« Utilisateur:Chouaib Ezzarzouri/Brouillons/Fièvre chez l'adulte (approche clinique) » : différence entre les versions

De Wikimedica
VisuelWikicode
Aucun résumé des modifications
Aucun résumé des modifications
Ligne 2 : Ligne 2 :
La fièvre est une élévation de la température du corps au delà de  38°C le matin (38,3°C le soir). Elle doit de préférence être prise à distance des repas après 20 minutes de repos le plus souvent par voie buccale ou axillaire. La température obtenue sera majorée de 0.5 °C pour avoir la température centrale. A noter que la voie tympanique peut être faussée par l'obstruction du conduit auditif externe. <ref name=":1">http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/formation/ecn-pilly-2018/ecn-2018-ue6-144-nb.pdf</ref>  Les étiologies sont nombreuses : Infectieuse, auto immune, auto inflammatoire, néoplasique, médicamenteuse. Devant une fièvre authentifiée, il est indispensable d'identifier le signes de gravité , recueillir  une anamnèse complète et détaillé même si l'étiologie semble évidente, faire un examen clinique objectif et orienté, demander des examens paracliniques pertinents guidés par al clinique et, en dehors de toute urgence , attendre une confirmation des prélèvements bactériologiques  avant de commencer une antibiothérapie.   
La fièvre est une élévation de la température du corps au delà de  38°C le matin (38,3°C le soir). Elle doit de préférence être prise à distance des repas après 20 minutes de repos le plus souvent par voie buccale ou axillaire. La température obtenue sera majorée de 0.5 °C pour avoir la température centrale. A noter que la voie tympanique peut être faussée par l'obstruction du conduit auditif externe. <ref name=":1">http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/formation/ecn-pilly-2018/ecn-2018-ue6-144-nb.pdf</ref>  Les étiologies sont nombreuses : Infectieuse, auto immune, auto inflammatoire, néoplasique, médicamenteuse. Devant une fièvre authentifiée, il est indispensable d'identifier le signes de gravité , recueillir  une anamnèse complète et détaillé même si l'étiologie semble évidente, faire un examen clinique objectif et orienté, demander des examens paracliniques pertinents guidés par al clinique et, en dehors de toute urgence , attendre une confirmation des prélèvements bactériologiques  avant de commencer une antibiothérapie.   


Il faut noter que les patients immunodéprimés ( Insuffisance rénale, VIH, hépatopathie , prise d'immunosuppresseurs…) peuvent nécessiter une approche diagnostique et thérapeutique. Cependant cette particularité ne sera pas détaille dans ce chapitre. <ref name=":3">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9284789</ref><ref name=":0">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30335298</ref>   
Il faut noter que les patients immunodéprimés ( Insuffisance rénale, VIH, hépatopathie , prise d'immunosuppresseurs…) peuvent nécessiter une approche diagnostique et thérapeutique. Cependant cette particularité ne sera pas détaille dans ce chapitre. <ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=P. M.|nom1=Arnow|prénom2=J. P.|nom2=Flaherty|titre=Fever of unknown origin|périodique=Lancet (London, England)|volume=350|numéro=9077|date=1997-08-23|issn=0140-6736|pmid=9284789|doi=10.1016/S0140-6736(97)07061-X|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9284789/|consulté le=2021-04-12|pages=575–580}}</ref><ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Ilona|nom1=Brown|prénom2=Nancy A.|nom2=Finnigan|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=30335298|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532265/|consulté le=2021-04-12}}</ref>   


== Étiologies ==
== Étiologies ==
* Les causes infectieuses
* Les causes infectieuses: Tous les agents infectieux ou presque peuvent induire  fièvre.
# Causes bactériennes: streptocoque du groupe A, Escherichia coli...
# Causes bactériennes: {{Étiologie|nom=Streptocoque du groupe A|principale=0}}, {{Étiologie|nom=Escherichia coli|principale=0}}...
# Causes virales: grippe saisonnière, rougeole, rubéole, cytomégalovirus
# Causes virales: {{Étiologie|nom=grippe|principale=0|affichage=grippe saisonnière}}, rougeole, rubéole, cytomégalovirus
# Causes parasitaires : paludisme
# Causes parasitaires : paludisme
# Causes fongiques
# Causes fongiques
De façon générale, les appareils les plus fréquemment atteints sont: Les infections des voies respiratoires hautes et basses, les infections gastro-intestinales, les infections urinaires et les infections cutanées<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Fièvre - Maladies infectieuses|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/maladies-infectieuses/biologie-des-maladies-infectieuses/fi%C3%A8vre|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-04-13}}</ref>
* Les cause  auto immunes: Connectivites (Lupus  érythémateux systémique...), vascularites, maladies de Still …
* Les cause  auto immunes: Connectivites (Lupus  érythémateux systémique...), vascularites, maladies de Still …
* Les causes néoplasiques: cancer solide, lymphome
* Les causes néoplasiques: cancer solide, lymphome
* Les causes médicamenteuses: beta lactamines, sulfamides , interferon …
* Les causes médicamenteuses: Amphotéricine B, anti histaminique, barbituriques, bléomycine...<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Lawrence|nom1=Dall|prénom2=James F.|nom2=Stanford|titre=Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations|éditeur=Butterworths|date=1990|isbn=978-0-409-90077-4|pmid=21250166|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK324/|consulté le=2021-04-13}}</ref>
* Causes thromboemboliques
 
* Diminution de la déperdition de la chaleur ( coup de soleil,  drogues tels que cocaïne, amphétamine ...)
* Causes thromboemboliques: thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire
* Hématome volumineux
* Diminution de la déperdition de la chaleur ( coup de soleil,  drogues tels que cocaïne, amphétamine ...)<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Fièvre d'origine inconnue - Maladies infectieuses|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/maladies-infectieuses/biologie-des-maladies-infectieuses/fi%C3%A8vre-origine-inconnue|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-04-13}}</ref>
Un interrogatoire détaillé est  la souvent la clé pour orienter l'examen physique mais aussi le diagnostic. Quand l'étiologie reste incertaine au bout d'une semaine en hospitalisation, que la fièvre persiste à plusieurs reprises à 38.3 °C  au moins 3 semaines, on parle de fièvre d'origine inconnue.<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-fever-of-unknown-origin?search=fever%20in%20adult&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-04-12}}</ref>  
Un interrogatoire détaillé est  la souvent la clé pour orienter l'examen physique mais aussi le diagnostic. Quand l'étiologie reste incertaine au bout d'une semaine en hospitalisation, que la fièvre persiste à plusieurs reprises à 38.3 °C  au moins 3 semaines, on parle de fièvre d'origine inconnue.<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-fever-of-unknown-origin?search=fever%20in%20adult&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-04-12}}</ref>  


Ligne 21 : Ligne 24 :
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Approche clinique}}
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Approche clinique}}


L'approche clinique varie selon la présentation du patient. En effet il faut d'emblée identifier les patients ayant des signes de gravité ou un terrain particulier.  
L'approche clinique varie selon la présentation du patient. En effet il faut d'emblée identifier les patients ayant des signes de gravité ou un terrain particulier. Ces patients devront alors bénéficié d'une prise en charge urgente car le pronostic peut être rapidement engagé.  


