ULaval:MED-1234/Ovaires

Introduction

Le rôle des ovaires est de sécréter des hormones sexuelles et de produire des ovocytes et ils jouent donc un rôle clé dans le système reproducteur chez la femme. D’autres organes bien importants font partie du système reproducteur féminin, en lien avec l’ovaire, mais ne seront pas abordés en détail dans ce cours-ci ; pour plus ample information, veuillez consulter la page du système reproducteur féminin.

Anatomie

Anatomie macroscopique

Fichier:Anatomie macroscopique de l'ovaire.jpg

Les ovaires sont des glandes endocrines qui sont suspendues de part et d'autre de l'utérus et sont donc mobiles au sein de la cavité pelvienne. En effet, comme l'intestin grêle est libre dans la cavité abdominale, uniquement contenue dans un repli de péritoine, les ovaires sont libres dans le bassin, envelopper dans un épithélium et retenus via des ligaments qui font aussi le pont entre l'ovaire entre sa source vasculaire et nerveuse. Les deux ligaments en question les attachent d'une part à la paroi pelvienne, via le ligament suspenseur de l'ovaire/infundibulo pelvien, et de l'autre à l'utérus, via le ligament propre de l'ovaire/utéro-ovarien. Deux autres ligaments permettent aussi de retenir l'ovaire à proximité de la trompe de Fallope ipsilatérale, soit le ligament tubo-ovarien, qui retient le pavillon de la trompe à proximité, et mésovarium, qui est une composante du ligament large de l'utérus. Lorsque l'on évalue l'anatomie de l'ovaire, il est important de considérer les structures se situant près de celui-ci, notamment les uretères et plusieurs structures vasculaires, dont les vaisseaux iliaques externes qui cheminent eux aussi près de la paroi pelvienne (principalement la veine iliaque qui se trouve juste au-dessus de l'ovaire).

Fichier:Relation entre l'utetère, la veine iliaque externe et l'ovaire.jpg

Remarquez l’emplacement des veines iliaques externes et des uretères.

Sachant, que l'ovaire est mobile au sein de la cavité pelvienne, il peut être utile dans l'évaluation de l'anatomie de savoir que la localisation de l'ovaire peut être modifiée par certains facteurs, notamment par la grossesse et l'accouchement. En effet, la position de l'ovaire sera différent chez la femme nullipare (se dit d'une femme n'ayant jamais accouchée) de chez la femme multipare (se dit d'une femme ayant accouchée plusieurs fois).

Anatomie microscopique

Dans l'ovaire, on retrouve deux parties,

• Le cortex qui se trouve en périphérie. C'est le lieu de
  • La sécrétion hormonale (œstrogène, progestérone, androgène)
  • La maturation des follicules et ultimement l'ovulation.

• La médulla qui est la portion centrale de l'ovaire. C'est aussi à ce niveau où aboutissent
  • La vascularisation de l'ovaire,
  • Les vaisseaux lymphatiques et
  • Les structures nerveuses.

Fichier:Anatomie microscopique.png

Comme mentionné précédemment, l'ovaire est aussi entouré d'un épithélium, soit l'épithélium germinatif de l'ovaire. Celui-ci sera en fait l'extension d'un mésovarium.

Les deux rôles de l'ovaire, qui sont la sécrétion d'hormones sexuelles et la production d'ovocytes seront donc assurés exclusivement par le cortex ovarien.

Résumé de l'anatomie

• Ovaires = organes suspendus par 4 ligaments dans la cavité pelvienne → mobiles
  1. Ligament suspenseur de l'ovaire / infundibulo pelvien (ovaire extrémité tubaire → paroi pelvienne)
  2. Ligament propre de l'ovaire / utéro-ovarien (ovaire extrémité utérine → utérus)
  3. Ligament tubo-ovarien (ovaire extrémité tubaire → pavillon de la trompe de Fallope)
  4. Mésovarium (face ventrale de l'ovaire → mésosalpinx → trompe de Fallope)

• Ovaires sont près des uretères et des veines iliaques externes.
• Localisation variable
• Ovaire microscopique = composé de deux parties :
  1. Cortex : Sécrétion hormones stéroïdiennes + Maturation et production de follicules
  2. Médulla : Lieu de convergence Vaisseaux sanguins + Lymphatiques + Nerfs

• Ovaire = 2 fonctions → Cortex

1. Sécréter des hormones sexuelles
2. Produire des ovocytes

Follicule et Maturation

Embryologie

Le développement de l'appareil reproducteur féminin est complexe, dans le contexte où l'on traite uniquement de l'endocrinologie, et donc seulement des ovaires, sur cette pages, plusieurs étapes de l'embryologie sexuelle ne seront pas abordées. Pour plus de détails sur ce sujet, veuillez consulter la page du système reproducteur féminin.

