« ULaval:MED-1234/Ovaires » : différence entre les versions
Ligne 144 : | Ligne 144 : | ||
=== Axe hypothalamo-hypophyso-ovarien === | === Axe hypothalamo-hypophyso-ovarien === | ||
[[Fichier:Cycle menstruel.png|vignette|Cycle menstruel|406x406px]]La régulation du fonctionnement endocrinien des ovaires se fait sur trois niveaux ; premièrement, l'hypothalamus régule les sécrétions de l'adénohypophyse et les sécrétions de l'adénohypophyse orientent les fonctions des ovaires et de l'appareil reproducteur féminin. La communication dans l'axe n'est toutefois pas unidirectionnel et des boucles de rétroaction s'opèrent régulièrement pour maintenir un fonctionnement harmonieux. | |||
==== '''Hypothalamus''' ==== | ==== '''Hypothalamus''' ==== | ||
Premièrement, la fonction hypothalamique nécessite la '''migration''' au bon endroit des '''neurones sécréteurs''' de GnRH au moment du développement du foetus. Les neurones sécréteurs de l'hypothalamus dérivent de la placode nasale, comme neurones olfactifs. En effet, lorsque la migration ne s'est pas faite de façon adéquate, on retrouve un syndrome de Kallman, ce qui se définit cliniquement comme une aménorrhée primaire (par absence de sécrétion pulsatile de GnRH) et d'une anosmie (perte total de l'odorat). Le rôle de l'hypothalamus dans l'axe hypothalamo-hypophyso-ovarien est la sécrétion la '''''Gonadotropin releasing hormone''''' (GnRH/LHRH) de façon '''pulsative'''. Si on veut remplacer la GnRH pour stimuler l’ovulation dans un cas où l'anovulation centrale est causée par une sécrétion déficiente de cette hormone, il faut mettre les doses de GnRH de substitution dans une pompe pour copier la pulsatilité de la sécrétion et ainsi réussir à avoir le pic de LH qui permettra l’ovulation. | |||
La '''fréquence de la pulsatilité''' et '''l’amplitude des pics''' varient au cours du cycle, ce qui amène une séquence précise de sécrétion de FSH et LH au niveau hypophysaire. | |||
* Une sécrétion pulsatile plus lente de GnRH stimule la sécrétion de LH au niveau de l'hypophyse | |||
* Une sécrétion pulsatile plus rapide de GnRH stimule la sécrétion de FSH au niveau de l'hypophyse | |||
** | La GnRH est produite par les neurones sécréteurs de l'hypothalamus et relâchée dans la circulation du système vasculaire porte hypothalamo-hypophysaire pour se rendre à l'hypophyse antérieure où elle se lie à un récepteur membranaire '''couplé à une protéine G'''. | ||
==== '''Hypophyse''' ==== | ==== '''Hypophyse''' ==== | ||
Les sécrétions de l'adénohypophyse sont dictées par la pulsatilité des sécrétions de GnRH, dans quel cas la production de la FSH ou de la LH sera favorisée et aura des effet différent sur l'ovaire. | |||
* FSH stimule la maturation des follicules et la production d’estrogènes | * L'''hormone folliculo-stimulante'' ('''FSH''') stimule la maturation des follicules et la production d’estrogènes par les cellules de la granulosa. | ||
* LH favorise l’ovulation (pic essentiel) et la production d’androgènes par la thèque et de progestérone par le corps jaune. Une bonne partie des androgènes est faite par les ovaires. | * L'''hormone lutéinisante'' ('''LH''') favorise l’ovulation (pic essentiel) et la production d’androgènes par la thèque et de progestérone par le corps jaune. Une bonne partie des androgènes chez la femme est faite par les ovaires. | ||
<blockquote>''Truc : la FSH stimule la maturation du Follicule (lettre F)''</blockquote> | <blockquote>''Truc : la FSH stimule la maturation du Follicule (lettre F)''</blockquote>''Pour plus de détails sur les actions de ces hormones sur les ovaires, veuillez consulter la section précédente.'' | ||
==== Ovaire ==== | ==== Ovaire ==== |
Version du 6 mai 2018 à 20:04
Le rôle des ovaires est de sécréter des hormones sexuelles et de produire des ovocytes et ils jouent donc un rôle clé dans le système reproducteur chez la femme. D’autres organes bien importants font partie du système reproducteur féminin, en lien avec l’ovaire, mais ne seront pas abordés en détail dans ce cours-ci ; pour plus ample information, veuillez consulter la page du système reproducteur féminin.
Anatomie
Anatomie macroscopique
Les ovaires sont des glandes endocrines qui sont suspendues de part et d'autre de l'utérus et sont donc mobiles au sein de la cavité pelvienne. En effet, comme l'intestin grêle est libre dans la cavité abdominale, uniquement contenue dans un repli de péritoine, les ovaires sont libres dans le bassin, envelopper dans un épithélium et retenus via des ligaments qui font aussi le pont entre l'ovaire entre sa source vasculaire et nerveuse. Les deux ligaments en question les attachent d'une part à la paroi pelvienne, via le ligament suspenseur de l'ovaire/infundibulo pelvien, et de l'autre à l'utérus, via le ligament propre de l'ovaire/utéro-ovarien. Deux autres ligaments permettent aussi de retenir l'ovaire à proximité de la trompe de Fallope ipsilatérale, soit le ligament tubo-ovarien, qui retient le pavillon de la trompe à proximité, et mésovarium, qui est une composante du ligament large de l'utérus. Lorsque l'on évalue l'anatomie de l'ovaire, il est important de considérer les structures se situant près de celui-ci, notamment les uretères et plusieurs structures vasculaires, dont les vaisseaux iliaques externes qui cheminent eux aussi près de la paroi pelvienne (principalement la veine iliaque qui se trouve juste au-dessus de l'ovaire).
