Énurésie (approche clinique)

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Énurésie
Approche clinique
Caractéristiques
Étiologies Hématurie macroscopique (signe clinique), Uretère ectopique, Incontinence urinaire (symptôme), Symptômes neurologiques, Coalescence des petites lèvres, Valve urétrale postérieure, Incontinence par regorgement, Polyurie, Diabète mellitus, Exstrophie-épispadias, Polydipsie, Incontinence de stress, Diabète insipide, Anomalies cloacales, Polyphagie, Constipation (symptôme), Olivier Audet/Brouillons/Cystite aiguë, Reflux vésico-urétéral, Brûlement mictionnel, Vessie neurogène (voir toutes les étiologies)
Informations
Spécialités Pédiatrie, urologie

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[ Classe (v3) ]

Objectif du CMC
Incontinence urinaire chez l'enfant, énurésie (47-3)

L'énurésie chez un enfant est caractérisée par une incontinence urinaire diurne plus d'une fois par semaine après l'âge de 4 ans et la nuit après l'âge de 5 ans.[1]

L'énurésie est primaire s'il n'y a jamais eu de continence pendant > 6 mois. Sinon, l'énurésie est secondaire.[1]

1 Épidémiologie[modifier | w]

Les garçons sont davantage atteints que les filles.[2]

Chez 5-10% des enfants d'âge scolaire, l'énurésie est d'origine fonctionnelle.[1]

85% des cas d'énurésie nocturne ne sont pas accompagnés d'énurésie diurne ou d'autres troubles de fonction d'élimination comme la constipation.[1]

Il existe une association familiale. L'enfant a un risque de présenter l'énurésie dans 45% des cas si un parent a été atteint et 75% si les deux l'ont été.[1]

L'énurésie nocturne mono-symptomatique atteint 15% des enfants de > 5 ans et le taux annuel de guérison est de 15% par année et de 1% à 15 ans.[1]

2 Étiologies[modifier | w]

Énurésie nocturne mono-symptomatique

Incontinence diurne[1]

3 Histoire[modifier | w]

Contexte et antécédents

  • Âge, sexe, contexte familial, présence de stress
  • Troubles génétiques
  • Antécédents de trouble de déficit de l'attention et hyperactivité
  • Antécédents familiaux d'énurésie

Histoire de la maladie actuelle (HMA)

  • Diurne ou nocturne, fréquence, contexte de l'incontinence
  • Histoire de continence acquise dans le passé
  • Niveau d'hydratation de l'enfant
  • Symptômes urinaires accompagnateurs, couleur de l'urine, douleur abdominale
  • Symptômes reflétant faible capacité vésicale fonctionnelle : nycturie, pollakiurie, urgence
  • Symptômes de cystite
  • Présence de constipation
  • Symptômes neurologiques
  • Troubles du sommeil
  • Polyurie/polydipsie/polyphagie
  • Capacité du jet urinaire

4 Examen clinique[modifier | w]

L'examen clinique est habituellement normal en cas d'énurésie nocturne primaire.

L'examen physique doit être ciblé selon les trouvailles à l'HMA.

  • Malformations du sacrum, anomalies de la ligne centrale (hémangiome, touffe de poils le long de la colonne) → spina bifida
  • Examen neurologique complet, incluant réflexes ostéo-tendineux, sensibilités, forces
  • Examen abdominal complet, éliminer globe vésical, vérifier présence de selles palpables au QI gauche
  • Vérifier tonus anal au toucher rectal, vérifier sensibilité péri-anale
  • Examen des organes génitaux pour éliminer sténose du méat urétral (chez les garçons), fusion des petites lèvres (chez les filles), etc.[1]

5 Drapeaux rouges[modifier | w]

6 Investigation[modifier | w]

Dans le cas d'une énurésie nocturne primaire, il suffit de s'arrêter aux tests suivants s'ils sont normaux:[1]

