== Décrire l’origine embryonnaire des glandes surrénales (cortex et médulla) ==
== Origine et anatomie ==
=== Origine embryonnaire ===
[[Fichier:Embryogénèse de la médulla.png|droite|vignette|Embryogénèse de la médulla]]
[[Fichier:Embryogénèse de la médulla.png|droite|vignette|Embryogénèse de la médulla]]
* 2 origines différentes :
* 2 origines différentes :
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** 8e semaine : envahissement du cortex par les cellules de la crête neurale sympathique pour former la médulla.
** 8e semaine : envahissement du cortex par les cellules de la crête neurale sympathique pour former la médulla.
* Embryogenèse de la médulla
* Embryogenèse de la médulla
== Nommer les trois zones du cortex surrénalien et les classes d’hormones synthétisées ==
=== Anatomie ===
=== Anatomie ===
Ligne 32 :
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** « Accent circonflexe »
** « Accent circonflexe »
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{{Clear}}
=== Histologie des surrénales===
=== Histologie===
[[Fichier:Histologie des surrénales.png|vignette]]
[[Fichier:Histologie des surrénales.png|vignette]]
3 couches forment le cortex : zona Glomerulosa, zona Fasciculata et la zona Reticularis. Chaque zone sécrète des hormones qui lui sont propres.
3 couches forment le cortex : zona Glomerulosa, zona Fasciculata et la zona Reticularis. Chaque zone sécrète des hormones qui lui sont propres.
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Cortico-surrénale
Cortico-surrénale (3 zones)
[[Fichier:Couches du cortex .png|vignette|Couches du cortex|262x262px]]
[[Fichier:Couches du cortex .png|vignette|Couches du cortex|262x262px]]
* Zona Glomerulosa : Aldostérone (minéralocorticoïde)
* Zona Glomerulosa : Aldostérone (minéralocorticoïde)
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Médullo-surrénales : Cathécholamines (adrénaline, noradrénaline et dopamine)
Médullo-surrénales : Cathécholamines (adrénaline, noradrénaline et dopamine)
:''"Salty, Sweety, Sexy....The deeper the better"''
:Truc mémotechnique: "Salty, Sweety, Sexy....The deeper the better"
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== ''Décrire les principales étapes de la biosynthèse des glucocorticoïdes, des minéralocorticoïdes et des androgènes surrénaliens (stéroïdogenèse)'' ==
=== Biosynthèse de l’ACTH ===
== Physiologie des catécholamines ==
* Hormone polypeptidique
La médulla produit des catécholamines, hormones primordiales lors d’épisodes de stress. La régulation des catécholamines est principalement soumise au système nerveux sympathique, ce qui est concordant avec le fait que la médulla provient embryologiquement de la crête neurale de l’ectoderme. Les catécholamines proviennent toutes du même précurseur : la tyrosine. La tyrosine est transformée en DOPA puis en dopamine. La dopamine devient ensuite de la noradrénaline qui est convertie en adrénaline par la PNMT dans les cellules chromaffines de la surrénale.
* Cellules corticotropes hypophyse antérieure
* Généré par le clivage de la POMC (pro-opio-mélanocortine). L’ACTH n’est pas sécrétée librement comme tel, mais sous forme de POMC qui sera par la suite clivé.
* Rôles de la POMC
** [[Fichier:Clivage de la POMC.png|vignette|Clivage de la POMC]]Corticotrope : ACTH
* Activation de STAR (steroid acute regulatory peptide)
* Synthèse des hormones stéroïdiennes de la corticosurrénale
=== Synthèse des hormones surrénaliennes ===
[[Fichier:Synthèse des hormones cortico-surrénaliennes.png|centré|vignette|494x494px|]]
* Cholestérol = matrice commune
* Activation de la STAR par l’ACTH
* Transport du cholestérol vers la paroi interne mitochondriale
* Modifications enzymatiques par des enzymes de la famille du cytochrome P 450 oxygénase (CYP)
* Étape limitante = conversion du cholestérol en pregnelone
* Chaque zone du cortex possède les enzymes spécifiques à la formation de son hormone.
=== Biosynthèse des catécholamines ===
Ces catécholamines sont ensuite stockées dans des granules : les chromogranines. C’est principalement le stress qui commande la libération des catécholamines emmagasinées (dégranulation). Ces hormones sont hydrosolubles ; elles circulent majoritairement sous leur forme libre dans le sang. Les catécholamines sont faiblement liés à l’albumine. Elles ont une très courte demi-vie, étant métabolisées par le foie et par les cellules COMT et MAO. Le dosage urinaire sur 24h permet de mesurer l’excrétion rénale des catécholamines et de leurs métabolites. La noradrénaline exerce l’effet le plus marqué sur les récepteurs alpha, l’adrénaline sur les récepteurs bêta et la dopamine sur les récepteurs delta (dans le système nerveux central). Les catécholamines régulent la tension artérielle à la hausse et régule l’hypoglycémie (glycogénolyse: foie et muscles, néoglucogenèse: foie, lipolyse: adipocytes). Par exemple, les patients hypoglycémiques peuvent être tachycarde et trembler du à l’effet des catécholamines.
* La médulla produit des catécholamines, hormones primordiales lors d’épisodes de stress.
* La régulation des catécholamines est principalement soumise au système nerveux sympathique, ce qui est concordant avec le fait que la médulla provient embryologiquement de la crête neurale de l’ectoderme.
* Les catécholamines proviennent toutes du même précurseur : la tyrosine.
* La tyrosine est transformée en DOPA puis en dopamine. La dopamine devient ensuite de la noradrénaline qui est convertie en adrénaline par la PNMT dans les cellules chromaffines de la surrénale.
* Ces catécholamines ont ensuite stockées dans des granules : les chromogranines.
* C’est principalement le stress qui commande la libération des catécholamines emmagasinées.
* Ces hormones sont hydrosolubles ; elles circulent majoritairement sous leur forme libre dans le sang. Les catécholamines sont faiblement lié à l’albumine.
* Elles ont une très courte demi-vie, étant métabolisées par le foie et par les cellules COMT et MAO.
* Le dosage urinaire sur 24h permet de mesurer l’excrétion rénale des catécholamines et de leurs métabolites.
* La noradrénaline exerce l’effet le plus marqué sur les récepteurs alpha, l’adrénaline sur les récepteurs bêta et la dopamine sur les récepteurs delta (dans le système nerveux central).
* Les catécholamines régulent la tension artérielle à la hausse et régule l’hypoglycémie (glycogénolyse, néoglucogenèse, lipolyse). Par exemple, les patients hypoglycémiques peuvent être tachycarde et trembler du à l’effet des catécholamines.
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
| colspan="2" |'''Effets via récepteurs adrénergiques'''
|+'''Effets via récepteurs adrénergiques'''
|-
|-
|Alpha 1
!Alpha 1
|NorAd > Ad > Dopa
|NorAd > Ad > Dopa
|-
|-
|Beta 1
!Beta 1
|Ad > NorAd
|Ad > NorAd
|-
|-
|Beta 2
!Beta 2
|Ad >>> NorAd
|Ad >>> NorAd
|-
|-
|Delta 1
!Delta 1
|Dopamine
|Dopamine
|}
|}
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|'''Tissu'''
!Tissu
|'''Récepteur'''
!Récepteur
|'''Effets'''
!Effets
|-
|-
|Coeur
|Coeur
Ligne 157 :
Ligne 125 :
|Mydriase (optimise la vision)
|Mydriase (optimise la vision)
|}
|}
== Physiologie des hormones stéroïdiennes ==
== Illustrer l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et décrire sa régulation ==
=== L'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et sa régulation ===
* Rétroaction : Feedback négatif du cortisol sur l’ACTH et le CRH
* Rétroaction : Feedback négatif du cortisol sur l’ACTH et le CRH
=== Régulation de l’ACTH et du cortisol ===
==== Biosynthèse de l’ACTH ====
* Hormone polypeptidique sécrétée par les cellules corticotropes hypophyse antérieure
* Généré par le clivage de la POMC (pro-opio-mélanocortine). L’ACTH n’est pas sécrétée librement comme tel, mais sous forme de POMC qui sera par la suite clivé.
* Activation de STAR (steroid acute regulatory peptide)
* Synthèse des hormones stéroïdiennes de la corticosurrénale
==== POMC et hormones impliquées dans la pigmentation cutanée ====
[[Fichier:Clivage de la POMC.png|vignette|Clivage de la POMC]]L’ACTH est généré par le clivage de la POMC (pro-opio-mélanocortine). L’ACTH n’est pas sécrétée librement comme tel, mais sous forme de POMC qui sera par la suite clivé.
L’hyperpigmentation des Addison est causée une insuffisance surrénalienne primaire auto-immune : le cortisol n’est plus ou est peu sécrété en raison d’une destruction du cortex surrénalien par des auto-anticorps, ce qui résulte en une hausse réflexe de CRH et d’ACTH. L’activation de l’ACTH mène à la production de la MSH (melanocyte stimulation hormone) et provoque une hyperpigmentation secondaire. Ainsi, un patient avec un cortisol bas et un bronzage inhabituellement foncé souffre probablement d’un problème surrénalien primaire.
=== Synthèse des hormones surrénaliennes ===
[[Fichier:Synthèse des hormones cortico-surrénaliennes.png|centré|vignette|494x494px|]]
* Cholestérol = matrice commune
* Activation de la STAR par l’ACTH
* Transport du cholestérol vers la paroi interne mitochondriale
* Modifications enzymatiques par des enzymes de la famille du cytochrome P 450 oxygénase (CYP)
* Étape limitante = conversion du cholestérol en pregnelone
* Chaque zone du cortex possède les enzymes spécifiques à la formation de son hormone.
=== Le cortisol ===
* Hormone de Stress
** Maladie
** Hypoglycémie
** Jeune et épargne énergétique
** Hypovolémie
** Trauma
* Effets généraux
** Cataboliques > anaboliques
** Suppression générale des autres hormones
** Anti-inflammatoire et immunosuppresseur
** Hypertension (via son effet sur les récepteurs à minéralocortocoïdes)
==== Régulation de l’ACTH et du cortisol ====
* Stimulation du CRH
* Stimulation du CRH
** Cycle nycthéméral (circadien)
** Cycle nycthéméral (circadien): Sécrétion pulsative du CRH → ACTH
** Stress
** Stress: Maladie, fièvre, trauma, choc, douleur, hypoglycémie, etc.
*** Maladie, fièvre, trauma, choc, douleur, hypoglycémie, etc.
* Stimulation de l’ACTH
* Stimulation de l’ACTH
** CRH
** CRH
** Vasopression (ou ADH)
** Vasopressine (ou ADH ou AVP)
* Boucle de rétroaction négative
* Boucle de rétroaction négative: Cortisol inhibe CRH et ACTH
** Cortisol inhibe CRH et ACTH
=== Physiologie du cortisol ===
==== Physiologie du cortisol ====
* Cortisol Circulant :
* Cortisol Circulant :
** 10 % libre
** 10 % libre
Ligne 200 :
Ligne 208 :
Ex : Une jeune femme se présente avec un cortisol élevé, non symptomatique et elle prend des anovulants → ne pas dire qu’elle fait de l’hypercorticisme !
Ex : Une jeune femme se présente avec un cortisol élevé, non symptomatique et elle prend des anovulants → ne pas dire qu’elle fait de l’hypercorticisme !
=== Dosage du cortisol ===
===== Cycle nycthéméral du cortisol chez un individu normal =====
*[[Fichier:Cycle nycthéméral du cortisol et de l'ACTH.png|vignette]]Sécrétion pulsatile du CRH → ACTH
* Cortisol :
** Maximum vers 4-8 h
** Diminution en journée
** Nadir vers minuit
** Ce cycle est inversé chez les travailleurs de nuit.
** Pour voir s’il manque de cortisol : test à 8h
** Pour voir si trop de cortisol : test à minuit
{{Clear}}
==== Dosage du cortisol ====
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
!Cortisol sérique = cortisol total
!Cortisol sérique = cortisol total
Ligne 207 :
Ligne 226 :
|-
|-
|
|
* Max 6-8h, Min à 24h
* Maximal 6-8h, Minimal à 24h
* Plusieurs pics, donc imprécis
* Plusieurs pics, donc imprécis
* Affecté par les taux de CBG (cortisol binding globulin)
* Affecté par les taux de CBG (cortisol binding globulin)
Ligne 220 :
Ligne 239 :
|}
|}
=== Tests dynamiques cortisol ===
==== Tests dynamiques cortisol ====
==== Test de suppression à la dexaméthasone ====
===== Test de suppression à la dexaméthasone =====
* Dexaméthasone : corticoïdestéroïde synthétique non dosé dans le sang par les tests de laboratoire
* Dexaméthasone : corticoïtestéroïde synthétique non dosé dans le sang par les tests de laboratoire
* Dexaméthasone donnée à 23h la veille
* Dexaméthasone donnée à 23h la veille
* Vérifie la boucle de contre-régulation (inhibe CRH/ACTH)
* Vérifie la boucle de contre-régulation (inhibe CRH/ACTH)
* Dexa n’est pas dosée par la mesure de cortisolémie
* Dexaméthasone n’est pas dosée par la mesure de cortisolémie
* Réponse normale = cortisol à 8h AM bas (<50) → C’est normal que le cortisol soit bas, car il y a une source de cortisol externe qui fait baisser la CRH/ACTH et donc les surrénales devraient ne plus être stimulées.
* Réponse normale = cortisol à 8h AM bas (<50) → C’est normal que le cortisol soit bas, car il y a une source de cortisol externe qui fait baisser la CRH/ACTH et donc les surrénales devraient ne plus être stimulées.
* Utile pour dépister l’hypercorticisme
* Utile pour dépister l’hypercorticisme
==== Tests de stimulation ====
===== Tests de stimulation =====
* Hypoglycémie à l’insuline
* Hypoglycémie à l’insuline
** Glycémie <2.2 = stress
** Glycémie <2.2 = stress
Ligne 246 :
Ligne 265 :
* Utile pour confirmer une insuffisance de l’axe corticotrope
* Utile pour confirmer une insuffisance de l’axe corticotrope
=== Physiologie des androgènes surrénaliens ===
==== Récepteurs Glucocorticoïdes (GR) ====
* Les androgènes surrénaliens sont surtout utiles chez la femme, car la majeure partie de la testostérone masculine est produite par les testicules.
* Récepteur stéroïdien
* Leur régulation est également assurée par l’ACTH.
* Liaison intracytoplasmique
* Le DHEA et l’androstènedione sont deux androgènes relativement faibles, mais sont transformés en testostérone en périphérie.
* Migration vers le noyau
* La DHEA-S est un produit circulant stable des androgènes.
* Activation de la transcription de gènes
* Les androgènes produits par les surrénales sont surtout synthétisés à la zone réticulaire.