Sachant, que l'ovaire est mobile au sein de la cavité pelvienne, il peut être utile dans l'évaluation de l'anatomie de savoir que la localisation de l'ovaire peut être modifiée par certains facteurs, notamment par la grossesse et l'accouchement. En effet, la position de l'ovaire sera différent chez la femme nullipare (se dit d'une femme n'ayant jamais accouchée) de chez la femme multipare (se dit d'une femme ayant accouchée plusieurs fois).
Anatomie microscopique
Dans l'ovaire, on retrouve deux parties,
- Le cortex qui se trouve en périphérie. C'est le lieu de
- La sécrétion hormonale (œstrogène, progestérone, androgène)
- La maturation des follicules et ultimement l'ovulation.
- La médulla qui est la portion centrale de l'ovaire. C'est aussi à ce niveau où aboutissent
- La vascularisation de l'ovaire,
- Les vaisseaux lymphatiques et
- Les structures nerveuses.
Comme mentionné précédemment, l'ovaire est aussi entouré d'un épithélium, soit l'épithélium germinatif de l'ovaire. Celui-ci sera en fait l'extension d'un mésovarium.
Les deux rôles de l'ovaire, qui sont la sécrétion d'hormones sexuelles et la production d'ovocytes seront donc assurés exclusivement par le cortex ovarien.
Résumé de l'anatomie
- Ovaires = organes suspendus par 4 ligaments dans la cavité pelvienne → mobiles
- Ligament suspenseur de l'ovaire / infundibulo pelvien (ovaire extrémité tubaire → paroi pelvienne)
- Ligament propre de l'ovaire / utéro-ovarien (ovaire extrémité utérine → utérus)
- Ligament tubo-ovarien (ovaire extrémité tubaire → pavillon de la trompe de Fallope)
- Mésovarium (face ventrale de l'ovaire → mésosalpinx → trompe de Fallope)
- Ovaires sont près des uretères et des veines iliaques externes.
- Localisation variable
- Ovaire microscopique = composé de deux parties :
- Cortex : Sécrétion hormones stéroïdiennes + Maturation et production de follicules
- Médulla : Lieu de convergence Vaisseaux sanguins + Lymphatiques + Nerfs
- Ovaire = 2 fonctions → Cortex
- Sécréter des hormones sexuelles
- Produire des ovocytes
Maturation du follicule et Cycle ovarien
Embryologie
Le développement de l’appareil reproducteur féminin est complexe, dans le contexte où l’on traite uniquement de l’endocrinologie, et donc seulement des ovaires, sur cette page, plusieurs étapes de l’embryologie sexuelle ne seront pas abordées. Pour plus de détails sur ce sujet, veuillez consulter la page du système reproducteur féminin.
Le développement des ovaires, initier par la détermination du sexe chromosomique/génétique féminin (46XX), commence autour des semaines 3-4 de la gestation. En premier lieu, les cellules germinales primordiales (CGP), migrent de la vésicule vitelline vers la crête génitale. Rendus à destination, les CGP prolifèrent via une première mitose, ce qui génère les gamètes féminins, soit les ovogonies (arrêtées en phase préméiotique). À la 6e semaine, on retrouve aussi des gonades féminines complétées, contenant les CGP et des cellules de soutien.
Entre la 10 et la 12e semaine de gestation, les ovogonies préméiotiques entament une méiose qui s'arrête à la prophase. Les cellules obtenues sont alors des ovocytes primaires.
À la 16e semaine de gestation, il y a début de la formation d'une couche de cellules unistratifiées, que l'on nomme granulosa, autour des ovocytes primaires. C'est alors la formation des premiers follicules primordiaux (le follicule étant la combinaison de l'ovocyte, qui est le gamète, et de son enveloppe, qui permettra la production des hormones sexuelles).
Finalement, c'est aux alentours de la 20e semaine de gestation que se trouve le pic maximal de production d'ovogonies. En effet, à ce stade, il y a environ 6-7 millions de gamètes chez le foetus féminin, dont les 2 tiers sont des ovocytes primaires et le dernier tiers est des ovogonies, et au cours de son développement, ce chiffre ne fera que décroitre progressivement, pour atteindre 300-400 ovules fécondables chez la femme en âge de procréer. On peut donc comprendre qu'à la naissance, la fillette possède déjà toutes les ovogonies qu'elle utilisera au cours de sa vie. De plus, la ménopause est entre autres définie par l'épuisement des stocks d'ovogonies.
Croissance des follicules
La croissance des follicules, ce qui mène ultimement à l'atrésie de ceux-ci, ce fait dans toutes les circonstances physiologiques. On entend par cela que aucun processus physiologiques ne peut interrompre la croissance, pas même la grossesse, la prise de contraceptifs oraux, les périodes d'annulations... Ce que ces processus ont en commun sont qu'ils sont en partie dicté par des phénomènes hormonaux et on peut alors tirer la conclusion que la croissance folliculaire est un processus indépendant de la circulation des hormones locaux. Donc sans facteurs externes aux ovaires, les follicules ne font que se développé puis atrésier. Heureusement, l'hormone follicule-stimulante (FSH), sécrétée par l'adénohypophyse, permet de sauver une cohorte de follicule à un stade croissance idéal pour en permettre la maturation et éviter l'atrésie d'ovocytes parfaitement adéquats. De cette cohorte, un seul follicule dominant sera sélectionné et sera mener jusqu'à l'ovulation. Il est intéressant de noter que l'évolution de la croissance folliculaire et l'identification du follicule dominant peut se faire à l'échographie (et aussi par laparoscopie), ce qui nous indique que cette structure atteint des tailles visibles à l'oeil nu.
