ULaval:MED-1234/Ovaires

Le rôle des ovaires est de sécréter des hormones sexuelles et de produire des ovocytes. Ils jouent donc un rôle clé dans le système reproducteur chez la femme. D’autres organes bien importants font partie du système reproducteur féminin, en lien avec l’ovaire, mais ne seront pas abordés en détail dans ce cours-ci ; pour plus amples informations, veuillez vous référer au thème de la gynécologie ou de l'obstétrique.

Anatomie

Anatomie macroscopique

Fichier:Anatomie macroscopique de l'ovaire.jpg

Les ovaires sont des glandes endocrines qui sont suspendues de part et d'autre de l'utérus et sont donc mobiles au sein de la cavité pelvienne. En effet, comme l'intestin grêle est libre dans la cavité abdominale, uniquement contenue dans un repli de péritoine, les ovaires sont libres dans le bassin, enveloppés dans un épithélium et retenus via des ligaments qui font aussi le pont entre l'ovaire et sa source vasculaire et nerveuse. Les deux ligaments en question les attachent d'une part à la paroi pelvienne, via le ligament suspenseur de l'ovaire/infundibulo pelvien, et de l'autre à l'utérus, via le ligament propre de l'ovaire/utéro-ovarien. Deux autres ligaments permettent aussi de retenir l'ovaire à proximité de la trompe de Fallope ipsilatérale, soit le ligament tubo-ovarien, qui retient le pavillon de la trompe à proximité, et mésovarium, qui est une composante du ligament large de l'utérus. Lorsque l'on évalue l'anatomie de l'ovaire, il est important de considérer les structures se situant près de celui-ci, notamment les uretères et plusieurs structures vasculaires, dont les vaisseaux iliaques externes qui cheminent eux aussi près de la paroi pelvienne (principalement la veine iliaque qui se trouve juste au-dessus de l'ovaire).

Fichier:Relation entre l'utetère, la veine iliaque externe et l'ovaire.jpg

Remarquez l’emplacement des veines iliaques externes et des uretères.

Sachant que l'ovaire est mobile au sein de la cavité pelvienne, il peut être utile dans l'évaluation de l'anatomie de savoir que la localisation de l'ovaire peut être modifiée par certains facteurs, notamment par la grossesse et l'accouchement. En effet, la position de l'ovaire sera différente chez la femme nullipare (se dit d'une femme n'ayant jamais accouchée) de chez la femme multipare (se dit d'une femme ayant accouchée plusieurs fois).

Anatomie microscopique

Dans l'ovaire, on retrouve deux parties:

• Le cortex qui se trouve en périphérie. C'est le lieu de
  • La sécrétion hormonale (œstrogène, progestérone, androgène)
  • La maturation des follicules et ultimement l'ovulation.

• La médulla qui est la portion centrale de l'ovaire. C'est aussi à ce niveau où aboutissent
  • La vascularisation de l'ovaire,
  • Les vaisseaux lymphatiques et
  • Les structures nerveuses.

Fichier:Anatomie microscopique.png

Comme mentionné précédemment, l'ovaire est aussi entouré d'un épithélium, soit l'épithélium germinatif de l'ovaire. Celui-ci sera en fait l'extension d'un mésovarium.

Les deux rôles de l'ovaire, soit la sécrétion d'hormones sexuelles et la production d'ovocytes sont donc assurés exclusivement par le cortex ovarien.

Résumé de l'anatomie

• Ovaires = organes suspendus par 4 ligaments dans la cavité pelvienne → mobiles
  1. Ligament suspenseur de l'ovaire / infundibulo pelvien (ovaire extrémité tubaire → paroi pelvienne)
  2. Ligament propre de l'ovaire / utéro-ovarien (ovaire extrémité utérine → utérus)
  3. Ligament tubo-ovarien (ovaire extrémité tubaire → pavillon de la trompe de Fallope)
  4. Mésovarium (face ventrale de l'ovaire → mésosalpinx → trompe de Fallope)

• Ovaires sont près des uretères et des veines iliaques externes.
• Localisation variable
• Ovaire microscopique = composé de deux parties :
  1. Cortex : Sécrétion hormones stéroïdiennes + Maturation et production de follicules
  2. Médulla : Lieu de convergence Vaisseaux sanguins + Lymphatiques + Nerfs

• Ovaire = 2 fonctions → Cortex

1. Sécréter des hormones sexuelles
2. Produire des ovocytes

Maturation du follicule et Cycle ovarien

Embryologie

Le développement de l’appareil reproducteur féminin est complexe, dans le contexte où l’on traite uniquement de l’endocrinologie, et donc seulement des ovaires, plusieurs étapes de l’embryologie sexuelle ne seront pas abordées. Pour plus de détails à ce sujet, veuillez consulter la page du système reproducteur féminin.

Le développement des ovaires, initié par la détermination du sexe chromosomique/génétique féminin (46XX), commence autour des semaines 3-4 de la gestation. En premier lieu, les cellules germinales primordiales (CGP) migrent de la vésicule vitelline vers la crête génitale. Rendues à destination, les CGP prolifèrent via une première mitose, ce qui génère les gamètes féminins, soit les ovogonies (arrêtées en phase préméiotique). À la 6e semaine, on retrouve aussi des gonades féminines complétées, contenant les CGP et des cellules de soutien.

Entre la 10 et la 12e semaine de gestation, les ovogonies préméiotiques entament une méiose qui s'arrête à la prophase. Les cellules obtenues sont alors des ovocytes primaires.

À la 16e semaine de gestation, il y a début de la formation d'une couche de cellules unistratifiées, que l'on nomme granulosa, autour des ovocytes primaires. C'est alors la formation des premiers follicules primordiaux (le follicule étant la combinaison de l'ovocyte, qui est le gamète, et de son enveloppe, qui permettra la production des hormones sexuelles).