Les taux circulants de cortisol sont environ 1000 fois plus élevés que ceux de l’aldostérone. Sans le shunt cortisol-cortisone, les MR seraient saturés en cortisol et ne répondraient pas adéquatement aux messages commandés par l’aldostérone. Il s’agit d’une conversion du cortisol actif en cortisone inactive par la 11B-HSD dans le rein afin de limiter sa liaison aux MR et permettre une action de l’aldostérone indépendante du cortisol. Bref, le shunt permet la spécificité du récepteur MR pour l'aldostérone. Or, ce mécanisme peut être dépassé dans certaines situations pathologiques.
==== Effets des glucocorticoïdes ====
===== Principaux effets métaboliques du cortisol =====
{| class="wikitable"
!Glucides
!Lipides
|-
|
* ↑ Néoglucogenèse (foie)
* ↑ Synthèse de glycogène (foie)
* ↑ Résistance insuline (foie, muscles, adipocytes) → diminution de la captation de glucose par les tissus périphérique ce qui augmente le taux de glucose sanguin.
* ↑ Glycémie
|
* ↑ Lipolyse : glycérol, acide gras, ce qui favorise l’obésité abdominale
* ↑ Adipogénèse viscérale : résistance à l'insuline et gain pondéral.
|}
<blockquote>'''*Le cortisol est une hormone de stress, elle génère donc des produits qui créent de l’énergie !'''<br>
</blockquote>
===== Effets cardio-vasculaires du cortisol =====
* Effets cardiaques
** ↑ Débit cardiaque
** ↑ Résistance périphérique
** ↑ Activité / régulation des récepteurs adrénergiques
** ↑ TA … et à long terme une hypertrophie du ventricule gauche
* Effets rénaux
** Principalement via MR
** Rétention Na+
** Rétention H2O
** Hypokaliémie
===== Effets cutanées du cortisol =====
* Effet catabolique
** ↓ Activité des Fibroblastes
** ↓ Collagène et tissu conjonctif
* Conséquences
** Peau mince
** Ecchymoses
** ↓ Cicatrisation / guérison
** Vergetures pourpres
===== Effets osseux du cortisol =====
* Effets
** ↓ Absorption intestinale du Ca++
** ↓ Réabsorption rénale du Ca++
** ↑ PTH
** ↑ Ostéoclastes
** ↓ Ostéoblastes
* Conséquences
** Résorption osseuse
** Modification de la microarchitecture osseuse
** Ostéoporose et fractures pathologiques
===== Effets hématologiques et immunitaires =====
* Formule sanguine
** ↑ Hématopoïèse
** ↑ Leucocytes (PMN) : relâche de la moelle osseuse, démargination, survie
** ↓ Monocytes, lymphocytes, éosinophiles
* Anti-inflammatoire
** ↓ Cytokines et médiateurs pro-inflammatoires (Il-1, PGs)
* Immunosuppresseur
** ↓ Immunité cellulaire
** ↓ Immunité humorale et donc ↓ anticorps
===== Effets du cortisol sur les autres axes endocriniens =====
* Effets
** Axe Somatotrope
*** ↓ GHRH, GH
*** ↓ IGF-1 (foie)
** Axe Gonadotrope
*** ↓ GnRH, LH/FSH
*** ↓ Testo/E2
** Axe Thyréotrope
*** ↓ TRH, TSH
*** ↓ T4 → T3 (↓ de la conversion → un des tx de la tempête thyroïdienne est de donner de la cortisone)
*** HypoT4 biochimique et non clinique (asymptomatique)
* Conséquences
** ↓ Croissance
** ↑ Obésité tronculaire : gain de poids, adiposité viscérale
** Hypogonadisme : ↓ Libido / Fonction érectile, Gynécomastie, Oligo/aménorrhée
===== Autres effets du cortisol =====
* SNC/Psy
** Anxiété
** Insomnie (REM)
** Labilité émotionnelle
** Dépression
** Euphorie
** Psychose
** ↓ Fonctions cognitives
* Ophtalmo
** Cataractes
** Pression intra-occulaire
** Choriorétinopathie
* Gastro
** ↓ Protection gastrique : brûlement d’estomac et ulcères
==== Effets secondaires de la corticothérapie ====
* Rétroaction négative au niveau central
* Perte de la sensibilité au CRH et à l’ACTH
* Atrophie surrénalienne
* Cause IS centrale entraîne une cause primaire à long terme
* Généralement survient si la thérapie dure > 3 mois mais possible si > 3 semaines seulement.
* Sevrage nécessaire
* Autres effets secondaires à surveiller : Ostéoporose, dyspepsie, ulcus, gain poids, dysglycémie.
'''Il faut éduquer les patients face aux effets néfastes des stéroïdes anabolisants'''
=== Androgènes surrénaliens ===
Les androgènes surrénaliens sont surtout utiles chez la femme, car la majeure partie de la testostérone masculine est produite par les testicules. Leur régulation est également assurée par l’ACTH. Le DHEA et l’androstènedione sont deux androgènes relativement faibles, mais sont transformés en testostérone en périphérie. La DHEA-S est un produit circulant stable des androgènes. Les androgènes produits par les surrénales sont surtout synthétisés à la zone réticulaire.[[Fichier:Steroïdogénèse.svg|néant|vignette|800x800px]]
==== Dosage des androgènes ====
==== Dosage des androgènes ====
Le dosage du DHEA-S, de l’androstènedione et de la 17-OH-progestérone évalue les androgènes surrénaliens, alors que celui de la testostérone et de la SHBG est le reflet des androgènes totaux. La période ovulatoire et l’heure du dosage sont des éléments pouvant fausser ces dosages.
Le dosage du DHEA-S, de l’androstènedione et de la 17-OH-progestérone évalue les androgènes surrénaliens, alors que celui de la testostérone et de la SHBG est le reflet des androgènes totaux. La période ovulatoire et l’heure du dosage (AM) sont des éléments pouvant fausser ces dosages.
{| class="wikitable"
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!Surrénaliens
!Surrénaliens
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==== Physiologie de l’Aldostérone ====
=== Aldostérone ===
L’aldostérone est particulière en ce sens qu’elle répond davantage à la stimulation venant de l’angiotensine II et du potassium (K<sup>+</sup>) que de l’ACTH. L’hypotension et l’hyperkaliémie vont enclencher le système rénine-angiotensine-aldostérone via la circulation glomérulaire. L’aldostérone agit via les récepteurs minéralocorticoïdes (MR) des tubules distaux rénaux et augmentent la rétention d’eau et de sodium et diminue celle du potassium.
L’aldostérone est particulière en ce sens qu’elle répond davantage à la stimulation venant de l’angiotensine II et du potassium (K<sup>+</sup>) que de l’ACTH (régulation secondaire). La synthèse de l'aldostérone est au niveau de la zone glomérulosa (aldostérone synthétase). L’hypotension et l’hyperkaliémie vont enclencher le système rénine-angiotensine-aldostérone via la circulation glomérulaire. L’aldostérone agit via les récepteurs minéralocorticoïdes (MR) des tubules distaux rénaux et augmentent la rétention d’eau et de sodium et diminue celle du potassium.
==== Métabolisme des minéralocorticoïdes ====
==== Métabolisme des minéralocorticoïdes ====
Ligne 296 :
Ligne 430 :
** Aldostérone libre (30-50 %)
** Aldostérone libre (30-50 %)
* Demi-vie courte de 15-20 min (dégradé au foie)
* Demi-vie courte de 15-20 min (dégradé au foie)
* Éliminé dans les urines (métabolites et aldo libre)
* Éliminé dans les urines (métabolites et aldostérone libre)
* Aldo et DOC possèdent affinité semblables MR
* Aldo et DOC<ref group="note">La déoxycorticostérone ou DOC, précurseur de la corticostérone, est également un minéralocorticoïde.</ref> (déoxycorticostérone) possèdent affinité semblables MR
<blockquote>''La déoxycorticostérone ou DOC, précurseur de la corticostérone, est également un minéralocorticoïde.''</blockquote>
==== Dosage de l'aldostérone ====
==== Dosage aldostérone ====
* Aldostérone sérique : on doit mesurer la rénine et exprimer en ratio pour normaliser
* Aldostérone sérique : on doit mesurer la rénine et exprimer en ratio pour normaliser
* Aldo urinaire des 24h
* Aldostérone urinaire des 24h
* Utile pour dépister excès
* Utile pour dépister excès de MR
* Test dynamiques (suppression)
* Test dynamiques (suppression)
** Surcharge en sel : supprime aldo urinaire et sérique
** Surcharge en sel : supprime aldostérone urinaire et sérique
Les glucocorticoïdes, minéralocorticoïdes et les catécholamines ont un rôle important dans la régulation de la pression artérielle:
== Identifier la molécule précurseur de l’ACTH et décrire les hormones impliquées dans la pigmentation cutanée ==
=== Molécule précurseur de l’ACTH ===
[[Fichier:Clivage de la POMC.png|vignette]]
L’ACTH est généré par le clivage de la POMC (pro-opio-mélanocortine). L’ACTH n’est pas sécrétée librement comme tel, mais sous forme de POMC qui sera par la suite clivé.
=== Hormones impliquées dans la pigmentation cutanée ===
L’hyperpigmentation des Addison est causée une insuffisance surrénalienne primaire auto-immune : le cortisol n’est plus ou est peu sécrété en raison d’une destruction du cortex surrénalien par des auto-anticorps, ce qui résulte en une hausse réflexe de CRH et d’ACTH. L’activation de l’ACTH mène à la production de la MSH (melanocyte stimulation hormone) et provoque une hyperpigmentation secondaire. <blockquote><br>
''Ainsi, un patient avec un cortisol bas et un bronzage inhabituellement foncé souffre probablement d’un problème surrénalien primaire.''</blockquote>
== Décrire le cycle nycthéméral du cortisol chez un individu normal ==
*[[Fichier:Cycle nycthéméral du cortisol et de l'ACTH.png|vignette]]Sécrétion pulsatile du CRH → ACTH
* Cortisol :
** Maximum vers 4-8 h
** Diminution en journée
** Nadir vers minuit
** Ce cycle est inversé chez les travailleurs de nuit.
** Pour voir s’il manque de cortisol : test à 8h
** Pour voir si trop de cortisol : test à minuit
{{Clear}}
== Identifier le type de récepteur des glucocorticoïdes, des minéralocorticoïdes et des androgènes ==
=== Récepteurs Glucocorticoïdes (GR) ===
* Récepteur stéroïdien
* Liaison intracytoplasmique
* Migration vers le noyau
* Activation de la transcription de gènes
* Virtuellement dans tous les types cellulaires
* Responsable de la majorité des effets du cortisol
=== Récepteurs Minéralocorticoïdes (MR) ===
* Lie Aldostérone et DOC (DOC = précurseur de l’aldostérone)
* Lie le cortisol avec une moindre affinité
* Récepteur stéroïdien
* Action principalement rénale
* Effets possible cellules endothéliales et cardiaques
* Effets : Rétention hydro-sodée et excrétion du K+
Les taux circulants de cortisol sont environ 1000 fois plus élevés que ceux de l’aldostérone. Sans le shunt cortisol-cortisone, les MR seraient saturés en cortisol et ne répondraient pas adéquatement aux messages commandés par l’aldostérone. Il s’agit d’une conversion du cortisol actif en cortisone inactive par la 11B-HSD dans le rein afin de limiter sa liaison aux MR et permettre une action de l’aldostérone indépendante du cortisol. Or, ce mécanisme peut être dépassé dans certaines situations pathologiques.
* Déficit en minéralocorticoïdes : hypotension, choc, orthostatisme, «salt craving» ou rage de sel
* Déficit en minéralocorticoïdes : hypotension, choc, orthostatisme, «salt craving» ou rage de sel
* Déficit androgènes (femme) : diminution de la pilosité pubienne/axillaire et diminution de la libido.
* Déficit androgènes (femme) : diminution de la pilosité pubienne/axillaire et diminution de la libido
[[Fichier:Addison-disease.jpg|vignette|Hyperpigmentation dans la maladie d'Addison]]
=== Signes cliniques de l’insuffisance surrénalienne ===
'''Signes'''
* Anorexie
* Anorexie
* Hyperthermie
* Hyperthermie
Ligne 431 :
Ligne 515 :
* Faiblesse musculaire généralisée
* Faiblesse musculaire généralisée
* Douleur abdominale
* Douleur abdominale
=== Étiologies ===
== Nommer les principaux signes et symptômes d’hypercorticisme ==
On divise les étiologies en deux catégories, par destruction de la glande ou par trouble de synthèse des hormones surrénaliennes.
=== Symptômes classiques de l’hypercorticisme ===
* Fatigue
* Gain poids
* Faiblesse musculaire
* Ecchymoses
* Vergetures colorées (rose/violet)
* Oligoaménorrhée (GnRH)
* Libido, tr. Érectile (GnRH)
* ↓ vélocité croissance avec obésité (GH, GnRH)
* Polyurire, polydispie (ADH, glucose)
* Labilité émotionnelle, insomnie, anxiété
=== Signes classiques de l’hypercorticisme ===
* Faciès Lunaire, pléthorique
* Obésité tronculaire (centrale) → gros thorax et petite jambe
* Bosse de bison → gras dans le haut du dos
* Comblement des creux sus-claviculaires
* Acanthosis nigricans
* Peau mince
* Vergetures pourpres
* Hyperpigmentation
* Hirsutisme, Acné (F)
* Gynécomastie (H)
* Faiblesses musculaires proximales (bras / cuisses) → incapable de faire un squat, de descendre les escaliers, de se sécher les cheveux longtemps Œdème
== Décrire les différents effets des glucocorticoïdes au niveau systémique et au niveau du métabolisme intermédiaire ==
=== Effets physiologiques du cortisol ===
* Hormone de Stress
** Maladie
** Hypoglycémie
** Jeune et épargne énergétique
** Hypovolémie
** Trauma
* Effets généraux
** Cataboliques > anaboliques
** Suppression générale des autres hormones
** Anti-inflammatoire et immunosuppresseur
** Hypertension (via MR)
=== Principaux effets métaboliques du cortisol ===
{| class="wikitable"
!Glucides
!Lipides
|-
|
* ↑ Néoglucogenèse (foie)
* ↑ Synthèse de glycogène (foie)
* ↑ Résistance insuline (foie, muscles, adipocytes) → diminution de la captation de glucose par les tissus périphérique ce qui augmente le taux de glucose sanguin.