La croissance folliculaire comprend plusieurs stade pour préparé le follicule sa maturation à l'ovulation jusqu'à l'atrésie de l'enveloppe folliculaire :
- Follicule primordial
- Follicule primaire
- Follicule secondaire (pré-antral)
- Follicule tertiaire (antral)
- Follicule mature (De Graaf)
- Corps jaune
Noter : mittelschmerz = douleur à l’ovulation (cette douleur pouvant être due au relâchement du liquide antral dans la cavité abdominal ou de l'irritation du péritoine pariétal par le follicule dominant près du moment ovulatoire)
Le follicule primordial
Le follicule primordial comprend un ovocyte primaire contenue dans une légère membrane basale qui elle est entouré d'une mince couche de cellules folliculaires granuleuse aplaties. Ce sont ces cellules pavimenteuse qui formeront la granulosa.
Le follicule primaire
C'est dans le follicule primaire que l'ovocyte débute sa croissance. Pour ce qui est de l'enveloppe folliculaire, c'est en phase primaire que les cellules granuleuse pavimenteuse deviennent des cellules cuboïdales et que la formation de la zone pellucide est entamé. Si ces follicules ne sont pas sauvés par un pic de FSH, ils vont atrésier.
Le follicule secondaire (pré-antral)
À ce stade, l'ovocyte est prêt à l'ovulation et ne poursuivra sa maturation qu'au moment de la rencontre éventuelle avec un spermatozoïde, moment au cours duquel il se transformera en ovule.
Au stade pré-antral, l'enveloppe folliculaire est en croissance accélérée et contient plusieurs couches importantes :
- La zone pellucide, composée de glycoprotéine et assure la protection de l'ovocyte, est pleinement formée. Celle-ci a aussi un rôle important dans la fécondation.
- La granulosa continue de croitre et est pluristratifiée à ce stade. Elle permettra la synthèse d'hormones sexuelles au cours de la maturation folliculaire, soit principalement de l'oestrogène, et les oestrogènes stimuleront aussi la croissance de la granulosa du follicule. De plus, plus la granulosa croit, plus elle produit des récepteurs à FSH, ce qui rend le follicule plus sensible à la FSH, ce qui lui seront utile lors de la sélection du follicule dominant.
- Le follicule secondaire comporte aussi une nouvelle couche de cellules que l'on nomme la thèque. Celle-ci assure principalement à ce stade la vascularisation du follicule.
À la fin de la phase pré-antral, le follicule accumule des collections liquidiennes à prédominance oestrogénique au sein de sa granulosa à cause de l'augmentation de la FSH. C'est le début de la formation de l'antrum.
Le follicule tertiaire (antral)
Le follicule antral comprend plusieurs couche (d'interne en externe) :
- Ovocyte mature
- Zone pellucide
- Granulosa
- Corona radiata : couche la plus interne des cellules granuleuses se trouvant au pourtour de la zone pellucide.
- Antrum (dans la granulosa) : poche entre les deux couches de granulosa qui contient du liquide riche en stéroïdes, protéines, glycoprotéines et en cytokines.
- Cumulus Oophorus : extension de cellules granuleuses qui joint la corona radiata au reste de la granulosa se trouvant alentour de l'antrum.
- Membrane basale
- Thèque interne : permet l'hormonogénèse des androgènes
- Thèque externe : donne la structure de du follicule
Donc à ce stade-ci, le follicule répond aux stimulations des gonadotropines, soit la FSH et la LH. Toutefois, chacune de ces hormones agissent sur différentes cellules du follicules et c'est ce que l'on nomme l'action Two cell two gonadotropin :
- FSH : L'augmentation de la production de FSH au début de la phase folliculaire du cycle hormonal provoque une augmentation marqué dans la synthèse d'oestrogène par la granulosa, notamment en augmentant sa croissance ce qui augmente sa concentration en récepteur à FSH, et en stimulant l'aromatase. L'aromatase est une enzyme qui se trouve dans les cellules granuleuses qui permet l'aromatisation des androgènes en provenance de la thèque interne pour produire davantage d'oestrogènes dans la cellule granuleuse. Bref, les récepteur à FSH se trouve uniquement sur les cellules granuleuses et donc la FSH à une influence uniquement sur cette couche de l'enveloppe folliculaire. Il est à noter que l'augmentation de la sécrétion de FSH par l'hypophyse au début de la phase folliculaire permet aussi la production des récepteurs à LH au niveau des cellules thécales.
- LH : La sécrétion de LH lors du cycle folliculaire stimules les cellules de la thèque interne à produire des androgènes à partir du cholestérol sérique. Ce sont ces androgènes qui seront transportés jusqu'à la granulosa pour être transformer en oestrogènes par processus d'aromatisation.
Le follicule mature (De Graaf)
Le follicule De Graaf est un follicule tertiaire qui a atteint sa maturité et est donc au stade pré-ovulatoire. À ce niveau, la granulosa est large et la thèque est fortement vascularisée.
Phase folliculaire
Pour mieux se situer au sein du cycle ovarien, voici comment la phase folliculaire se déroule par rapport au hormones et la maturation des follicules :
- L'augmentation progressive de la FSH en début de cycle (au début de la phase folliculaire) permet le recrutement d'une cohorte de follicules primaires pour que ceux-ci se développe en follicule pré-antral.
- Les follicules secondaires, grâce à leur granulosa, commence à produire des quantité considérable d'oestrogènes et en accumulé des réserves dans des collections liquidiennes. La croissance de la granulosa permet aussi la production davantage de récepteur à FSH ce qui rend les follicules plus sensibles à celle-ci (il est important de noter que les follicules de la cohorte ne croit pas au même rythme et n'accumule tous pas le même niveau d'oestrogènes, c'est cette variation qui permettra la sélection du follicule dominant). Le follicule entre alors dans le stade pré-antral avancé.
