ULaval:MED-1290/Examen moteur

• Système pyramidal : responsable de la force et du tonus musculaire;
• système extra-pyramidal : responsable du contrôle et de la suppression des mouvements
  • ganglions de la base
  • lésion : tonus anormal, mouvements involontaires ou lenteur extrême.

Inspection

À rechercher à l'inspection :

• atrophie et hypertrophie musculaire (comparer les deux côtés);
• fasciculation : typique du muscle dénervé par une atteinte du motoneurone inférieur;
• mouvements anormaux : tremblements, dystonie, myoclonies, tics, chorée, athétose, ballisme.

Force Musculaire

Échelle MRC :

• 0/5 : absence de contraction musculaire
• 1/5 : contraction musculaire visible sans mouvement du membre
• 2/5 : mouvement actif du membre sans opposition de la gravité
• 3/5 : mouvement pouvant vaincre la gravité mais n'oppose pas la résistance contre l'examinateur
• 4/5 : mouvement actif du membre et oppose une certain résistance
• 5/5 : mouvement normaux, examinateur généralement incapable de vaincre la résistance du patient

Manoeuvres de dépistage

• Manoeuvre de dépistage d'une faiblesse des membres supérieurs (le serment) :
  • le patient, avec les yeux fermés, tient ses bras tendus vers l'avant, les poignets en extension et les doigts écartés
  • une perte de l'abduction et de l'extension des doigts puis un poignet qui descend est l'un des premiers signes d'une faiblesse musculaire distal
• Manoeuvre de dépistage d'une faiblesse des membres inférieurs :
  • demander au patient de s'asseoir et de se relever d'une chaise 10 fois
    • chez un patient de moins de 50 ans, cela prendra mois de 20 secondes
    • chez un patient de plus de 50 ans, cela prendra moins de 25 secondes
    • on peut aussi demander au patient de s'accroupir et se relever sans s'aider de ses mains
    • il est aussi possible d'évaluer la démarche qui si normale, rend moins probable un faiblesse
  • manœuvre de Mingazzini
    • en décubitus dorsal, demander au paient de fléchir les hanches et les genoux à 90 degrés et les chevilles en flexions dorsales
    • le patient doit maintenir cette posture le plus longtemps possible
    • dans un contexte de faiblesse, la jambe affectée tombera

Forces segmentaires

Évaluer la force musculaire des mouvements associés aux racines nerveuses suivantes en demandant au patient d'opposer une résistance à l'examinateur :

• C5 et C6 : abduction des épaules
• C5 et C6 : flexion du coude
• C6, C7 et C8 : extension du coude
• C6, C7 et C8 : flexion du poignet
• C6, C7 et C8 : extension du poignet
• C8 et T1 : abduction des doigts
• C7, C8 et T1 : pince avec l'index et le pouce
• L2 et L3 : flexion de la hanche
• L5 et S1 : flexion du genou
• L2, L3 et L4 : extension du genou
• S1 : flexion plantaire
• L4 et L5 : dorsiflexion

Tonus musculaire

Pour cet examen, le patient doit rester mou (difficile chez la personne âgée). Le tonus est évalué pour chaque côté du corps afin de comparer. On doit faire le mouvement passif lentement d'abord et accélérer par la suite pour vérifier la spasticité.

Pour évaluer le tonus :

1. membres supérieurs :
   1. prendre la main du patient en soutenant son coude et effectuer des mouvements de flexion et d'extension
   2. faire le même test avec les mouvements de pronation et de supination du poignet
   3. faire de même avec des mouvements de flexion et d'extension du poignet
2. membres inférieurs :
   1. le patient est positionné en décubitus dorsal les jambes allongées
   2. mette les mains sous le genoux et soulever la jambe lentement et de plus en plus vite
   3. observer le talon qui doit rester accolé sur le lit durant tout l'examen

Le tonus peut être :

• normal : légère résistance au mouvement, uniforme dans toutes les directions
• hypotonie : le membre semble lourd et mou
• flaccidité : absence totale de tonus
• hypertonie
  • spasticité : augmentation du tonus en fonction de la vitesse du mouvement
  • rigidité : résistance au mouvement passif exagérée sans égard à la vitesse (caractéristique de la maladie de Parkinson)
  • paratonie : augmentation du tonus lors du mouvement seulement, comme si le patient faisait exprès de nuire à l'examen
• roue dentée : saccades lors du mouvement passif, classiquement dans la maladie de Parkinson où la roue dentée accompagne la rigidité

Évaluation des réflexes

Pour l'évaluation des réflexes, le membre doit être complètement relâché et l'on doit frapper d'un coup sec assez fort. Il faut comparer les deux côtés.