* ↑ Glycémie
|
* ↑ Lipolyse : glycérol, acide gras, ce qui favorise l’obésité abdominale
* ↑ Adipogénèse viscérale : résistance insuline et gain podéral.
|}
<blockquote>'''*Le cortisol est une hormone de stress, elle génère donc des produits qui créent de l’énergie !'''<br>
</blockquote>
==== Effets cardio-vasculaires du cortisol ====
* Effets cardiaques
** ↑ Débit cardiaque
** ↑ Résistance périphérique
** ↑ Activité / régulation des récepteurs adrénergiques
* Association de plusieurs pathologies endocrines auto-immunes
Correspond à une association de plusieurs pathologies endocrines auto-immunes et présente plusieurs manifestations auto-immunes non endocriniennes. Les différentes atteintes peuvent survenir sur plusieurs années.
* Manifestations auto-immunes non endocriniennes
* Les différentes atteintes peuvent survenir sur plusieurs années
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
!
!
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!APS type 2 (Syndrome de Schmidt)
!APS type 2 (Syndrome de Schmidt)
|-
|-
|'''Diagnostique'''
!'''Diagnostic'''
|Enfance
|Enfance
|Adulte
|Adulte
|-
|-
|'''Gène'''
!'''Gène'''
|AIRE
|AIRE
|Polygénique (HLA)
|Polygénique (HLA)
|-
|-
|'''Triade classique'''
!'''Triade classique'''
|Triade > 75% des cas
|Triade > 75% des cas
# Candidas mucocutanée chronique
# Candidiase mucocutanée chronique
# Hypoparathyroïdie → provoque un manque de calcium
# Hypoparathyroïdie → provoque un manque de calcium
* Mutation dans le gène AIRE (auto-immune regulatory element)
* Mutation dans le gène AIRE (auto-immune regulatory element)
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|}
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=== Adrénoleucodystrophie ===
==== Adrénoleucodystrophie ====
* Maladie dégénérative de la substance blanche (Démyélinisation)
* Maladie dégénérative de la substance blanche (Démyélinisation)
* Mutation liée à l’X
* Mutation liée à l’X
* Incidence 1/25000 H
* Incidence 1/25000 H
* 2e cause d’insuffisance surrénalienne primaire chez sexe masculin
* 2e cause d’insuffisance surrénalienne primaire chez le sexe masculin
* Mécanisme :
* Mécanisme :
** B-oxydation déficiente
** B-oxydation déficiente
** Accumulation de longues chaînes d’acides gras (VLCFAS) toxiques pour le SNC, les surrénales, les testicules et le foie.
** Accumulation de longues chaînes d’acides gras (VLCFAS) toxiques pour le SNC, les surrénales, les testicules et le foie.
* Présentation clinique
* Présentation clinique
** 30% présentent une atteinte surrénalienne avant symptômes neurologique
** 30% présentent une atteinte surrénalienne avant les symptômes neurologiques
** Spectre très variable : Asymptomatique, Addison seul, Adrénomyéloneuropathie (> 3e décennie) qui cause des troubles d’équilibre et déficit cognitif progressif
** Spectre très variable : Asymptomatique, Addison seul, Adrénomyéloneuropathie (> 3e décennie) qui cause des troubles d’équilibre et un déficit cognitif progressif
** Forme infantile sévère : paraplégie, cécité, surdité
** Forme infantile sévère : paraplégie, cécité, surdité
* Dépistage requis chez tout jeune homme présentant une ISP
* Dépistage requis chez tout jeune homme présentant une ISP
=== Hyperplasie congénitale des surrénales (CAH) ===
==== Hyperplasie congénitale des surrénales (CAH) ====
* Maladie génétique autosomale récessive associé à un défaut de synthèse cortico-surrénalien
* Maladie génétique autosomale récessive associé à un défaut de synthèse cortico-surrénalien
* Mutation inactivant la 21-Hydroxylase (> 90% cas) provoque :
* Mutation inactivant la 21-Hydroxylase (> 90% cas) provoque :
** ↓ synthèse cortisol et aldostérone Accumulation du précurseur 17-OH-Progestérone → permet de poser le dx
** ↓ synthèse cortisol et aldostérone
** Accumulation du précurseur 17-OH-Progestérone → permet de poser le dx
** ↑ synthèse des <u>androgènes</u> par refoulement
** ↑ synthèse des <u>androgènes</u> par refoulement
* Augmentation de l’ACTH Hyperplasie des surrénales secondairement
* Augmentation de l’ACTH → Hyperplasie des surrénales secondairement
* Il existe plusieurs formes d’hyperplasie congénitale des surrénales. Les formes varient selon la sévérité du blocage 21-Hydroxylase.
* Il existe plusieurs formes d’hyperplasie congénitale des surrénales. Les formes varient selon la sévérité du blocage de la 21-Hydroxylase.
[[Fichier:Déficit en 21-hydroxylase.png|néant|vignette|800x800px]]'''Différents modes de présentation clinique de l’hyperplasie congénitale des surrénales ou CAH (déficit en 21-hydroxylase):'''
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
!Classique - Salt wasting (80%)
!Classique - Salt wasting (80%)
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* (F) adolescence et adulte
* (F) adolescence et adulte
* oligoaménorrhée, hirsutisme, infertilité
* Oligoaménorrhée, hirsutisme, infertilité
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Le diagnostic des CAH (congenital adrenal hyperplasia):
Diagnostic des CAH (congenital adrenal hyperplasia):
* Le CAH se fait d’abord sur une base clinique (ambiguïté sexuelle, crise surrénalienne, virilisation, hirsutime)
* Le CAH se fait d’abord sur une base clinique (naissance/enfance: ambiguïté sexuelle, crise surrénalienne, virilisation, hirsutime)
* Puis au laboratoire par 17-OH-progestérone élevée, cortisol bas ou cortrosyn sous-optimal, rénine basse, androgènes surrénaliens élevés et par une recherche de mutations génétiques. Des surrénales de taille augmentée peuvent également être constatées à l’imagerie.
* Anomalies de laboratoire rencontrées: 17-OH-progestérone élevée, cortisol bas ou cortrosyn sous-optimal, rénine/aldostérone basse, androgènes surrénaliens (DHEAS, androstènedione) élevés et par une recherche de mutations génétiques (dépistage).
* Des surrénales de taille augmentée peuvent également être constatées à l’imagerie.
[[Fichier:Traitement de l'hyperplasie congénitale des surrénales.jpg|vignette]]
[[Fichier:Traitement de l'hyperplasie congénitale des surrénales.jpg|vignette]]
Traitement de la CAH:
Traitement de la CAH:
* Selon la sévérité du blocage, un remplacement des glucocorticoïdes va diminuer les symptômes et l’ACTH, palliant le problème androgénique. On pourra aussi remplacer les minéralocorticoïdes.
* Selon la sévérité du blocage, un remplacement des glucocorticoïdes va diminuer les symptômes et l’ACTH, palliant le problème androgénique. On pourra aussi remplacer les minéralocorticoïdes.
=== Autres cause d’anomalie synthèse corticostéroïdes et résistances ===
==== Autres causes d’anomalies de synthèse des corticostéroïdes et résistances ====
* Les autres causes d’anomalie de synthèse incluent les interactions médicamenteuses : antifungiques inhibent la synthèse, anticonvulsivants affectent le métabolisme, la spironolactone (MR) antagoniste de l’aldostérone.
* Les autres causes d’anomalie de synthèse incluent les interactions médicamenteuses :
* Le déficit familial en glucocorticoïde : autosomale récessif, résistance à l’ACTH, hypocorticisme primaire, déficit en minéralocorticoïdes (rare, < 25%)
** Antifongiques (kétoconazole) inhibent la synthèse
* Résistance au cortisol : rétroaction inefficace ce qui cause une augmentation de la CRH, de l’ACTH et du cortisol circulant. Cette anomalie est généralement asymptomatique.
** Anticonvulsivants affectent le métabolisme
** Spironolactone (MR) est un antagoniste de l’aldostérone.
* Déficit familial en glucocorticoïde : autosomale récessif, résistance à l’ACTH, hypocorticisme primaire, déficit en minéralocorticoïdes (rare, < 25%)
* Résistance au cortisol : Rétroaction inefficace, ce qui cause une augmentation de la CRH, de l’ACTH et du cortisol circulant. Cette anomalie est généralement asymptomatique.
=== Insuffisance surrénalienne secondaire et tertiaire ===
==== Insuffisance surrénalienne secondaire et tertiaire ====
* Tumeur SNC:
* Tumeur SNC:
** Macroadénome
** Macroadénome
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** Dysgerminome, méningiome, gliome
** Dysgerminome, méningiome, gliome
* Radiothérapie
* Radiothérapie
* Infectieux (TB)
* Infectieux (Tuberculose)
* Corticothérapie (1ère cause !):
* Corticothérapie (1ère cause !):
** Po, iv, inhalé, topique ou dépôt
** Po, iv, inhalé, topique ou dépôt
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** Apoplexie
** Apoplexie
** AVC thalamique
** AVC thalamique
* Trauma, fracture (Fx) du plancher pelvien
* Trauma, fracture du plancher sphénoïde
* Infiltration Hypophysaire:
* Infiltration Hypophysaire:
** Sarcoïdose, Histiocytose, Hémochromatose
** Sarcoïdose, Histiocytose, Hémochromatose
* Congénitale:
* Congénitale:
** Dysplasie septo-optique
** Dysplasie septo-optique
** Anomalies ligne médiane
** Anomalies de la ligne médiane
** Déficits congénitaux isolés ou multiples (t-pit, prop-1)
** Déficits congénitaux isolés ou multiples (t-pit, prop-1)
=== Le diagnostic des IS centrale ===
===== Diagnostic des insuffisantes surrénaliennes centrales (secondaires/tertiaires) =====
=== Exemples de manifestations cliniques typiques ===
=== Exemples de manifestations cliniques typiques ===
Ligne 795 :
Ligne 713 :
À l’examen physique, le pouls est faible, la TA est à 70/55 mmHg, les extrémités sont froides, déshydratation avec muqueuses sèches et pli cutané. Vous notez que le patient présente une pigmentation prononcée, il ne fréquente pas les salons de bronzage selon sa mère. Il n’y a aucun signe de trauma, ecchymoses ou saignement.
À l’examen physique, le pouls est faible, la TA est à 70/55 mmHg, les extrémités sont froides, déshydratation avec muqueuses sèches et pli cutané. Vous notez que le patient présente une pigmentation prononcée, il ne fréquente pas les salons de bronzage selon sa mère. Il n’y a aucun signe de trauma, ecchymoses ou saignement.
# Quels sont les soins urgents à donner à ce patient ? Rép : soluté isotonique.
# Quels sont les soins urgents à donner à ce patient ? Rép : Soluté isotonique et donner du cortisol IV
# Quels sont les bilans sanguins initiaux à demander et les résultats attendus ? Rép : Voir objectif 34 pour le traitement du choc surrénalien.
# Quels sont les bilans sanguins initiaux à demander et les résultats attendus ? Rép : Prélèvement sanguin (cortisol bas, ACTH, fonction rénale, électrolytes) → Section sur le traitement du choc surrénalien pour plus de détails
Voici les bilans initiaux :
Voici les bilans initiaux :
* Na+ 129 (135-145)
* Na+ 129 (135-145)
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* ACTH : en cours…
* ACTH : en cours…
'''*En résumé, important*:'''
{{Boîte
| contenu = L’hyperpigmentation (POMC) et la présence de déficit en minéralocorticoïdes différencient les causes primaires des causes centrales. En effet, on ne retrouve pas d’hyperpigmentation dans les causes centrales ! Les causes les plus fréquentes de l’insuffisance surrénalienne primaire sont la maladie d’Addison et l’Adrénoleucodystrophie (chez les hommes). Les tests initiaux sont : cortisol AM bas et ACTH haut. Il est important de diagnostiquer précocement l'IS pour prévenir le choc surrénalien qui est potentiellement fatal !
| type = avertissement
}}
L’hyperpigmentation (POMC) et la présence de minéralocorticoïde différencient les causes primaires des causes centrales. En effet, on ne retrouve pas d’hyperpigmentation dans les causes centrale ! Les causes les plus fréquentes de l’insuffisance surrénalienne primaire sont la maladie d’Addison et l’Adrénoleucodystrophie. Les tests initiaux : cortisol AM bas et ACTH haut. Il est important de diagnostiquer précocement pour prévenir le choc surrénalien qui est potentiellement fatal !
== Expliquer les principaux tests de base et les épreuves de stimulation pour diagnostiquer une insuffisance surrénalienne (grands principes) ==
=== Évaluation biochimique initiale ===
* Cortisol sérique:
* Cortisol sérique:
** N > 200-250 nmol/L (8h AM)
** N > 200-250 nmol/L (8h AM)
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Ligne 745 :
** Anti-21-hydroxylases
** Anti-21-hydroxylases
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
!
!Insuffisance surrénalienne
!Primaire
!Primaire
!Sec/Tertiaire
!Sec/Tertiaire
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Ligne 762 :
|-
|-
|Potassium
|Potassium
|↑*
|↑<ref group="note" name=":0">Le déficit en minéralocorticoides peut parfois survenir plus tardivement dans certaines formes d’insuffisance surrénalienne primaire.</ref>
|N
|N
|-
|-
|Sodium
|Sodium
|↓*
|↓<ref group="note" name=":0" />
|N
|N
|-
|-
|Acidose métabolique
|Acidose métabolique
|Oui*
|Oui<ref group="note" name=":0" />
|Non
|Non
|-
|-
|Rénine
|Rénine
|↑*
|↑<ref group="note" name=":0" />
|N
|N
|-
|-
Ligne 878 :
Ligne 791 :
|Éosinophiles
|Éosinophiles
|N ou ↑
|N ou ↑
|N ou ↑
|N ou ↓
|}
|}
<nowiki>*</nowiki>Le déficit en minéralo peut parfois survenir plus tardivement dans certaines formes d’IS primaire.
==== Tests dynamiques (confirmation) ====
=== Tests dynamiques (confirmation) ===
1. Cortrosyn 250 mcg iv (test le plus pratique) → test de stimulation
1. Cortrosyn 250 mcg iv (test le plus pratique) → test de stimulation
* Cortisol sérique à 0, 30, 60 min
* Cortisol sérique à 0, 30, 60 min
* Cortisol < 500 nmol/L indique atteinte primaire
* Cortisol < 500 nmol/L indique une atteinte primaire
* Une cause secondaire/tertiaire ne peut être exclue si récente (surrénales encore intactes, ou déficit partiel en ACTH)
* Une cause secondaire/tertiaire ne peut être exclue si récente (surrénales encore intactes, ou déficit partiel en ACTH)
2. Hypoglycémie à l’insuline («Gold Standard») → test de stimulation
2. Hypoglycémie à l’insuline («Gold Standard») → test de stimulation
* Vérifie intégrité de l’axe au complet
* Vérifie l'intégrité de l’axe au complet
* Glycémie < 2.5 mmol/L requise via injection insuline iv
* Glycémie < 2.5 mmol/L requise via injection insuline iv
* Cortisol < 500 nmol/L indique atteinte de l’axe
* Cortisol < 500 nmol/L indique atteinte de l’axe
* Risque convulsions, MCAS, etc.
