* Les testicules, le scrotum et le pénis atteignent leur taille et leur forme adulte
* Les testicules, le scrotum et le pénis atteignent leur taille et leur forme adulte
Version du 11 mars 2017 à 10:52
Décrire, au niveau histologique, les principaux éléments cellulaires constituant le testicule (cellules de Leydig, cellules de Sertoli, tubules séminifères)
Anatomie du testicule
Testicule adulte
Volume : 18,6 +/- 4,8 ml
Long : 4,6 cm (3,6 à 5,5 cm)
Largeur : 2,6 cm (2,1 à 3,2 cm)
Localisation : dans le scrotum
Protection et maintien à une température adéquate
Les testicules ne peuvent être intra-abdominal à cause de la température élevée du corps
Identifier les rôles principaux et les hormones sécrétées par les cellules de Leydig et les cellules de Sertoli
Hormones testiculaires
Cellules de Leydig : 3 stéroïdes importants
Testostérone (95) * : principale hormone testiculaire
Dihydrotestostérone *
Estradiol *
Déhydroépiandodrostérone, androsténédione
Les cellules de Sertoli
Sécrètent l’Hormone Anti-Müllérienne (HAM)
Androgen binding protein
Inhibine
Tubules séminifères
Production des spermatozoïdes (environ 30 millions par jour durant la période reproductive) : CE NE SONT PAS DES HORMONES*
Rôles de la testostérone
Régulation des gonadotrophines (FSH et LH)
Initiation et maintien de la spermatogenèse
Formation du phénotype mâle
Maturation sexuelle à la puberté
Contrôle de la puissance et de la libido
Durant la vie embryonnaire **:
Rôle direct dans la différenciation des organes génitaux internes mâles.
Rôle indirect via DHT dans la différenciation des organes génitaux externes.
Les OGE dépendant de la DHT, mais nous avons besoin de testostérone pour faire du DHT, d’où le rôle indirect de la testostérone. Et donc, s’il y a un problème avec la 5-alpha-réductase, le bébé ne pourra pas avoir l’apparence d’un H.
À la puberté : développement des caractères sexuels secondaires
Chez l’adulte : maintien de la libido et de la puissance
Décrire la biosynthèse des stéroïdes sexuels au niveau du testicule
4. La testostérone pénètre dans la cellule cible --> car hormone stéroïdienne (liposoluble)
5. La 5a-réductase transforme la testostérone en Dihydrotestostérone (DHT) *
6. La testostérone et la dihydrotestostérone pénètrent dans le noyau et se lient à un récepteur. La dihydrotestostérone a les mêmes récepteurs que la testostérone, DONC s’il y a un problème avec les récepteurs à dihydrotestostérone, il y a aussi un problème de récepteur à testostérone.
7. Testostérone :
Régulation gonadotrophines
Spermatogenèse
Stimulation canaux de Wolff
8. Dihydrotestostérone :
Virilisation externe (le fœtus a besoin de dihydrotestostérone pour avoir des organes génitaux externes mâles.)
Maturation sexuelle à la puberté
Biosynthèse et régulation de la testostérone
Au 1er et au 2ème trimestre de grossesse :
HCG placentaire : stimulus qui maintient stéroïdogenèse testiculaire
Le FSH et la LH ne jouent aucun rôle dans ce processus
Au 3ème trimestre de la grossesse :
Axe hypothalamo-hypophyso-gonadique prend la relève. S’il y a un problème au niveau de l’axe, il n’y aura pas de problème de sexe, car l’axe ne joue aucun rôle dans la différentiation.
La FSH va stimuler la croissance des tubules séminifères
La LH stimule la production de testostérone a/n des C de Leydig
Au départ, Gonade indifférenciée à ovaire vs testicule
XX : suffit pour faire une fille
XY : ne suffit pas pour faire un garçon
SRY ** : Petit fragment génétique sur le chromosome Y qui induit la différentiation
Le gène SRY (de l'anglais Sex-determining Region of Y chromosome) est un gène situé sur le chromosome Y chez l'Homme. La protéine qu'il code est le Facteur Déterminant des Testicules, ou FDT, qui est un facteur de transcription de la famille des protéines SOX. La synthèse de cette protéine active sa propre expression et celle d'autres gènes, ce qui entraîne la différenciation des gonades indifférenciées de l'embryon en testicules. Sans le gène SRY, l'évolution des gonades indifférenciées en testicules est impossible.