Les réflexes sont évalués comme suit :

• 0 : absence de réflexe
• 1 : ébauche de réponse ou mouvement obtenu avec manœuvre de renforcement seulement
• 2 : réflexe normal
• 3 : réflexe vif (hyperrréflexie)
• 4 : réflexe très vif ou avec clonus inépuisable

Réflexes ostéotendineux

1. réflexe stylo-radial (C5-C6)
   1. tenir la main du patient dans la nôtre
   2. frapper l'avant-bras latéral à environ 2 pouces du poignet ou un peu plus haut dans le galbe musculaire de l'avant bras
   3. la réponse obtenue est un flexion du coude avec pronation et parfois une flexion des doigts
2. réflexe bicipital (C5-C6)
   1. le coude doit être fléchi et reposer sur la cuisse ou l'abdomen
   2. localiser le tendon avec notre pouce (demander au patient de serrer le poing)
   3. percuter notre pouce
   4. la réponse attendue des une flexion du coude
3. réflexe tricipital (C6-C7-C8)
   1. soulever le membre latéralement à 90 degrés en placant sa main avant le coude du patient
   2. percuter le tendon du triceps environ 2 pouces avant le coude
   3. la réponse doit être une extension du coude
4. réflexe rotulien ([L2] L3-L4)
   1. le patient doit être assis avec les jambes pendantes dans le vide
   2. percuter le tendon rotulien
   3. la réponse doit être une extension de la jambe
5. réflexe achiléen (S1)
   1. faire soi même un dorsiflexion de la cheville et maintenir le pied dans cette position
   2. percuter le tendon achiléen
   3. la réponse doit être une flexion plantaire de la cheville
   4. rechercher également un clonus en faisant très brusquement une dorsiflexion passive de la cheville et en maintenant le pied dans cette position; une réponse avec 3 ou 4 flexions ou moins est normale, des flexions répétées ou inépuisables sont toujours pathologiques

Si les réflexes sont difficiles à objectiver, il est possible de faire une manœuvre de renforcement. Par exemple, le patient peut se joindre les mains et les serrer très fort quand on lui demandera (juste avant la percussion). Il est aussi possible de faire de même en serrant les dents.

Réflexe cutané-plantaire

1. appliquer une pression avec un objet modérément pointu sur le bord externe de la plante du pied près du talon et glisser en suivant le bord jusqu'à la base des orteils
2. observer le mouvement du gros orteil

Une réponse normale consiste en une flexion de l'orteil (cutané-plantaire en flexion ou Babinski négatif). Une réponse anormale est une extension de l'orteil (cutané-plantaire en extension ou Babinski positif)

Examen du système extrapyramidal

Recherche de bradykinésie à l'aide de mouvements alternés rapides (d'un côté à la fois) :

1. taper le pouce et l'index
2. ouvrir et fermer le poing
3. pronation-supination de la main à la manière d'une marionnette
4. taper le pied le plus vite possible

On recherche un perte d'amplitude ou une lenteur, souvent associés à une irrégularité. La bradykinésie peut aussi se manifester par une micrographie.

L'évaluation du tonus peut aussi faire partie de l'évaluation de ce système.

Recherche de tremblements :

1. de repos
   1. être attentifs aux mouvements de repos lorsque le patient nous parle
   2. si besoin faire exécuter au patient un tâche mentale (100 – 7 -7, …)
2. d'action
   1. placer le patient dans la position du serment et rechercher un tremblement postural
   2. demander au patient de rapprocher ses index le plus possible sans y toucher en plaçant ses mains très près de son corps au niveau de la fourchette sternale
   3. faire l'épreuve doigt-nez
   4. demander au patient de dessiner une spirale dans appuyer la main sur le papier, demander au patient de transvider deux verres d'eau plusieurs fois