqu'aux hépatocytes.[9][10]
  • Conjugaison de la bilirubine: Dans le réticulum endoplasmique, la bilirubine libre est conjuguée à l'acide glycuronique sous l'effet de la glycuronyl-transférase, une enzyme hépatique. Ce processus forme la bilirubine conjuguée qui est soluble dans la bile.[9][10]
  • Le dysfonctionnement de la phase hépatique peut entraîner une augmentation de la bilirubine non-conjuguée ou conjuguée .

3.3 3.3 Post-hépatique[modifier | w]

  • Sécrétion hépatique de la bile: La bilirubine conjuguée est éliminée dans la bile par les canaux biliaires. Elle est d'abord stockée dans la vésicule biliaire. Puis, elle doit passer par l'ampoule de Vater pour atteindre l'intestin grêle et le côlon. [9]
  • Métabolisme intestinal et transport rénal: La bilirubine conjuguée est éliminée principalement par les selles (80%), mais aussi par l'urine. Les bactéries du côlon métabolisent la bilirubine en stercobilinogène et en d'autres dérivés qui sont éliminés par les selles. Le reste de la bilirubine est réabsorbé par la lumière intestinale et excrété par les reins sous forme d'urobiline. Ce pigment donne la couleur jaune à l'urine.[9][10]
  • Le dysfonctionnement de la phase post-hépatique entraîne une augmentation de la bilirubine conjuguée.

4 Histoire[modifier | w]

Les patients avec de l'ictère présentent souvent des symptômes variés et peuvent même être symptomatique. C'est pourquoi il est important de recueillir une histoire détaillée des habitus, des antécédents familiaux et personnels du patient ainsi que des symptômes.

4.1 4.1 Antécédents personnels[modifier | w]

  • VIH : Cholangiopathie du SIDA
  • Maladie hématologique: hémolyse, hématome, dysérythropoïèse
  • Maladie héréditaire : Syndrome de Gilbert, maladie de wilson
  • MII: cholangite sclérosante primitive
  • Cholécystectomie: rétrécissement biliaire ou
  • Chirurgie récente: Hépatite ischémique
  • Insuffisance rénale (hémodialyse): Hépatite virale

4.2 4.2 Antécédents familiaux[modifier | w]

  • Maladie hématologique
  • Maladie héréditaire

4.3 4.3 Habitus[modifier | w]

  • Consommation de drogue: hépatite toxique, hépatite virale (utilisateur de drogue intraveineuse), cholangiopathie du SIDA.
  • Consommation d'alcool: hépatite alcoolique, chirrhose.
  • Pratiques sexuelles à risque: VIH, hépatite virale.

4.4 4.4 Questionnaire[modifier | w]

  • Anorexie, myalgie, arthralgie: hépatite
  • Fièvre, frissons, douleurs intenses quadrant supérieur droit: cholédocolithiase (cholangite)
  • Perte de poids: Obstruction maligne des voies biliaires
  • Selles pâles: Cholestase extra-hépatique ou intra-hépatique
  • Oedème et douleur articulaire: sarcoïdose, hépatite (virale et auto-immune), cholangite sclérosante primitive, hémochromatose
  • Nausée ou vomissement avant l'ictère: hépatite aigue et cholédocolithiase.

5 Examen clinique[modifier | w]

L'examen physique de l'ictère doit évidemment inclure un examen abdominal, mais il est important de faire un examen physique complet pour orienter notre diagnostic différentiel.

1. Signe vitaux:

  • Fièvre: Cholédocolithiase, pancréatite
  • Tachycardie et hypotension: Signe de toxicité systémique

2. Apparence générale:

  • Cachexie (Vérifier l'atrophie des muscles temporaux et proximaux): Cancer ou cirrhose

3. Examen abdominale:

  • Hépatosplénomégalie: Cirrhose...
  • Ascite: Cirrhose ou cancer avec extension péritonéale
  • Toucher rectal: Recherche de sang occulte ou d'hémorroïdes
  • Signe de Courvoisier-Terrier (Sensibilité à la palpation du quadrant supérieur droit avec une vésicule biliaire palpable): Obstruction canal cystique sur un cancer.
  • Signe de cirrhose: encéphalopathie, xanthelasma, fetor hepaticus, hypertrophie de la glande parotide, angiome stellaire, gynécomastie, ecchymose, atrophie testiculaire, oedème malléolaire, érythème palmaire, contracture de Dupuytren, asterixis, leuckonychie, ongle de Terry, clubbing, caput medusa, hernie ombilicale, hémorroïdes.
  • Signe de Grey-Turner et de Cullen: Pancréatite
  • Signe de Murphy: Cholécystite et cholangite

4. Examen de la peau:

  • Xanthomes: cholangite biliaire primitive
  • Recherche signe de cirrhose (xanthelasma, angiome stellaire, ecchymose, érythème palmaire, leuckonychie, ongle de Terry, clubbing)