'''Signes de gravité:'''
=== Questionnaire ===
* Signes neurologiques: patient agité, confus, angoissée, prostré ou dans le coma.
Lorsque le patient n'est pas dans une situation urgente, l'interrogatoire sera approfondie et recherchera:
* Signes cutanés: purpura+++, extrémités froides, la présence d'une cyanose ou de marbrures
* La date de début, mode d'installation et la durée de la fièvre: une fièvre aigue oriente  souvent vers une étiologie infectieuse.
* Signes cardio vasculaire: une TA systolique inférieure à 100 mm hg
* Les chiffres enregistrés et les modalités de prise de la température
* Signes respiratoires: polypnée supérieure à 22 / mn,  tirage, balancement thoraco abdominal, polypnée superficielle, saturation inférieure à 90-92% '''''copier source e pilly'''''
* Le rythme et l'évolution de la fièvre: continue? intermittente? existe t'il des pics?  Ces pics sont accompagnés d'autres signes tels qu'une éruption cutanée?
'''Terrain particulier:'''
* La notion de récurrence sera précisée, si récurrente, à quel fréquence? ( tous les 3, 4 jours...)
* Femme enceinte
* les signes accompagnant la poussée de fièvre:  éruption ,  frissons, sueurs nocturnes?
* Terrain d'immunodépression : déficit immunité humorale (splénectomie), adaptative (VIH...), médicaments immunosuppresseurs (corticoïdes...), maladies comorbides (diabète , hépatopathie...)
* Les signes associés:  '''Neurologiques''' (raideur de la nuque, céphalées, troubles visuel, sensibilité du cuir chevelu, perte de connaissance), '''ORL''' (otalgie, otorrhée, douleur à la déglutition,  vertige, acouphène, rhinorrhée, douleur sinus), '''cutanéo muqueux''' (ulcères buccaux, rash, aphtes, érythème noueux, escarre, érythème  migrant, photosensibilité, alopécie), '''digestifs''' (nausées/vomissements, diarrhées /constipation, modification du transit, douleurs abdominales, hématémèse , méléna, ténesme, ictère), '''respiratoires''' ( toux ,hémoptysie, essoufflement, douleur thoracique, syndrome grippal récent ,expectorations anormales), '''génito- urinaires''' (  brulures mictionnelles, écoulement  ou perte anormale, douleur flanc, ,modification couleur ou odeur des urines), '''musculo squelettique ('''douleur et ou gonflement articulaire, myalgie, faiblesse musculaire), '''hématologiques''' ( pétéchies, pâleur cutané), apparition de masse.
'''''Pour ces patients il s'agit d'une urgence médicale: stabiliser le patient, faire les prélèvements biologiques, et souvent, lancer une antibiothérapie à large spectre en attendant les résultats des prélèvements.'''''
 
Lorsque le patient n'est pas dans le situations sus citées, l'interrogatoire sera approfondie et recherchera:
* Le début , la durée , le rythme et l'évolution de la fièvre. La notion de récurrence sera aussi précisée
* les signes accompagnant la poussée de fièvre:  éruption ,  frissons
* Les signes associés:  '''Neurologiques''' (raideur de la nuque, céphalées, troubles visuel, sensibilité du cuir chevelu, perte de connaissance), '''ORL''' (otalgie, otorrhée, douleur à la déglutition,  vertige, acouphène, rhinorrhée, douleur sinus), '''cutanéo muqueux''' (ulcères buccaux, rash, aphtes, érythème noueux, escarre, érythème  migrant), '''digestifs''' (nausées/vomissements, diarrhées /constipation, douleurs abdominales, hématémèse , méléna, ténesme, ictère), '''respiratoires''' ( toux ,hémoptysie, essoufflement, douleur thoracique, syndrome grippal récent ,expectorations anormales), '''génito- urinaires''' (  brulures mictionnelles, écoulement  ou perte anormale, douleur flanc, ,modification couleur ou odeur des urines), '''musculo squelettique ('''douleur et ou gonflement articulaire, myalgie, faiblesse musculaire), '''hématologiques''' ( pétéchies, pâleur cutané)
* Les signes ayant précédé la fièvre: symptôme grippal, rapports non protégés, angine, diarrhées...
* Les signes ayant précédé la fièvre: symptôme grippal, rapports non protégés, angine, diarrhées...
* Les antécédents: Comorbidités, terrain, médicaments en cours , voyage , chirurgie récente, hospitalisation, procédure dentaire ou autre,  exposition solaire, notion de piqures ou morsure, notion de contage,  notion de fausse couché répété, les antécédents familiaux, les médicaments pris pour baisser la fièvre.
* Les antécédents: Comorbidités, terrain immuno- déprimé, médicaments en cours , voyage en zone d'endémie , chirurgie ou hospitalisation récente, cardiopathies connues, remplacement valvulaire, procédure dentaire ou autre,  exposition solaire, notion de piqures , morsure ou griffures, traumatisme ou plaie, notion de contage,  notion de fausse couché répété, transfusion sanguine, les antécédents familiaux.
* Consommation alcool, tabac ou drogues, exposition professionnelle,
* Les médicaments pris pour baisser la fièvre et leurs effets
Il n'y a pas d'approche diagnostique claire pour FUO. Une anamnèse approfondie axée sur l’étiologie la plus probable en fonction des symptômes du patient est la clé pour identifier l’origine du FUO. Les informations sur les maladies antérieures, les symptômes localisés, la consommation d'alcool, les médicaments à domicile, les expositions professionnelles, les animaux domestiques, les voyages et les troubles familiaux ne doivent pas être négligées. La constellation des symptômes rapportés par les patients devrait aider les cliniciens à réduire l'étiologie de la catégorie étiologique des fièvres, car chacune d'elles a des caractéristiques cliniques. Par exemple, si un patient présente des symptômes B, une satiété précoce et une perte de poids importante, un clinicien doit poursuivre un bilan de malignité. En revanche, si un patient présente des rigueurs, une étiologie infectieuse doit être envisagée, tandis que l'atteinte articulaire est une caractéristique des troubles rhumatologiques.<ref name=":4">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26093175</ref><ref name=":0" />
* Consommation alcool, tabac ou drogues, exposition professionnelle.  
 