Finalement, c'est aux alentours de la 20e semaine de gestation que se trouve le pic maximal de production d'ovogonies. En effet, à ce stade, il y a environ 6-7 millions de gamètes chez le foetus féminin, dont les 2 tiers sont des ovocytes primaires et le dernier tiers est des ovogonies. Au cours du développement, ce chiffre ne fera que décroitre progressivement pour atteindre 300-400 ovules fécondables chez la femme en âge de procréer. On peut donc comprendre qu'à la naissance, la fillette possède déjà toutes les ovogonies qu'elle utilisera au cours de sa vie. D'un autre côté, la ménopause est entre autres définie par l'épuisement des stocks d'ovogonies.

Croissance des follicules

La croissance des follicules, ce qui mène ultimement à l'atrésie de ceux-ci, se fait dans toutes les circonstances physiologiques, c'est-à-dire qu'aucun processus physiologique ne peut interrompre la croissance (grossesse, prise de contraceptifs oraux, périodes d'annulations). Ces processus ont en commun le fait d'être en partie dictés par des phénomènes hormonaux, illustrant le fait que la croissance folliculaire est un processus indépendant de la circulation des hormones locales. Sans facteurs externes aux ovaires, les follicules ne font que se développer puis atrésier. Heureusement, l'hormone follicule-stimulante (FSH), sécrétée par l'adénohypophyse, permet de sauver une cohorte de follicules à un stade de croissance idéal pour en permettre la maturation et éviter l'atrésie d'ovocytes adéquats. De cette cohorte, un seul follicule dominant sera sélectionné et sera mené jusqu'à l'ovulation. Il est intéressant de noter que l'évolution de la croissance folliculaire et l'identification du follicule dominant peut se faire à l'échographie (et aussi par laparoscopie), ce qui nous indique que cette structure atteint des tailles visibles à l'oeil nu.

La croissance folliculaire comprend plusieurs stades pour préparer le follicule; de sa maturation, à l'ovulation et jusqu'à l'atrésie de l'enveloppe folliculaire :

1. Follicule primordial
2. Follicule primaire
3. Follicule secondaire (pré-antral)
4. Follicule tertiaire (antral)
5. Follicule mature (De Graaf)
6. Corps jaune

Noter : mittelschmerz = douleur à l’ovulation (cette douleur pouvant être due au relâchement du liquide antral dans la cavité abdominal ou de l'irritation du péritoine pariétal par le follicule dominant près du moment ovulatoire)

Fichier:Follicule primordial.jpg

Follicule primordial

Fichier:Follicule primaire.jpg

Follicule primaire

Le follicule primordial

Le follicule primordial comprend un ovocyte primaire contenu dans une légère membrane basale, qui elle est entourée d'une mince couche de cellules folliculaires granuleuse aplaties. Ce sont ces cellules pavimenteuses qui formeront la granulosa.

Le follicule primaire

C'est dans le follicule primaire que l'ovocyte débute sa croissance. Pour ce qui est de l'enveloppe folliculaire, c'est en phase primaire que les cellules granuleuse pavimenteuse deviennent des cellules cuboïdales et que la formation de la zone pellucide est entamée. Si ces follicules ne sont pas sauvés par un pic de FSH, ils s'atrésient.

Le follicule secondaire (pré-antral)

Fichier:Follicule secondaire.jpg

Follicule secondaire

À ce stade, l'ovocyte est prêt à l'ovulation et ne poursuivra sa maturation qu'au moment de la rencontre éventuelle avec un spermatozoïde, moment au cours duquel il se transformera en ovule.

Au stade pré-antral, l'enveloppe folliculaire est en croissance accélérée et contient plusieurs couches importantes :

1. La zone pellucide, composée de glycoprotéines et qui assure la protection de l'ovocyte, est pleinement formée. Celle-ci a aussi un rôle important dans la fécondation.
2. La granulosa continue de croitre et est pluristratifiée à ce stade. Elle permettra la synthèse d'hormones sexuelles au cours de la maturation folliculaire, soit principalement de l'oestrogène, et les oestrogènes stimuleront aussi la croissance de la granulosa du follicule. De plus, plus la granulosa croit, plus elle produit des récepteurs à FSH, ce qui rend le follicule plus sensible à la FSH, ce qui lui sera utile lors de la sélection du follicule dominant.
3. Le follicule secondaire comporte aussi une nouvelle couche de cellules que l'on nomme la thèque. Celle-ci assure principalement à ce stade la vascularisation du follicule.

À la fin de la phase pré-antral, le follicule accumule des collections liquidiennes à prédominance oestrogénique au sein de sa granulosa secondairement à l'augmentation de la FSH. C'est le début de la formation de l'antrum.

Le follicule tertiaire (antral)

Fichier:Follicule tertiaire.jpg

Follicule tertiaire

Le follicule antral comprend plusieurs couches (d'interne en externe) :

1. Ovocyte mature
2. Zone pellucide
3. Granulosa
   • Corona radiata : couche la plus interne des cellules granuleuses se trouvant au pourtour de la zone pellucide.
   • Antrum (dans la granulosa) : poche entre les deux couches de granulosa qui contient du liquide riche en stéroïdes, protéines, glycoprotéines et en cytokines.
   • Cumulus Oophorus : extension de cellules granuleuses qui joint la corona radiata au reste de la granulosa se trouvant alentour de l'antrum.
4. Membrane basale
5. Thèque interne : permet l'hormonogénèse des androgènes
6. Thèque externe : donne la structure de du follicule

Donc à ce stade-ci, le follicule répond aux stimulations des gonadotropines, soit la FSH et la LH. Toutefois, chacune de ces hormones agit sur différentes cellules du follicule; c'est ce que l'on nomme l'action Two cell two gonadotropin :

• FSH : L'augmentation de la production de FSH au début de la phase folliculaire du cycle hormonal provoque une augmentation marquée de la synthèse d'oestrogène par la granulosa, notamment en augmentant sa croissance, ce qui augmente sa concentration en récepteur à FSH, et en stimulant l'aromatase. L'aromatase est une enzyme qui se trouve dans les cellules granuleuses et qui permet l'aromatisation des androgènes en provenance de la thèque interne, augmentant par le fait même la production d'oestrogènes dans la cellule granuleuse. Les récepteur à FSH se trouvent uniquement sur les cellules granuleuses; la FSH influence donc uniquement cette couche de l'enveloppe folliculaire. Il est à noter que l'augmentation de la sécrétion de FSH par l'hypophyse au début de la phase folliculaire permet aussi la production des récepteurs à LH au niveau des cellules thécales.
• LH : La sécrétion de LH lors du cycle folliculaire stimule les cellules de la thèque interne à produire des androgènes à partir du cholestérol sérique. Ce sont ces androgènes qui seront transportés jusqu'à la granulosa pour être transformés en oestrogènes par le processus d'aromatisation.