* Risque convulsions, MCAS, etc.
== Classifier les causes du syndrome de Cushing pour en faire un diagnostic différentiel ==
==== Imagerie ====
Le syndrome de Cushing est synonyme d’hypercorticisme pathologique. Il faut distinguer le Cushing ACTH dépendant, le Cushing ATCH indépendant, le pseudo-cushing et l’hypercorticisme physiologique.
* Imagerie: surrénales de taille augmenté dans le diagnostic de CAH.
* Une IS centrale se mérite généralement une imagerie: IRM hypophyse, IRM/TDM cérébrale
Question 1 : Quelle est la cause la plus fréquente d’hypercorticisme ?
=== Traitement ===
a) Le cancer surrénalien
=== '''Traitement du choc surrénalien''' ===
{{Boîte
| contenu = Le choc surrénalien est une urgence!
| type = erreur
}}
* Il faut traiter le patient sans plus attendre.
* D’abord réplétion volémique au normal salin (NaCl 0,9 % intravasculaire = soluté isotonique)
* Ensuite, administrer une corticothérapie au Solucortef<ref group="note">Si des tests sanguins doivent être fait pour le diagnostic d’insuffisance surrénalienne, il est très important de donner le cortisol après avoir fait les tests pour ne pas fausser les résultats.</ref>:
** Solucortef 100 mg iv (100 mg / m2 péd.)
** 50 mg iv q 6-8h ensuite
* Puis, corriger l’hypoglycémie avec du dextrose IV si requis
* Et traiter l’hyperkaliémie :
** Effet minéralocarticoïde du Solucortef
** Éviter les solutés avec du K<sup>+</sup>
* Traitement chronique lorsque la situation s’est stabilisée
=== '''Traitement chronique''' ===
* Remplacement glucocorticoïdienne (ex : Cortef 15 mg AM et 10 mg PM)
* Réplétion minéralocorticoïdienne (Ex : Florinef 0,1 mg po AM) lorsque requis
* Bracelet médic-alert
* Enseignement:
** Doubler ou tripler la dose si fièvre ou maladie graves x24-48h
** Consulter urgence si des vomissements empêchent la prise de médication (il faudra l'administrer IV)
b) La maladie de cushing
==== '''Glucocorticoïdes et minéralocorticoïdes''' ====
Le syndrome de Cushing est souvent utilisé comme synonyme d’hypercorticisme pathologique, peu importe la cause. Il faut distinguer le Cushing ACTH dépendant, le Cushing ATCH indépendant, le pseudo-cushing et l’hypercorticisme physiologique.
Question 2 : Quelle est la cause la plus fréquente d’hypercorticisme endogène ?
Dans le syndrome de Cushing, il y a perte du cycle nycthéméral du cortisol, perte de la rétroaction négative (donc suppression inadéquate de l’axe) et hypercorticisme clinique.
Maladie de Cushing !
La cause la plus fréquente d'hypercorticisme reste tout de même la prise exogène de corticostéroïdes. Cependant, la maladie de Cushing est la cause la plus fréquente d'hypercorticisme endogène.
== Distinguer les différents syndromes de Cushing sur la base des données cliniques et paracliniques ==
=== Étiologies ===
=== Hypercorticisme physiologique ===
==== Hypercorticisme physiologique ====
* Stress (activation normale de l’axe)
* Stress (activation normale de l’axe)
** Généralement transitoire
** Généralement transitoire
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Ligne 895 :
** Dépression
** Dépression
=== Syndrome de Cushing ===
==== Syndrome de Cushing ====
[[Fichier:Causes du syndrome de Cushing.png|néant|vignette|789x789px]]
[[Fichier:Causes du syndrome de Cushing.png|néant|vignette|789x789px]]
{| class="wikitable"
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* Cancer surrénalien (très mortel)
* Cancer surrénalien (très mortel)
|
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* Adénome hypophysaire (maladie de cushing)
* Adénome hypophysaire (Maladie de cushing)
* Sécrétion ectopique d’ACTH
* Sécrétion ectopique d’ACTH
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'''Maladie de Cushing'''
===== Maladie de Cushing =====
* Découverte en 1932 par H. Cushing.
* Découverte en 1932 par H. Cushing.
* 60-70 % des causes d’hypercorticisme endogène
* 60-70 % des causes d’hypercorticisme endogène
* 8 F : 1 H
* 8 F : 1 H
* Pic incidence 20-40 ans
* Pic incidence 20-40 ans
* Signes et symptômes classiques d’hypercorticisme
* Signes et symptômes classiques d’hypercorticisme
* Si sévère : hyperpigmentation possible, effet minéralocorticoïdes
** Exemple de signes cliniques de Cushing :
'''Cushing Ectopique'''
*** Comblement des creux susclaviculaires
*** Obésité centrale
*** Gynécomastie
*** Vergetures (stries)
*** Troubles de cicatrisation de la peau
*** Ecchymoses
* Si sévère : Hyperpigmentation possible, effet minéralocorticoïdes
* Symptômes pas toujours classiques du Cushing car peut progresser rapidement : perte de poids, asthénie (au lieu d’avoir le patient typique obèse, le patient est cachexie, car maladie fulgurante), faiblesse générale et musculaire importante.
* Symptômes pas toujours classiques du Cushing, car peut progresser rapidement :
* Tumeur les plus fréquemment impliqués dans le cushing ectopique :
** Perte de poids
** Asthénie (au lieu d’avoir le patient typique obèse, le patient est cachexie, car la maladie est fulgurante)
** Faiblesse générale et musculaire importante
* Tumeur les plus fréquemment impliqués dans le Cushing ectopique :
** Carcinome pulmonaire à petite cellules (50 %)
** Carcinome pulmonaire à petite cellules (50 %)
** Tumeurs neuroendocrines pancréatiques
** Tumeurs neuroendocrines pancréatiques
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Ligne 943 :
** Carcinome médullaire thyroïdien
** Carcinome médullaire thyroïdien
** Phéochromocytome (rare)
** Phéochromocytome (rare)
'''Cushing surrénalien'''
===== Cushing surrénalien =====
* Masse généralement visible au TDM
* Masse généralement visible au TDM
* Adénome ou carcinome unilatéral
* Adénome ou carcinome unilatéral
* Traitement = Surrénalectomie
* Traitement = Surrénalectomie
'''Carcinome Surrénalien'''
===== Carcinome surrénalien =====
* Généralement unilatéral
* Généralement unilatéral
* Peut sécréter ou non des hormones surrénaliennes:
* Peut sécréter ou non des hormones surrénaliennes:
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Ligne 958 :
* Suspecter si progression rapide
* Suspecter si progression rapide
Les masses surrénaliennes sont rarement malignes chez les adultes. Par contre, chez les enfants de moins de 7 ans, elles sont considérées comme des cancers jusqu’à preuve du contraire, car 70 % de ces masses sont des carcinomes et seulement 30 % sont des adénomes.
Les masses surrénaliennes sont rarement malignes chez les adultes. Par contre, chez les enfants de moins de 7 ans, elles sont considérées comme des cancers jusqu’à preuve du contraire, car 70 % de ces masses sont des carcinomes et seulement 30 % sont des adénomes.
* Adénome = tumeur bénigne qui peut sécréter des hormones, mais ce n’est pas un cancer car ne peut pas faire de métastases.
* Carcinome = Cellules indifférenciées qui peuvent occasionner des métastases.
(Adénome = tumeur bénigne qui peut sécréter des hormones, mais ce n’est pas un cancer car ne peut pas faire de métastases.
*[[Fichier:CushingsBody.jpg|vignette|Hirsutisme et vergetures colorées chez une patiente souffrant d'hypercorticisme iatrogénique]]Fatigue
* Gain de poids
* Faiblesse musculaire
* Ecchymoses*
* Vergetures colorées (rose/violet)*
* Oligoaménorrhée (GnRH)
* Libido, tr. Érectile (GnRH)
* ↓ vélocité croissance avec obésité* (GH, GnRH)
* Polyurire, polydispie (ADH, glucose)
* Labilité émotionnelle, insomnie, anxiété
Maladie bilatérale:
==== Signes ====
* Hyperplasie micronodulaire (plusieurs nodules)
*[[Fichier:CushingsFace.jpg|vignette|Faciès lunaire et acné chez une patiente souffrant d'hypercorticisme iatrogénique]]Faciès Lunaire, pléthorique*
* Chx pas toujours 1er choix
* Obésité tronculaire (centrale) → gros thorax et petite jambe
* Bosse de bison → gras dans le haut du dos
* Comblement des creux sus-claviculaires
* Acanthosis nigricans
* Peau mince
* Vergetures pourpres*
* Hyperpigmentation
* Hirsutisme, Acné (F)
* Gynécomastie (H)
* Faiblesses musculaires proximales (bras / cuisses)* → incapable de faire un squat, de descendre les escaliers, de se sécher les cheveux longtemps
* Œdème
<nowiki>*</nowiki> Signes et symptômes particulièrement discriminants pour le Cushing
== Décrire les grands principes d’investigation d’un syndrome de Cushing (épreuves de suppression) ==
=== Investigation ===
Diagnostic du Cushing en 3 étapes :
Diagnostic du Cushing en 3 étapes :
# Dépistage
# Dépistage
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Le diagnostic du Cushing peut parfois être un défi clinique ! Le pseudo-cushing et l’obésité peuvent être trompeurs. C'est une maladie sub-clinique (avec peu de sécrétion d’hormones) avec tests parfois normaux…
Le diagnostic du Cushing peut parfois être un défi clinique ! Le pseudo-cushing et l’obésité peuvent être trompeurs. C'est une maladie sub-clinique (avec peu de sécrétion d’hormones) avec tests parfois normaux…
=== Étape 1 : Dépistage du Cushing ===
==== Étape 1 : Dépistage du Cushing ====
Le dépistage sert à s’assurer que l’on fait vraiment face à un hypercorticisme. Il commence par une suspicion clinique suivie d’un test de dépistage. Le cycle du cortisol peut être fait avec un dosage à 8h, 16h et 24h. Les tests les plus utiles sont le test de suppression à la dexaméthasone, normal si le cortisol au matin est sous 50 nmol/L, et la cortisolurie sur 24h (idéalement fait 2x). Le cortisol salivaire à minuit est une alternative pour montrer un surplus de cortisol. L’avantage du cortisol salivaire est que l’on mesure seulement le cortisol libre, donc très utile pour les femmes qui prennent des CO.
Le dépistage sert à s’assurer que l’on fait vraiment face à un hypercorticisme. Il commence par une suspicion clinique suivi d’un test de dépistage. Le cycle du cortisol peut être fait avec un dosage à 8h, 16h et 24h. Les tests les plus utiles sont le test de suppression à la dexaméthasone, normal si le cortisol au matin est sous 50 nmol/L, et la cortisolurie sur 24h (idéalement fait 2x). Le cortisol salivaire à minuit est une alternative pour montrer un surplus de cortisol. L’avantage du cortisol salivaire est que l’on mesure seulement le cortisol libre, donc très utile pour les femmes qui prennent des CO.
Test positif si :
Test positif si :
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* ↑ Cortisolurie 24h (2x)
* ↑ Cortisolurie 24h (2x)
=== Étape 2 : Dosage de l’ACTH ===
==== Étape 2 : Dosage de l’ACTH ====
Le dosage d’ACTH est important afin de déterminer si l’hypercorticisme est dépendant à l’ACTH ou pas. Le prélèvement doit être fait sur glace pour empêcher la dégradation de l'hormone. Les valeurs normales de l'ACTH se situen entre 2 et 10 pmol/L.
Le dosage d’ACTH est important afin de déterminer si l’hypercorticisme est dépendant à l’ACTH ou pas. Le prélèvement doit être fait sur glace pour empêcher la dégradation de l'hormone. Les valeurs normales de l'ACTH se situent entre 2 et 10 pmol/L.
* bas ( < 2.2 pmol/L) → ACTH indépendant
* Bas ( < 2.2 pmol/L) → ACTH indépendant
** Cushing surrénalien
** Cushing surrénalien
* haut ( > 11.1 pmol/L) → ACTH dépendant
* Haut ( > 11.1 pmol/L) → ACTH dépendant
** Cushing cental
** Cushing central
** Cushing ectopique
** Cushing ectopique
=== Étape 3 : Confirmation et localisation ===
==== Étape 3 : Confirmation et localisation ====
<u>ACTH indépendant</u> :
<u>ACTH indépendant</u> :
Ligne 1 019 :
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<u>ACTH dépendant</u>:
<u>ACTH dépendant</u>:
Test de suppression à la dexaméthasone haute dose : Pour différencier une maladie de Cushing d’une cause ectopique, le test de suppression à la dexaméthasone à haute dose est le plus utile. Si le cortisol baisse de plus de 50 %, la cause est hypophysaire, alors qu’un carcinome ectopique ne répondra que très peu.
Test de suppression à la dexaméthasone haute dose (HD) : Pour différencier une maladie de Cushing d’une cause ectopique, le test de suppression à la dexaméthasone à haute dose est le plus utile. Si le cortisol baisse de plus de 50 %, la cause est hypophysaire, alors qu’un carcinome ectopique ne répondra que très peu.
* ↓ > 50 % cortisol = hypophysaire (puisque les cellules ont gardées un peu leur fonction originale)
* ↓ > 50 % cortisol = hypophysaire (puisque les cellules ont gardées un peu leur fonction originale)
* ↓ < 50 % cortisol = ectopique
* ↓ < 50 % cortisol = ectopique
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==== Le cathétérisme des sinus pétreux ====
===== Cathétérisme des sinus pétreux =====
[[Fichier:Cathétérisme des sinus pétreux.png|vignette]]
[[Fichier:Cathétérisme des sinus pétreux.png|vignette]]
But : Confirmer l’origine hypophysaire avant la chirurgie.
* But : Confirmer l’origine hypophysaire avant la chirurgie.
* Utile : Si masse invisible à l’IRM et pour différencier un adénome à ACTH d’un indicentalome (10% population)
Utile : Si masse invisible à l’IRM et pour différencier un adénome à ACTH d’un indicentalome (10% population)
* Test : Injection de CRH → Dosage ACTH G et D → Ratio pétreux/veine cave > 2
* Noter que la latéralisation est peu fiable.
Test : Injection de CRH → Dosage ACTH G et D → Ratio pétreux/veine cave > 2
Noter : latéralisation peu fiable.
==== En résumé ====
==== En résumé ====
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|↑
|↑
|-
|-
|Suppression dexa 1mg
|Suppression dexaméthasone 1mg
|Oui
|Oui
|Oui et non
|Oui et non
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|↑
|↑
|-
|-
|Suppression dexa HD
|Suppression dexaméthasone HD
|(Oui)
|(Oui)
|Oui ou non
|Oui ou non
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|(N)
|(N)
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<nowiki>*</nowiki>Certaines lésions peuvent être invisible à l’imagerie.