Il est important de noter que les fièvres doivent être vérifiées dans un cadre clinique et les schémas de fièvre doivent être analysés. L'analyse des schémas de fièvre peut fournir des indices supplémentaires sur des coupables infectieux spécifiques, tels que le paludisme, qui peut provoquer des schémas de fièvre tertiaire et quartan.<ref name=":0" />
 
Si une étiologie infectieuse est probable, les antécédents de présentation de la maladie doivent inclure les procédures / chirurgies invasives antérieures, la dentition, l'exposition à la tuberculose, les contacts avec les animaux de compagnie, les piqûres de moustiques / tiques, l'exposition de rongeurs, les antécédents de transfusions sanguines et les médicaments immunosuppresseurs. Les résultats importants de l'examen physique comprennent un nouveau souffle cardiaque qui pourrait suggérer une endocardite bactérienne, une sensibilité de la colonne vertébrale indiquant une ostéomyélite vertébrale, une splénomégalie concernant la tuberculose miliaire, le virus epstein-barr (EBV) et le cytomégalovirus (CMV) et un nodule épididymaire concernant la tuberculose extrapulmonaire. <ref name=":4" /><ref name=":0" />
 
De même, lorsque l'on considère la malignité, il est important de se renseigner sur la perte de poids non intentionnelle, le dépistage du cancer adapté à l'âge, les antécédents familiaux de cancer, le tabagisme et la consommation d'alcool. À l'examen physique, on pouvait remarquer une bradycardie relative évocatrice d'un lymphome / tumeur maligne du système nerveux central (SNC), un nouveau souffle cardiaque pointant vers un myxome auriculaire ou une sensibilité sternale qui pourrait être préoccupante pour un trouble myéloprolifératif. Une hépatomégalie isolée et une FUO pourraient être le signe d'un hépatome ou de métastases hépatiques.<ref name=":4" /><ref name=":0" />
 
Lorsque vous envisagez un trouble rhumatologique et un FUO, renseignez-vous sur les douleurs / raideurs musculaires et articulaires, les ulcères buccaux et les antécédents familiaux de maladies auto-immunes. L'étiologie rhumatologique de FUO est moins probable si un patient signale des symptômes de frissons ou de frissons. L'analyse de la distribution de la fièvre pourrait différencier la périartérite noueuse (fièvre du matin) de la maladie de Still de l'adulte (double quotidien). À l'examen physique, il est important de rechercher des ulcères buccaux (maladie de Behcet, lupus érythémateux systémique [SLE]), des pouls inégaux (artérite de Takayasu), une lymphadénopathie (LED, PR, sarcoïdose) et des éruptions cutanées (sarcoïdose, LED, maladie de Still de l'adulte ). Un nodule épididymaire est un indice pour la périartérite noueuse, le LED et la sarcoïdose, tandis que l'hépatomégalie sans splénomégalie plaide contre les troubles rhumatologiques.<ref name=":4" /><ref name=":0" />
 
La cirrhose et la maladie de Crohn sont souvent négligées en tant que causes diverses de FUO. En cas de suspicion, il est important de se renseigner sur les antécédents médicaux, les antécédents de consommation d'alcool, la consommation de drogues intraveineuses, l'hépatostéatose non alcoolique (NASH) et l'hépatite. À l'examen physique, la splénomégalie est un indice diagnostique important de la maladie de Crohn et de la cirrhose du foie. <ref name=":4" /><ref name=":0" />
 
=== Questionnaire ===
 
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Questionnaire}}
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Questionnaire}}
* {{Questionnaire | nom = Questionnaire 1}}
* {{Questionnaire | nom = Questionnaire 2}}
* ...
=== Examen clinique ===
=== Examen clinique ===
L'examen physique sera minutieux et complet de le tête aux pieds, même si l'étiologie parait "évidente" selon les données de l'anamnèse.


Il débutera par l'appareil vers lequel l'anamnèse  nous a orienté. Procéder de manière méthodique permettre de n'oublier aucun appareil<ref>{{Citation d'un article|langue=en-US|prénom1=Emily|nom1=Shuman|titre=Approach to Fever|périodique=Oxford Medicine Online|doi=10.1093/med/9780190862800.001.0001/med-9780190862800-chapter-48|lire en ligne=https://oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780190862800.001.0001/med-9780190862800-chapter-48|consulté le=2021-04-13}}</ref>. Ne pas hésiter à le répéter
* Signe de méningite: raideur méningée, photophobie, signe Kernig et Brudzinski
* Fond d'œil : taches de Roth
* Palpation des artères temporales
* Signes de sinusites: douleur palpation sinus
* Examen ORL: Signes d'otite, pharyngite ( douleur , inflammation pharynx), examen bucco dentaire
* Examen hématologique: Recherche d'adénopathies, hématome
* Examen cardiaque et pulmonaire : recherche de souffles cardiaque, assourdissements des bruits du cœur, bruits anormaux des champs pulmonaires, hypersonorité ou matité
* Examen abdominal :Sensibilité abdominale, contracture ,défense, flèche hépatique, splénomégalie, signe de Murphy, signe de Mac Burnay, signe du psoas, douleur des angles costo phréniques...Ne pas oublier les toucher pelviens
* Examen cutané et muqueux: Recherche d'une éruption cutané, érythème, nodules sous cutanés, intertrigo inter orteil, plaies même punctiformes...
* Examen articulaire: Palpation et mobilisation des articulations, douleur ou déformation osseuse, perte de taille...
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Examen clinique}}
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Examen clinique}}
* {{Examen clinique | nom = Examen clinique 1}}
== Drapeaux rouges ==
* {{Examen clinique | nom = Examen clinique 2}}
Il est nécessaire de s'assurer de leur absence avant de procéder à un interrogatoire complet et plus détaillé
* ...
*'''Signes de gravité: <u>référence 6</u>'''


== Drapeaux rouges ==
* Signes neurologiques: patient agité, confus, angoissée, prostré ou dans le coma.


{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Drapeaux rouges}}
* Signes cutanés: purpura+++, extrémités froides, la présence d'une cyanose ou de marbrures
* {{Drapeau rouge | nom = Drapeau rouge 1}}
* Signes cardio vasculaire: une TA systolique inférieure à 100 mm hg, souffle cardiaque
* {{Drapeau rouge | nom = Drapeau rouge 2}}
* Signes respiratoires: polypnée supérieure à 22 / mn,  tirage, balancement thoraco abdominal, polypnée superficielle, saturation inférieure à 90-92% '''''copier source e pilly'''''
* ...
'''Terrain particulier:'''
* Femme enceinte
* Terrain d'immunodépression : déficit immunité humorale (splénectomie), adaptative (VIH...), médicaments immunosuppresseurs (corticoïdes...), maladies comorbides (diabète , hépatopathie...)
'''''Pour ces patients il s'agit d'une urgence médicale: stabiliser le patient, faire les prélèvements biologiques, et souvent, lancer une antibiothérapie à large spectre en attendant les résultats des prélèvements.'''''


== Investigation ==
== Investigation ==


{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Investigation}}
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Investigation}}
* {{Investigation | nom = Investigation 1 | indication = Indication}}
Les bilans para cliniques seront orientés par la clinique. Habituellement les examens suivants sont demandés:
* {{Investigation | nom = Investigation 2 | indication = Indication}}
* ...
Lors de l'élaboration du diagnostic différentiel de FUO, il est important de se rappeler que la cause est plus probablement une manifestation subtile ou atypique d'une maladie courante plutôt qu'une maladie rare. Diagnostiquer une cause de FUO peut être une tâche lourde et nécessite une anamnèse diligente et approfondie répétée accompagnée d'un examen physique complet. Le test de diagnostic initial doit inclure: <ref name=":0" />
 