3. Sexe somatique
« Appareillage », développement phénotypique extérieur
Mini-puberté : valeur de testostérone comparable à mi-puberté (durant les 6 premiers mois de vie)
Puberté :
Augmentation progressive de la sécrétion de testostérone jusqu’aux valeurs adultes
Âge adulte :
Niveaux max stables
Personne âgée :
Diminution graduelle de la sécrétion de testostérone (andropause)
Désordres de la différenciation sexuelle
Causes fréquentes :
Hyperplasie congénitale des surrénales
Anomalies de synthèse ou action testostérone
Insensibilité aux androgènes
Déficit en 5-alpha-réductase
Anomalies synthèse cholestérol
Décrire la physiologie de la puberté chez l'adolescent
Définition
C’est l’ensemble des phénomènes physiques, psychiques, mentaux, affectifs qui caractérisent le passage de l’enfance à l’adulte et aboutissent à la fonction de reproduction.
Ces changements s’étalent sur une durée moyenne d’environ 4 ans.
Physiologie
Quiescence de l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique au cours de la période prépubertaire :
À la naissance, l’axe est déjà formé
Sensibilité du gonadostat au rétrocontrôle négatif par les stéroïdes sexuels (testostérone et estrogène)
Le gonadostat est le centre cérébral de contrôle du processus ovulatoire. Il se situe dans la partie du cerveau appelé hypothalamus. Il produit d'une manière pulsatile (un pulse par heure) une hormone, la GnRH, qui agit sur l'hypophyse qui en réponse sécrète de la FSH et de la LH.
Réamplification de la pulsatilité de GnRH :
Pulsatilité : caractéristique intrinsèque des neurones à GnRH --> si problème de pulsatilité : PAS de puberté
Baisse du seuil de sensibilité du gonadostat
Augmentation de l’amplitude et de la fréquence des pics
Phénomène d’abord nocturne
Hypophyse :
Augmentation de la sensibilité à GnRH
Augmentation de la sécrétion LH/FSH
LH > FSH à quand la puberté est bien installé, la LH > FSH ****
Maturation des gonades
Caractères sexuels secondaires
Facteurs impliqués dans le déclenchement de la puberté :
Génétique
Âge de puberté des parents
Maturation osseuse
L’âge osseux est un déterminant de la puberté. Si âge osseux + vieux : puberté + tôt --> l’âge osseux est déterminer par RX de la main G
Intégrité de l’axe hypothalamo-hypophysaire-gonadique
GH (Hormone de croissance)
Facilite le début et le déroulement de la puberté
Corrélation entre le stade pubertaire et la maturation osseuse
État nutritionnel
Masse adipeuse
Leptine
+ gras = puberté + tôt
Caractéristiques auxologiques de la puberté chez le garçon
La croissance des testicules est le premier signe de la puberté chez le garçon **
Chronologie du développement pubertaire chez l'homme
Âge moyen de début de la puberté : 11.5-12 ans
Augmentation du volume testiculaire (1er signe de puberté)
Pilosité pubienne
Croissance du pénis
Poussée de croissance
Pilosité axillaire en moyenne 12-18 mois après : cotation de Tanner
Mue de la voix en moyenne 12 mois après le début
Pilosité faciale (stade 4-5 Tanner)
Si début de la puberté avant 9 ans : puberté précoce! **
Si début de la puberté après 14 ans : retard pubertaire! **
Expliquer les mécanismes physiopathologiques de la gynécomastie
Histologie
Prolifération bénigne du tissu glandulaire du sein mâle.
Clinique
Présence d'une masse ferme, concentrique en dessous de l'aréole.
À différencier de :
Adipomastie : Dépôt de gras sans prolifération glandulaire
E/p : Ce qu’on palpe ce n’est pas une glande (un sein) c’est du gras
Carcinome du sein : très rare
Autres : neurofibromes, lymphangiomes, hématomes, lipomes
Physiologie de la gynécomastie
Débalancement entre effet stimulateur estrogène et effet inhibiteur androgène :
Diminution de la production d'androgènes
Augmentation de la production d'estrogènes
Augmentation de la disponibilité des précurseurs d’estrogène pour la conversion périphérique
Bloqueurs des récepteurs aux androgènes et augmentation SHBG
Bilan d'investigation
LH, FSH --> vérifier la fonction gonadique
Estradiol
Testostérone
TSH, T4L
Caryotype
Spermiogramme
Bêta-HCG, alpha-foeto-protéine (aident à diagnostiquer le cancer du testicule et surveiller la réaction au traitement [pour les tumeurs non séminomateuses])
Gynécomastie physiologique
Gynécomastie du nouveau-né
Prévalence : 60 à 90%
Transitoire **
Liée au passage maternel ou placentaire d’estrogène *
Galactorrhée possible *
Disparaît en 2 à 3 semaines *
Gynécomastie de l'adolescent
Élargissement transitoire du tissu mammaire
Prévalence : 50 à 60%
Âge moyen : 14 ans (début entre 10 et 12 ans)
Peut être unilatérale et sensible
Disparaît en général en 18 mois
Vestiges rares après 17 ans
Ne s’accompagne pas de galactorrhée *
Macromastie :
Gynécomastie sévère
> 4 cm
Peut persister à l’âge adulte
Svt associée à une endocrinopathie
Physiopathologie :
Augmentation relative estradiol par rapport à la testostéroneAugmentation estrone par rapport aux autres androgènes surrénaliens
Formation locale d’estradiol dans le tissu mammaire
Quand la production de testostérone sera + importante que celle de l’estradiol, la gynécomastie va régresser.