  • Sommaire, culture, microscopie, décompte de l'urine
  • Recherche de glucose et d'albumine dans l'urine
  • ± Calendrier mictionnel (durant 3 journées complètes, pour évaluer capacité, fréquence et incontinence)

Au besoin, les tests suivants pourront être demandés:[1]

  • Glycémie à jeûn
  • Échographie rénale dans le cas d'une incontinence urinaire diurne: cicatrices rénales, hydronéphrose, résidu vésical (vessie épaissie indique aspect neurologique)
  • Cystographie mictionnelle: reflux vésico-urétéral, valves urétrales postérieures
  • IRM de la moelle épinière (colonne lombosacrée) si symptômes neurologiques suggestifs
  • Évaluation uro-dynamique dans les cas réfractaires

7 Prise en charge[modifier | w]

Toujours traiter l'encoprésie concomitante.

Puisque l'énurésie est associée à une diminution de l'estime de soi, traiter selon le niveau de motivation de l'enfant.

Énurésie nocturne primaire

  • Mesures non-pharmacologiques d'abord[1]
    • Thérapie motivationnelle: renforcement positif, responsabiliser l'enfant, calendrier de «nuit sèches»
    • Répartir l'ingestion de liquides toute la journée, éviter de boire après le souper
    • Encourager l'enfant à uriner tous les soirs avant de se coucher
    • Mictions régulières
    • Corriger la constipation
    • Si les mesures ci-haut ne fonctionnent pas, système d'alarme mictionnel x minimum 3 mois, exige la maturité et la motivation de l'enfant, à cesser si aucune réponse après 1-2 mois, à employer avant les médicaments, rechutes fréquentes
    • Psychothérapie si affection psychiatrique évidente seulement
  • Mesures pharmacologiques, éviter chez les enfants de < 7 ans[1][2]
    • Desmopressine (analogue de l'hormone antidiurétique): pour de courtes périodes, voie orale, voie intranasale contre-indiquée, situationnel (ex. voyage), rechutes fréquentes à l'arrêt
    • Imipramine (tricyclique): si réfractaire à la desmopressine, efficacité meilleure à court terme, attention : toxicité cardiaque et hépatique si surdose, rechutes fréquentes à l'arrêt

Incontinence urinaire diurne

  • Mesures non-pharmacologiques:
    • Faciliter l'accès aux toilettes
    • Protège-dessous d'incontinence, vêtement de rechange pour l'école
    • Horaire mictionnel fréquent (aux 60-90 minutes)
    • Limiter l'apport en liquides avant les activités physiques si incontinence de stress
    • Bonne position sur la toilette si reflux vaginal: jambes bien écartées, tronc penché vers l'avant, coude sur les genoux
  • Mesures médicales:
    • Oxybutinine si vessie neurogène ou instabilité vésicale
    • En cas de vessie neurogène: cathétérisme intermittent, traitement anticholinergique, prophylaxie antibiotique au besoin

8 Suivi[modifier | w]

Référence en urologie si symptômes persistants, anomalie anatomique ou diagnostic incertain.

En cas de dyssnergie vésico-sphinctérienne: physiothérapie, biofeedback

Référer à une équipe multidisciplinaire si vessie neurogène

9 Complications[modifier | w]

Certaines causes d'incontinence diurne peuvent persister à l'âge adulte[1]:

  • Vessie neurogène
  • Anomalies anatomiques
  • Instabiilité vésicale

10 Références[modifier | w]

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 et 1,12 Jean Turgeon et al, Dictionnaire de pédiatrie Weber, Montréal, Chenelière Éducation, , 1366 p. (ISBN 9782765047469), p. 439-443
  2. 2,0 2,1 et 2,2 (en) Tina Binesh Marvasti, Syndney McQueen et al, Toronto Notes 2018, 34th edition, Toronto, Toronto Notes for Medical Students Inc., , 1374 p. (ISBN 9781927363409), P9