- L'augmentation de la FSH permet à ce stade (encore au début de la phase folliculaire) l'aromatisation ce qui augmente d'autant plus la concentration d'oestrogènes dans les follicules. Le follicule avec la plus grosse granulosa était aussi le plus sensible à la FSH et donc collection le plus d'oestrogène comparativement aux autres follicules de la cohorte. Avec la croissance du follicule, la stimulation par la FSH permet alors la production de récepteur LH au sein de la thèque. Encore dans le même ordre d'idée, il faut retenir que plus le follicule a une granulosa sensible à la FSH (et est donc plus riche en oestrogènes), plus il sera rapide à produire des récepteurs de LH. Les follicules entre alors dans le stade antral.
- Autour du jour 5-7 du cycle ovarien, les concentrations très importantes en oestrogènes provoque un feedback négatif sur la production de FSH ce qui en réduit la sécrétion au niveau de l'hypophyse. C'est à ce moment que le follicule dominant sera sélection, soit le follicule ayant réussit à se créer le microenvironnement le plus riche en oestrogènes. Heureusement pour le follicule dominant, l'oestrogène qu'il a et produit en forte quantité rendra ses nombreux récepteur encore plus sensible à la FSH. Il faut noter aussi qu'avec la maturation des follicules antraux, ceux-ci répondent alors à la stimulation de la FSH par la production d'inhibine B, ce qui amplifiera la rétroaction négative sur la FSH.
- Les concentrations affaiblies en FSH font que tous les follicules de la cohorte sélectionnée initialement, tous sauf le follicule dominant, sont en atrésie, n'étant plus assez puissant pour répondre à la stimulation hormonale. À ce niveau, il n'y a que le follicule dominant qui continue à maturer, étant encore réceptif à la FSH, et continue alors à produire de l'oestrogène.
- La concentration élevée en oestrogènes stimule la sécrétion rapidement progressive de la LH par l'hypophyse. La LH stimule alors les cellules thécales du follicule dominant pour induire la production d'androgènes à partir du cholestrérol sérique. Les androgènes sont transporter dans la granulosa et sont ensuite aromatisés en oestrogènes. Le maximum d'oestrogène sera bientôt atteint à ce stade.
- Le follicule dominant est maintenant dans le stade pré-ovulatoire. La concentration en oestrogène est à son maximum et il y a aussi à ce moment le pic de LH. La concentration élever en LH implique aussi une augmentation de la production d'androgène ce qui augmente la libido chez la femme pour favoriser l'initiation des relations sexuelles pendant la période de fertilité.
- Le pic déclenche l'ovulation et immédiatement après initie la phase lutéale où il y aura début de la production de progestérone par le reste de l'enveloppe folliculaire, soit le corps jaune.
Corps jaune
Le corps jaune permet la production de progestérone suite à l'ovulation, ce qui a pour but de préparer l'endomètre à l'accueil d'un embryon. Donc, le corps jaune rend la grossesse, plus précisément la nidation de l'embryon, possible puisque la progestérone est essentielle au déroulement de la phase sécrétoire du cycle menstruel.
Le développement du corps jaune se fait en réponse à la stimulation de la LH. Lorsqu'il n'y aura plus de LH, le corps jaune va progressivement dégénérer pour finalement devenir un corps blanc (corpus albicans) qui lui ne produit pas de progestérone. Les niveaux de progestérone vont alors chuter progressivement pendant à la fin de la phase lutéal s'il n'y a pas eu de fécondation. En cas de fécondation, l'embryon produit de l'hCG qui maintiendra la stimulation du corps jaune et ainsi permettra la sécrétion continue de progestérone.
Lorsque la femme veut savoir si elle est enceinte, c'est en fait la branche bétâ de l'hCG qui est dosé dans l'urine. C'est cette protéine qui est très similaire structurellement à la LH.
Phase lutéale
La phase lutéale est d'une durée fixe de 14 jours, peu importe la durée du cycle menstruel de la femme et se caractérise par quelques étapes :
- Lutéinisation du follicule suite au pic de LH et formation du corps jaune
- Production de progestérone surtout, un peu d'oestrogènes aussi
- Atrésie du corps jaune si pas de sauvetage par l’hCG et donc formation du corpus albicans
- Baisse progressive de la production progestérone et d'oestrogène ce qui provoque donc l'augmentation de la fréquence de sécrétion de la GnRH au niveau de l'hypothalamus, favorisant l'augmentation de la sécrétion de la FSH en fin de cycle
- Recommencement du cycle
Cycle menstruel
Le cycle menstruel se définit comme étant un ensembles de modifications que subit la femme dans le but de préparer son corps à l'éventuelle fécondation. Il y a une période dans la vie de la femme où ce cycle se répète, on dit alors de la femme qu'elle est en âge de procréer.
La durée du cycle, débutant au premier jour des menstruations, est de 25 à 35 jours. Les phases du cycles menstruel sont :
- Phase folliculaire : qui est d'une durée variable, dépendant de la durée du cycle menstruel de la femme. Celle-ci se définit brièvement par la sécrétion de FSH, la maturation du follicule et la production importante d'oestrogènes.
- Ovulation : Au moment du pic de LH
- Phase lutéale : d'une durée fixe de 14 jours, peu importe la durée du cycle menstruel de la femme. Celle-ci se définit brièvement comme le développement du corps jaune et la production de progestérone.
Pour plus d'information sur les détails du cycle menstruel et de la maturation folliculaire, veuillez consulter la section précédente.