  Fichier:Follicule mature (De Graaf).jpg

  Follicule mature

Le follicule mature (De Graaf)

Le follicule De Graaf est un follicule tertiaire qui a atteint sa maturité et est donc au stade pré-ovulatoire. À ce niveau, la granulosa est large et la thèque est fortement vascularisée.

Phase folliculaire

Pour mieux se situer au sein du cycle ovarien, voici comment la phase folliculaire se déroule par rapport aux hormones et la maturation des follicules :

1. L'augmentation progressive de la FSH en début de cycle (au début de la phase folliculaire) permet le recrutement d'une cohorte de follicules primaires pour que ceux-ci se développent en follicules pré-antral.
2. Les follicules secondaires, grâce à leur granulosa, commencent à produire une quantité considérable d'oestrogènes et à accumuler des réserves dans des collections liquidiennes. La croissance de la granulosa permet aussi la production d'une plus grande quantité de récepteurs à FSH ce qui rend les follicules plus sensibles à celle-ci (il est important de noter que les follicules de la cohorte ne croissent pas au même rythme et n'accumulent pas tous le même niveau d'oestrogènes; c'est cette variation qui permettra la sélection du follicule dominant). Le follicule entre alors dans le stade pré-antral avancé.
3. L'augmentation de la FSH permet à ce stade (encore au début de la phase folliculaire) l'aromatisation. Ceci augmente la concentration d'oestrogènes dans les follicules. Le follicule avec la plus grosse granulosa est aussi le plus sensible à la FSH. Ce même follicule collectionne donc plus d'oestrogènes comparativement aux autres follicules de la cohorte. Avec la croissance du follicule, la stimulation par la FSH permet a production de récepteurs à LH au sein de la thèque. Plus le follicule a une granulosa sensible à la FSH (et est donc plus riche en oestrogènes), plus il sera rapide à produire des récepteurs à LH. Les follicules entrent alors dans le stade antral.
4. Autour du jour 5-7 du cycle ovarien, les concentrations très importantes en oestrogènes provoquent un feedback négatif sur la production de FSH réduisant la sécrétion au niveau de l'hypophyse. C'est à ce moment que le follicule dominant sera sélectionné (follicule ayant réussit à se créer le microenvironnement le plus riche en oestrogènes). L'oestrogène produit en forte quantité par le follicule dominant rendra ses nombreux récepteur encore plus sensibles à la FSH. Avec la maturation des follicules antraux, ceux-ci répondent alors à la stimulation de la FSH par la production d'inhibine B, ce qui amplifiera la rétroaction négative sur la FSH.
5. Les concentrations affaiblies en FSH font que tous les follicules de la cohorte sélectionnée initialement, tous sauf le follicule dominant, sont en atrésie, n'étant plus assez puissant pour répondre à la stimulation hormonale. À ce niveau, il n'y a que le follicule dominant qui continue à maturer, étant encore réceptif à la FSH, et continue alors à produire de l'oestrogène.
6. La concentration élevée en oestrogènes stimule la sécrétion rapidement progressive de la LH par l'hypophyse. La LH stimule alors les cellules thécales du follicule dominant pour induire la production d'androgènes à partir du cholestrérol sérique. Les androgènes sont transportés dans la granulosa et sont ensuite aromatisés en oestrogènes. Le maximum d'oestrogène sera bientôt atteint à ce stade.
7. Le follicule dominant est maintenant dans le stade pré-ovulatoire. La concentration en oestrogène est à son maximum et il y a aussi à ce moment le pic de LH. La concentration élevée en LH implique aussi une augmentation de la production d'androgènes, ce qui augmente la libido chez la femme pour favoriser l'initiation des relations sexuelles pendant la période de fertilité.
8. Le pic déclenche l'ovulation et immédiatement après initie la phase lutéale où il y aura début de la production de progestérone par le reste de l'enveloppe folliculaire, soit le corps jaune.

Fichier:Cycle ovarien et corps jaune.jpg

Corpus albicans = corps jaune en dégénérescence. N.B. : La protéolyse à la surface de l’ovaire peut causer une irritation péritonéale et la femme peut ressentir des douleur à l’ovulation.

Corps jaune

Le corps jaune permet la production de progestérone suite à l'ovulation, ce qui a pour but de préparer l'endomètre à l'accueil d'un embryon. Donc, le corps jaune rend la grossesse, plus précisément la nidation de l'embryon, possible puisque la progestérone est essentielle au déroulement de la phase sécrétoire du cycle menstruel.

Le développement du corps jaune se fait en réponse à la stimulation de la LH. Lorsqu'il n'y aura plus de LH, le corps jaune va progressivement dégénérer pour finalement devenir un corps blanc (corpus albicans) qui lui ne produit pas de progestérone. Les niveaux de progestérone vont alors chuter progressivement pendant à la fin de la phase lutéal s'il n'y a pas eu de fécondation. En cas de fécondation, l'embryon produit de l'hCG qui maintiendra la stimulation du corps jaune et ainsi permettra la sécrétion continue de progestérone.

Lorsque la femme veut savoir si elle est enceinte, c'est en fait la branche bétâ de l'hCG qui est dosé dans l'urine. C'est cette protéine qui est très similaire structurellement à la LH.