<nowiki>*</nowiki>Certaines lésions peuvent être invisible à l’imagerie. ( ) indique un test généralement non utilisé.
( ) indique un test généralement non utilisé.
=== Le Traitement du Cushing ===
=== Traitement ===
* Adénome surrénalien = surrénalectomie
* Adénome surrénalien = Surrénalectomie
* Adénome hypophysaire = Chx transphénoïdale
* Adénome hypophysaire = Chx transphénoïdale
* Cushing ectopique = Traitement de la maladie primaire (Chx, radiotx, chimiotx)
* Cushing ectopique = Traitement de la maladie primaire (Chx, radiotx, chimiotx)
== Décrire les effets cliniques et paracliniques d’un excès ou déficit en minéralocorticoïdes (hypo/hyperaldostéronisme) ==
== Hyperaldostéronisme ==
Manifestations classiques de l’hyperaldostéronisme (triade)
L'hyperaldostéronisme est causé par un excès de minéralocorticoïdes. Les manifestations classiques de l’hyperaldostéronisme (triade):
# Hypertension artérielle légère à sévère: souvent réfractaire au traitement
1. Hypertension artérielle légère à sévère
# Hypokaliémie (50% des cas ont un K+ normal !!!): hypoK+ peut être démasquée par un tx diurétique
* Souvent réfractaire au traitement
# Alcalose métabolique par perte de H+ urinaire (généralement si hypoK+ sévère)
2. Hypokaliémie (50% des cas ont un K+ normal !!!)
* HypoK+ peut être démasquée par un tx diurétique
3. Alcalose métabolique
* Perte de H+ urinaire
* Généralement si HypoK+ sévère
== Décrire les différentes étiologies d’un hyperaldostéronisme primaire ==
=== Hyperaldostéronisme primaire (Syndrome de Conn) ===
=== Étiologies ===
* Hypersécrétion d’aldostérone
* Impliqué dans > 1% des cas d’hypertension
** Certainement sous diagnostiqué ! Donc penser hyperaldostéronisme quand le patient a plusieurs hypertenseurs et que sa tension artérielle est particulièrement difficile à contrôler.
* Peu de symptômes, non spécifiques :
** Fatigue, faiblesse, céphalées
** Polydypsie, polyurie, paresthésie si hypoK+ sévère
* Fréquence F > H, pic dans les 30-50 ans
* Complications hypertensives et cardiovasculaires au long cours
'''Hyperaldostéronisme'''
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
!Primaire (rénine indépendant)
!Primaire (rénine indépendant)
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* Aldostéronome (adénome)
* Aldostéronome (adénome)
* Hyperplasie surrénales bilatérales
* Hyperplasie surrénales bilatérales
* Carcinome surrénalien
* Carcinome surrénalien (+ rare)
(surtout les 2 premiers)
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* HTA rénovasculaire
* HTA rénovasculaire
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Ligne 1 173 :
* Coarctation aortique
* Coarctation aortique
* Syndrome de Barter
* Syndrome de Barter
* Tumeur sécrétant rénine
* Tumeur sécrétant de la rénine
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* Syndrome de Cushing
* Syndrome de Cushing
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Ligne 1 179 :
** Déficit 11B-hydroxylase
** Déficit 11B-hydroxylase
** Déficit 17a-hydroxylase
** Déficit 17a-hydroxylase
* Intoxication réglisse
* Intoxication à la réglisse
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'''Étiologies hyperaldostéronisme primaire'''
==== Hyperaldostéronisme primaire (Syndrome de Conn) ====
* Hypersécrétion d’aldostérone
* Impliqué dans > 1% des cas d’hypertension
** Certainement sous diagnostiqué ! Donc, penser à l'hyperaldostéronisme quand le patient a plusieurs hypertenseurs et que sa tension artérielle est particulièrement difficile à contrôler.
* Peu de symptômes, non spécifiques :
** Fatigue, faiblesse, céphalées
** Polydypsie, polyurie, paresthésie si hypoK+ sévère
* Fréquence F > H, pic dans les 30-50 ans
* Complications hypertensives et cardiovasculaires au long cours
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
!Adénome unilatéral (60-65%)
!Adénome unilatéral (60-65%)
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Ligne 1 198 :
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* Cause la plus fréquente
* Cause la plus fréquente
* Fréquence Surr. G > D
* Fréquence Surrénale G > D
* Production autonome d’aldostérone
* Production autonome d’aldostérone
* Tableau HTA réfractaire fréquent
* Tableau HTA réfractaire fréquent
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* Hyperplasie de la zona glomerulosa
* Hyperplasie de la zona glomerulosa
* Sensibilité exagérée à l’angiotensine 2
* Sensibilité exagérée à l’angiotensine 2
* Tableau HTA souvent moins sévères
* Tableau HTA souvent moins sévère
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* Carcinome surrénalien
* Carcinome surrénalien
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=== Diagnostic de l’hyperaldostéronisme ===
=== Diagnostic ===
1. Suspicion clinique
Suspicion clinique en raison d'une HTA avec ou sans hypokaliémie
* HTA +/- HypoK+
# Test de dépistage : Ratio aldostérone/rénine plasmatique
2. Test de dépistage : ratio aldostérone/rénine plasmatique
#* Dosage plasmatique AM
* Dosage plasmatique AM
#* < 100 = peu probable
* < 100 = peu probable
#* 100-150 = douteux
* 100-150 = douteux
#* > 150 = probable
* > 150 = probable
# Test de confirmation par surcharge en sel
3. Test de confirmation : Surcharge en sel
#* Supprime la rénine !
* Supprime la rénine !
#* On donne du NaCl 0,9% iv 2L/4h (soluté isotonique) ou 1g NaCl po TID + diète x4j
* On donne du NaCl 0,9% iv 2L/4h (soluté isotonique) ou 1g NaCl po TID + diète x4j
#* Si l’aldostérone demeure haute = Les surrénales ne répondent pas de manière physiologique
* Si l’aldostérone demeure haute = surrénales ne répondent pas de manière physiologique
# TDM surrénales
4. TDM surrénales
#* Lésion unilatérale ou bilatérale
* Lésion unilatérale ou bilatérale
#* Attention, les personnes âgées peuvent avoir des incidentalomes.
* Attention, les personnes âgées peuvent avoir des incidentalomes.
# Cathétérisme veines surrénaliennes: cathéter de chaque côté, on stimule la surrénale et on regarde de quel côté il y a + d’aldostérone.
5. Cathétérisme veines surrénaliennes
* Cathéter de chaque côté, on stimule la surrénale et on regarde de quel côté il y a + d’aldostérone.
'''Le Cathétérisme des veines surrénaliennes'''
==== Cathétérisme des veines surrénaliennes ====
* Pour confirmer la latéralisation d’un adénome avant chx
* Pour confirmer la latéralisation d’un adénome avant chx
* Distinguer hyperplasie bilatérale vs adénome
* Distinguer hyperplasie bilatérale vs adénome
* Distinguer adénome vs incidentalome
* Distinguer adénome vs incidentalome
* Procédure : Infusion d’ACTH → Cathétérisme VSD, VSG et VC → Dosage aldo/cortisol pour chaque prélèvement → Rapport > 10x d’un côté confirme la latéralisation.
* Procédure : Infusion d’ACTH → Cathétérisme VSD, VSG et VC → Dosage aldostérone/cortisol pour chaque prélèvement → Rapport > 10x d’un côté confirme la latéralisation.
'''Problématique dosages hyperaldostéronisme'''
==== '''Problématique liées au dosage dans l'hyperaldostéronisme''' ====
* Médication :
* Médication :
** Effet sur rénine : IECA, ARA, IDR
** Effet sur rénine : IECA, ARA, IDR
** Effet sur le K+ : diurétiques, amiloride
** Effet sur le K+ : Diurétiques, Amiloride
** Antagonistes du MR : spironolactone
** Antagonistes du MR : Spironolactone
* Le K<sup>+</sup> doit être normal pour éviter de stimuler aldostérone
* Le K<sup>+</sup> doit être normal pour éviter de stimuler aldostérone
* Ratio PAC/PRA
* Ratio PAC/PRA
** Rénine et activité rénine plasmatique
** Rénine et activité rénine plasmatique
** Limite sensibilisé
** Limite sensibilité
'''Traitement de l’hyperaldostéronisme primaire'''
* Adénome unilatéral : Chirurgie ! (laparoscopie)
* Hyperplasie bilatérale:
** Traitement médical : spironolactone, amiloride
** Traitement de HTA
'''Résumé diagnostic de l’hyperaldostéronisme'''
==== Résumé diagnostic ====
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
!
!
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== Identifier les manifestations cliniques (signes, symptômes) associées à un excès de catécholamines (phéochromocytome) ==
=== Traitement de l’hyperaldostéronisme primaire ===
* Adénome unilatéral : Chirurgie ! (laparoscopie)
* Hyperplasie bilatérale:
** Traitement médical : Spironolactone, Amiloride
** Traitement de HTA
=== Phéochromocytome ===
== Phéochromocytome ==
[[Fichier:Adrenal paraganglioma clinical Pheochromocytoma.jpg|vignette|Un spécimen de pathologie post-surrénalectomie]]
Le phéochromocytome est une tumeur endocrine dérivée des cellules chromaffines de la médullo-surrénale produisant des catécholamines.
Le phéochromocytome est une tumeur endocrine dérivée des cellules chromaffines de la médullo-surrénale produisant des catécholamines.
* Rare (1/100 000 cas)
* Rare (1/100 000 cas)
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* Âge pédiatrique : plus souvent extra-surrénalien, malin, multiple et héréditaire
* Âge pédiatrique : plus souvent extra-surrénalien, malin, multiple et héréditaire
'''Présentation clinique du Phéochromocytome'''
=== Présentation clinique ===
* Triade classique :
* Triade classique :
** Céphalée (80 %)
** Céphalée (80 %)
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Ligne 1 306 :
* Parfois hypertension réfractaire, sévère, labile ou paroxystique
* Parfois hypertension réfractaire, sévère, labile ou paroxystique
* Peut être asymptomatique
* Peut être asymptomatique
* Tout stress ou cause de libération des catécholamines peut être un déclencheur!
* Autres manifestations:
* Autres manifestations:
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=== Paragangliomes ===
=== Étiologies ===
Tumeur endocrine dérivée des cellules chromaffines extra-surrénaliennes ou non chromaffines venant des ganglions sympathiques
=== '''Collecte urinaire 24h : Catécholamines et métanéphrines''' ===
=== Investigation ===
==== '''Collecte urinaire 24h : catécholamines et métanéphrines''' ====
* Meilleur test de dépistage
* Meilleur test de dépistage
* Débuter lors des symptômes si possible
* Débuter lors des symptômes si possible
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Ligne 1 383 :
* Métanéphrines : produits de dégradation → Parfois augmenté même si catécholamines normales ! → La dégradation est tellement rapide des catécholamines que ces derniers ne peuvent même pas s’élever.
* Métanéphrines : produits de dégradation → Parfois augmenté même si catécholamines normales ! → La dégradation est tellement rapide des catécholamines que ces derniers ne peuvent même pas s’élever.
=== '''Imagerie phéochromocytome''' ===
==== '''Imagerie''' ====
* CT-Scan / IRM
*[[Fichier:Pheochromocytoma2.jpg|vignette|Phéochromocytome au TDM]]CT-Scan / IRM
** IRM très sensible (99 %), 70 % spécificité
** IRM très sensible (99 %), 70 % spécificité
** Aspect hypervasculaire de la lésion
** Aspect hypervasculaire de la lésion
* Médecine nucléaire : Scintigraphie MIBG (I-131)
*[[Fichier:Pheochromocytoma Scan.jpg|vignette|Scintigraphie d'un phéochromocytome. Notez qu'il se fait une absorption physiologique du marqueur par la thyroïde (captation de l'iode), le foie (métabolisme) et la vessie (excrétion).]]Médecine nucléaire : Scintigraphie MIBG (I-131)
** Sensibilité 85 %
** Sensibilité 85 %
** 100 % spécifique, 100 % VPP
** 100 % spécifique, 100 % VPP
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** Évaluer si métastases
** Évaluer si métastases
=== '''Traitement des phéochromocytomes''' ===
=== '''Traitement''' ===
Surrénalectomie!
Le traitement se fait par surrénalectomie. Voici un résumé des étapes-clés de préparation pré-chirurgicale chez un patient présentant un phéochromocytome, car dans le cas de la surrénalectomie, la préparation pré-opératoire est essentielle.
== Résumer les étapes-clés de préparation pré-chirurgicale chez un patient présentant un phéochromocytome ==
'''Pour la surrénalectomie, la préparation pré-opératoire est essentielle !'''
# Hydratation : diète riche en sel et/ou soluté isotonique (refaire le volume circulant efficace)
# Hydratation : diète riche en sel et/ou soluté isotonique (refaire le volume circulant efficace)
# Blocage Bêta-adrénergique : 3-5 jours pré-opératoire si tachycardie, maladie cardiaque.
# Blocage Bêta-adrénergique : 3-5 jours pré-opératoire si tachycardie, maladie cardiaque.<ref group="note">Ne jamais utiliser de bêta-bloqueurs avant d’avoir débuté les alpha-bloqueurs, car il y aura risque de poussée hypertensive par un effet alpha non opposé.</ref>
# Autre alternative : bloqueurs calciques.
# Autre alternative : bloqueurs calciques.
<blockquote>''*Ne jamais utiliser de Bêta-bloqueurs avant d’avoir débuté les alpha bloqueurs : risque de poussée hypertensive !! (effet alpha non opposé)''</blockquote>
== Incidentalome surrénalien ==
== Faire un diagnostic différentiel d’une masse surrénalienne (incidentalome) et dresser le bilan d’investigation ==
=== Incidentalome surrénalien ===
Masse surrénalienne (> 1 cm) découverte fortuitement dans l’investigation d’une autre pathologie.
Masse surrénalienne (> 1 cm) découverte fortuitement dans l’investigation d’une autre pathologie.
* Présent chez 5-10 % de la population
* Présent chez 5-10 % de la population
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Ligne 1 405 :
* Généralement bénignes
* Généralement bénignes
* Généralement asymptomatique
* Généralement asymptomatique
'''But de l’évaluation de l’incidentalome surrénalien'''
But de l’évaluation de l’incidentalome surrénalien:
* Éliminer :
* Éliminer :
** Hypersécrétion hormone surrénalienne
** Hypersécrétion d'hormone surrénalienne
** Processus malin (carcinome) ou métastase
** Processus malin (carcinome) ou métastase
* Moyens :
* Moyens :
** Dosages et tests dynamiques
** Dosages et tests dynamiques
** Imagerie surrénalienne (IRM ou TDM)
** Imagerie surrénalienne (IRM ou TDM)
'''Bilan d’investigation d’un nodule surrénalien'''
=== Bilan d’investigation ===
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
!Test
!Test
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!Notes
!Notes
|-
|-
|Suppression mini-dexa 1mg
|Suppression mini-dexaméthasone 1mg
|Cushing
|Cushing
|Collecte 24h au besoin
|Collecte 24h au besoin
|-
|-
|Ratio aldo/rénine
|Ratio aldostérone/rénine
|Hyperaldostéronisme
|Hyperaldostéronisme
|Si HTA
|Si HTA
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|
|
|}
|}
<nowiki>*</nowiki>Poursuivre l’investigation si test + et refaire l’investigation à 12 mois.