Gynécomastie liée à l'âge
Prévalence : 24 à 65%
Âge moyen : 50 à 80 ans --> pourquoi ? car cela dépend du moment où l’andropause commence
Liée à une diminution de la production de testostérone
Gynécomastie pathologique
Causes
Excès relatif en estrogènes :
Klinefelter, anorchidie congénitale, insensibilité aux androgènes, insuffisance testiculaire 2nd
Anorchidie congénitale : C’est une absence des testicules dû à un dommage vasculaire juste avant la naissance, et donc les nouveau-né ont quand même un pénis normal sans toutefois avoir de testicules.
Petits testicules *** --> car la FSH est le facteur de croissance testiculaire, mais dans l’hypogonadisme hypogonodotrope la FSH est basse et donc les testicule ne sont plus stimulés.
Petit testicule = problème central
Association rare avec gynécomastie :
FSH et LH non augmentés, donc stimulation moindre de l’aromatase
L'aromatase fait partie de la superfamille du Cytochrome P450, dont la fonction est d'aromatiser les androgènes et ainsi produire des œstrogènes. L'aromatase peut être trouvée dans de nombreux tissus comme les gonades, le cerveau, le tissu adipeux, le placenta, les vaisseaux sanguins, la peau, les os, la muqueuse utérine.
Eunuchoïdisme (L'eunuchoïdoisme est l'état d'un individu, depuis l'enfance, dont la sécrétion testiculaire ou ovarienne (glandes génitales internes) a été diminuée.)
Gynécomastie par de la production de testostérone, les estrogènes sont donc proportionnellement + abondant
Grande taille, anomalies segments corporels
Dégénérescence des tubules séminifères (fibrose + hyalinisation) → testicules petites et fermes
Oblitération des tubules séminifères → azoospermie
↑ production estradiol → ↑ SHBG
↓ testostérone
Chez l’adulte
Gynécomastie, petites testicules
↓ pilosité faciale et thoracique
Eunuchoïdisme
Diagnostic
Clinique
Biologique : ↓ testostérone et ↑ LH, FSH
Caryotype : 47 XXY
Reconnaître le syndrome de Kallmann et expliquer sa physiopathologie
Hypogonadisme hypogonadotrope
Associé à :
Anosmie ou hyposmie (trouble de l’odorat) *
Anomalies de la ligne médiane * : anomalies urogénitales, fente palatine, synkinésies
Surdité neurosensorielle
Daltonisme
Physiopathologie
Dû à une anomalie de migration des neurones à GnRH
Transmission : autosomale dominante, récessive, liée à l’X, sporadique ou familiale → TOUS les types de transmission sont possibles ***
Mutations a/n gènes KAL1 ou KAL2 (50%)
Codent pour des molécules d’adhésion ou leurs récepteurs nécessaires à la migration des neurones à GnRH des plaques olfactives → cerveau → hypothalamus
Identifier les endocrinopathies susceptibles de causer un hypogonadisme hypogonadotrope
Hypothyroïdie
Hyperprolactinémie
Syndrome de Cushing
Acromégalie
Hypopituitarisme
Nommer les causes de gynécomastie et décrire le bilan d’investigation
Décrire les tests hormonaux nécessaires dans l’évaluation clinique d’un hypogonadisme (hypogonadotrope vs hypergonadotrope)
Diagnostic de l’hypogonadisme hypogonadotrope
Laboratoire
Testostérone ↓
LH, FSH ↓
Spermiogramme ↓
Imagerie
Densité minérale osseuse (DMO) ↓
Âge osseux (retardé par rapport à l’âge chronologique)
IRM hypothalamo-hypophysaire
Reconnaître l’utilité de l’imagerie par résonance magnétique dans l’investigation d’un hypogonadisme hypogonadotrope
IRM hypothalamo hypophysaire
Absence des plaques olfactives
Anomalies malformatives de la région hypothalamo-hypophysaire (hypopituitarisme)
Tumeurs
Infiltration du SNC
Nommer les deux principales classes de tumeurs testiculaires
Tumeurs germinales
Tumeurs des cellules de Leydig
Décrire les principaux modes de présentation des principales tumeurs testiculaires (enfant, adolescent et adulte)
Tumeurs testiculaires
1 à 2% des tumeurs malignes chez l’homme
4 à 10% des cancers génito-urinaires
2ème cause de cancer chez l’homme de 20 à 34 ans (plus on fait le dx tôt, meilleur est le pronostic)
Cause inconnue
Facteurs prédisposants :
Cryptorchidie
Dysgénésie
Trauma ?