 
* Numération globulaire complète avec différentiel
* Numération globulaire complète avec différentiel
* Panel métabolique complet
* urée , créatinine, test hépatiques
* Analyse d'urine avec microscopie et culture d'urine
* Analyse d'urine avec microscopie et culture d'urine
* Trois séries d'hémocultures (provenant de sites différents, à plusieurs heures d'intervalle et avant le début de l'antibiothérapie)
* Trois séries d'hémocultures (en aérobie et anaérobie avant le début de l'antibiothérapie)
* Radiographie thoracique
* Prélèvement d'une porte d'entrée avec coloration gram et culture
* ESR
* ESR
* CRP
* CRP
* Lactate déshydrogénase (LDH)
* Radiographie thoracique
* Créatinine phosphokinase
Les autres examens peuvent être demandés si les premiers sont négatifs ou s'ils existent des signes <ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Ilona|nom1=Brown|prénom2=Nancy A.|nom2=Finnigan|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=30335298|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532265/|consulté le=2021-04-13}}</ref>
* ANA
* Ponction lombaire avec étude chimique et cyto bactériologique et culture du LCR si signes de méningite
* RA
* Ponction articulaire si mono ou oligo arthrite
* Prélèvement vaginal ou urétral
 
* Lactate déshydrogénase (LDH) si tableau sévère
* Créatinine phosphokinase si suspicion rhabdomyolyse, myosite...
* ANA si suspicion de Lupus
* Facteurs rhumatoïdes, anti CCP si suspicion d'arthrite rhumatoïde
* Biopsie artère temporale chez le sujet âgé de plus de 60 ans et présentant une VS significativement élevée, en particulier s'il existe d'autres symptômes évocateurs d'une artérite à cellules géantes.
* Biopsie ganglionnaire, moelle osseuse, nodule épididymaire: Ces tests ne sont réalisées que si le tableau clinique ou les tests initiaux révèlent des résultats nécessitant une évaluation histopathologique. Les biopsies sont le plus souvent utilisées pour diagnostiquer la malignité, certaines infections, les troubles myéloprolifératifs et les conditions inflammatoires. Si l'examen physique révèle une lymphadénopathie chez un patient et que l'ensemble du bilan est négatif, une biopsie des ganglions lymphatiques est recommandée et peut révéler une étiologie définitive de la fièvre.
* Cytomégalovirus IgM / PCR
* Cytomégalovirus IgM / PCR
* Test d'anticorps hétérophiles
* Test d'anticorps hétérophiles  
* Test cutané à la tuberculine ou test de libération d'interféron-gamma
* Test cutané à la tuberculine ou test de libération d'interféron-gamma si contage tuberculeux
* Test immunologique du VIH
* Test immunologique du VIH
* CT scan de l'abdomen
* Échocardiographie trans thoracique voir trans œsophagien utile en cas de suspicion d'endocardite ou de myxome auriculaire à culture négative
* Scanner thoracique <ref name=":0" />
* CT scan de l'abdomen voir thoraco abdomino pelvien
 
* PET Scanner: Est souvent préféré au CT scan pour les processus inflammatoires ou néoplasiques et, bien que non spécifiques, peut guider d'autres tests définitifs tels que la biopsie ou l'aspiration
Pour diagnostiquer FUO, les tests non invasifs décrits ci-dessus n'auraient pas dû être concluants. À ce stade, un clinicien doit exclure la manipulation clandestine du thermomètre et analyser les listes de médicaments des patients pour évaluer les fièvres induites par les médicaments.<ref name=":6">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26031980</ref><ref name=":0" />
 
Dans le passé, les tests de médecine nucléaire étaient généralement réservés aux cas qui ne sont toujours pas diagnostiqués après une évaluation initiale approfondie. Des études européennes récentes suggèrent d'utiliser la tomographie par émission de positons fluorodésoxyglucose (FDG-PET) / CT scan plus tôt dans le bilan FUO, si disponible. processus inflammatoires ou néoplasiques et, bien que non spécifiques, peuvent guider d'autres tests définitifs tels que la biopsie ou l'aspiration.<ref name=":0" />
 
Si le FDG-PET n'est pas disponible, des études de leucocytes marqués pourraient être utilisées comme alternative; cependant, ils pourraient avoir un rendement diagnostique inférieur. Les études sur les leucocytes marqués au gallium et à l'indium sont très sensibles mais pas assez spécifiques pour établir un diagnostic. Cependant, ces tests sont utiles pour localiser le site impliqué pour une évaluation ciblée avec un scanner. Notez que les scans à l'indium ont un taux élevé de faux négatifs avec des infections osseuses. La tomographie par émission de positrons peut aider à détecter des infections obscures ou des tumeurs malignes. <ref name=":0" />
 
L'échocardiographie cardiaque peut être utile en cas de suspicion d'endocardite ou de myxome auriculaire à culture négative.<ref name=":0" />
 
Les tests invasifs les plus courants associés à la FUO sont les biopsies des ganglions lymphatiques, du foie, de la moelle osseuse, du nodule épididymaire et de l'artère temporale. Ces tests ne sont effectués que si le tableau clinique ou les tests initiaux révèlent des résultats nécessitant une évaluation histopathologique. Les biopsies sont le plus souvent utilisées pour diagnostiquer la malignité, certaines infections, les troubles myéloprolifératifs et les conditions inflammatoires provoquant la FUO. Par exemple, une biopsie de l'artère temporale doit être envisagée chez un patient âgé de plus de 60 ans et présentant une VS significativement élevée, en particulier s'il existe d'autres symptômes évocateurs d'une artérite à cellules géantes. De plus, si l'examen physique révèle une lymphadénopathie chez un patient atteint de FUO, une biopsie des ganglions lymphatiques est recommandée et peut révéler une étiologie définitive des fièvres.<ref name=":0" />


== Prise en charge ==
== Prise en charge ==
Ligne 120 : Ligne 109 :
Le test naprosyn peut être effectué pour différencier les étiologies infectieuses et néoplasiques de FUO. Le test est effectué sur 3 à 4 jours, au cours desquels les températures du patient sont suivies pendant qu'un patient reçoit du naproxène. Si les températures diminuent considérablement, une étiologie maligne / néoplasique est probable. Cependant, si les températures restent les mêmes ou ne diminuent que légèrement, le FUO est probablement d'origine infectieuse. L'utilité du test de naproxène n'est pas bien étudiée, et pour le moment, les experts estiment que le test n'est pas suffisamment spécifique pour être utile pour le patient individuel.<ref name=":0" />
Le test naprosyn peut être effectué pour différencier les étiologies infectieuses et néoplasiques de FUO. Le test est effectué sur 3 à 4 jours, au cours desquels les températures du patient sont suivies pendant qu'un patient reçoit du naproxène. Si les températures diminuent considérablement, une étiologie maligne / néoplasique est probable. Cependant, si les températures restent les mêmes ou ne diminuent que légèrement, le FUO est probablement d'origine infectieuse. L'utilité du test de naproxène n'est pas bien étudiée, et pour le moment, les experts estiment que le test n'est pas suffisamment spécifique pour être utile pour le patient individuel.<ref name=":0" />


Il est important de se rappeler que jusqu'à 51% des cas ne sont toujours pas diagnostiqués. Cependant, le pronostic pour ces patients est généralement bon et il est hautement probable que FUO disparaîtra spontanément en quelques semaines, voire quelques mois. Chez les patients stables sans diagnostic, des anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être utilisés pour la prise en charge des symptômes.<ref name=":6" /><ref name=":0" />
Il est important de se rappeler que jusqu'à 51% des cas ne sont toujours pas diagnostiqués. Cependant, le pronostic pour ces patients est généralement bon et il est hautement probable que FUO disparaîtra spontanément en quelques semaines, voire quelques mois. Chez les patients stables sans diagnostic, des anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être utilisés pour la prise en charge des symptômes.<ref name=":6">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26031980</ref><ref name=":0" />
Le diagnostic différentiel de la FUO est large mais peut être regroupé en 4 catégories suivantes en fonction de l'étiologie: infections, néoplasmes, maladies du tissu conjonctif et divers.<ref name=":0" />
Le diagnostic différentiel de la FUO est large mais peut être regroupé en 4 catégories suivantes en fonction de l'étiologie: infections, néoplasmes, maladies du tissu conjonctif et divers.<ref name=":0" />