L'estimation du jour de l'ovulation chez la femme, considérant que la durée du cycle est variable de femme en femme, se fait de façon rétrospective et la femme doit avoir des cycles réguliers sinon l'estimation ne sera pas juste. Premièrement, il faut faire une moyenne de la durée de quelques cycles menstruels et on soustrait 14 jours à partir de la première journée des menstruations. On sait alors approximativement à quel jour du cycle se trouve la période fertile de la femme.
Les menstruations consistent en la désagrégation progressive et irrémédiable de la couche superficielle de l'endomètre en l'absence de grossesse. Celles-ci sont dues aux variations (chute) des hormones stéroïdiennes.
L'endomètre est la muqueuse de l'utérus, tissu qui recouvre la paroi interne de l'utérus. Au début de chaque cycle menstruel, il s'épaissit et devient richement vascularisé pour pouvoir éventuellement accueillir un embryon lors de la nidation. Il est alors parfois appelé dentelle utérine.
Axe hypothalamo-hypophyso-ovarien
La régulation du fonctionnement endocrinien des ovaires se fait sur trois niveaux ; premièrement, l'hypothalamus régule les sécrétions de l'adénohypophyse et les sécrétions de l'adénohypophyse orientent les fonctions des ovaires et de l'appareil reproducteur féminin. La communication dans l'axe n'est toutefois pas unidirectionnel et des boucles de rétroaction s'opèrent régulièrement pour maintenir un fonctionnement harmonieux.
Hypothalamus
Premièrement, la fonction hypothalamique nécessite la migration au bon endroit des neurones sécréteurs de GnRH au moment du développement du foetus. Les neurones sécréteurs de l'hypothalamus dérivent de la placode nasale, comme neurones olfactifs. En effet, lorsque la migration ne s'est pas faite de façon adéquate, on retrouve un syndrome de Kallman, ce qui se définit cliniquement comme une aménorrhée primaire (par absence de sécrétion pulsatile de GnRH) et d'une anosmie (perte total de l'odorat). Le rôle de l'hypothalamus dans l'axe hypothalamo-hypophyso-ovarien est la sécrétion la Gonadotropin releasing hormone (GnRH/LHRH) de façon pulsative. Si on veut remplacer la GnRH pour stimuler l’ovulation dans un cas où l'anovulation centrale est causée par une sécrétion déficiente de cette hormone, il faut mettre les doses de GnRH de substitution dans une pompe pour copier la pulsatilité de la sécrétion et ainsi réussir à avoir le pic de LH qui permettra l’ovulation.
La fréquence de la pulsatilité et l’amplitude des pics varient au cours du cycle, ce qui amène une séquence précise de sécrétion de FSH et LH au niveau hypophysaire.
- Une sécrétion pulsatile plus lente de GnRH stimule la sécrétion de LH au niveau de l'hypophyse
- Une sécrétion pulsatile plus rapide de GnRH stimule la sécrétion de FSH au niveau de l'hypophyse
La GnRH est produite par les neurones sécréteurs de l'hypothalamus et relâchée dans la circulation du système vasculaire porte hypothalamo-hypophysaire pour se rendre à l'hypophyse antérieure où elle se lie à un récepteur membranaire couplé à une protéine G.
Hypophyse
Les sécrétions de l'adénohypophyse sont dictées par la pulsatilité des sécrétions de GnRH, dans quel cas la production de la FSH ou de la LH sera favorisée et aura des effet différent sur l'ovaire.
- L'hormone folliculo-stimulante (FSH) stimule la maturation des follicules et la production d’estrogènes par les cellules de la granulosa.
- L'hormone lutéinisante (LH) favorise l’ovulation (pic essentiel) et la production d’androgènes par la thèque et de progestérone par le corps jaune. Une bonne partie des androgènes chez la femme est faite par les ovaires.
Truc : la FSH stimule la maturation du Follicule (lettre F)
Pour plus de détails sur les actions de ces hormones sur les ovaires, veuillez consulter la section précédente.
Ovaire
- Maturation folliculaire sous l’action de la FSH et de peptides locaux (paracrine, autocrine)
- Sélection d’un follicule dominant (facteurs locaux)
- Sécrétion d’estrogènes par le follicule, d’androgènes et de progestérone.
Estrogène (estradiol et estrone) | Progestérone | |
---|---|---|
Stimulé | Surtout par FSH | Surtout par LH |
Phase | Sécrété dans la phase folliculaire | Sécrété dans la phase lutéale par les corps jaune. |
Utérus
- Endomètre
- Phase folliculaire précoce : endomètre mince
- Phase mid-folliculaire : endomètre prolifératif
- Phase lutéale : endomètre sécrétoire
Boucles de rétroaction
- À l’ovulation, il y a une rétroaction positive (+)
- Une quantité élevée et précise d'estrogènes permet cette rétroaction positive (contrairement à la rétroaction négative habituelle)
- Jour 12 à 14 : La boucle de rétroaction positive permet le pic de LH/FSH
Lorsque la femme prend des contraceptifs oraux, les hormones (estrogène et progestérone) maintiennent la boucle en rétroaction négative.
Principales hormones sécrétées par l'ovaire (cellules thécales et granulaires)
Hormones ovariennes
- De type stéroïde
- Stéroïdes :
- Estrogènes (estradiol, estrone)
- Estradiol: estrogène le plus puissant. C'est celui qui est mesuré lors de dosage.
- Progestérone
- Androgènes (testostérone, androstènedione, DHEA)
- Estrogènes (estradiol, estrone)
- Varient en fonction du cycle menstruel
- Liées à l’albumine et SHBG
Ne pas oublier que les femmes aussi ont des androgènes !
DHEA-S = S pour sulfaté à sulfaté au niveau des surrénales, donc hormones seulement au niveau des surrénales.