Phase lutéale

La phase lutéale est d'une durée fixe de 14 jours, peu importe la durée du cycle menstruel de la femme et se caractérise par quelques étapes :

1. Lutéinisation du follicule suite au pic de LH et formation du corps jaune
2. Production de progestérone surtout, un peu d'oestrogènes aussi
3. Atrésie du corps jaune si pas de sauvetage par l’hCG et donc formation du corpus albicans
4. Baisse progressive de la production progestérone et d'oestrogène ce qui provoque donc l'augmentation de la fréquence de sécrétion de la GnRH au niveau de l'hypothalamus, favorisant l'augmentation de la sécrétion de la FSH en fin de cycle
5. Recommencement du cycle

Cycle menstruel

Fichier:Variations de la durée des cycles menstruels.jpg

Le cycle menstruel se définit comme étant un ensemble de modifications que subit la femme dans le but de préparer son corps à l'éventuelle fécondation. Il y a une période dans la vie de la femme où ce cycle se répète, on dit alors de la femme qu'elle est en âge de procréer.

La durée du cycle, débutant au premier jour des menstruations, est de 25 à 35 jours. Les phases du cycles menstruel sont  :

1. Phase folliculaire : qui est d'une durée variable, dépendant de la durée du cycle menstruel de la femme. Celle-ci se définit brièvement par la sécrétion de FSH, la maturation du follicule et la production importante d'oestrogènes.
2. Ovulation : Au moment du pic de LH
3. Phase lutéale : d'une durée fixe de 14 jours, peu importe la durée du cycle menstruel de la femme. Celle-ci se définit brièvement comme le développement du corps jaune et la production de progestérone.

   Fichier:Cycle menstruel (Utérus).png

Pour plus d'informations sur les détails du cycle menstruel et sur la maturation folliculaire, veuillez consulter la section précédente.

L'estimation du jour de l'ovulation chez la femme, considérant que la durée du cycle est variable de femme en femme, se fait de façon rétrospective et la femme doit avoir des cycles réguliers sinon l'estimation ne sera pas juste. Premièrement, il faut faire une moyenne de la durée de quelques cycles menstruels et on soustrait 14 jours à partir de la première journée des menstruations. On sait alors approximativement à quel jour du cycle se trouve la période fertile de la femme.

Les menstruations consistent en la désagrégation progressive et irrémédiable de la couche superficielle de l'endomètre en l'absence de grossesse. Celles-ci sont dues aux variations (chute) des hormones stéroïdiennes.

L'endomètre est la muqueuse de l'utérus, tissu qui recouvre la paroi interne de l'utérus. Au début de chaque cycle menstruel, il s'épaissit et devient richement vascularisé pour pouvoir éventuellement accueillir un embryon lors de la nidation. Il est alors parfois appelé dentelle utérine.

Axe hypothalamo-hypophyso-ovarien

Fichier:Cycle menstruel.png

Cycle menstruel

La régulation du fonctionnement endocrinien des ovaires se fait sur trois niveaux ; premièrement, l'hypothalamus régule les sécrétions de l'adénohypophyse et les sécrétions de l'adénohypophyse orientent les fonctions des ovaires et de l'appareil reproducteur féminin. La communication dans l'axe n'est toutefois pas unidirectionnelle et des boucles de rétroaction s'opèrent régulièrement pour maintenir un fonctionnement harmonieux.

Hypothalamus

Premièrement, la fonction hypothalamique nécessite la migration au bon endroit des neurones sécréteurs de GnRH au moment du développement du foetus. Les neurones sécréteurs de l'hypothalamus dérivent de la placode nasale, comme les neurones olfactifs. En effet, lorsque la migration ne s'est pas faite de façon adéquate, on retrouve un syndrome de Kallman, ce qui se définit cliniquement comme une aménorrhée primaire (par absence de sécrétion pulsatile de GnRH) et d'une anosmie (perte total de l'odorat). Le rôle de l'hypothalamus dans l'axe hypothalamo-hypophyso-ovarien est la sécrétion de la Gonadotropin releasing hormone (GnRH/LHRH) de façon pulsative. Si on veut remplacer la GnRH pour stimuler l’ovulation dans un cas où l'anovulation centrale est causée par une sécrétion déficiente de cette hormone, il faut mettre les doses de GnRH de substitution dans une pompe pour copier la pulsatilité de la sécrétion et ainsi réussir à avoir le pic de LH qui permettra l’ovulation.

La fréquence de la pulsatilité et l’amplitude des pics varient au cours du cycle, ce qui amène une séquence précise de sécrétion de FSH et LH au niveau hypophysaire.

• Une sécrétion pulsatile plus rapide de GnRH stimule la sécrétion de LH au niveau de l'hypophyse
• Une sécrétion pulsatile plus lente de GnRH stimule la sécrétion de FSH au niveau de l'hypophyse

La GnRH est produite par les neurones sécréteurs de l'hypothalamus et relâchée dans la circulation du système vasculaire porte hypothalamo-hypophysaire pour se rendre à l'hypophyse antérieure où elle se lie à un récepteur membranaire couplé à une protéine G.

Hypophyse

Les sécrétions de l'adénohypophyse sont dictées par la pulsatilité des sécrétions de GnRH, dans quel cas la production de la FSH ou de la LH sera favorisée et aura des effets différents sur l'ovaire.

• L'hormone folliculo-stimulante (FSH) stimule la maturation des follicules et la production d’estrogènes par les cellules de la granulosa.
• L'hormone lutéinisante (LH) favorise l’ovulation (pic essentiel) et la production d’androgènes par la thèque et de progestérone par le corps jaune. Une bonne partie des androgènes chez la femme est faite par les ovaires.

Truc : la FSH stimule la maturation du Follicule (lettre F)

Pour plus de détails sur les actions de ces hormones sur les ovaires, veuillez consulter la section précédente.

Ovaire

L'ovaire est le lieu où, suite à la stimulation des hormones gonadotropines, se déroule :

1. La maturation du follicule, grâce aux sécrétion de FSH et à la production de peptides locaux (action paracrine et autocrine),
2. La sélection d’un follicule dominant par l'action des facteurs locaux et
3. La sécrétion d’oestrogènes, d’androgènes et de progestérone par le follicule.

	Oestrogène (estradiol et estrone)	Progestérone
Stimulé	Surtout par FSH	Surtout par LH
Phase	Sécrété dans la phase folliculaire	Sécrété dans la phase lutéale par les corps jaune.