Le développement des ovaires, initier par la détermination du sexe chromosomique/génétique féminin (46XX), commence autour des semaines 3-4 de la gestation. En premier lieu, les cellules germinales primordiales (CGP), migrent de la vésicule vitelline vers la crête génitale. Rendu à destination, les CGP prolifèrent via une première mitose, ce qui génère les gamètes féminines, soit les ovogonies (arrêtées en phase préméiotique). À la 6e semaine, on retrouve aussi des gonades féminines complétées, contenant les CGP et des cellules de soutient.

Entre la 10 et la 12eme semaine de gestation, les ovogonies préméiotiques entament une méiose qui s'arrête à la prophase. Les cellules obtenues sont alors des ovocytes primaires.

À la 16eme semaine de gestation, il y a début de la formation d'une couche de cellules unistratifiées, que l'on nomme granulosa, autour des ovocytes primaires. C'est alors la formation des premiers follicules primordiaux (le follicule étant la combinaison de l'ovocyte, qui est la gamète, et de son enveloppe, qui permettra la production des hormones sexuelles).

Finalement, c'est aux alentours de la 20eme semaine de gestation que se trouve le pic maximale de production d'ovogonies. En effet, à ce stade, il y a environ 6-7 millions de gamètes chez le foetus féminin, dont les 2 tiers sont des ovocytes primaires et le dernier tiers est des ovogonies, et au cours de son développement, ce chiffre ne fera que décroitre progressivement, pour atteindre 300-400 ovules fécondables chez la femmes en âge de procréer. On peut donc comprendre qu'à la naissance, la fillette possède déjà toutes les ovogonies qu'elle utilisera au cours de sa vie. De plus, ;a ménopause est entre autre définit par l'épuisement des stock d'ovogonies.

Croissance des follicules

La croissance des follicules, ce qui mène ultimement à l'atrésie de ceux-ci, ce fait dans toutes les circonstances physiologiques. On entend par cela que aucun processus physiologiques ne peut interrompre la croissance, pas même la grossesse, la prise de contraceptifs oraux, les périodes d'annulations... Ce que ces processus ont en commun sont qu'ils sont en partie dicté par des phénomènes hormonaux et on peut alors tirer la conclusion que la croissance folliculaire est un processus indépendant de la circulation des hormones locaux. Donc sans facteurs externes aux ovaires, les follicules ne font que se développé puis atrésier. Heureusement, l'hormone follicule-stimulante (FSH), sécrétée par l'adénohypophyse, permet de sauver une cohorte de follicule à un stade croissance idéal pour en permettre la maturation et éviter l'atrésie d'ovocytes parfaitement adéquats. De cette cohorte, un seul follicule dominant sera sélectionné et sera mener jusqu'à l'ovulation. Il est intéressant de noter que l'évolution de la croissance folliculaire et l'identification du follicule dominant peut se faire à l'échographie (et aussi par laparoscopie), ce qui nous indique que cette structure atteint des tailles visibles à l'oeil nu.

La croissance folliculaire comprend plusieurs stade pour préparé le follicule sa maturation à l'ovulation jusqu'à l'atrésie de l'enveloppe folliculaire :

1. Follicule primordial
2. Follicule primaire
3. Follicule secondaire (pré-antral)
4. Follicule tertiaire (antral)
5. Follicule mature (De Graaf)
6. Corps jaune

Noter : mittelschmerz = douleur à l’ovulation (cette douleur pouvant être due au relâchement du liquide antral dans la cavité abdominal ou de l'irritation du péritoine pariétal par le follicule dominant près du moment ovulatoire)

Fichier:Follicule primordial.jpg

Follicule primordial

Fichier:Follicule primaire.jpg

Follicule primaire

Le follicule primordial

Le follicule primordial comprend un ovocyte primaire contenue dans une légère membrane basale qui elle est entouré d'une mince couche de cellules folliculaires granuleuse aplaties. Ce sont ces cellules pavimenteuse qui formeront la granulosa.

Le follicule primaire

C'est dans le follicule primaire que l'ovocyte débute sa croissance. Pour ce qui est de l'enveloppe folliculaire, c'est en phase primaire que les cellules granuleuse pavimenteuse deviennent des cellules cuboïdales et que la formation de la zone pellucide est entamé. Si ces follicules ne sont pas sauvés par un pic de FSH, ils vont atrésier.

Le follicule secondaire (pré-antral)

Fichier:Follicule secondaire.jpg

Follicule secondaire

À ce stade, l'ovocyte est prêt à l'ovulation et ne poursuivra sa maturation qu'au moment de la rencontre éventuelle avec un spermatozoïde, moment au cours duquel il se transformera en ovule.