L'infection représente environ un tiers des cas de FUO. Les infections les plus courantes à l'origine de FUO sont la tuberculose miliaire (TB), la brucellose et la fièvre Q, suivies des abcès intra-abdominaux, pelviens, intranéphriques et périnéphriques, des fièvres typhoïdes / entériques, de la toxoplasmose, de la maladie des griffes du chat (CSD), du VIH, du CMV, de l'EBV, et la tuberculose extrapulmonaire (rénale, du système nerveux central [SNC]). À noter que dans la population VIH, 75% des causes de FUO sont infectieuses mais rarement dues au VIH lui-même.<ref name=":4" /><ref name=":0" />
L'infection représente environ un tiers des cas de FUO. Les infections les plus courantes à l'origine de FUO sont la tuberculose miliaire (TB), la brucellose et la fièvre Q, suivies des abcès intra-abdominaux, pelviens, intranéphriques et périnéphriques, des fièvres typhoïdes / entériques, de la toxoplasmose, de la maladie des griffes du chat (CSD), du VIH, du CMV, de l'EBV, et la tuberculose extrapulmonaire (rénale, du système nerveux central [SNC]). À noter que dans la population VIH, 75% des causes de FUO sont infectieuses mais rarement dues au VIH lui-même.<ref name=":4">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26093175</ref><ref name=":0" />


Un autre tiers des cas de FUO est dû à des troubles rhumatologiques et inflammatoires, tels que la maladie de Still de l'adulte, l'artérite à cellules géantes / temporale, la périartérite noueuse, la polyangéite microscopique, la polyarthrite rhumatoïde (PR) et le lupus érythémateux disséminé (LED). Il pourrait être rarement associé à l'artérite de Takayasu, à la maladie de Kikuchi, à la sarcoïdose, au syndrome de Felty, à la maladie de Gaucher, à la goutte polyarticulaire, à la pseudogoutte, au syndrome des antiphospholipides (APS), à la maladie de Behcet et au syndrome de Marshall.<ref name=":4" /><ref name=":0" />
Un autre tiers des cas de FUO est dû à des troubles rhumatologiques et inflammatoires, tels que la maladie de Still de l'adulte, l'artérite à cellules géantes / temporale, la périartérite noueuse, la polyangéite microscopique, la polyarthrite rhumatoïde (PR) et le lupus érythémateux disséminé (LED). Il pourrait être rarement associé à l'artérite de Takayasu, à la maladie de Kikuchi, à la sarcoïdose, au syndrome de Felty, à la maladie de Gaucher, à la goutte polyarticulaire, à la pseudogoutte, au syndrome des antiphospholipides (APS), à la maladie de Behcet et au syndrome de Marshall.<ref name=":4" /><ref name=":0" />
Ligne 138 : Ligne 127 :
== Complications ==
== Complications ==


{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Complications}}
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Complications}}Les complications sont celles liées à la fièvre même si celle ci est souvent bien tolérée et celles liés à l'étiologie de la fièvre: '''<u>trouver une référence</u>''' (merck)
* {{Complication | nom = Complication 1}}
* '''Complications de la fièvre:'''
* {{Complication | nom = Complication 2}}
* Retentissement neurologique de la fièvre: trouble comportement , convulsion , délire
* ...
* Déshydratation
Les complications varient également en fonction du diagnostic de certaines maladies qui pourraient avoir causé la FUO. Fait intéressant, les patients avec une cause non diagnostiquée de FUO ont des résultats favorables et aucune complication signalée après la résolution de la fièvre. <ref name=":13">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18264668</ref><ref name=":0" />
* Décompensation d'une comorbidité sous jacente: augmentation de la fréquence cardiaque et respiratoire et augmentation des besoins en oxygène
 
* '''Complications liés à la cause de la fièvre:''' sepsis , neuro paludisme, syndrome d'activation macrophagique (maladie de still)...
== Particularités ==
 
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Particularités}}
 
=== Gériatrie ===
 
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Gériatrie}}
 
=== Pédiatrie ===
 
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Pédiatrie}}


== Éducation aux patients ==
== Éducation aux patients ==

Version du 13 avril 2021 à 00:10

La section obligatoire Définition ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire.
Exemple:
 
L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice.

La fièvre est une élévation de la température du corps au delà de 38°C le matin (38,3°C le soir). Elle doit de préférence être prise à distance des repas après 20 minutes de repos le plus souvent par voie buccale ou axillaire. La température obtenue sera majorée de 0.5 °C pour avoir la température centrale. A noter que la voie tympanique peut être faussée par l'obstruction du conduit auditif externe. [1] Les étiologies sont nombreuses : Infectieuse, auto immune, auto inflammatoire, néoplasique, médicamenteuse. Devant une fièvre authentifiée, il est indispensable d'identifier le signes de gravité , recueillir une anamnèse complète et détaillé même si l'étiologie semble évidente, faire un examen clinique objectif et orienté, demander des examens paracliniques pertinents guidés par al clinique et, en dehors de toute urgence , attendre une confirmation des prélèvements bactériologiques avant de commencer une antibiothérapie.

Il faut noter que les patients immunodéprimés ( Insuffisance rénale, VIH, hépatopathie , prise d'immunosuppresseurs…) peuvent nécessiter une approche diagnostique et thérapeutique. Cependant cette particularité ne sera pas détaille dans ce chapitre. [2][3]

Étiologies

  • Les causes infectieuses: Tous les agents infectieux ou presque peuvent induire fièvre.
  1. Causes bactériennes: streptocoque du groupe A, escherichia coli...
  2. Causes virales: grippe saisonnière, rougeole, rubéole, cytomégalovirus
  3. Causes parasitaires : paludisme
  4. Causes fongiques

De façon générale, les appareils les plus fréquemment atteints sont: Les infections des voies respiratoires hautes et basses, les infections gastro-intestinales, les infections urinaires et les infections cutanées[4]

  • Les cause auto immunes: Connectivites (Lupus érythémateux systémique...), vascularites, maladies de Still …
  • Les causes néoplasiques: cancer solide, lymphome
  • Les causes médicamenteuses: Amphotéricine B, anti histaminique, barbituriques, bléomycine...[5]
  • Causes thromboemboliques: thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire
  • Hématome volumineux
  • Diminution de la déperdition de la chaleur ( coup de soleil, drogues tels que cocaïne, amphétamine ...)[6]

Un interrogatoire détaillé est la souvent la clé pour orienter l'examen physique mais aussi le diagnostic. Quand l'étiologie reste incertaine au bout d'une semaine en hospitalisation, que la fièvre persiste à plusieurs reprises à 38.3 °C au moins 3 semaines, on parle de fièvre d'origine inconnue.[7]

Approche clinique

La section facultative Approche clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
  • Alors que les sections Évaluation et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie. C'est la section par excellence pour l'enseignement.
  • En lisant cette section, le lecteur doit être en mesure de comprendre la stratégie à adopter au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques pour naviguer les étiologies de l'approche clinique.
Formats:Liste à puces, Tableau, Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • C'est la seule section dans laquelle on peut répéter des informations qui ont déjà été mentionnées auparavant.
  • L'utilisation du diagramme est encouragée (voir Aide:Diagramme).
  • Le format attendu est libre (texte, liste, tableau, diagramme).
  • La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques. C'est une section où les trucs du métier, les stratégies pour le diagnostic et le raisonnement clinique sont expliqués : c'est la section idéale pour l'enseignement.
Exemple:
 

L'approche clinique varie selon la présentation du patient. En effet il faut d'emblée identifier les patients ayant des signes de gravité ou un terrain particulier. Ces patients devront alors bénéficié d'une prise en charge urgente car le pronostic peut être rapidement engagé.