Utérus

L'utérus a trois couches et celle qui est pertinente dans le cadre de l'endocrinologie c'est l'endomètre, puisque c'est cette couche qui répondra principalement aux hormones dont il est question dans cette section. En effet, c'est l'endomètre, soit la muqueuse utérine, qui variera d'épaisseur de composition tout au long du cycle menstruel en réponse au diverses hormones sexuelles ; on parle alors du cycle utérin. Au début de la phase folliculaire, l'endomètre est mince, suite aux menstruations qui l'ont détruit. Environ à la phase mid-folliculaire, l'endomètre entre dans un stade prolifératif sous l'action de l'oestrogènes, ce qui consiste essentiellement en son épaississement par allongement des glandes de la muqueuse endométriale et par la prolifération de ses cellules. Au moment de la phase lutéale du cycle menstruel, sous l'action de la progestérone, l'endomètre entre dans un stade sécrétoire, ce qui le rend propre à la nidation. Durant la phase sécrétoire du cycle utérin, l'endomètre réorganise ses glandes et il y a vascularisation accrue de la muqueuse.

Boucles de rétroaction

Les boucles de rétroaction au sein de l'axe hypothalamo-hypophyso-ovarien sont complexes. Voici ce qu'il faut en retenir:

• À l’ovulation, il y a une rétroaction positive (+) sur l'hypophyse : Une quantité élevée et précise d'oestrogènes permet cette rétroaction positive

• Jour 12 à 14 du cycle : La boucle de rétroaction positive (+) permet le pic de LH/FSH
• La majorité du temps, l'élévation des hormones sexuelles produites par l'ovaire provoque un rétrofeedback négatif (-) sur l'axe central.

  Fichier:Axe hypothalamo-hypophyso-gonadique féminin.png

Lorsque la femme prend des contraceptifs oraux, les hormones (estrogène et progestérone) maintiennent la boucle en rétroaction négative.

Les hormones sexuelles

Fichier:Cellules thécale et granuleuse.png

Stimulation des cellules thécales et granuleuses menant à la synthèse d'hormones stéroïdes. Androstènedione et testostérone des cellules thécales: une petite quantité va en circulation, mais la majorité va dans les cellules granuleuses pour se faire aromatiser en estrone et en estradiol

Hormones ovariennes

Les hormones ovariennes / sexuelles sont faites par stéroïdogénèse et implique qu'elles sont dérivées du cholestérol. On dit donc que les hormones ovariennes sont de type stéroïde. Il y a trois types de stéroïdes synthétisés au niveau des ovaires :

1. Les oestrogènes (estradiol et estrone principalement)
   • Estradiol est l'oestrogène le plus puissant et le principal oestrogène synthétisé aux ovaires. C'est celui qui est mesuré lors de dosage des oestrogènes sériques.
2. La progestérone
3. Les androgènes (testostérone, androstènedione et DHEA)

La sécrétion des diverses hormones sexuelles varie en fonction du cycle menstruel.

Les hormones ovariennes sont transportées dans le sang principalement via l’albumine et la Sexe Hormone Binding Globuline (SHBG). Il est important de retenir que bien que la majorité des hormones ovariennes soit liées dans le sang, c'est uniquement la portion libre qui est active et a un effet biologique sur le corps.

Il faut aussi retenir que, bien qu'une bonne proportion des hormones sexuelles soit produite au niveau des ovaires, une bonne quantité provient aussi des surrénales ou encore de la conversions périphériques des hormones.

Ne pas oublier que les femmes aussi ont des androgènes !

DHEA-S = S pour sulfaté à sulfaté au niveau des surrénales, donc hormones seulement au niveau des surrénales.

Cellules thécales

Petit rappel : les cellules de la thèque au niveau du follicule sont responsables de la production des androgènes, et ce, sous l'influence de la LH.

Cellules granuleuses

Petit rappel : les cellules de la granulosa au niveau du follicule sont responsables de la production des oestrogènes, et ce, sous l'influence de la FSH.

Plusieurs précurseurs sont utilisés dans la production des oestrogènes via l'aromatisation :

1. Androsténedione
2. Testostérone

Principaux effets des œstrogènes, des androgènes ovariens et de la progestérone

Oestrogènes

1. Caractères sexuels secondaires féminins
   • Développement des seins
   • Développement des organes génitaux externes (OGE)
   • Redistribution des graisses
   • Peau
   • Modification de l'endomètre et du vagin en vue des premières menstruations
   • Libido
2. Maintien de la qualité de la peau et des muqueuses
   • À la ménopause, puisqu'il y a chute drastique dans la production d'oestrogènes, il y a sécheresse vaginale.
3. Développement osseux 
   • Diminution de la résorption
   • Fermeture épiphyses des os longs
4. Modification du métabolisme 
   • Augmentation des concentrations sériques de HDL
   • Diminution des concentration sériques de LDL
   • Augmentation de la production des triglycérides
   • Augmentation des protéines de transports : les oestrogènes du cycle menstruel font augmenter les protéines de transport MAIS ceux-ci ne nuisent pas au dosage hormonal (contrairement à la prise de contraceptifs oraux, qui peuvent fausser les résultats du dosage hormonal)
   • Augmentation de la coagulation

HDL : Bon cholestérol, LDL : mauvais cholestérol

Progestérone

1. Développement glandulaire
   • Seins → prépare glande mammaire à l’allaitement
   • Endomètre
2. Diminution de l’effet de l’insuline
   • En phase ovulatoire / post-ovulatoire, à cause de la production accrue de progestérone à ce moment, il y a augmentation de la résistance à l'insuline
   • Lors des menstruations, il y a moins de progestérone sérique et donc plus de risque d'hypoglycémies
3. Augmentation de la T° corporelle
   • ↑ de la température corporelle de 0.3 à 0.5 °C. C'est en effet ce que l'on constate lors de la phase lutéale.
     • Attention ! Est-ce que la mesure de la température corporelle est utile pour prévoir l’ovulation immédiate ? NON ! c’est bon à postériori ! Si on attend de remarquer la hausse de température, il est déjà trop tard. Par contre, cela permet d’étudier les cycles soit dans un contexte de contraception ou de désir de grossesse.
4. Augmentation de la ventilation
5. Grossesse
   • Maintien de l'utérus (empêche les menstruations)
   • Inhibe lactation