Au stade pré-antral, l'enveloppe folliculaire est en croissance accélérée et contient plusieurs couches importantes :

1. La zone pellucide, composée de glycoprotéine et assure la protection de l'ovocyte, est pleinement formée. Celle-ci a aussi un rôle important dans la fécondation.
2. La granulosa continue de croitre et est pluristratifiée à ce stade. Elle permettra la synthèse d'hormones sexuelles au cours de la maturation folliculaire, soit principalement de l'oestrogène, et les oestrogènes stimuleront aussi la croissance de la granulosa du follicule. De plus, plus la granulosa croit, plus elle produit des récepteurs à FSH, ce qui rend le follicule plus sensible à la FSH, ce qui lui seront utile lors de la sélection du follicule dominant.
3. Le follicule secondaire comporte aussi une nouvelle couche de cellules que l'on nomme la thèque. Celle-ci assure principalement à ce stade la vascularisation du follicule.

À la fin de la phase pré-antral, le follicule accumule des collections liquidiennes à prédominance oestrogénique au sein de sa granulosa à cause de l'augmentation de la FSH. C'est le début de la formation de l'antrum.

Le follicule tertiaire (antral)

Fichier:Follicule tertiaire.jpg

Follicule tertiaire

Le follicule antral comprend plusieurs couche (d'interne en externe) :

1. Ovocyte mature
2. Zone pellucide
3. Granulosa
   • Corona radiata : couche la plus interne des cellules granuleuses se trouvant au pourtour de la zone pellucide.
   • Antrum (dans la granulosa) : poche entre les deux couches de granulosa qui contient du liquide riche en stéroïdes, protéines, glycoprotéines et en cytokines.
   • Cumulus Oophorus : extension de cellules granuleuses qui joint la corona radiata au reste de la granulosa se trouvant alentour de l'antrum.
4. Membrane basale
5. Thèque interne : permet l'hormonogénèse des androgènes
6. Thèque externe : donne la structure de du follicule

Donc à ce stade-ci, le follicule répond aux stimulations des gonadotropines, soit la FSH et la LH. Toutefois, chacune de ces hormones agissent sur différentes cellules du follicules et c'est ce que l'on nomme l'action Two cell two gonadotropin :

• FSH : L'augmentation de la production de FSH au début de la phase folliculaire du cycle hormonal provoque une augmentation marqué dans la synthèse d'oestrogène par la granulosa, notamment en augmentant sa croissance ce qui augmente sa concentration en récepteur à FSH, et en stimulant l'aromatase. L'aromatase est une enzyme qui se trouve dans les cellules granuleuses qui permet l'aromatisation des androgènes en provenance de la thèque interne pour produire davantage d'oestrogènes dans la cellule granuleuse. Bref, les récepteur à FSH se trouve uniquement sur les cellules granuleuses et donc la FSH à une influence uniquement sur cette couche de l'enveloppe folliculaire. Il est à noter que l'augmentation de la sécrétion de FSH par l'hypophyse au début de la phase folliculaire permet aussi la production des récepteurs à LH au niveau des cellules thécales.

Phase folliculaire

• L’augmentation de la FSH favorise :
  • La croissance d’une cohorte de follicules vers phase pré-antrale (follicule secondaire)
  • La production des estrogènes par les cellules granulaires (aromatisation)
  • La production des récepteurs à FSH puis à LH au niveau de la cellule folliculaire
• Le follicule dominant sera celui qui réussira à créer un microenvironnement dominant en estrogènes (follicule le plus efficace). Sélection autour du jour 5-7 du cycle.
• Les estrogènes (en synergie avec la FSH)
  • Localement : rendent les cellules granulaires (du futur follicule dominant) plus sensibles à la FSH
  • Au niveau hypophysaire : font une boucle de rétroaction négative sur la sécrétion de FSH (ce qui nuit aux autres follicules de la cohorte) → car les autres follicules de la cohorte n’auront pas bcp de récepteur à FSH !
  • De plus, la FSH stimule la production folliculaire d’inhibine B qui inhibera d’avantage la sécrétion hypophysaire de FSH
  • Le follicule dominant en croissance produit de plus en plus d’estrogènes …
• À une concentration plus élevée, les estrogènes stimulent la sécrétion de LH hypophysaire
• La LH stimule les cellules thécales à produire des androgènes qui seront aromatisés dans les cellules granulaires (augmente encore les estrogènes)

Follicule tertiaire (antral)

1. Ovocyte/ovule
2. Zone pellucide
3. Couche granuleuse (granulosa)
4. Thèque interne (hormonogenèse) *
5. Thèque externe *
6. Antrum * : antre ou antrum contient stéroïdes, protéines, glycoprotéines, cytokines
7. Cumulus oophorus
8. Membrane basale entre thèque et couche granuleuse

Fichier:Follicule mature (De Graaf).jpg

Follicule mature (De Graaf)

• Follicule tertiaire mature
• Pré-ovulatoire
• Il y a une seule cavité centrale (antrum) remplie de liquide folliculaire

Fichier:Cycle ovarien et corps jaune.jpg

Corpus albicans : corps jaune en dégénérescence. N.B. : La protéolyse à la surface de l’ovaire peut causer une irritation péritonéale à F peut ressentir l’ovulation.