Questionnaire

Lorsque le patient n'est pas dans une situation urgente, l'interrogatoire sera approfondie et recherchera:

  • La date de début, mode d'installation et la durée de la fièvre: une fièvre aigue oriente souvent vers une étiologie infectieuse.
  • Les chiffres enregistrés et les modalités de prise de la température
  • Le rythme et l'évolution de la fièvre: continue? intermittente? existe t'il des pics? Ces pics sont accompagnés d'autres signes tels qu'une éruption cutanée?
  • La notion de récurrence sera précisée, si récurrente, à quel fréquence? ( tous les 3, 4 jours...)
  • les signes accompagnant la poussée de fièvre: éruption , frissons, sueurs nocturnes?
  • Les signes associés: Neurologiques (raideur de la nuque, céphalées, troubles visuel, sensibilité du cuir chevelu, perte de connaissance), ORL (otalgie, otorrhée, douleur à la déglutition, vertige, acouphène, rhinorrhée, douleur sinus), cutanéo muqueux (ulcères buccaux, rash, aphtes, érythème noueux, escarre, érythème migrant, photosensibilité, alopécie), digestifs (nausées/vomissements, diarrhées /constipation, modification du transit, douleurs abdominales, hématémèse , méléna, ténesme, ictère), respiratoires ( toux ,hémoptysie, essoufflement, douleur thoracique, syndrome grippal récent ,expectorations anormales), génito- urinaires ( brulures mictionnelles, écoulement ou perte anormale, douleur flanc, ,modification couleur ou odeur des urines), musculo squelettique (douleur et ou gonflement articulaire, myalgie, faiblesse musculaire), hématologiques ( pétéchies, pâleur cutané), apparition de masse.
  • Les signes ayant précédé la fièvre: symptôme grippal, rapports non protégés, angine, diarrhées...
  • Les antécédents: Comorbidités, terrain immuno- déprimé, médicaments en cours , voyage en zone d'endémie , chirurgie ou hospitalisation récente, cardiopathies connues, remplacement valvulaire, procédure dentaire ou autre, exposition solaire, notion de piqures , morsure ou griffures, traumatisme ou plaie, notion de contage, notion de fausse couché répété, transfusion sanguine, les antécédents familiaux.
  • Les médicaments pris pour baisser la fièvre et leurs effets
  • Consommation alcool, tabac ou drogues, exposition professionnelle.
La section facultative Questionnaire ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
  • Cette section liste des symptômes discriminants au questionnaire.
  • Cette section doit faire l'usage de propriétés sémantiques de type Questionnaire, Symptôme discriminant et Élément d'histoire discriminant.
  • Ces éléments servent à discriminer une étiologie par rapport à une autre ou une complication potentielle.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant
Commentaires:
 
  • Alors que la section Approche clinique sert à intégrer les facteurs de risque, les signes, les symptômes et les examens paracliniques, cette section sert uniquement à lister les symptômes discriminants et leur associer des étiologies potentielles.
  • Attention d'utiliser le bon modèle sémantique. Le modèle Symptôme discriminant est le bon modèle dans les pages de type Approche clinique. Le modèle Symptôme est utilisé exclusivement sur les pages de Maladie et de Classe de maladie.
  • Les éléments d'histoire discriminants se distinguent des symptômes. Par exemple, la chute dans une page d'approche clinique de la céphalée aiguë est un élément d'histoire discriminant (modèle Élément d'histoire discriminant), et non un symptôme.
  • Le modèle Élément d'histoire discriminants est utilisé exclusivement sur les pages de type Approche clinique. Le modèle Élément d'histoire est utilisé sur les pages de type Maladie et Classe de maladie.
  • Cette section ne détaille pas l'histoire d'une étiologie particulière : ceci est laissé aux pages de maladies. La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont :
  • au questionnaire cardiaque [Questionnaire] :
    • l'oedème des membres inférieurs [Symptôme discriminant], qui évoque une insuffisance cardiaque décompensée
    • une douleur thoracique [Symptôme discriminant] qui évoque un syndrome coronarien aigu, une insuffisance cardiaque décompensée ou une embolie pulmonaire
    • la lipothymie [Symptôme discriminant] et la la syncope [Symptôme discriminant], qui pourront être présents lors du syndrome coronarien aigu, de l'arrythmie et de l'embolie pulmonaire
    • etc.
  • au questionnaire pulmonaire [Questionnaire]
    • la toux [Symptôme discriminant], présente dans la pneumonie et l'EAMPOC et parfois dans l'embolie pulmonaire et l'insuffisance cardiaque
    • les crachats [Symptôme discriminant], présents dans la pneumonie et l'EAMPOC
    • les hémoptysies [Symptôme discriminant] sont un symptôme grave qui indique une potentielle embolie pulmonaire
    • un traumatisme récent [Élément d'histoire discriminant] évoque une fracture de côte ou une costo-chondrite
  • etc.

Examen clinique

L'examen physique sera minutieux et complet de le tête aux pieds, même si l'étiologie parait "évidente" selon les données de l'anamnèse.

Il débutera par l'appareil vers lequel l'anamnèse nous a orienté. Procéder de manière méthodique permettre de n'oublier aucun appareil[8]. Ne pas hésiter à le répéter

  • Signe de méningite: raideur méningée, photophobie, signe Kernig et Brudzinski
  • Fond d'œil : taches de Roth
  • Palpation des artères temporales
  • Signes de sinusites: douleur palpation sinus
  • Examen ORL: Signes d'otite, pharyngite ( douleur , inflammation pharynx), examen bucco dentaire
  • Examen hématologique: Recherche d'adénopathies, hématome
  • Examen cardiaque et pulmonaire : recherche de souffles cardiaque, assourdissements des bruits du cœur, bruits anormaux des champs pulmonaires, hypersonorité ou matité
  • Examen abdominal :Sensibilité abdominale, contracture ,défense, flèche hépatique, splénomégalie, signe de Murphy, signe de Mac Burnay, signe du psoas, douleur des angles costo phréniques...Ne pas oublier les toucher pelviens
  • Examen cutané et muqueux: Recherche d'une éruption cutané, érythème, nodules sous cutanés, intertrigo inter orteil, plaies même punctiformes...
  • Examen articulaire: Palpation et mobilisation des articulations, douleur ou déformation osseuse, perte de taille...
La section facultative Examen clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
  • Cette section traite des signes à rechercher à l'examen clinique qui permettent de différencier les étiologies entre elles.
  • Cette section doit faire l'usage du modèle Examen clinique et du modèle Signe clinique discriminant.
  • Ces éléments servent à discriminer une étiologie par rapport à une autre ou une complication potentielle.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Examen clinique, Signe clinique discriminant
Commentaires:
 
