Dysphagie (approche clinique)
La dysphagie est définie comme une sensation de blocage ou de délai anormal dans le transit de liquides ou de solides à la déglutition. Elle peut être une sensation objective ou subjective.
La déglutition est séparée en deux phases:
- Phase oropharyngée
- incluant la formation du bolus alimentaire et son transfert vers la cavité oesophagienne
- Phase oesophagienne
- Incluant le transport et le transfert du bolus à travers l'oesophage (propulsé par les muscles lisses oesophagiens)
Elle est distincte du globus hystericus qui réfère à une sensation de boule dans la gorge, soulagée par la déglutition. Elle se distingue aussi de l'odynophagie qui réfère à de la douleur lors de la déglutition.
La dysphagie est un symptôme d'alarme qui nécessite une évaluation pour déterminer la cause exacte. Elle peut être dû à un problème structurel ou de motricité du passage du bolus alimentaire, qu'il soit solide ou liquide, allant de la cavité orale à l'oesophage.
Approche clinique | |
Caractéristiques | |
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Drapeaux rouges | Odynophagie, Dysphagie progressive, Perte de poids non intentionnelle |
Informations | |
Spécialité | gastroentérologie |
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Dysphagie (26)
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Épidémiologie
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Description: | Cette section contient les données épidémiologiques sur le sujet de la page (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion homme:femme, régions où la prévalence est la plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles. |
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Exemple: | Les saignements digestifs bas représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000. |
Étiologies [1]
Toute contribution serait appréciée.
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Étiologie |
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Exemple: | Les étiologies de l'hémorragie digestive basse sont :
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La dysphagie peut être séparée de façon anatomique en dysphagie oropharyngée et en dysphagie oesophagienne, mais également en origine motrice ou mécanique.
origine | |||
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Localisation | Trouble motrice/neuromusculaire | Obstruction mécanique/structurale | autre |
Oropharyngée |
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Oesophagienne |
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Approche clinique
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Formats: | Liste à puces, Tableau, Texte |
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Exemple: | |
La dysphagie oropharyngée consiste en une difficulté à amorcer la déglutition. Elle peut être associé : à de la toux, de l'aspiration, de l'étouffement, de la régurgitation nasopharyngée et une sensation de nourriture résiduelle dans le pharynx. Les patients peuvent rapporter une difficulté à avaler et pointer à la région cervicale lorsqu'on demande la localisation de la dysphagie.
La dysphagie oesophagienne consiste en un blocage du bolus alimentaire lors du passage dans l'oesophage. Ainsi, le patient peut rapporter une sensation de blocage débutant quelques secondes après avoir avalé et peut pointer à une localisation allant de la fourchette sternale à toute région rétrosternale.
Questionnaire
Pour caractériser la dysphagie, il importe de déterminer le type de nourriture produisant le symptôme (ex. aliments solides, liquides, les deux), l'apparition de la dysphagie (ex. progressive, soudaine), la fréquence des symptômes (ex. intermittents, constants) et les autres symptômes associés (ex. perte de poids, RGO, hématémèse, anémie, régurgitation d'aliments non digérés, symptômes respiratoires). Rechercher un RGO chronique chez un patient avec dysphagie peut être un signe d'une complication à long terme d'oesophagite erosive ou même d'un adénocarcinome oesophagien.
Trouble de moticité | Obstruction mécanique |
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Dysphagie à l'ingestion de liquides ET de solides | Dysphagie à l'ingestion de solides seulement |
Au début non présente à l'ingestion de liquides | |
Intensité de la dysphagie augmente plus la taille et la densité de l'aliment augmente |
La localisation subjective de la dysphagie par le patient est non fiable. En effet, la perception de la localisation de la dysphagie au site supérieur peut être erronée puisqu'elle peut référer à une lésion haute ou à une obstruction basse. Tandis qu'une perception de dysphagie au site inférieur est valable [2].