5. Examen tête et cou:

  • Ictère de la sclère
  • Lymphadénopathie: Cancer (surtout supraclaviculaire gauche et périombilicale)
  • Anneau de Kayser-Fleischer: maladie de Wilson

6. Examen neurologique

  • Asterixis: Cirrhose
  • Examen mental: Cirrhose (encéphalopathie hépatique)

6 Drapeaux rouges[modifier | w]

Drapeaux rouges Causes sérieuses possibles Autres cause possibles
Douleur abdominale importante
  • Cholangite
  • Pancréatite aigue
  • Cholécystite
  • Hépatite
  • Drépanocytose
Saignement GI
  • Cirrhose (Rupture de varices oesophagiennes)
Altération de l'état mental
  • Cirrhose (Encéphalopathie hépatique)
  • Maladie de Wilson
Ecchymoses, pétéchies ou purpura
  • Cirrhose
  • Anémie hémolytique
  • Dysérythropoïèse

7 Investigation[modifier | w]

7.1 Test de la fonction hépatique (AST, ALT, phosphatase alcaline, GGT, albumine sérique et bilirubine)[modifier | w]

Résultat des tests de fonction hépatique selon la maladie [11]
AST ALT Phosphatase alcaline GGT Bilirubine directe Bilirubine indirecte
Hémolyse, hématome, transfusion, dysérythropoïèse N N N N N
Syndrome de Gilbert N N N N N
Syndrome de Rotor et syndrome de Dubin-Johnson N N N N N
Cirrhose N/↑ N/↑ N/↑ N/↑ N/↑ N/↑
Hépatite alcoolique ↑↑

(AST/ALT > 2)

(AST/ALT > 2)

N/↑ ↑↑↑ N à ↑↑↑
Hépatite toxique ↑↑↑

(>1000)

↑↑↑

(>1000)

Hépatite virale aigue ↑↑↑ ↑↑↑ N/↑ N à ↑↑↑
Métastases hépatiques ↑↑ ↑↑ ↑↑/↑↑↑ N/↑ N/↑
Cirrhose biliaire primitive N/↑ N/↑ ↑↑ ↑↑↑ N/↑ N
Cholangite sclérosante N/↑ N/↑ ↑↑↑ ↑↑ N à ↑↑↑
Cholangiocarcinome N/↑ N/↑ ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑
Cholédocolithiase N/↑ N/↑ ↑↑↑

(5x la normale)

↑↑↑ ↑↑

7.2 Autres tests de laboratoire[modifier | w]

  • Albumine: Cirrhose
  • Temps de prothrombine: Cirrhose
  • Sérologie virale
  • Céruloplasmine sérique: Maladie de Wilson
  • Ferritine
  • Anticorps auto-immuns (anticorps antimitochondriaux): Cholangite biliaire primitive
  • Biopsie hépatique (pas de routine): syndrome de Dubin-Johnson, hémochromatose, maladie de Wilson

7.3 Imagerie[modifier | w]

  • Échographie abdominale
  • CT-scan
  • MRCP, ERCP
  • Cholangiographie transhépatique percutanée
  • Échographie endoscopique

8 Prise en charge[modifier | w]

Le traitement de l'ictère repose sur le traitement de la cause elle-même. Cette section dresse un bref portrait de la prise en charge possible des principales pathologies discutées (non-exhaustif).

8.1 Cholangite[modifier | w]

  • NPO ± TNG
  • Antibiothérapie large spectre avec couverture des Gram – 1. Piperacilline-tazobactam 2. Metronidazole + ceftriaxone ou levofloxacin 3. Meropenem
  • Drainage urgent (référer) 1. ERCP et sphinctérotomie 2. Percutané (en radiologie) 3. Chirurgical si autres méthodes impossibles
  • Traitement de support 1. Bolus IV 2. Maintien de stabilité hémodynamique
  • Antipyrétique

8.2 Cholangite biliaire primitive[modifier | w]

  • Ursodiol (Première ligne de traitement); acide obeticolique
  • Cholestyramine: Pour le prurit et l'hypercholestérolémie
  • Calcium et vitamine D
  • Surveillance de la fonction thyroïdienne
  • Transplantation hépatique

8.3 Cholangite sclérosante primitive[modifier | w]

  • MRCP annuellement pour la détection précoce d'un cholangiocarcinome
  • Sphinctérotomie et parfois stent
  • Antibiotique +/- drainage si cholangite
  • Transplantation hépatique

8.4 Cholécystite[modifier | w]

  • Hospitalisation
  • Hydratation
  • Analgésie
  • NPO
  •  Cefazolin IV
  • Consultation en chirurgie
  1. Cholecystectomie <72h de la crise
  2. Cholécystectomie élective dans ~ 6 semaines (>72h)
  3. Cholécystotomie percutanée (drainage) si : Patient dans un état critique