Cellules thécales
- Sécrétion d’androgène
- Stimulées par la LH
Cellules granulaires
- Sécrétion d’estrogènes
- Précurseurs: androstènedione et testostérone synthétisées par la cellule thécale (aromatisation de ces précurseurs = estrogènes)
- Stimulées par la FSH
Principaux effets des œstrogènes, des androgènes ovariens et de la progestérone
Estrogènes
- Caractères sexuels secondaires féminins * (seins, OGE, distribution graisses, peau, endomètre et vagin, libido)
- Maintient de la qualité de la peau
- À la ménopause : sécheresse vaginale
- Os : diminution de la résorption, fermeture épiphyses des os longs
- Métabolique : augmentation du HDL, diminution du LDL, augmentation du TG, augmentation des protéines de transports, augmentation de la coagulation
- Augmentation des protéines de transport: les estrogènes du cycle menstruel font augmenter les protéines de transport MAIS ne nuisent pas au dosage hormonal (contrairement à la prise de contraceptifs oraux, qui peuvent fausser les résultats du dosage hormonal)
HDL : Bon cholestérol, LDL : mauvais cholestérol
Progestérone
- Développement glandulaire : seins, endomètre → prépare glande mammaire à l’allaitement
- Diminution de l’effet de l’insuline
- En phase ovulatoire / post-ovulatoire: augmentation de la résistance à l'insuline
- Lors des menstruations: moins de progestérone donc plus de risque d'hypoglycémies
- Augmentation de la T° corporelle
- ↑ de la T° de 0.3 à 0.5 °C
- Utile pour prévoir l’ovulation ? NON ! c’est bon à postériori ! Si on attent d’avoir la T° haute, il est déjà trop tard. Par contre, cela permet d’étudier les cycles.
- ↑ de la T° de 0.3 à 0.5 °C
- Augmentation de la ventilation
- Grossesse : maintien utérus, inhibe lactation
Androgènes
- Testostérone, dihydrotestostérone (DHT), androstènedione, DHEA :
- Désir sexuel
- Anabolisme protéique : derme, muscles, os
- Pilosité corporelle
- Neurotransmetteurs cérébraux
Méthodes pour confirmer une ovulation
Clinique | Paraclinique |
---|---|
|
|
Notes sur la fertilité normale (% de F qui deviennent enceintes selon le nb de mois) :
- 1 mois 30%
- 3 mois 65%
- 6 mois 80%
- 12 mois 92%
On attend alors 1 an pour investiguer un problème de fertilité
L'ovaire dans la vie d'une femme
- Enfance : ovaire peu actif
- Période pubertaire : activation de l’axe hypophyso-surrénalien (adrénarche ) et hypophyso-ovarien (ménarche )
- Adrénarche : activation de l’axe hypophyso-surrénalien.
- Ménarche : Date des premières menstruations = activation de l’axe hypophyso-ovarien.
- Période de reproduction (400 ovulations)
Puberté
- Premier signe clinique : bourgeons mammaires (thélarche ) (70%) → pubarche (30%)
- Thélarche : Début du développement des seins à la puberté.
- Pubarche : Début de l’apparition des poils du pubis.
- ↑ vélocité croissance précède thélarche mais cliniquement difficile à mettre en évidence
- 6 mois entre thélarche et pubarche (ou adrénarche) dans 70% dans cas et inverse dans 30%
- Ménarche en moyenne à 12.8 ans (2 à 2.5 ans après thélarche) → plus précoce avec l’obésité
L'ovaire dans la vie d'une femme : Ménopause
- Ménopause : (entre 45 et 55 ans ; moyenne = 51 ans)
- Arrêt des saignements utérins depuis 6-12 mois → c’est une insuffisance ovarienne physiologique
- Réduction de sécrétion d’estradiol (50%)
- Élévation importante de FSH (x15) → car pas de feedback négatif
- Élévation de LH (x5) → car pas de feedback négatif
- Sécrétion diminuée d’androgènes
Aménorrhée (primaire et secondaire)
- Oligoménorrhée : cycle > 35 jours (< 9 cycles par année)
- Anovulation
- Aménorrhée : > 6 mois sans menstruation
- Anovulation
- Obstruction/destruction de l’endomètre
- Aménorrhée primaire
- Absence de menstruation à 14 ans si pas de caractères sexuels secondaires
- Absence de menstruations à 16 ans si caractères sexuels secondaires
- Absence de menstruation à 14 ans si pas de caractères sexuels secondaires
- Aménorrhée secondaire
- Arrêt de 6 mois des menstruations
Principales causes
- Hypothalamique-SNC (GnRH): Hypogonadisme hypo ou eugonadotropique
- Antéhypophysaire (LH, FSH): Hypogonadisme hypo ou eugonadotropique
- Ovarienne: Hypogonadisme hypergonadotropique
- Utérovaginale: Eugonadotropique
Hypothalamique
- LH/FSH normaux ou bas et hypoestrogénisme
- Déficience congénitale en GnRH (+/- anosmie)
- Maladies infiltratives (sarcoïdose, histiocytose, hémochromatose, lymphome) → vrai aussi pour l’hypophyse
- Tumeurs (craniopharyngiome)
- Compression ou section de la tige hypophysaire
- Irradiation crânienne
- Trauma, hémorragie, hydrocéphalie
- Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle
Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle primaire
- Fréquent !