<nowiki>*</nowiki>Poursuivre l’investigation si test positif et refaire l’investigation à 12 mois.
'''Prise en charge de l’incidentalome surrénalien'''
=== Prise en charge ===
* Suivi recommandé 6-12 mois et même 24 mois
* Suivi recommandé 6-12 mois et même 24 mois
** Imagerie
** Imagerie
** Tests biochimiques (ad 3 ans !)
** Tests biochimiques (jusqu'à 3 ans !)
* La biopsie d’une surrénale est généralement contre-indiquée
* La biopsie d’une surrénale est généralement contre-indiquée
** Histologie du cancer difficilement distinguable de normal
** Histologie du cancer difficilement distinguable de normal
** Risque de phéochromocytome : poussée hypertensive
** Risque de phéochromocytome : Poussée hypertensive
** Exception : si métastase probable (cancer primaire connu)
** Exception : si métastase probable (cancer primaire connu)
* Chirurgie recommandée
* Chirurgie recommandée
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Ligne 1 460 :
** Masse fonctionnelle
** Masse fonctionnelle
== Nommer les facteurs suggestifs de malignité d’une masse surrénalienne ==
=== Facteurs suggestifs de malignité ===
Critères de malignité d’une masse surrénalienne à l’imagerie:
=== Critères de malignité d’une masse surrénalienne à l’imagerie ===
* Taille > 4 cm
* Taille > 4 cm
* Hétérogène
* Hétérogène
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* Âge du patient (pédiatrique)
* Âge du patient (pédiatrique)
== Décrire les principales causes d’hypertension secondaire d’origine surrénalienne ==
== Notes ==
* Hypercorticisme
<references group="note" />
* Hyperaldostéronisme primaire
* Phéochromocytome
== Décrire les différents modes de présentation clinique de l’hyperplasie congénitale des surrénales ou CAH (déficit en 21-hydroxylase) ==
Il existe plusieurs formes d’hyperplasie congénitale des surrénales. Les formes varient selon la sévérité du blocage 21-Hydroxylase.
== Identifier les anomalies de laboratoire rencontrées dans l’hyperplasie congénitale des surrénales ou CAH (déficit en 21-hydroxylase) ==
Le CAH se diagnostique d’abord sur une base clinique (ambiguïté sexuelle, crise surrénalienne, virilisation, hirsutisme), puis au laboratoire par 17-OH-progestérone élevée, cortisol bas, rénine basse, androgènes surrénaliens élevés et par une recherche de mutations génétiques. Des surrénales de taille augmentée peuvent également être constatées à l’imagerie. Selon la sévérité du blocage, un remplacement du cortisol et de l’aldostérone vont diminuer les symptômes et l’ACTH, palliant le problème androgénique.
== Décrire les grands principes de traitement de l’insuffisance surrénalienne ==
=== '''Traitement du choc surrénalien''' ===
'''Urgence médicale !'''
* Il faut traiter le patient sans plus attendre.
* D’abord réplétion volémique au normal salin (NaCl 0,9 % intravasculaire = soluté isotonique)
* Ensuite, administrer une corticothérapie au Solucortef:
** Solucortef 100 mg iv (100 mg / m2 péd.)
** 50 mg iv q 6-8h ensuite
* Puis, corriger l’hypoglycémie avec du dextrose iv si requis
* Et traiter l’hyperkaliémie :
** Effet minéralocarticoïde du Solucortef
** Éviter solutés avec K<sup>+</sup>
* Traitement chronique lorsque la situation s’est stabilisée
<blockquote>''*Si des tests sanguins doivent être fait pour le dx d’insuffisance surrénalienne, il est très important de donner le cortisol après avoir fait les tests pour ne pas fausser les résultats.''</blockquote>
=== '''Traitement chronique de l’insuffisance surrénalienne''' ===
* Remplacement glucocorticoïdienne (ex : Cortef 15 mg AM et 10 mg PM)
* Réplétion minéralocorticoïdienne (Ex : Florinef 0,1 mg po AM) lorsque requis
* Bracelet médic-alert
* Enseignement:
** Doubler ou tripler la dose si fièvre ou maladie graves x24-48h
** Consulter urgence si des vomissements empêchent la prise de médication (donner iv)
==== '''Glucocorticoïdes et minéralocorticoïdes''' ====
== Décrire les effets secondaires de la corticothérapie ==
=== Les effets de la corticothérapie chronique ===
* Rétroaction négative au niveau central
* Perte de la sensibilité au CRH et à l’ACTH
* Atrophie surrénalienne
* Cause IS centrale entraîne une cause primaire à long terme
* Généralement survient si la thérapie dure > 3 mois mais possible si > 6 semaines seulement.
* Sevrage nécessaire
* Autres effets secondaires à surveiller : Ostéoporose, dyspepsie, ulcus, gain poids, dysglycémie.
Dernière version du 28 février 2022 à 01:08
Ce guide d’étude a été élaboré par les volontaires de Wikimedica dans le cadre du cours MED-1234 à l'Université Laval et est basé sur le travail des responsables du cours. Il est fourni comme aide à l'étude et ne constitue pas un document officiel du cours.
Zona Glomerulosa : Aldostérone (minéralocorticoïde)
Zona Fasciculata : Cortisol (glucocorticoïde)
Zona Reticularis : Androgènes (et aussi un peu de cortisol)
Médullo-surrénales : Cathécholamines (adrénaline, noradrénaline et dopamine)
Truc mémotechnique: "Salty, Sweety, Sexy....The deeper the better"
__NOVEDELETE__
Physiologie des catécholamines
La médulla produit des catécholamines, hormones primordiales lors d’épisodes de stress. La régulation des catécholamines est principalement soumise au système nerveux sympathique, ce qui est concordant avec le fait que la médulla provient embryologiquement de la crête neurale de l’ectoderme. Les catécholamines proviennent toutes du même précurseur : la tyrosine. La tyrosine est transformée en DOPA puis en dopamine. La dopamine devient ensuite de la noradrénaline qui est convertie en adrénaline par la PNMT dans les cellules chromaffines de la surrénale.
Ces catécholamines sont ensuite stockées dans des granules : les chromogranines. C’est principalement le stress qui commande la libération des catécholamines emmagasinées (dégranulation). Ces hormones sont hydrosolubles ; elles circulent majoritairement sous leur forme libre dans le sang. Les catécholamines sont faiblement liés à l’albumine. Elles ont une très courte demi-vie, étant métabolisées par le foie et par les cellules COMT et MAO. Le dosage urinaire sur 24h permet de mesurer l’excrétion rénale des catécholamines et de leurs métabolites. La noradrénaline exerce l’effet le plus marqué sur les récepteurs alpha, l’adrénaline sur les récepteurs bêta et la dopamine sur les récepteurs delta (dans le système nerveux central). Les catécholamines régulent la tension artérielle à la hausse et régule l’hypoglycémie (glycogénolyse: foie et muscles, néoglucogenèse: foie, lipolyse: adipocytes). Par exemple, les patients hypoglycémiques peuvent être tachycarde et trembler du à l’effet des catécholamines.
Effets via récepteurs adrénergiques
Alpha 1
NorAd > Ad > Dopa
Beta 1
Ad > NorAd
Beta 2
Ad >>> NorAd
Delta 1
Dopamine
Tissu
Récepteur
Effets
Coeur
β1
Effet inotrope et chronotrope
Poumons
β2
Bronchodilatation
Vaisseaux sanguins
α
β
Vasoconstriction
Vasodilatation
Muscle squelettique
β2
Contractilité
Reins
β1
↑ Rénine
Gastro-intestinal
α1
β2
↓ motilité
↑ tonus sphincter
Pancréas
α
β
↓ insuline + glucagon
↑ insuline + glucagon
Utérus
α
β2
Contractilité
Relaxation
Oeil
Mydriase (optimise la vision)
Physiologie des hormones stéroïdiennes
L'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et sa régulation
Hormone hypothalamique : CRH
Hormone hypophysaire : ACTH
Organe cible : Glandes surrénales
Hormones sécrétées : Cortisol (glucocorticoïdes)
Rétroaction : Feedback négatif du cortisol sur l’ACTH et le CRH
Biosynthèse de l’ACTH
Hormone polypeptidique sécrétée par les cellules corticotropes hypophyse antérieure
Généré par le clivage de la POMC (pro-opio-mélanocortine). L’ACTH n’est pas sécrétée librement comme tel, mais sous forme de POMC qui sera par la suite clivé.
L’ACTH est généré par le clivage de la POMC (pro-opio-mélanocortine). L’ACTH n’est pas sécrétée librement comme tel, mais sous forme de POMC qui sera par la suite clivé.
L’hyperpigmentation des Addison est causée une insuffisance surrénalienne primaire auto-immune : le cortisol n’est plus ou est peu sécrété en raison d’une destruction du cortex surrénalien par des auto-anticorps, ce qui résulte en une hausse réflexe de CRH et d’ACTH. L’activation de l’ACTH mène à la production de la MSH (melanocyte stimulation hormone) et provoque une hyperpigmentation secondaire. Ainsi, un patient avec un cortisol bas et un bronzage inhabituellement foncé souffre probablement d’un problème surrénalien primaire.
Transport du cholestérol vers la paroi interne mitochondriale
Modifications enzymatiques par des enzymes de la famille du cytochrome P 450 oxygénase (CYP)
Étape limitante = conversion du cholestérol en pregnelone
Chaque zone du cortex possède les enzymes spécifiques à la formation de son hormone.
Le cortisol
Hormone de Stress
Maladie
Hypoglycémie
Jeune et épargne énergétique
Hypovolémie
Trauma
Effets généraux
Cataboliques > anaboliques
Suppression générale des autres hormones
Anti-inflammatoire et immunosuppresseur
Hypertension (via son effet sur les récepteurs à minéralocortocoïdes)
Régulation de l’ACTH et du cortisol
Stimulation du CRH
Cycle nycthéméral (circadien): Sécrétion pulsative du CRH → ACTH
Stress: Maladie, fièvre, trauma, choc, douleur, hypoglycémie, etc.
Stimulation de l’ACTH
CRH
Vasopressine (ou ADH ou AVP)
Boucle de rétroaction négative: Cortisol inhibe CRH et ACTH
Physiologie du cortisol
Cortisol Circulant :
10 % libre
75 % lié à la CBG (cortisol binding globulin)
15 % lié à l’albumine
Le cortisol lié est inactif
95 % du cortisol est conjugué au foie
Élimination du cortisol libre et conjugué dans les urines
Dans le sang, on mesure le cortisol total.
Conditions augmentant les taux de CBG
Conditions diminuant les taux de CBG
Estrogène, CO (contraceptifs oraux / anovulant)
Grossesse
Hyperthyroïdie
Insuffisance hépatique
Syndrome néphrotique
Ex : Une jeune femme se présente avec un cortisol élevé, non symptomatique et elle prend des anovulants → ne pas dire qu’elle fait de l’hypercorticisme !
Cycle nycthéméral du cortisol chez un individu normal
Ce cycle est inversé chez les travailleurs de nuit.
Pour voir s’il manque de cortisol : test à 8h
Pour voir si trop de cortisol : test à minuit
__NOVEDELETE__
Dosage du cortisol
Cortisol sérique = cortisol total
Cortisol urinaire = libre
Cortisol salivaire = libre
Maximal 6-8h, Minimal à 24h
Plusieurs pics, donc imprécis
Affecté par les taux de CBG (cortisol binding globulin)
Utile au dépistage d’insuffisance surrénalienne si bas le matin
Non affecté par taux de CBG
Permet d’évaluer la production sur 24h (collecte) → ne peut pas être dosé sur une seule miction
Utile pour évaluer l’hypercorticisme
Utile pour dépister excès de cortisol si élevé à minuit
Pratique pour le patient !
Tests dynamiques cortisol
Test de suppression à la dexaméthasone
Dexaméthasone : corticoïtestéroïde synthétique non dosé dans le sang par les tests de laboratoire
Dexaméthasone donnée à 23h la veille
Vérifie la boucle de contre-régulation (inhibe CRH/ACTH)
Dexaméthasone n’est pas dosée par la mesure de cortisolémie
Réponse normale = cortisol à 8h AM bas (<50) → C’est normal que le cortisol soit bas, car il y a une source de cortisol externe qui fait baisser la CRH/ACTH et donc les surrénales devraient ne plus être stimulées.
Utile pour dépister l’hypercorticisme
Tests de stimulation
Hypoglycémie à l’insuline
Glycémie <2.2 = stress
Vérifie l’axe au niveau tertiaire et secondaire (CRH, ACTH)
Contre-indication : épileptique et personnes âgées
Test fait sur un patient jeune et en bonne santé
Test au CRH
Injection de CRH
Vérifie l’axe au niveau secondaire (ACTH)
Stimulation au cortrosyn
Injection d’ACTH synthétique
Vérifie l’axe au niveau primaire (surrénale)
N’évalue pas l’axe au complet
Réponse normal implique généralement cortisol > 500
Utile pour confirmer une insuffisance de l’axe corticotrope
Les taux circulants de cortisol sont environ 1000 fois plus élevés que ceux de l’aldostérone. Sans le shunt cortisol-cortisone, les MR seraient saturés en cortisol et ne répondraient pas adéquatement aux messages commandés par l’aldostérone. Il s’agit d’une conversion du cortisol actif en cortisone inactive par la 11B-HSD dans le rein afin de limiter sa liaison aux MR et permettre une action de l’aldostérone indépendante du cortisol. Bref, le shunt permet la spécificité du récepteur MR pour l'aldostérone. Or, ce mécanisme peut être dépassé dans certaines situations pathologiques.
Effets des glucocorticoïdes
Principaux effets métaboliques du cortisol
Glucides
Lipides
↑ Néoglucogenèse (foie)
↑ Synthèse de glycogène (foie)
↑ Résistance insuline (foie, muscles, adipocytes) → diminution de la captation de glucose par les tissus périphérique ce qui augmente le taux de glucose sanguin.
↑ Glycémie
↑ Lipolyse : glycérol, acide gras, ce qui favorise l’obésité abdominale
↑ Adipogénèse viscérale : résistance à l'insuline et gain pondéral.