8.5 Cholestase de grossesse[modifier | w]

  • Acide ursodésoxycholique
  • Profils biophysiques deux fois par semaine.
  • Accouchement à partir de 36 semaines

8.6 Hépatite virale[modifier | w]

  • Traitement de support
  1. Hydratation
  2. Alimentation (PO ou TNG)
  • Traitement anti-viral
  • Hospitaliser si:
  1. Encéphalopathie
  2. Coagulopathie
  3. Vomissements sévères
  4. Hypoglycémie

8.7 Maladie de Wilson[modifier | w]

  • Diète pauvre en cuivre
  • Traitement pour normaliser les paramètres de cuivre:
  1. Trientine
  2. Pénicillamine en induction
  • Traitement d'entretien à vie:
  1. Zinc oral
  2. Trientine
  3. Pénicillamine
  • Transplantation hépatique

8.8 NASH[modifier | w]

  • Perte de poids
  • +/- Vitamine E
  • +/- café et vitamine D

Le prurit associé à l'ictère peut être traité selon sa sévérité. Pour le prurit léger, un bain d'eau chaude ou d'avoine peut apaiser. [9] Les anti-histaminiques peuvent également aider. Pour le prurit modéré à sévère, il est possible de prescrire de la cholestyramine ou du colestipol.[9]

8.9 Pancréatite[modifier | w]

  • Aigue:
  1. Traiter la cause.
  2. Tube nasogastrique si nausée.
  3. Soluté physiologique pendant les premier 24h.
  4. NPO au début. Alimentation per os lorsque tolérée.
  5. Analgésie

8.10 Syndrome de Crigler-Najjar[modifier | w]

  1. Type 1:
  • Traitement du kernictère: exsanguino-transfusions et photothérapie prolongée (10-12 heures par jour)
  • Phophate de calcium: adjuvant à la photothérapie. [12]
  • Inhibiteurs de l'hème oxygénase: recommandé à court terme. [12]
  • Plasmaphérèse
  • Transplantation hépatique et thérapie génique

2. Type 2:

  • Aucun traitement nécessaire
  • Monitoring régulier
  • Phénobarbital peut aider.[12]
  • Cas sévères: Photothérapie et transfusion sanguine

8.11 Syndrome de Dubin-Johnson[modifier | w]

  • Aucun traitement nécessaire
  • Présentation néonatale avec cholestase: phenobarbital et acide ursodésoxycholique

8.12 Syndrome de Gilbert[modifier | w]

  • Aucune traitement nécessaire
  • Phénobarbital peut normaliser la bilirubine.[12]

8.13 Syndrome de Rotor[modifier | w]

  • Aucun traitement nécessaire

9 Complications[modifier | w]

  • La bilirubine non-conjuguée est nocive pour les cellules et les structures cellulaires.
  • Une importante élévation de la bilirubine peut entraîner des séquelles neurologiques importantes appelées kernictère.
  • Toutefois, beaucoup de mécanismes physiologiques nous protègent contre un haut taux de bilirubine. Les effets toxiques sont surtout présents chez les nouveau-nés en raison de l'immaturité de leur barrière hématologique-encéphalique. [9]

10 Particularités[modifier | w]

10.1 Gériatrie[modifier | w]

Les symptômes peuvent se présenter différemment ou être absent chez les personnes âgées. Par exemple, la douleur abdominale est parfois absente en cas d'hépatite virale aigue. De plus, la perturbation du sommeil ou la confusion peut être associées à de la démence plutôt qu'à de l'encéphalopathie portosystémique.

11 Références[modifier | w]

  1. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 18 avril 2020)
  2. 2,0 2,1 2,2 et 2,3 (en) Julia Devorak et Farah Hamade, Toronto Notes 2020, Toronto, Toronto Notes for Medical Students Inc, (ISBN 978-1-927363-56-0), G44
  3. 3,0 3,1 et 3,2 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 18 avril 2020)
  4. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 16 avril 2020)
  5. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 13 avril 2020)
  6. « Syndrome de Fanconi - Troubles génito-urinaires », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 15 avril 2020)
  7. Zachary J. Talaga et Prabhakar N. Vaidya, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30725679, lire en ligne)
  8. Anila Kumar et Dhruv Mehta, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30335339, lire en ligne)
  9. 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 9,5 9,6 9,7 et 9,8 Abel Joseph et Hrishikesh Samant, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 31334972, lire en ligne)
  10. 10,0 10,1 et 10,2 François Jobin et Pierre F. Leblond, SYSTÈME HÉMATOPOÏÉTIQUE: Cahier 1 Le système hématopoïétique normal, les anémies, les groupes sanguins et la transfusion, Québec, Centre d'hématologie du CHU, , 239 p., p. 43-44
  11. Michaud I. (Juillet 2018). Anomalies du bilan hépatique. Intégration 3.
  12. 12,0 12,1 12,2 et 12,3 Anand Singh et Ishwarlal Jialal, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 31747203, lire en ligne)