Corps jaune

• Sécrète progestérone et prépare l’endomètre à l’accueil d’un embryon
• Le corps jaune prépare à la grossesse → rend l’endomètre sécrétoire (plus spongieux) pour être prêt à l’implantation
• Le corps jaune répond à la LH
• HCG est l’hormone dosé dans l’urine pour savoir si une F est enceinte
• La sous unité bêta de la LH et de l’HCG se ressemble beaucoup
  • La LH et l'HCG ont la même sous-unité alpha
• HCG contribue à conserver le corps jaune pour garder la grossesse
• S’il n’y a pas de HCG, le corps jaune meurt
• Le corps jaune va survivre seulement s’il est stimulé par hCG car la LH va diminuer
• HCG permet de stimuler le corps jaune pour qu’il puisse continuer à sécréter de la progestérone

Phase lutéale

• Durée assez fixe de 14 jours
• Se caractérise par :
  • Lutéinisation du follicule : corps jaune
  • Production de progestérone surtout, estrogènes
  • Atrésie du corps jaune si pas de sauvetage par l’hCG
  • Baisse de la progestérone et des estrogènes et donc réaugmentation de la fréquence de la GnRH favorisant la FSH en fin de cycle
  • Comme il y a une baisse de progestérone et d’estrogène, permet à la GnRH de réaugmenter et de recommencer le cycle

Cycle menstruel

Les phases du cycles menstruel :

1. Phase folliculaire
2. Ovulation
3. Phase lutéale (14 jours)

Fichier:Variations de la durée des cycles menstruels.jpg

Le cycle menstruel

• Durée du cycle : 25-35 jours
• Phase folliculaire (durée variable)

  C’est la phase folliculaire qui varie la majorité du temps.

• Il est possible d’estimer le jour de l’ovulation : on fait une moyenne de la durée de notre cycle menstruel et on soustrait 14 jours à partir de la première journée des menstruations
• Par définition, le premier jour du cycle menstruel correspond au premier jours des menstruations.
• Le cycle menstruel comporte une phase folliculaire (FSH, maturation du follicule, estrogène), l’ovulation (pic LH) et une phase lutéale (progestérone par corps jaune)

Menstruation : Elle consiste en la désagrégation progressive et irrémédiable de la couche superficielle de l'endomètre en l'absence de grossesse.

Fichier:Cycle menstruel (Utérus).png

L'endomètre est la muqueuse de l'utérus, tissu qui recouvre la paroi interne de l'utérus. Au début de chaque cycle menstruel, il s'épaissit et devient richement vascularisé pour pouvoir éventuellement accueillir un embryon lors de la nidation. Il est alors parfois appelé dentelle utérine.

Séquence de sécrétion des hormones hypothalamo-hypophyso-ovariennes

• Fichier:Cycle menstruel.png

  Cycle menstruel

Hypothalamus

• Fonction hypothalamique nécessite la migration au bon endroit des neurones sécréteurs de GnRH (dérive de la placode nasale comme neurones olfactifs)
• GnRH (LHRH) : Pulsatile
  • Si on veut remplacer la GnRH pour l’ovulation, il faut la mettre dans une pompe pour copier la pulsatilité de la GnRH pour réussir à avoir le pic de LH qui permettra l’ovulation.
  • La GnRH se lie à un récepteur membranaire couplé à une protéine G
• Fréquence de la pulsatilité et l’amplitude des pics varient au cours du cycle, ce qui amène une séquence précise de sécrétion de FSH et LH au niveau hypophysaire
  • Plus lent : Favorise FSH
  • Plus vite : Favorise LH

Hypophyse

• Selon la pulsatilité de GnRH, la sécrétion de FSH ou LH sera favorisée.
• FSH stimule la maturation des follicules et la production d’estrogènes (granulosa)
• LH favorise l’ovulation (pic essentiel) et la production d’androgènes par la thèque et de progestérone par le corps jaune. Une bonne partie des androgènes est faite par les ovaires.

Truc : la FSH stimule la maturation du Follicule (lettre F)

Ovaire

• Maturation folliculaire sous l’action de la FSH et de peptides locaux (paracrine, autocrine)
• Sélection d’un follicule dominant (facteurs locaux)
• Sécrétion d’estrogènes par le follicule, d’androgènes et de progestérone.

	Estrogène (estradiol et estrone)	Progestérone
Stimulé	Surtout par FSH	Surtout par LH
Phase	Sécrété dans la phase folliculaire	Sécrété dans la phase lutéale par les corps jaune.