  • Alors que la section Approche clinique sert à intégrer les facteurs de risque, les signes, les symptômes et les examens paracliniques, cette section sert uniquement à lister les examens cliniques et les signes cliniques discriminants et leur associer des étiologies potentielles.
  • Attention d'utiliser le bon modèle sémantique. Le modèle Signe clinique discriminant est le bon modèle dans les pages de type Approche clinique. Le modèle Signe clinique est utilisé exclusivement sur les pages de maladie et de classe de maladie.
  • Cette section ne détaille pas l'examen clinique et les signes cliniques d'une étiologie particulière : ceci est laissé aux pages de maladies. La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique :
  • à l'examen cardiaque [Examen clinique] :
    • un souffle systolique [Signe clinique discriminant] indique une sténose aortique critique
    • de l'oedème des membres inférieurs [Signe clinique discriminant] indique une insuffisance cardiaque décompensée
    • la TVC augmentée [Signe clinique discriminant] évoque une insuffisance cardiaque décompensée ou sera présent dans 13% des embolies pulmonaires
  • à l'examen pulmonaire [Examen clinique] :
    • des crépitants [Signe clinique discriminant] en présence d'une pneumonie ou d'une surcharge secondaire à une insuffisance cardiaque décompensée.
    • des sibilances [Signe clinique discriminant] en cas d'asthme, d'EAMPOC et parfois d'insuffisance cardiaque.

Drapeaux rouges

Il est nécessaire de s'assurer de leur absence avant de procéder à un interrogatoire complet et plus détaillé

  • Signes de gravité: référence 6
  • Signes neurologiques: patient agité, confus, angoissée, prostré ou dans le coma.
  • Signes cutanés: purpura+++, extrémités froides, la présence d'une cyanose ou de marbrures
  • Signes cardio vasculaire: une TA systolique inférieure à 100 mm hg, souffle cardiaque
  • Signes respiratoires: polypnée supérieure à 22 / mn, tirage, balancement thoraco abdominal, polypnée superficielle, saturation inférieure à 90-92% copier source e pilly

Terrain particulier:

  • Femme enceinte
  • Terrain d'immunodépression : déficit immunité humorale (splénectomie), adaptative (VIH...), médicaments immunosuppresseurs (corticoïdes...), maladies comorbides (diabète , hépatopathie...)

Pour ces patients il s'agit d'une urgence médicale: stabiliser le patient, faire les prélèvements biologiques, et souvent, lancer une antibiothérapie à large spectre en attendant les résultats des prélèvements.

Investigation

La section facultative Investigation ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 

Les bilans para cliniques seront orientés par la clinique. Habituellement les examens suivants sont demandés:

  • Numération globulaire complète avec différentiel
  • urée , créatinine, test hépatiques
  • Analyse d'urine avec microscopie et culture d'urine
  • Trois séries d'hémocultures (en aérobie et anaérobie avant le début de l'antibiothérapie)
  • Prélèvement d'une porte d'entrée avec coloration gram et culture
  • ESR
  • CRP
  • Radiographie thoracique

Les autres examens peuvent être demandés si les premiers sont négatifs ou s'ils existent des signes [9]

  • Ponction lombaire avec étude chimique et cyto bactériologique et culture du LCR si signes de méningite
  • Ponction articulaire si mono ou oligo arthrite
  • Prélèvement vaginal ou urétral
  • Lactate déshydrogénase (LDH) si tableau sévère
  • Créatinine phosphokinase si suspicion rhabdomyolyse, myosite...
  • ANA si suspicion de Lupus
  • Facteurs rhumatoïdes, anti CCP si suspicion d'arthrite rhumatoïde
  • Biopsie artère temporale chez le sujet âgé de plus de 60 ans et présentant une VS significativement élevée, en particulier s'il existe d'autres symptômes évocateurs d'une artérite à cellules géantes.
  • Biopsie ganglionnaire, moelle osseuse, nodule épididymaire: Ces tests ne sont réalisées que si le tableau clinique ou les tests initiaux révèlent des résultats nécessitant une évaluation histopathologique. Les biopsies sont le plus souvent utilisées pour diagnostiquer la malignité, certaines infections, les troubles myéloprolifératifs et les conditions inflammatoires. Si l'examen physique révèle une lymphadénopathie chez un patient et que l'ensemble du bilan est négatif, une biopsie des ganglions lymphatiques est recommandée et peut révéler une étiologie définitive de la fièvre.
  • Cytomégalovirus IgM / PCR
  • Test d'anticorps hétérophiles
  • Test cutané à la tuberculine ou test de libération d'interféron-gamma si contage tuberculeux
  • Test immunologique du VIH
  • Échocardiographie trans thoracique voir trans œsophagien utile en cas de suspicion d'endocardite ou de myxome auriculaire à culture négative
  • CT scan de l'abdomen voir thoraco abdomino pelvien
  • PET Scanner: Est souvent préféré au CT scan pour les processus inflammatoires ou néoplasiques et, bien que non spécifiques, peut guider d'autres tests définitifs tels que la biopsie ou l'aspiration

Prise en charge

La section facultative Prise en charge ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 

Dans la médecine moderne, FUO reste l'un des diagnostics les plus difficiles car il peut être causé par plus de 200 troubles néoplasiques, infectieux, inflammatoires et divers. Le diagnostic de FUO nécessite une anamnèse approfondie, des examens physiques répétés et des tests de diagnostic sélectifs. Les cliniciens doivent éviter d'adopter une approche «shot-gun» au début du bilan FUO car cela peut être trompeur. Les tests diagnostiques dirigés basés sur les antécédents et les résultats physiques d'un patient sont plus susceptibles de produire un diagnostic et sont plus rentables. [3]

Une approche interdisciplinaire est importante tout en poursuivant l'élaboration de FUO. Il est important de communiquer l'importance de la surveillance de la fièvre sans traitement le cas échéant avec le personnel infirmier pour évaluer les courbes de fièvre et guider des tests supplémentaires. Les médecins de soins primaires et les hospitalistes doivent collaborer avec des spécialistes (en fonction de l'étiologie, mais peuvent inclure les maladies infectieuses, la rhumatologie ou l'hématologie / oncologie) pour assurer un diagnostic et un traitement précoces. Discuter du cas avec la pharmacie peut également être bénéfique pour déterminer si les médicaments que prend le patient peuvent provoquer des fièvres d'origine médicamenteuse. [3] Il n'y a pas de protocole de gestion FUO standard unique étant donné la variété des étiologies possibles. Le plus important est d'étudier et / ou d'exclure tous les diagnostics possibles. Veuillez noter que les antibiotiques empiriques ne sont pas indiqués sauf si le patient atteint de FUO est neutropénique. Les antibiotiques peuvent retarder le diagnostic de certaines infections occultes. Les glucocorticoïdes empiriques ne sont pas non plus indiqués sauf s'il existe une forte suspicion clinique pour un diagnostic rhumatologique spécifique. Cependant, chez les patients dont l'état se détériore, des essais thérapeutiques empiriques sur des antibiotiques, des stéroïdes ou des agents antituberculeux peuvent être envisagés.[10][3]