*Le cortisol est une hormone de stress, elle génère donc des produits qui créent de l’énergie !
Effets cardio-vasculaires du cortisol
Effets cardiaques
↑ Débit cardiaque
↑ Résistance périphérique
↑ Activité / régulation des récepteurs adrénergiques
↑ TA … et à long terme une hypertrophie du ventricule gauche
Effets rénaux
Principalement via MR
Rétention Na+
Rétention H2O
Hypokaliémie
Effets cutanées du cortisol
Effet catabolique
↓ Activité des Fibroblastes
↓ Collagène et tissu conjonctif
Conséquences
Peau mince
Ecchymoses
↓ Cicatrisation / guérison
Vergetures pourpres
Effets osseux du cortisol
Effets
↓ Absorption intestinale du Ca++
↓ Réabsorption rénale du Ca++
↑ PTH
↑ Ostéoclastes
↓ Ostéoblastes
Conséquences
Résorption osseuse
Modification de la microarchitecture osseuse
Ostéoporose et fractures pathologiques
Effets hématologiques et immunitaires
Formule sanguine
↑ Hématopoïèse
↑ Leucocytes (PMN) : relâche de la moelle osseuse, démargination, survie
↓ Monocytes, lymphocytes, éosinophiles
Anti-inflammatoire
↓ Cytokines et médiateurs pro-inflammatoires (Il-1, PGs)
Immunosuppresseur
↓ Immunité cellulaire
↓ Immunité humorale et donc ↓ anticorps
Effets du cortisol sur les autres axes endocriniens
Effets
Axe Somatotrope
↓ GHRH, GH
↓ IGF-1 (foie)
Axe Gonadotrope
↓ GnRH, LH/FSH
↓ Testo/E2
Axe Thyréotrope
↓ TRH, TSH
↓ T4 → T3 (↓ de la conversion → un des tx de la tempête thyroïdienne est de donner de la cortisone)
HypoT4 biochimique et non clinique (asymptomatique)
Conséquences
↓ Croissance
↑ Obésité tronculaire : gain de poids, adiposité viscérale
Hypogonadisme : ↓ Libido / Fonction érectile, Gynécomastie, Oligo/aménorrhée
Autres effets du cortisol
SNC/Psy
Anxiété
Insomnie (REM)
Labilité émotionnelle
Dépression
Euphorie
Psychose
↓ Fonctions cognitives
Ophtalmo
Cataractes
Pression intra-occulaire
Choriorétinopathie
Gastro
↓ Protection gastrique : brûlement d’estomac et ulcères
Effets secondaires de la corticothérapie
Rétroaction négative au niveau central
Perte de la sensibilité au CRH et à l’ACTH
Atrophie surrénalienne
Cause IS centrale entraîne une cause primaire à long terme
Généralement survient si la thérapie dure > 3 mois mais possible si > 3 semaines seulement.
Sevrage nécessaire
Autres effets secondaires à surveiller : Ostéoporose, dyspepsie, ulcus, gain poids, dysglycémie.
Il faut éduquer les patients face aux effets néfastes des stéroïdes anabolisants
Androgènes surrénaliens
Les androgènes surrénaliens sont surtout utiles chez la femme, car la majeure partie de la testostérone masculine est produite par les testicules. Leur régulation est également assurée par l’ACTH. Le DHEA et l’androstènedione sont deux androgènes relativement faibles, mais sont transformés en testostérone en périphérie. La DHEA-S est un produit circulant stable des androgènes. Les androgènes produits par les surrénales sont surtout synthétisés à la zone réticulaire.
Le dosage du DHEA-S, de l’androstènedione et de la 17-OH-progestérone évalue les androgènes surrénaliens, alors que celui de la testostérone et de la SHBG est le reflet des androgènes totaux. La période ovulatoire et l’heure du dosage (AM) sont des éléments pouvant fausser ces dosages.
Surrénaliens
Totaux
DHEA-S
Androstènedione
17-OH-Progestérone
Testostérone (totale)
SHBG
Androgènes circulants
60 % liés à SHBG
38 % liés à l’albumine
< 2 % libres
Effets biologiques des androgènes surrénaliens
Chez l’homme
Chez la femme
< 5 % des effets androgéniques
Excès = effet négligeable sauf chez l’enfant (puberté précoce)
Contribution importante aux effets androgéniques
70 % des effets en phase folliculaire
40 % des effets en phase ovulatoire car ↑ production d’origine ovarienne
L’aldostérone est particulière en ce sens qu’elle répond davantage à la stimulation venant de l’angiotensine II et du potassium (K+) que de l’ACTH (régulation secondaire). La synthèse de l'aldostérone est au niveau de la zone glomérulosa (aldostérone synthétase). L’hypotension et l’hyperkaliémie vont enclencher le système rénine-angiotensine-aldostérone via la circulation glomérulaire. L’aldostérone agit via les récepteurs minéralocorticoïdes (MR) des tubules distaux rénaux et augmentent la rétention d’eau et de sodium et diminue celle du potassium.
Métabolisme des minéralocorticoïdes
Circulation :
Faiblement lié au CBG (cortisol binding globulin
Aldostérone libre (30-50 %)
Demi-vie courte de 15-20 min (dégradé au foie)
Éliminé dans les urines (métabolites et aldostérone libre)
Aldo et DOC[note 1] (déoxycorticostérone) possèdent affinité semblables MR
Dosage de l'aldostérone
Aldostérone sérique : on doit mesurer la rénine et exprimer en ratio pour normaliser
Aldostérone urinaire des 24h
Utile pour dépister excès de MR
Test dynamiques (suppression)
Surcharge en sel : supprime aldostérone urinaire et sérique
Captopril : inhibe SRAA → diminue l’aldostérone
Cathétérisme surrénale : évalue la latéralisation de la sécrétion d’aldostérone.
Récepteurs Minéralocorticoïdes (MR)
Lie Aldostérone et DOC (DOC = précurseur de l’aldostérone)
Lie le cortisol avec une moindre affinité
Récepteur stéroïdien
Action principalement rénale
Effets possible cellules endothéliales et cardiaques
Destruction cortex surrénalien par des anticorps (anti-21-hydroxylase) → destruction de la couche fasciculata
Sx lorsque > 90% destruction
Souvent précipité par trauma, infection
Déficit glucocorticoïdien précède souvent le déficit minéralocorticoïdien
Peut être en association avec des syndromes polyglandulaires auto-immuns
Syndromes polyglandulaires auto-immuns (APS)
Correspond à une association de plusieurs pathologies endocrines auto-immunes et présente plusieurs manifestations auto-immunes non endocriniennes. Les différentes atteintes peuvent survenir sur plusieurs années.
Mutation dans le gène AIRE (auto-immune regulatory element)
Autosomal récessif
Débute tôt dans l’enfance (< 10 ans)
Étiologie polygénique (HLA)
F > H
Dx adolescence/adulte
Type d’APS le plus fréquent
Adrénoleucodystrophie
Maladie dégénérative de la substance blanche (Démyélinisation)
Mutation liée à l’X
Incidence 1/25000 H
2e cause d’insuffisance surrénalienne primaire chez le sexe masculin
Mécanisme :
B-oxydation déficiente
Accumulation de longues chaînes d’acides gras (VLCFAS) toxiques pour le SNC, les surrénales, les testicules et le foie.
Présentation clinique
30% présentent une atteinte surrénalienne avant les symptômes neurologiques
Spectre très variable : Asymptomatique, Addison seul, Adrénomyéloneuropathie (> 3e décennie) qui cause des troubles d’équilibre et un déficit cognitif progressif
Forme infantile sévère : paraplégie, cécité, surdité
Dépistage requis chez tout jeune homme présentant une ISP
Différents modes de présentation clinique de l’hyperplasie congénitale des surrénales ou CAH (déficit en 21-hydroxylase):
Classique - Salt wasting (80%)
Classique – simple virilisante (20%)
Non-classique (tardive)
Naissance
Crise surrénalienne
HypoNa+, hyperK+, acidose, déshydratation
Ambiguïté sexuelle (F) : bourgeon génital 46XX
Enfance
Pas de crise surrénalienne
Virilisation, croissance rapide
Ambiguïté sexuelle possible (F)
(F) adolescence et adulte
Oligoaménorrhée, hirsutisme, infertilité
Diagnostic des CAH (congenital adrenal hyperplasia):
Le CAH se fait d’abord sur une base clinique (naissance/enfance: ambiguïté sexuelle, crise surrénalienne, virilisation, hirsutime)
Anomalies de laboratoire rencontrées: 17-OH-progestérone élevée, cortisol bas ou cortrosyn sous-optimal, rénine/aldostérone basse, androgènes surrénaliens (DHEAS, androstènedione) élevés et par une recherche de mutations génétiques (dépistage).
Des surrénales de taille augmentée peuvent également être constatées à l’imagerie.
Selon la sévérité du blocage, un remplacement des glucocorticoïdes va diminuer les symptômes et l’ACTH, palliant le problème androgénique. On pourra aussi remplacer les minéralocorticoïdes.
Autres causes d’anomalies de synthèse des corticostéroïdes et résistances
Les autres causes d’anomalie de synthèse incluent les interactions médicamenteuses :
Antifongiques (kétoconazole) inhibent la synthèse
Anticonvulsivants affectent le métabolisme
Spironolactone (MR) est un antagoniste de l’aldostérone.
Déficit familial en glucocorticoïde : autosomale récessif, résistance à l’ACTH, hypocorticisme primaire, déficit en minéralocorticoïdes (rare, < 25%)
Résistance au cortisol : Rétroaction inefficace, ce qui cause une augmentation de la CRH, de l’ACTH et du cortisol circulant. Cette anomalie est généralement asymptomatique.
Insuffisance surrénalienne secondaire et tertiaire
Tumeur SNC:
Macroadénome
Craniopharyngiome
Dysgerminome, méningiome, gliome
Radiothérapie
Infectieux (Tuberculose)
Corticothérapie (1ère cause !):
Po, iv, inhalé, topique ou dépôt
Tout ce qui contient de la cortisone peut supprimer l’axe : blocage au niveau de l’hypophyse → les surrénales s’atrophie au long court, car elles ne sont plus stimulées
Inflammatoire:
Hypophysite lymphocytaire
Vasculaire / hémorragique:
Apoplexie
AVC thalamique
Trauma, fracture du plancher sphénoïde
Infiltration Hypophysaire:
Sarcoïdose, Histiocytose, Hémochromatose
Congénitale:
Dysplasie septo-optique
Anomalies de la ligne médiane
Déficits congénitaux isolés ou multiples (t-pit, prop-1)
Diagnostic des insuffisantes surrénaliennes centrales (secondaires/tertiaires)
Ex : H, 17 ans, admis à l’urgence en état de choc, insconcient. Il s’est effondré en se levant de table au déjeuner après avoir vomi plusieurs fois. Il faisait une banale gastro-entérite depuis 2-3 jours. Il ne prend aucun médicament et est en bonne santé. Ses parents racontent qu’il se plaignait depuis quelques semaines de fatigue, douleurs abdominales et diarrhées. Il aurait perdu 15 lbs dans les 3 derniers mois. (Vous avez une présentation typique d’insuffisance surrénalienne)
À l’examen physique, le pouls est faible, la TA est à 70/55 mmHg, les extrémités sont froides, déshydratation avec muqueuses sèches et pli cutané. Vous notez que le patient présente une pigmentation prononcée, il ne fréquente pas les salons de bronzage selon sa mère. Il n’y a aucun signe de trauma, ecchymoses ou saignement.
Quels sont les soins urgents à donner à ce patient ? Rép : Soluté isotonique et donner du cortisol IV
Quels sont les bilans sanguins initiaux à demander et les résultats attendus ? Rép : Prélèvement sanguin (cortisol bas, ACTH, fonction rénale, électrolytes) → Section sur le traitement du choc surrénalien pour plus de détails
Voici les bilans initiaux :
Na+ 129 (135-145)
K+ 5.9 (3.5-5.0)
Créatinine 122 (<90)
FSC : GB : 8.0x106 (N) et Hb : 120 (140-160)
Cortisol 78 (190-460) → Totalement inapproprié en choc ! Le patient devrait être à > 500 !
ACTH : en cours…
L’hyperpigmentation (POMC) et la présence de déficit en minéralocorticoïdes différencient les causes primaires des causes centrales. En effet, on ne retrouve pas d’hyperpigmentation dans les causes centrales ! Les causes les plus fréquentes de l’insuffisance surrénalienne primaire sont la maladie d’Addison et l’Adrénoleucodystrophie (chez les hommes). Les tests initiaux sont : cortisol AM bas et ACTH haut. Il est important de diagnostiquer précocement l'IS pour prévenir le choc surrénalien qui est potentiellement fatal !
Le syndrome de Cushing est souvent utilisé comme synonyme d’hypercorticisme pathologique, peu importe la cause. Il faut distinguer le Cushing ACTH dépendant, le Cushing ATCH indépendant, le pseudo-cushing et l’hypercorticisme physiologique.
Dans le syndrome de Cushing, il y a perte du cycle nycthéméral du cortisol, perte de la rétroaction négative (donc suppression inadéquate de l’axe) et hypercorticisme clinique.
La cause la plus fréquente d'hypercorticisme reste tout de même la prise exogène de corticostéroïdes. Cependant, la maladie de Cushing est la cause la plus fréquente d'hypercorticisme endogène.
Étiologies
Hypercorticisme physiologique
Stress (activation normale de l’axe)
Généralement transitoire
Anorexie, malnutrition
Sevrage narcotiques
Modifications du transport du cortisol (CGB)
Grossese
Prise de contraceptifs oraux (cortisol urinaire =N)
Symptômes pas toujours classiques du Cushing, car peut progresser rapidement :
Perte de poids
Asthénie (au lieu d’avoir le patient typique obèse, le patient est cachexie, car la maladie est fulgurante)
Faiblesse générale et musculaire importante
Tumeur les plus fréquemment impliqués dans le Cushing ectopique :
Carcinome pulmonaire à petite cellules (50 %)
Tumeurs neuroendocrines pancréatiques
Tumeurs carcinoïdes : poumons, intestin, ovaires
Carcinome médullaire thyroïdien
Phéochromocytome (rare)
Cushing surrénalien
Masse généralement visible au TDM
Adénome ou carcinome unilatéral
Traitement = Surrénalectomie
Carcinome surrénalien
Généralement unilatéral
Peut sécréter ou non des hormones surrénaliennes:
Cortisol (35 %) = Cushing surrénalien
Androgènes (20 %) = Virilisation
Aldostérone (10 %) = HTA, hypoK+, hyperNa+
Combinées (30 %)
Suspecter si progression rapide
Les masses surrénaliennes sont rarement malignes chez les adultes. Par contre, chez les enfants de moins de 7 ans, elles sont considérées comme des cancers jusqu’à preuve du contraire, car 70 % de ces masses sont des carcinomes et seulement 30 % sont des adénomes.