Utérus

• Endomètre
  • Phase folliculaire précoce : endomètre mince
  • Phase mid-folliculaire : endomètre prolifératif
  • Phase lutéale : endomètre sécrétoire

Boucles de rétroaction

• À l’ovulation, il y a une rétroaction positive (+)
  • Une quantité élevée et précise d'estrogènes permet cette rétroaction positive (contrairement à la rétroaction négative habituelle)

• Jour 12 à 14 : La boucle de rétroaction positive permet le pic de LH/FSH

Fichier:Axe hypothalamo-hypophyso-gonadique féminin.png

Lorsque la femme prend des contraceptifs oraux, les hormones (estrogène et progestérone) maintiennent la boucle en rétroaction négative.

Principales hormones sécrétées par l'ovaire (cellules thécales et granulaires)

Hormones ovariennes

Fichier:Cellules thécale et granuleuse.png

Stimulation des cellules thécales et granulaires menant à la synthèse d'hormones stéroïdes. Androstènedione et testostérone des cellules thécales: une petite quantité va en circulation, mais la majorité va dans les cellules granulaires pour se faire aromatiser en estrone et en estradiol

• De type stéroïde
• Stéroïdes :
  • Estrogènes (estradiol, estrone)
    • Estradiol: estrogène le plus puissant. C'est celui qui est mesuré lors de dosage.
  • Progestérone
  • Androgènes (testostérone, androstènedione, DHEA)
• Varient en fonction du cycle menstruel
• Liées à l’albumine et SHBG

Ne pas oublier que les femmes aussi ont des androgènes !

DHEA-S = S pour sulfaté à sulfaté au niveau des surrénales, donc hormones seulement au niveau des surrénales.

Cellules thécales

• Sécrétion d’androgène
• Stimulées par la LH

Cellules granulaires

• Sécrétion d’estrogènes
• Précurseurs: androstènedione et testostérone synthétisées par la cellule thécale (aromatisation de ces précurseurs = estrogènes)
• Stimulées par la FSH

Principaux effets des œstrogènes, des androgènes ovariens et de la progestérone

Estrogènes

• Caractères sexuels secondaires féminins * (seins, OGE, distribution graisses, peau, endomètre et vagin, libido)
• Maintient de la qualité de la peau
  • À la ménopause : sécheresse vaginale
• Os : diminution de la résorption, fermeture épiphyses des os longs
• Métabolique : ­ augmentation du HDL, diminution du LDL, ­augmentation du TG, ­augmentation des protéines de transports, ­augmentation de la coagulation
  • Augmentation des protéines de transport: les estrogènes du cycle menstruel font augmenter les protéines de transport MAIS ne nuisent pas au dosage hormonal (contrairement à la prise de contraceptifs oraux, qui peuvent fausser les résultats du dosage hormonal)

HDL : Bon cholestérol, LDL : mauvais cholestérol

Progestérone

• Développement glandulaire : seins, endomètre → prépare glande mammaire à l’allaitement
• Diminution de l’effet de l’insuline
  • En phase ovulatoire / post-ovulatoire: augmentation de la résistance à l'insuline
  • Lors des menstruations: moins de progestérone donc plus de risque d'hypoglycémies
• Augmentation de la T° corporelle
  • ↑ de la T° de 0.3 à 0.5 °C
    • Utile pour prévoir l’ovulation ? NON ! c’est bon à postériori ! Si on attent d’avoir la T° haute, il est déjà trop tard. Par contre, cela permet d’étudier les cycles.

• Augmentation de la ventilation
• Grossesse : maintien utérus, inhibe lactation

Androgènes

• Testostérone, dihydrotestostérone (DHT), androstènedione, DHEA :
  • Désir sexuel
  • Anabolisme protéique : derme, muscles, os
  • Pilosité corporelle
  • Neurotransmetteurs cérébraux

Méthodes (cliniques ou paracliniques) pour confirmer une ovulation

Méthodes pour confirmer l'ovulation
Clinique	Paraclinique
Régularité Symptômes (prémenstruel, douleur, sécrétions cervicales, libido à peut augmenter à mi-cycle) Courbe de température (première chose à faire en se levant le matin) 2 plateaux de température (bas = phase folliculaire, élevé = entrée en phase lutéale) Mesurer sur quelques mois	Dosage de progestérone J21 (cycle 28 J) Si valeur augmentée: indique qu’il y a eu ovulation Pic de LH urinaire (ovulation après, annonce pic de fertilité) LH sérique non précis: on préfère LH urinaire Biopsie/échographie endométriale (rare) Ferning et ­spinnbarkeit du mucus cervical PAS la glycémie chez quelqu’un de sain car adaptation du pancréas

Notes sur la fertilité normale (% de F qui deviennent enceintes selon le nb de mois) :