Gynécomastie bilatérale rare (production HCG par C trophoblastique → ↑ production estrogène par C leydig)
Mais retenir que la gynécomastie n’est pas très fréquente dans les tumeurs testiculaires.
Pathologie
2 types :
Tumeurs des cellules germinales
Tumeurs des C de Leydig
Tumeurs des C germinales
Séminomes : 33 à 50% de toutes les tumeurs germinales * → le + fréquent ***
Tumeurs des C embryonnaires : 20 à 33%
Tératomes : 10 à 30%
Choriocarcinome : 2%
Marqueurs tumoraux * :
βHCG ++
α fœto-protéine
Clinique
↑ volume indolore du testicule
Sensation de plénitude du scrotum
Masse testiculaire tendre (80%)
Dlr ou sensibilité testiculaire (25%)
Hx de trauma (6 à 25%)
Sx de métastases à distance (5 à 10%) : céphalées, dlr osseuses, adénopathies inguinales, dysfonction neuro
À l’examen : masse testiculaire ou ↑ volume testis
Tumeurs des C de Leydig
Tumeurs interstitielles (rares)
Svt bénignes
Parfois malignes
Métastases (foie, poumons, os)
Marqueurs tumoraux *:
Testostérone +++
↑ estrogène (25%)
Chez l’enfant :
Puberté précoce * (↑ vitesse de croissance et maturation osseuse, développement des caractères sexuels secondaires)
Rappel : la puberté ne devrait pas commencer avant 9 ans !
Chez l’adolescent :
Accélération de la vélocité de croissance, masse testiculaire
Chez l’adulte :
Masse testiculaire unilatérale
Gynécomastie (rare)
Si tumeur active a/n endocrinien :
↓ LH, FSH → ↓ testostérone
↓ libido
Azoospermie (L’azoospermie est une absence totale de spermatozoïdes dans le sperme.)
Distinguer les éléments sécrétés par une tumeur germinale et une tumeur des cellules de Leydig
Marqueurs tumoraux *
Tumeurs des C germinales
Tumeurs des C de Leydig
βHCG ++
α foeto-protéine
Testostérone +++
↑ estrogène (25%)
Définir l’andropause et reconnaître ses manifestations cliniques et paracliniques
Diminution progressive de la fonction gonadique avec l’âge
En général après 50 ans
Clinique
↓ libido et puissance
Dysfonction érectile
Instabilité émotionnelle
Fatigue, ↓ capacité de concentration
↓ de la force musculaire
Instabilité vasomotrice (palpitations, bouffées de chaleur, diaphorèse)
Douleurs diffuses
Si sévère : ↓ volume et consistance testiculaire
Paraclinique : labo
Testostérone ↓ ou dans la limite inférieure de la N
LH limite supérieure à la N ou légèrement ↑
Spermiogramme : Oligospermie (Présence de spermatozoïdes en quantité anormalement faible.)
Ostéodensitomètre : ↓ minéralisation osseuse
Expliquer la physiologie de l’andropause
↓ graduelle de la sécrétion de testostérone
surtout la fraction libre (↑ SHBG)
↓ réponse C leydig au test à l’hCG
↑ graduelle compensatoire de LH
Histopatho : dégénérescence des tubules séminifères avec ↓ nombre et volume des C de Leydig
D’abord dans les zones éloignées de la vascularisation artérielle → insuffisance microvasculaire
Expliquer les grands principes de la thérapie de remplacement de l’hypogonadisme (différentes formes de testostérone, indications, effets secondaires)
Indications de la thérapie de remplacement
Induction et maintien pubertaire
Hypogonadisme
Andropause ?? → Théoriquement, il ne faudrait pas donner de testostérone, car l’andropause est un phénomène physiologique. Par contre, plusieurs hommes désirent demeurer actif sexuellement. Il faut donc y aller au cas par cas.
Traitement
Testostérone
Injections I.M.
Sous-cutanée
Gel transdermique
Patch transdermique
Non scrotale
Scrotale
Gel
Orale ? → pas de forme efficace qui existe
But
Induire ou restaurer :
Les caractères sexuels secondaires
Comportement sexuel mâle
Assurer un développement somatique normal
Effets secondaires
Cholestase intra-hépatique
Carcinome hépato-cellulaire
Fermeture prématurée épiphyses
Rétention hydro-sodée
Érythrocytose
Gynécomastie
Priapisme, acné, agressivité
Le priapisme est une situation pénible et dangereuse dans laquelle le pénis après l'érection ne retrouve pas sa flaccidité normale au bout de quatre heures, même en l'absence de toute stimulation physique ou psychologique.
.png){kind=link}
