Énurésie (approche clinique)
Approche clinique | |
Caractéristiques | |
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Informations | |
Spécialités | Pédiatrie, urologie |
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Incontinence urinaire chez l'enfant, énurésie (47-3)
L'énurésie chez un enfant est caractérisée par une incontinence urinaire diurne plus d'une fois par semaine après l'âge de 4 ans et la nuit après l'âge de 5 ans.[1]
L'énurésie est primaire s'il n'y a jamais eu de continence pendant > 6 mois. Sinon, l'énurésie est secondaire.[1]
Épidémiologie
Les garçons sont davantage atteints que les filles.[2]
Chez 5-10% des enfants d'âge scolaire, l'énurésie est d'origine fonctionnelle.[1]
85% des cas d'énurésie nocturne ne sont pas accompagnés d'énurésie diurne ou d'autres troubles de fonction d'élimination comme la constipation.[1]
Il existe une association familiale. L'enfant a un risque de présenter l'énurésie dans 45% des cas si un parent a été atteint et 75% si les deux l'ont été.[1]
L'énurésie nocturne mono-symptomatique atteint 15% des enfants de > 5 ans et le taux annuel de guérison est de 15% par année et de 1% à 15 ans.[1]
Étiologies
Énurésie nocturne mono-symptomatique
Incontinence diurne[1]
- incontinence par regorgement
- incontinence de stress
- Rétention de la miction
- constipation
- vessie neurogène (paralysie cérébrale, spina bifida)
- Dyssynergie vésico-sphinctérienne
- uretère ectopique chez la fille
- valve urétrale postérieure chez le garçon
- exstrophie-épispadias
- anomalies cloacales
- reflux vésico-urétéral
- reflux vaginal
- coalescence des petites lèvres
- diabète mellitus ou diabète insipide
- infection urinaire
Histoire
Contexte et antécédents
- Âge, sexe, contexte familial, présence de stress
- Troubles génétiques
- Antécédents de trouble de déficit de l'attention et hyperactivité
- Antécédents familiaux d'énurésie
Histoire de la maladie actuelle (HMA)
- Diurne ou nocturne, fréquence, contexte de l'incontinence
- Histoire de continence acquise dans le passé
- Niveau d'hydratation de l'enfant
- Symptômes urinaires accompagnateurs, couleur de l'urine, douleur abdominale
- Symptômes reflétant faible capacité vésicale fonctionnelle : nycturie, pollakiurie, urgence
- Symptômes de cystite
- Présence de constipation
- Symptômes neurologiques
- Troubles du sommeil
- Polyurie/polydipsie/polyphagie
- Capacité du jet urinaire
Examen clinique
L'examen clinique est habituellement normal en cas d'énurésie nocturne primaire.
L'examen physique doit être ciblé selon les trouvailles à l'HMA.
- Malformations du sacrum, anomalies de la ligne centrale (hémangiome, touffe de poils le long de la colonne) → spina bifida
- Examen neurologique complet, incluant réflexes ostéo-tendineux, sensibilités, forces
- Examen abdominal complet, éliminer globe vésical, vérifier présence de selles palpables au QI gauche
- Vérifier tonus anal au toucher rectal, vérifier sensibilité péri-anale
- Examen des organes génitaux pour éliminer sténose du méat urétral (chez les garçons), fusion des petites lèvres (chez les filles), etc.[1]
Drapeaux rouges
- incontinence diurne associée
- Symptômes neurologiques accompagnateurs
- polyurie/polydipsie/polyphagie
- brûlement mictionnel, hématurie
Investigation
Dans le cas d'une énurésie nocturne primaire, il suffit de s'arrêter aux tests suivants s'ils sont normaux:[1]
- Sommaire, culture, microscopie, décompte de l'urine
- Recherche de glucose et d'albumine dans l'urine
- ± Calendrier mictionnel (durant 3 journées complètes, pour évaluer capacité, fréquence et incontinence)
Au besoin, les tests suivants pourront être demandés:[1]
- Glycémie à jeûn
- Échographie rénale dans le cas d'une incontinence urinaire diurne: cicatrices rénales, hydronéphrose, résidu vésical (vessie épaissie indique aspect neurologique)
- Cystographie mictionnelle: reflux vésico-urétéral, valves urétrales postérieures
- IRM de la moelle épinière (colonne lombosacrée) si symptômes neurologiques suggestifs
- Évaluation uro-dynamique dans les cas réfractaires
Prise en charge
Toujours traiter l'encoprésie concomitante.
Puisque l'énurésie est associée à une diminution de l'estime de soi, traiter selon le niveau de motivation de l'enfant.
Énurésie nocturne primaire
- Mesures non-pharmacologiques d'abord[1]
- Thérapie motivationnelle: renforcement positif, responsabiliser l'enfant, calendrier de «nuit sèches»
- Répartir l'ingestion de liquides toute la journée, éviter de boire après le souper
- Encourager l'enfant à uriner tous les soirs avant de se coucher
- Mictions régulières
- Corriger la constipation
- Si les mesures ci-haut ne fonctionnent pas, système d'alarme mictionnel x minimum 3 mois, exige la maturité et la motivation de l'enfant, à cesser si aucune réponse après 1-2 mois, à employer avant les médicaments, rechutes fréquentes
- Psychothérapie si affection psychiatrique évidente seulement
- Mesures pharmacologiques, éviter chez les enfants de < 7 ans[1][2]
- Desmopressine (analogue de l'hormone antidiurétique): pour de courtes périodes, voie orale, voie intranasale contre-indiquée, situationnel (ex. voyage), rechutes fréquentes à l'arrêt
- Imipramine (tricyclique): si réfractaire à la desmopressine, efficacité meilleure à court terme, attention : toxicité cardiaque et hépatique si surdose, rechutes fréquentes à l'arrêt
Incontinence urinaire diurne
- Mesures non-pharmacologiques:
- Faciliter l'accès aux toilettes
- Protège-dessous d'incontinence, vêtement de rechange pour l'école
- Horaire mictionnel fréquent (aux 60-90 minutes)
- Limiter l'apport en liquides avant les activités physiques si incontinence de stress
- Bonne position sur la toilette si reflux vaginal: jambes bien écartées, tronc penché vers l'avant, coude sur les genoux
- Mesures médicales:
- Oxybutinine si vessie neurogène ou instabilité vésicale
- En cas de vessie neurogène: cathétérisme intermittent, traitement anticholinergique, prophylaxie antibiotique au besoin
Suivi
Référence en urologie si symptômes persistants, anomalie anatomique ou diagnostic incertain.
En cas de dyssnergie vésico-sphinctérienne: physiothérapie, biofeedback
Référer à une équipe multidisciplinaire si vessie neurogène
Complications
Certaines causes d'incontinence diurne peuvent persister à l'âge adulte[1]:
- Vessie neurogène
- Anomalies anatomiques
- Instabiilité vésicale
Références
- ↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 et 1,12 Jean Turgeon et al, Dictionnaire de pédiatrie Weber, Montréal, Chenelière Éducation, , 1366 p. (ISBN 9782765047469), p. 439-443
- ↑ 2,0 2,1 et 2,2 (en) Tina Binesh Marvasti, Syndney McQueen et al, Toronto Notes 2018, 34th edition, Toronto, Toronto Notes for Medical Students Inc., , 1374 p. (ISBN 9781927363409), P9