• 1 mois 30%
• 3 mois 65%
• 6 mois 80%
• 12 mois 92%

On attend alors 1 an pour investiguer un problème de fertilité

L'ovaire dans la vie d'une femme

• Enfance : ovaire peu actif
• Période pubertaire : activation de l’axe hypophyso-surrénalien (adrénarche ) et hypophyso-ovarien (ménarche )
  • Adrénarche : activation de l’axe hypophyso-surrénalien.    
  • Ménarche : Date des premières menstruations = activation de l’axe hypophyso-ovarien.    
• Période de reproduction (400 ovulations)

Puberté

• Premier signe clinique : bourgeons mammaires (thélarche ) (70%) → pubarche (30%)
  • Thélarche : Début du développement des seins à la puberté.
  • Pubarche : Début de l’apparition des poils du pubis.
• ↑ vélocité croissance précède thélarche mais cliniquement difficile à mettre en évidence
• 6 mois entre thélarche et pubarche (ou adrénarche) dans 70% dans cas et inverse dans 30%
• Ménarche en moyenne à 12.8 ans (2 à 2.5 ans après thélarche) → plus précoce avec l’obésité

L'ovaire dans la vie d'une femme : Ménopause

• Ménopause : (entre 45 et 55 ans ; moyenne = 51 ans)
• Arrêt des saignements utérins depuis 6-12 mois → c’est une insuffisance ovarienne physiologique
• Réduction de sécrétion d’estradiol (50%)
• Élévation importante de FSH (x15) → car pas de feedback négatif
• Élévation de LH (x5) → car pas de feedback négatif
• Sécrétion diminuée d’androgènes

Aménorrhée (primaire et secondaire)

Définitions

• Oligoménorrhée : cycle > 35 jours (< 9 cycles par année)
  • Anovulation
• Aménorrhée : > 6 mois sans menstruation
  • Anovulation
  • Obstruction/destruction de l’endomètre
• Aménorrhée primaire
  • Absence de menstruation à 14 ans si pas de caractères sexuels secondaires
    • Absence de menstruations à 16 ans si caractères sexuels secondaires
• Aménorrhée secondaire
  • Arrêt de 6 mois des menstruations

Principales causes

• Hypothalamique-SNC (GnRH)
  • Hypogonadisme hypo ou eugonadotropique
• Antéhypophysaire (LH, FSH)
  • Hypogonadisme hypo ou eugonadotropique
• Ovarienne
  • Hypogonadisme hypergonadotropique
• Utérovaginale
  • Eugonadotropique

Hypothalamique

• LH/FSH normaux ou bas et hypoestrogénisme
• Déficience congénitale en GnRH (+/- anosmie)
• Maladies infiltratives (sarcoïdose, histiocytose, hémochromatose, lymphome) → vrai aussi pour l’hypophyse
• Tumeurs (craniopharyngiome)
• Compression ou section de la tige hypophysaire
• Irradiation crânienne
• Trauma, hémorragie, hydrocéphalie
• Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle

Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle primaire

• Fréquent !
• Dx d’exclusion *
• Peut être réversible
• LH, FSH : N ou bas
• TSH, prolactine : N
• IRM selle turcique : N
• Hypoestrogénisme variable selon sévérité (habituellement test au progestatif : pas de saignement)
• Diminution de la fréquence et amplitude de sécrétion de GnRH (rôle de la leptine → la quantité de masse adipeuse joue un rôle)
• Stress (CRH)
• Perte de poids (trouble alimentaire)
• Maladie sévère ou prolongée
• Activité physique intense (athlète)

Hypophysaire

• LH/FSH : N ou bas et hypoestrogénisme
• Congénital (mutation GnRHr = récepteur à GnRH)
• Adénomes (sécrétants ou non) → l’axe gonadotrope se perd facilement
• Hyperprolactinémie * (dont hypothyroïdie) ***
  • Rx ou PRL
  • Hypothyroïdie : TRH augmente → stimule la PRL
• Tumeurs (méningiome, germinome, gliome, métastase)
• Syndrome de la selle turcique vide
• Infarctus, apoplexie hypophysaire, syndrome de Sheehan
• Infiltratif, hypophysite auto-immune

Ovarienne

• Aménorrhée primaire
  • Insuffisance ovarienne précoce (auto-immune) < 35 ans
  • Syndrome de Turner (45, XO)
• Aménorrhée secondaire
  • Post chimiotx/radiotx pelvienne
  • Syndrome d’insensibilité aux androgènes (FSH et LH élevées, estrogènes élevés, testostérone élevée, 46XY) → peut se présenter par une aménorrhée primaire, car pas d’utérus. Estrogène élevé car les gonades internes produisent de la testostérone → dx avec caryotype.

Utérovaginale

• LH/FSH : N
• Test progestatif : pas de saignement mais estrogènes normaux
• Agénésie müllerienne (on naît comme cela → pas d’utérus ni de vagin)
• Syndrome Asherman (post-curetage)
• Endométrites récurrentes (ex : suite au ITSS)
• Obstruction congénitale

Approche clinique de l'aménorrhée

Étape 1

• Histoire et examen physique et éliminer une grossesse (dosage βHCG)
• Toute F est enceinte jusqu’à preuve du contraire !