Androgènes

Testostérone, dihydrotestostérone (DHT), androstènedione, DHEA :

1. Désir sexuel
2. Anabolisme protéique
   • Derme
   • Muscles
   • Os
3. Pilosité corporelle
4. Neurotransmetteurs cérébraux

Méthodes pour confirmer une ovulation

Méthodes pour confirmer l'ovulation

Clinique

Paraclinique

Pour utilisé les méthodes cliniques, le cycle de la femme doivent être réguliers Évaluation des symptômes Prémenstruel Douleur à l'ovulation Qualité des sécrétions cervicales (évaluation de la glaire cervicale) Libido (possiblement augmenté à mi-cycle) Courbe de température (première chose à faire en se levant le matin) 2 plateaux de température selon la phase du cycle ovarien Mesurer sur quelques mois pour avoir une évaluation adéquate

Dosage de progestérone au jour 21 (pour un cycle 28 jours) Si valeur augmentée: indique qu’il y a eu ovulation Pic de LH urinaire (Le pic se fait plusieurs heures avant l'ovulation) LH sérique non précis: on préfère LH urinaire Biopsie/échographie endométriale (rare) Ferning et ­augmentation spinnbarkeit du mucus cervical On n'utilise PAS la glycémie chez quelqu’un de sain pour confirmer l'ovulation

Notes sur la fertilité normale (% de femmes qui deviennent enceintes selon le nombre de mois d'essai) :

• 1 mois = 30%
• 3 mois = 65%
• 6 mois = 80%
• 12 mois = 92%

On attend alors 1 an pour investiguer un problème de fertilité sauf chez la femme plus âgée.

L'ovaire dans la vie d'une femme

À l'enfance, l'ovaire est peu actif. En effet, à ce stade, il n'y a ni l'expression des caractères sexuels secondaires ni le cycle menstruel et donc les hormones sexuelles produites par l'ovaire sont très peu nécessaire.

À la puberté, il y a activation de l'axe hypophyse-surrénalien et de l'axe hypophyso-ovarien. On définit l'activation de l'axe surrénalien par l'apparition de plusieurs caractères sexuels secondaires à la puberté, tels que le développement de la pilosité pubienne, des odeurs corporelles et des modifications cutanées comme l'acné. Cette étape dans le développement se nomme l'adrénarche et est marquée par une augmentation dans la production des hormones androgènes au niveau du cortex des glandes surrénales. Pour ce qui est de l'activation de l'axe ovarien, on le définit principalement par l'apparition des premières menstruations, soit la ménarche.

La période de fertilité chez la femme est la période pendant laquelle la reproduction est possible, sur une durée d'environ 300 à 400 ovulations.

Veuillez consulter la section sur les stades pubertaires de Tanner.

Puberté

La puberté se produit généralement autour de 10-12 ans en moyenne chez la jeune femme et l'apparition des caractères sexuels secondaires et des menstruations sont les phénomènes les plus marquants de cette période.

Le premier signe clinique de la puberté chez la majorité des femmes (70%) est le développement des bourgeons mammaires, ce que l'on nomme thélarche. Toutefois, pour 30% des femmes, le premier signe de la puberté sera l'apparition de poils au niveau du pubis, ce que l'on nomme pubarche. Il est à noter qu'une augmentation dans la vitesse de croissance précède généralement la thélarche en période pubertaire, mais ceci est difficile à mettre en évidence, c'est donc pour cette raison qu'on se base plutôt sur le développement du sein ou du poils pubien pour objectiver la puberté chez la fille.

Il y a généralement environ 6 mois entre l'apparition du premier signe clinique (thélarche ou pubarche) et l'apparition du second (pubarche ou thélarche).

La ménarche, en moyenne, débute à l'âge de 12.8 ans, soit 2 à 2.5 ans après thélarche. Il faut noter que chez la fillette obèse, la ménarche peut se produire plus précocement.

Ménopause

La ménopause est définit comme l'absence de saignements utérins depuis 6-12 mois, ce qui résulte d'une insuffisance ovarienne physiologique lorsque celle-ci se produit autour de 50 ans (généralement entre 45 et 55 ans avec une moyenne de 51 ans). Lorsque cette absence prolongée des règles se produit plus tôt, ça peut être dû à une insuffisance ovarienne pathologique. Voici ce que l'on remarque au niveau hormonal au moment de la ménopause :

• Réduction de sécrétion d’estradiol de 50%, parce que la source principale de la production d'estradiol provient des ovaires, qui sont dorénavant moins fonctionnels
• Élévation importante de FSH (x15), principalement parce qu'il n'y a pas de feedback négatif de la par de l'oestrogène et aussi parce que la FSH tente futilement d'induire le cycle ovarien
• Élévation de LH (x5), aussi car le feedback négatif de la par des hormones sexuelles est absent.
• Sécrétion diminuée d’androgènes, pour la même raison que la diminution de l'estradiol.

Aménorrhée (primaire et secondaire)

L'aménorrhée se définit comme une absence (primaire) ou une cessation (secondaire) des règles. Il y a plusieurs façon de définir l'aménorrhée en fonction d'autres variables. En présence d'une aménorrhée, il faut évaluer autant pour une problème d'anovulation que pour un problème au niveau du tractus génital (obstruction ou destruction). Le diagnostic sera principalement influencé par la caractère primaire ou secondaire de l'aménorrhée.

L'oligoménorrhée quant à elle se définit comme un saignement vaginal dont l'intervalle est de plus de 35 jours, soit moins de 9 cycles par année (plus facile à calculer pour une femme irrégulière). En cas d'oligoménorrhée, il faut principalement suspecter un problème d'anovulation.