Pour questionner une localisation oropharyngée de la dysphagie, il est possible de questionner l'atteinte des nerfs crâniens en recherchant :
- Une toux prandiale (incapacité de protéger les voies aériennes menant à de l'aspiration)
- Une régurgitation nasale (incapacité de protéger le nasopharynx)
- Une dysphonie (par atteinte du nerf vague)
On peut également questionner les stratégies d'adaptation du patient. En effet il n'est pas rare qu'un patient minimise l'impact de la maladie en mangeant plus lentement et en évitant certains aliments plus difficiles à avaler (ex. pain, viande, noix)
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant |
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Exemple: | Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont :
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Examen clinique
L'examen physique doit comporter :
- Un examen neurologique des nerfs crâniens et un dépistage neurologiques (rechercher faiblesse, tremblements, fasciculations).
- Un examen buccal (rechercher neurologiques, lésions orales comme un lichen planus).
- Un examen des adénopathies cervicales et de la thyroide (rechercher une compression extrinsèque cervicale)
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Examen clinique, Signe clinique discriminant |
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Exemple: | Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique :
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Drapeaux rouges
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Balises sémantiques: | Drapeau rouge |
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Exemple: | Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
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- dysphagie progressive
- odynophagie
- Perte de poids non intentionnelle
- ...
Investigation
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L'investigation de la dysphagie se fait selon la cause suspectée [2] [1].
Si on soupçonne une dysphagie haute, l'examen de choix sera par étude radiologique afin de révéler des troubles neuromusculaires pharyngés ou des troubles mécaniques empêchant le passage du bolus (ex. diverticule de Zenker). L'endoscopie (OGD) pourra être effectuée de façon complémentaire pour éliminer une lésion obstructive. Il importe aussi de faire l'imagerie de déglutition (ex. gorgée barytée) avant d'effectuer une endoscopie si le diagnostic s'oriente vers une lésion oesophagienne proximale incluant un diverticule ou s'il y a présence de striture connue post-caustique ou post-radique. Ceci permet d'éviter de perforer aveuglement l'oesophage proximal lors de l'OGD.
Si on soupçonne une dysphagie moyenne ou basse, on débute généralement l'investigation par une endoscopie afin de pouvoir caractériser toute lésion obstructive intraluminale (ex. néoplasie oesophagienne, striture, etc.). Une gorgée barytée pourrait aider si on soupçonne une lésion extrinsèque comprimant l'oesophage.
En dernier recours, l'usage de la manométrie peut être effectuer pour rechercher des troubles moteurs oesophagiens (ex. achalasie, sclérodermie...).
Test | Organe ciblé | Procédure | Quand effectuer ce test? | Commentaire |
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Gorgée Barytée | Oesophage, estomac, duodenum proximal | Agent de contraste avalé sous fluoroscopie, images captées | Test initial si:
- Histoire clinique orientant vers lésion proximale de l'oesophage (ex. diverticule de Zenker, hernie) - Striture connue complexe (ex. post-caustique ou post-radique) |
Permet de visualiser la forme, la fonction de l’œsophage, de l’estomac et du début de l’intestin grêle. |
Endoscopie haute | Oesophage, estomac, duodénum proximal | Pour déterminer la cause sous-jacente, afin d'exclure une néoplasie.
Permet de traiter directement si nécessaire. |
Permet un diagnostic optique (visualisation de la muqueuse) et de poser des gestes thérapeutiques (ex. ligature de varices, «clip» d'ulcères, dilatation de striture). | |
Manométrie | Oesophage | Tige insérée à travers l'oesophage contenant de multiples capteurs de pressions sur sa longueur. Permet l'obtention d'un tracé de pressions | À effectuer chez les patients avec dysphagie ayant eu un résultat négatif à l'endoscopie et à la gorgée barytée, chez qui on suspecte un trouble de motilité. | Certains troubles de motilité avancés, tel que l'achalasie peuvent être fortement suspectés par l'apparence radiologique.
Renseigne sur le péristaltisme oesophagien et sur la fonction du SOS et SOI. |
Ciné-déglutition | Oesophage cervical | Aliments ou liguides contenant un agent de contraste sont avalés. Vidéos enregistrées durant la déglutition. | À effectuer lorsqu'on recherche un phénomène d'aspiration, d'occlusion partielle, un diverticule de Zenker ou une tumeur laryngée. | Permet d'observer le fonctionnement de la déglutition et des structures oropharyngées. |
Prise en charge
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La dysphagie est traitée par plusieurs spécialités et nécessite une collaboration multidisciplinaire pouvant inclure des ORL, orthophonistes, gastroentérologues, neurologues et radiologistes, selon la cause sous-jacente.