Le test naprosyn peut être effectué pour différencier les étiologies infectieuses et néoplasiques de FUO. Le test est effectué sur 3 à 4 jours, au cours desquels les températures du patient sont suivies pendant qu'un patient reçoit du naproxène. Si les températures diminuent considérablement, une étiologie maligne / néoplasique est probable. Cependant, si les températures restent les mêmes ou ne diminuent que légèrement, le FUO est probablement d'origine infectieuse. L'utilité du test de naproxène n'est pas bien étudiée, et pour le moment, les experts estiment que le test n'est pas suffisamment spécifique pour être utile pour le patient individuel.[3]

Il est important de se rappeler que jusqu'à 51% des cas ne sont toujours pas diagnostiqués. Cependant, le pronostic pour ces patients est généralement bon et il est hautement probable que FUO disparaîtra spontanément en quelques semaines, voire quelques mois. Chez les patients stables sans diagnostic, des anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être utilisés pour la prise en charge des symptômes.[11][3] Le diagnostic différentiel de la FUO est large mais peut être regroupé en 4 catégories suivantes en fonction de l'étiologie: infections, néoplasmes, maladies du tissu conjonctif et divers.[3]

L'infection représente environ un tiers des cas de FUO. Les infections les plus courantes à l'origine de FUO sont la tuberculose miliaire (TB), la brucellose et la fièvre Q, suivies des abcès intra-abdominaux, pelviens, intranéphriques et périnéphriques, des fièvres typhoïdes / entériques, de la toxoplasmose, de la maladie des griffes du chat (CSD), du VIH, du CMV, de l'EBV, et la tuberculose extrapulmonaire (rénale, du système nerveux central [SNC]). À noter que dans la population VIH, 75% des causes de FUO sont infectieuses mais rarement dues au VIH lui-même.[12][3]

Un autre tiers des cas de FUO est dû à des troubles rhumatologiques et inflammatoires, tels que la maladie de Still de l'adulte, l'artérite à cellules géantes / temporale, la périartérite noueuse, la polyangéite microscopique, la polyarthrite rhumatoïde (PR) et le lupus érythémateux disséminé (LED). Il pourrait être rarement associé à l'artérite de Takayasu, à la maladie de Kikuchi, à la sarcoïdose, au syndrome de Felty, à la maladie de Gaucher, à la goutte polyarticulaire, à la pseudogoutte, au syndrome des antiphospholipides (APS), à la maladie de Behcet et au syndrome de Marshall.[12][3]

Les néoplasmes et les tumeurs malignes représentent jusqu'à 18% des étiologies FUO. Les néoplasmes les plus courants associés à la FUO sont le lymphome et le carcinome rénal, suivis de la leucémie myéloïde aiguë et des troubles myéloprolifératifs. Le FUO est rarement associé au myxome auriculaire, au myélome multiple, au carcinome du côlon, au carcinome pancréatique, à l'hépatome, aux métastases CNC, aux métastases hépatiques et à la mastocytose systémique.[12][3]

Le reste des étiologies FUO est classé comme divers. Celles-ci comprennent les fièvres d'origine médicamenteuse, la cirrhose du foie, la thyroïdite subaiguë et la maladie de Crohn. Moins fréquemment, la FUO est causée par une thrombose veineuse profonde, une embolie pulmonaire, des hématomes, une fièvre méditerranéenne familiale, un dysfonctionnement hypothalamique, une hypertriglycéridémie (type V) et une fièvre fictive.[12][3] Le pronostic de FUO varie en fonction de l'agent étiologique de ses symptômes, mais un pronostic moins bon a été rapporté chez les patients âgés et ceux diagnostiqués avec une tumeur maligne. [3]

Suivi

La section facultative Suivi ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite du suivi de l'approche clinique
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ?
  • Quels doivent être les consignes données au patient ?
  • Y a-t-il des examens paracliniques à répéter ?
  • Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
Exemple:
 

Complications

La section facultative Complications ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible).
Formats:Liste à puces, Texte
Balises sémantiques: Complication
Commentaires:
 
  • Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication. Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications.
  • Attention ! Les complications sont celles de l'approche clinique elle-même et non de son traitement. Par exemple, l'anémie est une complication de l'hémorragie digestive basse, mais la perforation intestinale en raison d'une colonoscopie doit plutôt être décrit sur la page de la procédure Colonoscopie.
Exemple:
 

Les complications sont celles liées à la fièvre même si celle ci est souvent bien tolérée et celles liés à l'étiologie de la fièvre: trouver une référence (merck)

  • Complications de la fièvre:
  • Retentissement neurologique de la fièvre: trouble comportement , convulsion , délire
  • Déshydratation
  • Décompensation d'une comorbidité sous jacente: augmentation de la fréquence cardiaque et respiratoire et augmentation des besoins en oxygène
  • Complications liés à la cause de la fièvre: sepsis , neuro paludisme, syndrome d'activation macrophagique (maladie de still)...

Éducation aux patients

Il est important que les patients notent les difficultés liées au processus de diagnostic lorsqu'on se présente avec une fièvre d'origine inconnue. Les patients doivent collaborer avec les médecins en fournissant un historique complet pour faciliter les tests de diagnostic dirigés. [3]

Références

__NOVEDELETE__
  1. ↑ http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/formation/ecn-pilly-2018/ecn-2018-ue6-144-nb.pdf
  2. ↑ P. M. Arnow et J. P. Flaherty, « Fever of unknown origin », Lancet (London, England), vol. 350, no 9077,‎ , p. 575–580 (ISSN 0140-6736, PMID 9284789, DOI 10.1016/S0140-6736(97)07061-X, lire en ligne)
  3. ↑ 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 et 3,12 Ilona Brown et Nancy A. Finnigan, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30335298, lire en ligne)
  4. ↑ « Fièvre - Maladies infectieuses », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 13 avril 2021)
  5. ↑ Lawrence Dall et James F. Stanford, Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations, Butterworths, (ISBN 978-0-409-90077-4, PMID 21250166, lire en ligne)
  6. ↑ « Fièvre d'origine inconnue - Maladies infectieuses », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 13 avril 2021)
  7. ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 12 avril 2021)
  8. ↑ (en-US) Emily Shuman, « Approach to Fever », Oxford Medicine Online, {{Article}} : paramètre « année » ou « date » manquant (DOI 10.1093/med/9780190862800.001.0001/med-9780190862800-chapter-48, lire en ligne)
  9. ↑ Ilona Brown et Nancy A. Finnigan, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30335298, lire en ligne)
  10. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17220753
  11. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26031980
  12. ↑ 12,0 12,1 12,2 et 12,3 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26093175
!
Cette page a besoin de vous !
Récupérée de « https://wikimedi.ca/index.php?title=Utilisateur:Chouaib_Ezzarzouri/Brouillons/Fièvre_chez_l%27adulte_(approche_clinique)&oldid=60443 »