- Dx d’exclusion *
- Peut être réversible
- LH, FSH : N ou bas
- TSH, prolactine : N
- IRM selle turcique : N
- Hypoestrogénisme variable selon sévérité (habituellement test au progestatif : pas de saignement)
- Diminution de la fréquence et amplitude de sécrétion de GnRH (rôle de la leptine → la quantité de masse adipeuse joue un rôle)
- Stress (CRH)
- Perte de poids (trouble alimentaire)
- Maladie sévère ou prolongée
- Activité physique intense (athlète)
Hypophysaire
- LH/FSH : N ou bas et hypoestrogénisme
- Congénital (mutation GnRHr = récepteur à GnRH)
- Adénomes (sécrétants ou non) → l’axe gonadotrope se perd facilement
- Hyperprolactinémie * (dont hypothyroïdie) ***
- Rx ou PRL
- Hypothyroïdie : TRH augmente → stimule la PRL
- Tumeurs (méningiome, germinome, gliome, métastase)
- Syndrome de la selle turcique vide
- Infarctus, apoplexie hypophysaire, syndrome de Sheehan
- Infiltratif, hypophysite auto-immune
Ovarienne
- Aménorrhée primaire
- Insuffisance ovarienne précoce (auto-immune) < 35 ans
- Syndrome de Turner (45, XO)
- Aménorrhée secondaire
- Post chimiotx/radiotx pelvienne
- Syndrome d’insensibilité aux androgènes (FSH et LH élevées, estrogènes élevés, testostérone élevée, 46XY) → peut se présenter par une aménorrhée primaire, car pas d’utérus. Estrogène élevé car les gonades internes produisent de la testostérone → dx avec caryotype.
Utérovaginale
- LH/FSH : N
- Test progestatif : pas de saignement mais estrogènes normaux
- Agénésie müllerienne (on naît comme cela → pas d’utérus ni de vagin)
- Syndrome Asherman (post-curetage)
- Endométrites récurrentes (ex : suite au ITSS)
- Obstruction congénitale
Approche clinique
Étape 1
- Histoire et examen physique et éliminer une grossesse (dosage βHCG)
- Toute F est enceinte jusqu’à preuve du contraire !
Étape 2
- TSH, Prolactine, test au progestatif (provera), estradiol et FSH
- Éliminer la dysthyroïdie et l’hyperprolactinémie
- Test au progestatif
- Utilité: déterminer s'il y a présence d'estrogènes endogènes / obstruction
- Si saignement (estrogène + et pas obstructif) : anovulation chronique (SOPK)
- Lors d'anovulation chronique, l'endomètre s'épaissit à cause de la présence d'estrogènes
- Puisqu'il n'y a pas de progestérone, la couche superficielle de l'endomètre ne se désagrégera pas comme lors des menstruations
- Cependant, l'endomètre épaissit peut devenir instable et les patientes peuvent avoir des saignements pouvant être confondus avec des saignements menstruels (aux 2 mois, par exemple)
- Si pas de saignement (estrogène – ou obstructif) :
- Anomalie utéro-vaginale
- Insuffisance ovarienne
- Insuffisance hypothalamo-hypophysaire (parfois sgt) → doser LH, FSH, test avec estrogène/progestatif
- on donne de la progestérone pendant 10 jours, puis on le cesse
- Si présence d'estrogène → saignement post-arrêt progestérone
- Si pas d’estrogène → pas de saignement
- En donnant de la progestérone on mime l’ovulation: si la femme produit des estrogènes, elle devrait donc être menstruée par la suite
- Si saignement (estrogène + et pas obstructif) : anovulation chronique (SOPK)
- Utilité: déterminer s'il y a présence d'estrogènes endogènes / obstruction
- Les dosages de FSL et LH seront utiles pour différencier une anomalie ovarienne d’une anomalie hypothalamo-hypophysaire
Causes endocriniennes d'aménorrhée
- Hypothyroïdie
- Hyperprolactinémie
- Aménorrhées d’origine hypothalamique dont l’aménorrhée hypothalamique fonctionnelle
- Aménorrhée d’origine hypophysaire
- L’insuffisance ovarienne primaire dont le syndrome de Turner
Hirsutisme
- Excès de poils terminaux dans les zones sensibles aux androgènes (zone androgènes-dépendantes) : le duvet ne compte pas !
- Score de 8 ou + à l’échelle de Ferriman-Gallwey (chez les F caucasiennes)
- 95% femmes ont < 8
- Score différent selon les ethnies
Échelle de Ferriman-Gallwey
Étiologies fréquentes d’hirsutisme
- Hirsutisme idiopathique
- Hirsutisme isolé. Début insidieux après la puberté.
- Cycles menstruels normaux.
- Souvent histoire familiale.
- Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)
Étiologies moins fréquentes d’hirsutisme
- Médicamenteux (danazol, certains progestatifs)
- Surrénales
- Hyperplasie congénitale des surrénales forme non classique (peut mimer un SOPK) à après la puberté, trouble de la 21-hydroxylase: accumulation de 17-OH-progestérone
- Tumeurs surrénaliennes
- Syndrome de Cushing
- Ovaires à tumeurs ovariennes
- Hyperprolactinémie
- Dysthyroïdie
- Acromégalie
Physiopathologie
L'hirsutisme est causé par l'interaction entre les taux circulants d’androgènes et la sensibilité du follicule pileux aux androgènes.
Androgène chez la femme
- Testostérone :
- Principal androgène circulant
- Ovaires 25%
- Surrénales 25%
- Conversion périphérique 50% (Androstènedione et DHEA) → foie, tissu adipeux, peau
- Dihydrotestostérone :
- 5-alpha réductase au niveau tissus périphériques
- Androgènes principal agissant au niveau du follicule pileux et stimulant l’activité pilosébacée
- Testostérone et DHT liés à la SHBG et l’albumine
Stéroïde | Activité |
---|---|
DHT | 300 |
Testostérone | 100 |
Androstènedione | 10 |
DHEA, DHEA-S | 5 |
Signes et symptômes d'alarme
Chez une patiente avec hisrutisme, certains signes et symptômes incitent à une prise en charge urgente en raison de la présence potentielle d'une tumeur.