Une fois le diagnostic établi, le traitement dépend de la cause [3] :
Si une striture ou une sténose bénigne a été trouvée, on peut opter pour une dilatation par endoscopie ou par l'insertion d'une endoprothèse. Si la sténose est secondaire à du RGO, la prise d'inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) à long terme est requise.
Si une néoplasie est trouvée, il importe de la traiter par chirurgie, radiothérapie ou par insertion palliative d'une endoprothèse.
Si une oesophagite éosinophilique est en cause, le traitement consiste en la prise d'IPP, de fluticasone ou par une diète d'exclusion.
Si une achalasie est en cause, on peut opter pour une dilatation pneumatique, une myotomie ou pour une injection de toxine botulinique.
Finalement, les troubles moteurs de l'oesophage (ex. spasmes) peuvent être traités par la prise de nitrates (ex. nitroglycérine) ou de bloqueurs des canaux calciques.
Suivi
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Description: | Cette section traite du suivi de l'approche clinique |
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Complications
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Description: | Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible). |
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Balises sémantiques: | Complication |
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Exemple: | |
Les complications de la dysphagie peuvent inclure l'aspiration, la pneumonie, la déshydratation et la perte de poids.
La pneumonie d'aspiration est surtout à craindre dans la population âgée.
Particularités
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Description: | Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles. |
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Gériatrie
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Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique. |
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Exemple: | |
Pédiatrie
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Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique. |
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Notes [1]
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Description: | Dans la section notes se trouve toutes les notes de bas de page (références du groupe "note" [ou autres]). |
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Commentaires: | Pour ajouter des notes, passez par la fonction d'ajout de notes. Il est aussi possible d'ajouter des notes d'autres groupes, comme "pharmaco", "pédiatrie", "indications", etc. Classez ces autres groupes de notes dans des sous-sections. N'ajoutez pas de notes manuellement. |
Exemple: | TRAITEMENTS
Les traitements:
NOTES Gériatrie
Pédiatrie
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Achalasie:
- réfère à l'absence de péristaltisme oesophagien et à une relaxation incomplète du SOI +/- hypertonie du SOI.
- Généralement touche les personnes entre 25-60 ans. H = F
- Dysphagie solides ET liquides
- accompagné de régurgitation d'aliments non digérés
Adénocarcinome oesophagien (néoplasie):
- Sx constitutionnels
- Dysphagie initialement aux solides PUIS aux liquides
- Traitement: chirurgie, radiothérapie, insertion palliative d'une endoprothèse.
Oesophagite éosinophilique:
- Inflammation chronique oesophagien avec infiltat limité d'éosinophiles à la muqueuse
- jeûne âge, surtout chez hommes
- 30-80% ont des sténoses
- Rechercher atopie (allergie saisonnière, dermatite atopique...)
- À l'OGD: exsudat blanchâtre, sillons longitudinaux, anneaux (trachéisation), sténose
- Biopsie: ≥ 15 éosinophiles par champ
- traitement : IPP, de fluticasone ou par une diète d'exclusion.
Références
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Description: | Dans la section références se trouve toutes les références (références sans groupe). Pour ajouter des références, passez par la fonction d'ajout de références. N'ajoutez pas de références manuellement. |
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Exemple: | |
- ↑ 1,0 1,1 et 1,2 « Approach to the evaluation of dysphagia in adults », sur uptodate.com, (consulté le 3 juin 2020)
- ↑ 2,0 et 2,1 L'appareil digestif, Les Presses de l'Université de Montréal, (ISBN 978-2-7606-3627-9 et 978-2-7606-3624-8, lire en ligne)
- ↑ A.B.R. Thomson and E. A. Shaffer, Principes fondamentaux de gastro-entérologie: États pathologiques et démarches thérapeutiques. 5e ed., Janssen-ortho, p.6-8