Primaire	Secondaire
Absence de menstruation à 14 ans et absence des caractères sexuels secondaires Absence de menstruation à 16 ans si présence des caractères sexuels secondaires	Arrêt de 6 mois des menstruations

Principales causes

1. Problème d'origine central
   • Hypothalamique-SNC (problème de sécrétion de GnRH) = Hypogonadisme hypo ou eugonadotropique
   • Antéhypophysaire (problème de sécrétion de LH et/ou FSH) = Hypogonadisme hypo ou eugonadotropique
2. Problème ovarien = Hypogonadisme hypergonadotropique
3. Problème utérovaginal = Eugonadotropique
4. Autre : on entend par ici que l'aménorrhée n'est pas provoqué par une cause organique (aménorrhée fonctionnelle)

Hypothalamique

Lorsque le problème est d'origine hypothalamique, on dit de celui-ci qu'il est hypogonadique, parce que les gonades sont sous stimulés, et hypo / eugonadotropique, parque la stimulation des hormones gonadotropines est insuffisante et donc anormale. En effet, dans ce genre de situation, le dosage de la LH/FSH est normale (malgré l'hypogonadisme ce qui est en soit anormal) ou bas, ce qui provoque un hypoestrogénisme au niveau des gonades de la femme. L'aménorrhée hypothalamique peut être primaire ou secondaire. En effet, une déficience au niveau congénital dans la migration des neurones sécréteurs de l'hypothalamus (qui produisent la GnRH) provoque une aménorrhée primaire accompagné d'anosmie (à cause de la même origine que les neurones olfactifs). On appelle cette maladie le syndrome de Kallman.

L'aménorrhée hypothalamique secondaire peut être causé par plusieurs problèmes :

• Maladies infiltratives affectant le fonctionnement de l'hypothalamus (sarcoïdose, histiocytose, hémochromatose, lymphome) → vrai aussi pour l’hypophyse
• Tumeurs (craniopharyngiome) qui empêchent le bon fonctionnement de l'hypothalamus
• Compression ou section de la tige hypophysaire qui empêche la transmission de la GnRH et provoque donc une stimulation insuffisante de l'hypothalamus.
• Irradiation crânienne
• Trauma, hémorragie, hydrocéphalie pouvant affecter le fonctionnement de l'hypothalamus.
• Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle

Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle

Bien que le l'aménorrhée hypothalamique fonctionnelle soit fréquente (environ 3% des jeunes adolescentes en sont atteintes), elle demeure un diagnostic d'exclusion, dû au fait que les causes organiques pouvant causer l'aménorrhée doivent toujours être éliminées avant de poser le suivant diagnostic. Essentiellement, ce type d'aménorrhée est dû à une baisse inexpliquée de la GnRH, provoquant des niveaux normaux ou bas de gonadotropines (FSH, LH) et un hypogonadisme. L'hypoestrogénisme est variable selon la sévérité du trouble et généralement le test au protestatif ne provoque pas de saignement.

La diminution de la fréquence et de l'amplitude de la sécrétion de la GnRH peut être entre autres expliquée par le rôle de la leptine dans sa sécrétion (la quantité de masse adipeuse aurait donc un rôle à jouer dans le bon fonctionnement de l'hypothalamus). En effet, ce problème est souvent associé à une perte de poids importante (il est donc important d'évaluer les troubles alimentaires ou l'exercice excessif chez la fille), mais aussi par le stress prolongé (libération continue de CRH) ou encore à une maladie sévère ou prolongée.

L'aménorrhée fonctionnelle est souvent réversible si le problème associé est réglé.

Puisque cette maladie est un diagnostic d'exclusion, il faut rechercher à éliminer d'autres causes et donc le dosage de la TSH, de la prolactine et un IRM de la selle turcique peuvent s'avérer nécessaires :

• TSH, prolactine : N
• IRM selle turcique : N

Hypophysaire

Bien que l'aménorrhée hypophysaire soit généralement secondaire à un problème différent de l'aménorrhée hypothalamique, les résultats des investigations biochimiques de base demeurent très similaires. Il est donc important de faire plus ample investigation en présence d'une aménorrhée d'origine centrale.

L'aménorrhée hypophysaire présente des niveau normaux ou bas de gonadotropines (FSH, LH) malgré la présence d'un hypoestrogénisme.

La cause peut être primaire ou secondaire. Parmi les étiologies on retrouve :

• Des causes congénitales associées à des mutations de la GnRH ou aux récepteurs de la GnRH,

• Adénomes (sécrétants ou non) qui modifient l’axe gonadotrope et le rend alors non fonctionnel.
• Une hyperprolactinémie associée ou non (suspecter l'hypothyroïdie) à une lésion cérébrale (prolactinome, IMPORTANT À ÉLIMINER)
  • Le dosage de la PRL est important et est généralement fait dans les tests de base de l'investigation de l'aménorrhée
  • Un IRM cérébral peut être nécessaire s'il y a suspicion d'une lésion cérébrale (à faire si la PRL est élevée)
  • L'hypothyroïdie provoque une augmentation marquée de la TRH, ce qui à son tour stimule la sécrétion de PRL
• Tumeurs (méningiome, germinome, gliome, métastase)
• Syndrome de la selle turcique vide
• Infarctus, apoplexie hypophysaire, syndrome de Sheehan*
• Infiltratif, hypophysite auto-immune

*Le syndrome de Sheehan est définit comme un infarctus aigu (et nécrose) de l'hypophyse due à une hypotension ou un choc souvent secondaire à une hémorragie post-partum. Il est donc à suspecter chez les femmes ayant accouchée dernièrement.

Ovarienne

Aménorrhée primaire	Aménorrhée secondaire
Syndrome de Turner Plusieurs signes cliniques (morphologiques) vont faire suspecter le syndrome de Turner Pour poser le diagnostic, la caryotypage est nécessaire (45XO) Syndrome d'insensibilité aux androgènes Le diagnostic est suspecter lors de l'examen gynécologique par l'absence d'un utérus Le diagnostic est posé par caryotypage (46XY)	Insuffisance ovarienne précoce (auto-immune) : à suspecter en chez une femme dont la ménopause semble s'installer avant l'âge de 35 ans Post-chimiothérapie / Post-radiothérapie pelvienne : destruction de l'endomètre

Syndrome de Turner

Le syndrome de Turner est une anomalie congénitale dans le développement gonadique provoqué par un problème dans la détermination du sexe chromosomique. Ce syndrome touche 1/2000-5000 naissances féminines et se définit comme un phénotype féminin malgré un sexe chromosomique anormale, pouvant varier d'une monosomie 45XO à une mosaïque 45XO/46XX. Cette anomalie chromosomique provoque des anomalies au niveau du développement du sexe gonadique, provoquant en fait une dysgénésie gonadique dans laquelle les gonades sont plutôt des bandes fibreuses non fonctionnelles.