Éléments importants à l'histoire :
- Début brusque
- Virilisation (voix + grave, alopécie androgyne, clitoromégalie, augmentation de la masse musculaire)
… Nous orienteront plus facilement vers un diagnostic de tumeur ovarienne ou surrénalienne.[note 1]
Principes thérapeutiques
Toujours éliminer un syndrome de Cushing et l’hyperplasie congénitale des surrénales forme non-classique.
Traitement :
- Dépistage et tx de l’obésité et du syndrome métabolique
- Fertilité → metformine, acétate de clomiphen, gonadotropines
- Éviter hyperplasie de l’endomètre → CO ou progestatif périodique
- Hirsutisme → CO, anti-androgènes
Syndrome des ovaires polykystiques
L'abbréviation courrament utilisée en clinique pour désigner ce syndrome est SOPK.
Critères (2 sur 3 nécéssaires)
- Hyperandrogénisme (clinique [ex : hirsutisme, alopécie, acné] ou biochimique [ex : testo élevé])
- Oligoménorrhée (oligoanovulation), infertilité
- Ovaires polykystiques à l’échographie
Principaux modes de présentation
- 5-10% des femmes → très fréquent
- Critères de :
- Hyperandrogénisme clinique (acné, hirsutisme, alopécie) ou biochimique
- Oligo-aménorrhée, infertilité
- Ovaires polykystiques à l’échographie
- 2 critères sur 3
- Excluant l’HCS (hyperplasie congénitale des surrénales), le syndrome de cushing, tumeurs
- 20% des F normales (cycles réguliers et sans hirsutisme) auront des ovaires polykystiques à l’échographie → donc ne pas se fier seulement à l’apparence des ovaires pour le dx de SOPK
- 50% des patientes avec SOPK sont obèses
- Début après la ménarche ou avec prise de poids ou arrêt des contraceptifs oraux
- Acanthosis nigricans (résistance à l’insuline)
- ↑ Testostérone, DHEA-S et/ou Androstènedione
- ↓ SHBG → donc la fraction libre augmente ce qui favorise l’hirsutisme
- ↑ LH/FSH ad 3 : 1
- Hyperplasie endométriale
- Insulinorésistance :
- ↑ insulinémie à jeun ad diabète
- Hypertriglycéridémie, baisse de c-HDL
- HTA
- Syndrome métabolique
- Stéatose hépatique (enzymes hépatiques ↑)
- Hyperestrogénisme… ↑ néo endomètre
- Syndrome métabolique … ↑ risque cardiovasculaire
Rôle de l'insulinorésistance dans la physiopathologie du SOPK
Il y a accélération de la sécrétion de GnRH donc stimulation de la LH. Cela va stimuler l’aromatisation des androgènes dans les cellules thèques, ce qui va conduire à un hyperestrogénisme. Plusieurs femmes avec un SOPK ont un post-récepteur défectueux au signalement de l’insuline. Conséquences de la résistance à l’insuline :
- Hyperinsulinémie : ↓ production SHBG au foie
- Insuline agit en synergie avec la LH pour stimuler la production d’androgènes dans les cellules thèques
Les niveaux d’estrogènes sont constants, donc il y aura maintient de la pulsatilité de GnRH et de la sécrétion de LH.
Importance de rechercher un syndrome métabolique associé au SOPK
Le syndrome métabolique augmente les risques cardiovasculaires.
Principes thérapeutiques
Toujours éliminer un syndrome de Cushing et l’hyperplasie congénitale des surrénales forme non-classique.
Traitement :
- Dépistage et tx de l’obésité et du syndrome métabolique
- Fertilité → metformine, acétate de clomiphen, gonadotropines
- Éviter hyperplasie de l’endomètre → CO ou progestatif périodique
- Hirsutisme → CO, anti-androgènes
Stades cliniques pubertaires chez la fille (Tanner)
La pilosité pubienne (garçon et fille) selon Tanner :
- P1 : Absence de pilosité (pré pubère)
- P2 : Quelques poils longs sur le pubis
- P3 : Pilosité pubienne au-dessus de la symphyse
- P4 : Pilosité pubienne fournie
- P5 : La pilosité s’étend à la racine de la cuisse et s’allonge vers l’ombilic chez le garçon
- P pour Pilosité
Le développement mammaire selon Tanner :
- S1 : Absence de développement mammaire (pré pubère)
- S2 : petit bourgeon mammaire avec élargissement de l’aréole
- S3 : la glande mammaire dépasse la surface de l’aréole
- S4 : Développement maximum du sein (apparition d’un sillon sous mammaire). Saillie de l’aréole et du mamelon sur la glande
- S5 : Aspect adulte. Disparition de la saillie de l’aréole
- S pour Seins
Syndrome de Turner
Le syndrome de Turner touche 1/2000 à 5000 naissances féminines. Il est causé par un chromosome absent (45, XO ou mosaïque [45, XO/46, XX]). Il y a dysgénésie gonadique (fibrous streaks) donc pas d’ovaires qui vont se développer, il y aura juste des plaques fibreuses ce qui donnera une aménorrhée primaire. Classiquement, il se présente avec petite taille, aménorrhée primaire et pas de caractères sexuels secondaires
Phénotypes :
- Cou palmé, oreilles basses, mamelons écartés, ligne de cheveux
- Petite taille
- Cubitus valgus, 4e métacarpe court
- Anomalies cardiaques et rénales, ostéoporose, etc
Il est diagnostiqué par un caryotype.
Notes
- ↑ La testostérone est élevée dans la tumeur ovarienne et la DHEA-S est élevée dans la tumeur surrénalienne.