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La prévalence de diabète gestationnel est en hausse, principalement en raison de la plus grande prévalence d'âge maternel avancé et d'obésité chez les femmes enceintes : il est estimé qu'elle touche entre 3 à 30% des grossesses à travers le monde. Certaines populations sont plus à risque à développer un diabète gestationnel, notamment les femmes d'origine afro-américaine, arabe, asiatique, hispanique, autochtone ou d'Asie du Sud-Est. | La prévalence de diabète gestationnel est en hausse, principalement en raison de la plus grande prévalence d'âge maternel avancé et d'obésité chez les femmes enceintes : il est estimé qu'elle touche entre 3 à 30% des grossesses à travers le monde. Certaines populations sont plus à risque à développer un diabète gestationnel, notamment les femmes d'origine afro-américaine, arabe, asiatique, hispanique, autochtone ou d'Asie du Sud-Est. <ref name=":1" /> | ||
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En présence de plusieurs facteurs de risque, il est également recommandé de devancer le dépistage de diabète gestationnel au premier trimestre de grossesse afin d'assurer une prise en charge précoce, et de limiter les effets tératogènes (malformations cardiaques surtout) de l'hyperglycémie non-opposée en début de grossesse en cas de diabète gestationnel précoce. Si le test de dépistage alors réalisé est négatif, une deuxième procédure de dépistage devra être répétée entre 24 et 28 semaines. Les facteurs de risque principalement ciblés pour un dépistage précoce incluent le surpoids ou l'obésité, certaines ethnies ainsi que le syndrome des ovaires polykystiques. | En présence de plusieurs facteurs de risque, il est également recommandé de devancer le dépistage de diabète gestationnel au premier trimestre de grossesse afin d'assurer une prise en charge précoce, et de limiter les effets tératogènes (malformations cardiaques surtout) de l'hyperglycémie non-opposée en début de grossesse en cas de diabète gestationnel précoce. Si le test de dépistage alors réalisé est négatif, une deuxième procédure de dépistage devra être répétée entre 24 et 28 semaines. Les facteurs de risque principalement ciblés pour un dépistage précoce incluent le surpoids ou l'obésité, certaines ethnies ainsi que le syndrome des ovaires polykystiques. <ref name=":1" /> | ||
== Cibles glycémiques == | == Cibles glycémiques == | ||
En considérant l'hypervolémie en grossesse ayant un effet diluant sur la concentration sérique du glucose ainsi que les effets hyperglycémiantes des hormones de contre-régulation de l'insuline produites par le placenta, des cibles de valeurs glycémiques ont été établies en grossesse, en corrigeant à la baisse les glycémies souhaitées chez une femme non-enceinte, ce qui correspond à une glycémie capillaire '''< 5.3 mmol/L''' à jeun, '''< 7.8 mmol/L''' à 1 heure post-prandiales et '''< 6.7 mmol/L''' à 2 heures post-prandiales. | En considérant l'hypervolémie en grossesse ayant un effet diluant sur la concentration sérique du glucose ainsi que les effets hyperglycémiantes des hormones de contre-régulation de l'insuline produites par le placenta, des cibles de valeurs glycémiques ont été établies en grossesse, en corrigeant à la baisse les glycémies souhaitées chez une femme non-enceinte, ce qui correspond à une glycémie capillaire '''< 5.3 mmol/L''' à jeun, '''< 7.8 mmol/L''' à 1 heure post-prandiales et '''< 6.7 mmol/L''' à 2 heures post-prandiales. <ref name=":1" /> | ||