Étape 2

• TSH, Prolactine, test au progestatif (provera), estradiol et FSH
• Éliminer la dysthyroïdie et l’hyperprolactinémie
• Test au progestatif
  • Utilité: déterminer s'il y a présence d'estrogènes endogènes / obstruction
    • Si saignement (estrogène + et pas obstructif) : anovulation chronique (SOPK)
      • Lors d'anovulation chronique, l'endomètre s'épaissit à cause de la présence d'estrogènes
      • Puisqu'il n'y a pas de progestérone, la couche superficielle de l'endomètre ne se désagrégera pas comme lors des menstruations
      • Cependant, l'endomètre épaissit peut devenir instable et les patientes peuvent avoir des saignements pouvant être confondus avec des saignements menstruels (aux 2 mois, par exemple)
    • Si pas de saignement (estrogène – ou obstructif) :
      • Anomalie utéro-vaginale
      • Insuffisance ovarienne
      • Insuffisance hypothalamo-hypophysaire (parfois sgt) → doser LH, FSH, test avec estrogène/progestatif
    • on donne de la progestérone pendant 10 jours, puis on le cesse
      • Si présence d'estrogène → saignement post-arrêt progestérone
      • Si pas d’estrogène → pas de saignement
    • En donnant de la progestérone on mime l’ovulation: si la femme produit des estrogènes, elle devrait donc être menstruée par la suite
• Les dosages de FSL et LH seront utiles pour différencier une anomalie ovarienne d’une anomalie hypothalamo-hypophysaire

Fichier:Algorithme d'investigation aménorrhée.png

AIS: Androgen-Insensitivity Syndrome IHH: Idiopathic Hypothalamic Hypogonadism POF: Premature Ovarian Failure PCOS: Polycystic Ovary Syndrome CAH: Congenital Adrenal Hyperplasia

Causes endocriniennes d'aménorrhée

• Hypothyroïdie
• Hyperprolactinémie
• Aménorrhées d’origine hypothalamique dont l’aménorrhée hypothalamique fonctionnelle
• Aménorrhée d’origine hypophysaire
• L’insuffisance ovarienne primaire dont le syndrome de Turner

Hirsutisme

Définition

• Excès de poils terminaux dans les zones sensibles aux androgènes (zone androgènes-dépendantes) : le duvet ne compte pas !
• Score de 8 ou + à l’échelle de Ferriman-Gallwey (chez les F caucasiennes)
  • 95% femmes ont < 8
  • Score différent selon les ethnies

Échelle de Ferriman-Gallwey

Fichier:Échelle de Ferriman-Gallwey.jpg

Causes fréquentes d’hirsutisme

• Hirsutisme idiopathique
  • Hirsutisme isolé. Début insidieux après la puberté.
  • Cycles menstruels normaux.
  • Souvent hx familiale.
• Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)

Causes moins fréquentes d’hirsutisme

• Médicamenteux (danazol, certains progestatifs)
• Surrénales
  • Hyperplasie congénitale des surrénales forme non classique (peut mimer un SOPK) à après la puberté, trouble de la 21-hydroxylase: accumulation de 17-OH-progestérone
  • Tumeurs surrénaliennes
• Syndrome de Cushing
• Ovaires à tumeurs ovariennes
• Hyperprolactinémie
• Dysthyroïdie
• Acromégalie

Fichier:Développement des poils.jpg

Physiopathologie

• Interaction entre
  • Taux circulants d’androgènes
  • Sensibilité du follicule pileux aux androgènes

Androgène chez la femme

• Testostérone :
  • Principal androgène circulant
  • Ovaires 25%
  • Surrénales 25%
  • Conversion périphérique 50% (Androstènedione et DHEA) → foie, tissu adipeux, peau
• Dihydrotestostérone :
  • 5-alpha réductase au niveau tissus périphériques
  • Androgènes principal agissant au niveau du follicule pileux et stimulant l’activité pilosébacée
• Testostérone et DHT liés à la SHBG et l’albumine

Activité androgénique relative
Stéroïde	Activité
DHT	300
Testostérone	100
Androstènedione	10
DHEA, DHEA-S	5

Signes et symptômes d'alarme chez une patiente avec hisrutisme (incite à une prise en charge urgente : tumeur)

Éléments importants à l'histoire :

• Début brusque
• Virilisation (voix + grave, alopécie androgyne, clitoromégalie, augmentation de la masse musculaire)

… Nous orienteront plus facilement vers un dx de tumeur ovarienne ou surrénalienne.

Testostérone élevé dans la tumeur ovarienne et DHEA-S élevé dans la tumeur surrénalienne.