Adénome = tumeur bénigne qui peut sécréter des hormones, mais ce n’est pas un cancer car ne peut pas faire de métastases.
Carcinome = Cellules indifférenciées qui peuvent occasionner des métastases.
Hirsutisme et vergetures colorées chez une patiente souffrant d'hypercorticisme iatrogéniqueFatigue
Gain de poids
Faiblesse musculaire
Ecchymoses*
Vergetures colorées (rose/violet)*
Oligoaménorrhée (GnRH)
Libido, tr. Érectile (GnRH)
↓ vélocité croissance avec obésité* (GH, GnRH)
Polyurire, polydispie (ADH, glucose)
Labilité émotionnelle, insomnie, anxiété
Signes
Faciès lunaire et acné chez une patiente souffrant d'hypercorticisme iatrogéniqueFaciès Lunaire, pléthorique*
Obésité tronculaire (centrale) → gros thorax et petite jambe
Bosse de bison → gras dans le haut du dos
Comblement des creux sus-claviculaires
Acanthosis nigricans
Peau mince
Vergetures pourpres*
Hyperpigmentation
Hirsutisme, Acné (F)
Gynécomastie (H)
Faiblesses musculaires proximales (bras / cuisses)* → incapable de faire un squat, de descendre les escaliers, de se sécher les cheveux longtemps
Œdème
* Signes et symptômes particulièrement discriminants pour le Cushing
Investigation
Diagnostic du Cushing en 3 étapes :
Dépistage
Dosage ACTH (primaire vs secondaire)
Confirmation et imagerie à pour localiser la tumeur
Le diagnostic du Cushing peut parfois être un défi clinique ! Le pseudo-cushing et l’obésité peuvent être trompeurs. C'est une maladie sub-clinique (avec peu de sécrétion d’hormones) avec tests parfois normaux…
Étape 1 : Dépistage du Cushing
Le dépistage sert à s’assurer que l’on fait vraiment face à un hypercorticisme. Il commence par une suspicion clinique suivi d’un test de dépistage. Le cycle du cortisol peut être fait avec un dosage à 8h, 16h et 24h. Les tests les plus utiles sont le test de suppression à la dexaméthasone, normal si le cortisol au matin est sous 50 nmol/L, et la cortisolurie sur 24h (idéalement fait 2x). Le cortisol salivaire à minuit est une alternative pour montrer un surplus de cortisol. L’avantage du cortisol salivaire est que l’on mesure seulement le cortisol libre, donc très utile pour les femmes qui prennent des CO.
Test positif si :
Cortisol AM > 50 nmol/L
ET/OU
↑ Cortisolurie 24h (2x)
Étape 2 : Dosage de l’ACTH
Le dosage d’ACTH est important afin de déterminer si l’hypercorticisme est dépendant à l’ACTH ou pas. Le prélèvement doit être fait sur glace pour empêcher la dégradation de l'hormone. Les valeurs normales de l'ACTH se situent entre 2 et 10 pmol/L.
Bas ( < 2.2 pmol/L) → ACTH indépendant
Cushing surrénalien
Haut ( > 11.1 pmol/L) → ACTH dépendant
Cushing central
Cushing ectopique
Étape 3 : Confirmation et localisation
ACTH indépendant :
Origine surrénalienne, TDM ou IRM surrénales, différencier avec carcinome surrénalien.
ACTH dépendant:
Test de suppression à la dexaméthasone haute dose (HD) : Pour différencier une maladie de Cushing d’une cause ectopique, le test de suppression à la dexaméthasone à haute dose est le plus utile. Si le cortisol baisse de plus de 50 %, la cause est hypophysaire, alors qu’un carcinome ectopique ne répondra que très peu.
↓ > 50 % cortisol = hypophysaire (puisque les cellules ont gardées un peu leur fonction originale)
↓ < 50 % cortisol = ectopique
Test complémentaire : L’IRM hypophysaire peut également confirmer la localisation hypophysaire. Le test au CRH et le cathétérisme du sinus pétreux sont des alternatives envisageables, surtout si la résonance magnétique n’est pas concluante.
Test au CRH : pas d’augmentation d’ACTH si ectopique
Cathétérisme sinus pétreux : aller directement à la sortie de l’hypophyse dans un sinus veineux et aspirer du sang pour ensuite doser l’ACTH pour voir si cela semble venir vraiment de l’hypophyse.
Maladie Cushing probable
Cushing ectopique probable
IRM selle turcique
Cathétérisme sinus pétreux si requis
Recherche néoplasique:
TDM thorax/abdo
IRM
TEP Scan
Octréoscan
Aller où c’est payant → recherche surtout au poumon et abdomen
L'hyperaldostéronisme est causé par un excès de minéralocorticoïdes. Les manifestations classiques de l’hyperaldostéronisme (triade):
Hypertension artérielle légère à sévère: souvent réfractaire au traitement
Hypokaliémie (50% des cas ont un K+ normal !!!): hypoK+ peut être démasquée par un tx diurétique
Alcalose métabolique par perte de H+ urinaire (généralement si hypoK+ sévère)
Étiologies
Primaire (rénine indépendant)
Secondaire (rénine dépendant)
Non aldostérone
Aldostéronome (adénome)
Hyperplasie surrénales bilatérales
Carcinome surrénalien (+ rare)
HTA rénovasculaire
Diurétiques
États d’oèdemes (IC, Cirrhose, IR)
Coarctation aortique
Syndrome de Barter
Tumeur sécrétant de la rénine
Syndrome de Cushing
Hyperplasie congénitales surrénales (DOC)
Déficit 11B-hydroxylase
Déficit 17a-hydroxylase
Intoxication à la réglisse
Hyperaldostéronisme primaire (Syndrome de Conn)
Hypersécrétion d’aldostérone
Impliqué dans > 1% des cas d’hypertension
Certainement sous diagnostiqué ! Donc, penser à l'hyperaldostéronisme quand le patient a plusieurs hypertenseurs et que sa tension artérielle est particulièrement difficile à contrôler.
Peu de symptômes, non spécifiques :
Fatigue, faiblesse, céphalées
Polydypsie, polyurie, paresthésie si hypoK+ sévère
Fréquence F > H, pic dans les 30-50 ans
Complications hypertensives et cardiovasculaires au long cours
Adénome unilatéral (60-65%)
Hyperplasie surrénales bilatérale (30%)
Autres causes rares
Cause la plus fréquente
Fréquence Surrénale G > D
Production autonome d’aldostérone
Tableau HTA réfractaire fréquent
Hyperplasie de la zona glomerulosa
Sensibilité exagérée à l’angiotensine 2
Tableau HTA souvent moins sévère
Carcinome surrénalien
Adénomes bilatéraux
Diagnostic
Suspicion clinique en raison d'une HTA avec ou sans hypokaliémie
Test de dépistage : Ratio aldostérone/rénine plasmatique
Dosage plasmatique AM
< 100 = peu probable
100-150 = douteux
> 150 = probable
Test de confirmation par surcharge en sel
Supprime la rénine !
On donne du NaCl 0,9% iv 2L/4h (soluté isotonique) ou 1g NaCl po TID + diète x4j
Si l’aldostérone demeure haute = Les surrénales ne répondent pas de manière physiologique
TDM surrénales
Lésion unilatérale ou bilatérale
Attention, les personnes âgées peuvent avoir des incidentalomes.
Cathétérisme veines surrénaliennes: cathéter de chaque côté, on stimule la surrénale et on regarde de quel côté il y a + d’aldostérone.
Cathétérisme des veines surrénaliennes
Pour confirmer la latéralisation d’un adénome avant chx
Distinguer hyperplasie bilatérale vs adénome
Distinguer adénome vs incidentalome
Procédure : Infusion d’ACTH → Cathétérisme VSD, VSG et VC → Dosage aldostérone/cortisol pour chaque prélèvement → Rapport > 10x d’un côté confirme la latéralisation.
Problématique liées au dosage dans l'hyperaldostéronisme
Médication :
Effet sur rénine : IECA, ARA, IDR
Effet sur le K+ : Diurétiques, Amiloride
Antagonistes du MR : Spironolactone
Le K+ doit être normal pour éviter de stimuler aldostérone
Ratio PAC/PRA
Rénine et activité rénine plasmatique
Limite sensibilité
Résumé diagnostic
Aldostéronome
Hyperplasie bilatérale
Fréquence
65 %
30 %
Sévérité HTA
Modéré-sévère
Léger-modéré
Hypokaliémie
Souvent
Variable
Aldo/rénine
>>>>150
>150
Surcharge en sel
Non suppressible
Non suppressible
Cathéter surrénalien
Latéralisation
Pas de latéralisation
Imagerie
Nodule unilatéral, souvent visible
Glandes N ou ↑ de volume
Tx idéal
Chirurgie
Médical
Traitement de l’hyperaldostéronisme primaire
Adénome unilatéral : Chirurgie ! (laparoscopie)
Hyperplasie bilatérale:
Traitement médical : Spironolactone, Amiloride
Traitement de HTA
Phéochromocytome
Un spécimen de pathologie post-surrénalectomie
Le phéochromocytome est une tumeur endocrine dérivée des cellules chromaffines de la médullo-surrénale produisant des catécholamines.
Rare (1/100 000 cas)
Origine surrénalienne : 90 % adultes, 70 % enfants
Règle des 10 % :
10 % extra-surrénalien
10 % bilatéral/multicentrique
10 % malin
10 % associé à syndrome héréditaire
Âge pédiatrique : plus souvent extra-surrénalien, malin, multiple et héréditaire
Présentation clinique
Triade classique :
Céphalée (80 %)
Diaphorèse (70 %)
Palpitations (60 %)
Parfois hypertension réfractaire, sévère, labile ou paroxystique
Peut être asymptomatique
Tout stress ou cause de libération des catécholamines peut être un déclencheur!
Autres manifestations:
Peptides sécrétés par la tumeur
Clinique
Cytokines
Leucocytose, hyperthermie
IL-6
Hyperthermie
Neuropeptide Y
Contribution à HTA
ACTH
Cushing
Peptide vasointestinal (VIP)
Diarrhées chroniques
PTHrP
Hypercalcémie
Érythropoïétine
Polyglobulie
Étiologies
Syndrome néoplasiques endocrines multiples (MEN)
MEN2A et MEN2B
Mutation oncogène RET
Autosomal dominant
Von Hippel-Lindau
Neurofibromatose de Von Recklinhaussen
Paragangliomes :
Mutations succinate déshydrogénase (SDH)
MEN 2A
MEN 2B
Carcinome médullaire thyroïdien:
1ère manifestation
Manifestation la + fréquente
Phéochromocytome
Hyperparathyroïdie (plus tardif)
Importance du dépistage génétique et du suivi
Transmission autosomale dominante
Carcinome médullaire thyroïdien:
1ère manifestation
Phéochromocytome:
+ Agressif que MEN 2A
Neuromes mucosaux
Status marfanoïde
Paragangliomes
Tumeur endocrine dérivée des cellules chromaffines extra-surrénaliennes ou non chromaffines venant des ganglions sympathiques.
Métanéphrines : produits de dégradation → Parfois augmenté même si catécholamines normales ! → La dégradation est tellement rapide des catécholamines que ces derniers ne peuvent même pas s’élever.
Imagerie
Phéochromocytome au TDMCT-Scan / IRM
IRM très sensible (99 %), 70 % spécificité
Aspect hypervasculaire de la lésion
Scintigraphie d'un phéochromocytome. Notez qu'il se fait une absorption physiologique du marqueur par la thyroïde (captation de l'iode), le foie (métabolisme) et la vessie (excrétion).Médecine nucléaire : Scintigraphie MIBG (I-131)
Sensibilité 85 %
100 % spécifique, 100 % VPP
Très utile pour documenter atteinte extra-surrénalienne
Évaluer si métastases
Traitement
Le traitement se fait par surrénalectomie. Voici un résumé des étapes-clés de préparation pré-chirurgicale chez un patient présentant un phéochromocytome, car dans le cas de la surrénalectomie, la préparation pré-opératoire est essentielle.
Hydratation : diète riche en sel et/ou soluté isotonique (refaire le volume circulant efficace)
Blocage Bêta-adrénergique : 3-5 jours pré-opératoire si tachycardie, maladie cardiaque.[note 4]
Autre alternative : bloqueurs calciques.
Incidentalome surrénalien
Masse surrénalienne (> 1 cm) découverte fortuitement dans l’investigation d’une autre pathologie.
Présent chez 5-10 % de la population
De plus en plus fréquent avec l’utilisation des techniques d’imagerie
Généralement bénignes
Généralement asymptomatique
But de l’évaluation de l’incidentalome surrénalien:
Éliminer :
Hypersécrétion d'hormone surrénalienne
Processus malin (carcinome) ou métastase
Moyens :
Dosages et tests dynamiques
Imagerie surrénalienne (IRM ou TDM)
Bilan d’investigation
Test
Dépister
Notes
Suppression mini-dexaméthasone 1mg
Cushing
Collecte 24h au besoin
Ratio aldostérone/rénine
Hyperaldostéronisme
Si HTA
DHEA-S
Androstènedione
17-OH-P
Testostérone
Hyperandrogénisme surrénalien
Si hirsutisme
Collecte 24h
Catécholamines et métanéphrines
Phéochromocytome
Idéalement 2x
IRM ou TDM surrénales
Adrénocarcinome
*Poursuivre l’investigation si test positif et refaire l’investigation à 12 mois.
Prise en charge
Suivi recommandé 6-12 mois et même 24 mois
Imagerie
Tests biochimiques (jusqu'à 3 ans !)
La biopsie d’une surrénale est généralement contre-indiquée
Histologie du cancer difficilement distinguable de normal
Risque de phéochromocytome : Poussée hypertensive
Exception : si métastase probable (cancer primaire connu)
Chirurgie recommandée
Masse de > 4 cm
Progression importante de la taille
Masse fonctionnelle
Facteurs suggestifs de malignité
Critères de malignité d’une masse surrénalienne à l’imagerie:
Taille > 4 cm
Hétérogène
Hyperdense
Hypervascularisé
Progression en taille rapide
Âge du patient (pédiatrique)
Notes
↑La déoxycorticostérone ou DOC, précurseur de la corticostérone, est également un minéralocorticoïde.
↑ 2,02,12,2 et 2,3Le déficit en minéralocorticoides peut parfois survenir plus tardivement dans certaines formes d’insuffisance surrénalienne primaire.
↑Si des tests sanguins doivent être fait pour le diagnostic d’insuffisance surrénalienne, il est très important de donner le cortisol après avoir fait les tests pour ne pas fausser les résultats.
↑Ne jamais utiliser de bêta-bloqueurs avant d’avoir débuté les alpha-bloqueurs, car il y aura risque de poussée hypertensive par un effet alpha non opposé.
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