Par consensus, l'Endocrine Society (ES) et la Société Américaine du Diabète (ADA) ont déterminé une hypoglycémie en grossesse lorsqu'une glycémie capillaire est inférieure à 3.3 mmol/L. Sous insulinothérapie, une glycémie minimale de 3.8 mmol/L est visé afin d'éviter des hypoglycémies fréquentes chez la femme enceinte. | Par consensus, l'Endocrine Society (ES) et la Société Américaine du Diabète (ADA) ont déterminé une hypoglycémie en grossesse lorsqu'une glycémie capillaire est inférieure à 3.3 mmol/L. Sous insulinothérapie, une glycémie minimale de 3.8 mmol/L est visé afin d'éviter des hypoglycémies fréquentes chez la femme enceinte. <ref name=":1" /> | ||
En présence de macrosomie, il est pratique courante de resserrer les cibles glycémiques (i.e. afin de diminuer le risque de progression de la macrosomie, voire même diminuer le poids fœtal estimé de quelques percentiles, ce qui améliorerait le pronostic néonatal et d'accouchement. | En présence de macrosomie, il est pratique courante de resserrer les cibles glycémiques (i.e. < 4.3 mmol/L à jeun, < 6.8 mmol/L à 1 heure post-prandiales et < 5.7 mmol/L à 2 heures post-prandiales) afin de diminuer le risque de progression de la macrosomie, voire même diminuer le poids fœtal estimé de quelques percentiles, ce qui améliorerait le pronostic néonatal et d'accouchement. | ||
== Traitements == | == Traitements == | ||
Version du 3 octobre 2022 à 22:12
Le diabète gestationnel est une entité clinique qui touche de plus en plus de femmes enceintes partout au monde, particulièrement avec la prévalence à la hausse du syndrome métabolique à travers le monde. Celui-ci constitue une des complications de grossesse les plus fréquentes, qui se définit par un phénomène d'insulino-résistance chez les femmes avec un seuil de vulnérabilité plus marqué que d'autres pour faire face aux hormones de contre-régulation produites par le placenta en grossesse (i.e. hormone de croissance (GH), corticolibérine (CRH), sommatotrophine chorionique (HSC ou HPL), prolactine et progestérone). En l'absence d'une prise en charge adéquate, les femmes enceintes atteintes d'un diabète gestationnel sont à risque élevé de macrosomie (ainsi que de dystocie et d'accouchements opératoires qui en découlent) et de troubles hypertensifs de la grossesse incluant la pré-éclampsie, lesquels sont principalement liés à l'hyperglycémie maternelle en grossesse. Le fœtus, exposé chroniquement à un taux élevé de glucose sérique, développe en cours de grossesse une production d'insuline élevée compensatrice, qui l'exposera à des risques d'hypoglycémie, d'hyperbilirubinémie et d'hypocalcémie à sa naissance. La prise en charge du diabète gestationnel est complexe et nécessite l'implication d'une équipe multidisciplinaire.
Épidémiologie
La prévalence de diabète gestationnel est en hausse, principalement en raison de la plus grande prévalence d'âge maternel avancé et d'obésité chez les femmes enceintes : il est estimé qu'elle touche entre 3 à 30% des grossesses à travers le monde. Certaines populations sont plus à risque à développer un diabète gestationnel, notamment les femmes d'origine afro-américaine, arabe, asiatique, hispanique, autochtone ou d'Asie du Sud-Est. [1]
Facteurs de risque
L'âge maternel avancé (soit une femme âgée de 35 ans ou plus), le surpoids ou l'obésité ainsi que l'ethnie des femmes constituent les facteurs de risque les mieux établis pour le développement d'un diabète gestationnel. D'autres associations de risque ont été décrites avec une histoire de diabète gestationnel ou de macrosomie (poids fœtal estimé de plus de 4 kilogrammes) dans une grossesse antérieure ou chez un membre de la famille proche, un gain de poids excessif en grossesse, ou d'autres conditions pouvant contribuer à une résistance à l'insuline tel que le syndrome des ovaires polykystiques.
Pathophysiologie
Dépistage et diagnostic
Il est recommandé d'effectuer un dépistage universel du diabète gestationnel chez les femmes au deuxième trimestre de grossesse, entre 24 et 28 semaines de gestation. Le diagnostic peut se faire par la mesure de la glycémie à jeun ou par l'intermédiaire d'un test d'hyperglycémie orale provoquée.