Syndrome des ovaires polykystiques

L'abbréviation courrament utilisée en clinique pour désigner ce syndrome est SOPK.

Définition

Critères (2 sur 3 nécéssaires)

1. Hyperandrogénisme (clinique [ex : hirsutisme, alopécie, acné] ou biochimique [ex : testo élevé])
2. Oligoménorrhée (oligoanovulation), infertilité
3. Ovaires polykystiques à l’échographie

Principaux modes de présentation

• 5-10% des femmes → très fréquent
• Critères de :
  • Hyperandrogénisme clinique (acné, hirsutisme, alopécie) ou biochimique
  • Oligo-aménorrhée, infertilité
  • Ovaires polykystiques à l’échographie
  • 2 critères sur 3
  • Excluant l’HCS (hyperplasie congénitale des surrénales), le syndrome de cushing, tumeurs
• 20% des F normales (cycles réguliers et sans hirsutisme) auront des ovaires polykystiques à l’échographie → donc ne pas se fier seulement à l’apparence des ovaires pour le dx de SOPK
• 50% des patientes avec SOPK sont obèses
• Début après la ménarche ou avec prise de poids ou arrêt des contraceptifs oraux
• Acanthosis nigricans (résistance à l’insuline)
• ↑ Testostérone, DHEA-S et/ou Androstènedione
• ↓ SHBG → donc la fraction libre augmente ce qui favorise l’hirsutisme
• ↑ LH/FSH ad 3 : 1
• Hyperplasie endométriale
• Insulinorésistance :
  • ↑ insulinémie à jeun ad diabète
  • Hypertriglycéridémie, baisse de c-HDL
  • HTA
  • Syndrome métabolique
  • Stéatose hépatique (enzymes hépatiques ↑)
• Hyperestrogénisme… ↑ néo endomètre
• Syndrome métabolique … ↑ risque cardiovasculaire

Rôle de l'insulinorésistance dans la physiopathologie du SOPK

Il y a accélération de la sécrétion de GnRH donc stimulation de la LH. Cela va stimuler l’aromatisation des androgènes dans les cellules thèques, ce qui va conduire à un hyperestrogénisme. Plusieurs femmes avec un SOPK ont un post-récepteur défectueux au signalement de l’insuline. Conséquences de la résistance à l’insuline :

• Hyperinsulinémie :  ↓ production SHBG au foie
• Insuline agit en synergie avec la LH pour stimuler la production d’androgènes dans les cellules thèques

Les niveaux d’estrogènes sont constants, donc il y aura maintient de la pulsatilité de GnRH et de la sécrétion de LH.

Importance de rechercher un syndrome métabolique associé au SOPK

Le syndrome métabolique augmente les risques cardiovasculaires.

Stades cliniques pubertaires chez la fille (Tanner)    

Fichier:Stade de Tanner.png

La pilosité pubienne (garçon et fille) selon Tanner :

• P1 : Absence de pilosité (pré pubère)
• P2 : Quelques poils longs sur le pubis
• P3 : Pilosité pubienne au-dessus de la symphyse
• P4 : Pilosité pubienne fournie
• P5 : La pilosité s’étend à la racine de la cuisse et s’allonge vers l’ombilic chez le garçon
• P pour Pilosité

Le développement mammaire selon Tanner :

• S1 : Absence de développement mammaire (pré pubère)
• S2 : petit bourgeon mammaire avec élargissement de l’aréole
• S3 : la glande mammaire dépasse la surface de l’aréole
• S4 : Développement maximum du sein (apparition d’un sillon sous mammaire). Saillie de l’aréole et du mamelon sur la glande
• S5 : Aspect adulte. Disparition de la saillie de l’aréole
• S pour Seins

Syndrome de Turner

Syndrome de Turner

1/2000 à 5000 naissances féminines

45, XO ou mosaïque (45, XO/46, XX)

Dysgénésie gonadique (fibrous streaks) → pas d’ovaires qui vont se développer, il y aura juste des plaques fibreuses ce qui donnera une aménorrhée primaire

Classique : se présente avec petite taille, aménorrhée primaire et pas de caractères sexuels secondaires *

Phénotypes :

• Cou palmé, oreilles basses, mamelons écartés, ligne de cheveux
• Petite taille
• Cubitus valgus, 4e métacarpe court
• Anomalies cardiaques et rénales, ostéoporose, etc

Dx : caryotype

Principes thérapeutiques de l'hirsutisme et du SOPK

Toujours éliminer un syndrome de Cushing et l’hyperplasie congénitale des surrénales forme non-classique.

Traitement :

• Dépistage et tx de l’obésité et du syndrome métabolique
• Fertilité → metformine, acétate de clomiphen, gonadotropines
• Éviter hyperplasie de l’endomètre → CO ou progestatif périodique
• Hirsutisme → CO, anti-androgènes