Les dernières recommandations de la Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada (SOGC) et de Diabète Canada privilégient un mode de dépistage en deux étapes. Celui-ci se veut employer d'abord un test d'hyperglycémie orale provoquée non à jeun par l'ingestion de 50 grammes de glucides. En présence d'une glycémie plasmatique mesurée 1 heure post-ingestion des glucides inférieure à 7.5 mmol/L, le diagnostic de diabète gestationnel est exclu. Si la glycémie plasmatique alors mesurée est supérieure à 11.0 mmol/L, le diagnostic de diabète gestationnel est confirmé et une deuxième étape au dépistage n'est pas nécessaire. Un second test d'hyperglycémie orale provoquée, cette fois-ci par l'ingestion de 75 grammes de glucides, est recommandé chez les femmes présentant une glycémie plasmatique qui se situe entre 7.8 et 11.0 mmol/L. Un diabète gestationnel est alors diagnostiqué si l'une des situations suivantes survient :
- Glycémie plasmatique à jeun : ≥ 5.3 mmol/L ;
- Glycémie plasmatique 1 heure post-ingestion des 75 grammes de glucides : ≥ 10.6 mmol/L ;
- Glycémie plasmatique 2 heures post-ingestion des 75 grammes de glucides : ≥ 9.0 mmol/L. [2][1]
Il est également possible de dépister un diabète gestationnel en une seule étape, en optant d'emblée pour un test d'hyperglycémie orale provoquée par ingestion de 75 grammes de glucides deux heures après la mesure d'une glycémie plasmatique à jeun, durant la même période prévue en grossesse. Le diagnostic de diabète gestationnel se confirme alors par l'une des situations suivantes :
- Glycémie plasmatique à jeun : ≥ 5.1 mmol/L ;
- Glycémie plasmatique 1 heure post-ingestion des 75 grammes de glucides : ≥ 10.0 mmol/L ;
- Glycémie plasmatique 2 heures post-ingestion des 75 grammes de glucides : ≥ 8.5 mmol/L. [2][1]
En présence de plusieurs facteurs de risque, il est également recommandé de devancer le dépistage de diabète gestationnel au premier trimestre de grossesse afin d'assurer une prise en charge précoce, et de limiter les effets tératogènes (malformations cardiaques surtout) de l'hyperglycémie non-opposée en début de grossesse en cas de diabète gestationnel précoce. Si le test de dépistage alors réalisé est négatif, une deuxième procédure de dépistage devra être répétée entre 24 et 28 semaines. Les facteurs de risque principalement ciblés pour un dépistage précoce incluent le surpoids ou l'obésité, certaines ethnies ainsi que le syndrome des ovaires polykystiques. [1]
Cibles glycémiques
En considérant l'hypervolémie en grossesse ayant un effet diluant sur la concentration sérique du glucose ainsi que les effets hyperglycémiantes des hormones de contre-régulation de l'insuline produites par le placenta, des cibles de valeurs glycémiques ont été établies en grossesse, en corrigeant à la baisse les glycémies souhaitées chez une femme non-enceinte, ce qui correspond à une glycémie capillaire < 5.3 mmol/L à jeun, < 7.8 mmol/L à 1 heure post-prandiales et < 6.7 mmol/L à 2 heures post-prandiales. [1]
Par consensus, l'Endocrine Society (ES) et la Société Américaine du Diabète (ADA) ont déterminé une hypoglycémie en grossesse lorsqu'une glycémie capillaire est inférieure à 3.3 mmol/L. Sous insulinothérapie, une glycémie minimale de 3.8 mmol/L est visé afin d'éviter des hypoglycémies fréquentes chez la femme enceinte. [1]
En présence de macrosomie, il est pratique courante de resserrer les cibles glycémiques (i.e. < 4.3 mmol/L à jeun, < 6.8 mmol/L à 1 heure post-prandiales et < 5.7 mmol/L à 2 heures post-prandiales) afin de diminuer le risque de progression de la macrosomie, voire même diminuer le poids fœtal estimé de quelques percentiles, ce qui améliorerait le pronostic néonatal et d'accouchement.
Traitements
Traitements non-pharmacologiques
Traitements pharmacologiques
Insuline
Hypoglycémiants oraux
Metformine
Glyburide
Suivi
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 et 1,5 (en) Denice S. Feig, Howard Berger, Lois Donovan et Ariane Godbout, « Diabetes and Pregnancy », Canadian Journal of Diabetes, vol. 42, , S255–S282 (DOI 10.1016/j.jcjd.2017.10.038, lire en ligne)
- ↑ 2,0 et 2,1 (en) Howard Berger, Robert Gagnon et Mathew Sermer, « Directive clinique N° 393 - Le diabète pendant la grossesse », Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, vol. 41, no 12, , p. 1826–1839.e1 (ISSN 1701-2163, PMID 31785801, DOI 10.1016/j.jogc.2019.03.022, lire en ligne)