Le syndrome de Turner a une présentation clinique classique, en partie par la morphologie classique de la patiente atteinte :

Syndrome de Turner

1. Morphologie caractéristique
   • Petite taille
   • Cou palmé
   • Oreilles basses
   • Ligne de cheveux en W
   • Mamelons écartés
   • Cubitus valgus
   • 4e métacarpe court
   • Anomalies cardiaques et rénales
   • Ostéoporose
2. Absence de caractères sexuels secondaires
3. Aménorrhée primaire

Syndrome d'insensibilité aux androgènes

Ce syndrome se présente par un hyperoestrogénisme (oestrogènes élevés) hypergonadotrope (FSH LH élevés) avec des taux élevés de testostérone sérique.

Utérovaginale

Dans le cas d'une aménorrhée d'origine utérovaginale, toutes les hormones sont généralement normales (eudonadotrope, FSH/LH et oestrogène normal), mais il y a absence de saignement. Les causes de l'aménorrhée peut être secondaire ou primaire.

Pour poser le diagnostic, après avoir fait les dosages de base, on procède au test progestatif après lequel il n'y aura pas de saignement. Par la suite, on répète le test progestatif, mais suite à l'administration d'oestrogènes exogènes pour éliminer les causes d'hypogonadisme. Ce test nous révélera que l'oestrogène endogène est normal, mais qu'il n'y a toujours pas de saignement. Un examen gynécologique complet peut ensuite être nécessaire pour trouver la cause de l'obstruction du tractus génital bas ou de la destruction endométriale qui empêche le saignement menstruel. Parmi les causes, on retrouve :

• L'agénésie müllerienne : anomalie congénitale dans laquelle il y a défaut de la formation de l'utérus (pas d’utérus ni de vagin), cause une aménorrhée primaire
• Une obstruction congénitale (par hymen imperforé par exemple), cause une aménorrhée primaire (dans ces cas, il y a présence des symptômes prémenstruel, dont les douleurs crampiformes, mais absence des menstruations parce que le sang ne peut s'échapper)
• Le syndrome Asherman : se définit par une destruction de l'endomètre, souvent secondaire à des curetages répétés, cause une aménorrhée secondaire
• Des endométrites récurrentes (ex : suite au ITSS), cause une aménorrhée secondaire

Approche clinique

Étape 1

• Histoire et examen physique (porter attention aux caractères sexuels secondaires) et éliminer une grossesse (dosage βHCG)
• Toute femme est enceinte jusqu’à preuve du contraire ! Il est donc important de faire un βHCG à toute femme en âge de procréer.

Étape 2

1. Dosage de base (après avoir éliminé la grossesse)
   • TSH : éliminer dysthyroïdie
   • PRL : éliminer hyperprolactinémie
   • Estradiol
   • FSH
2. Test au Progestatif : Le test au progestatif consiste en l'administration de 10 mg de progestérone exogène (Provera) pendant 10 jours et d'observer s'il y a saignement menstruel à l'intérieur des 10 jours après la dernier dose de Provera. Ce test cherche à simuler la phase lutéale du cycle ovarien afin de voir si la cause de l'aménorrhée est anovulatoire ou non.
   • Utilité: déterminer s'il y a présence d'oestrogènes endogènes / d'une obstruction du tractus génital ou si la cause est associé à l'anovulation
     • Si saignement (estrogène + et pas obstructif) : anovulation chronique (souvent associé au SOPK)
       • Lors d'anovulation chronique, l'endomètre s'épaissit à cause de la présence d'estrogènes
       • Puisqu'il n'y a pas de progestérone, la couche superficielle de l'endomètre ne se désagrégera pas comme lors des menstruations
       • Cependant, l'endomètre épaissit peut devenir instable et les patientes peuvent avoir des saignements pouvant être confondus avec des saignements menstruels (aux 2 mois, par exemple)
     • Si pas de saignement (estrogène – ou obstructif) : FAIRE ÉTAPE 3 pour savoir si le problème est obstructif ou lié à l'hypogonadisme
       • Anomalie utéro-vaginale ou
       • Insuffisance ovarienne ou
       • Insuffisance hypothalamo-hypophysaire (parfois sgt)
3. Test au Progestatif suite à l'administration d'oestrogènes exogènes
   • En donnant des oestrogènes exogènes avant de procéder au test Provera, on simule aussi la phase proliférative qui provoquera la prolifération de l'endomètre ce qui est nécessaire aux menstruations.
     • Si saignement : Il y a problème au niveau de la production d'oestrogènes endogènes, PROCÉDER À L'ÉTAPE 4 pour savoir si le problème est d'origine central ou ovarien.
     • Si pas de saignement : Il y a obstruction du tractus génital
4. Les dosages de FSL et LH seront utiles pour différencier une anomalie ovarienne d’une anomalie hypothalamo-hypophysaire

Fichier:Algorithme d'investigation aménorrhée.png

AIS: Androgen-Insensitivity Syndrome IHH: Idiopathic Hypothalamic Hypogonadism POF: Premature Ovarian Failure PCOS: Polycystic Ovary Syndrome CAH: Congenital Adrenal Hyperplasia

Causes endocriniennes d'aménorrhée

• Hypothyroïdie
• Hyperprolactinémie
• Aménorrhée d’origine hypothalamique dont l’aménorrhée hypothalamique fonctionnelle
• Aménorrhée d’origine hypophysaire
• L’insuffisance ovarienne primaire dont le syndrome de Turner

Hirsutisme

L'hirsutisme se définit cliniquement comme un excès de poils terminaux dans les zones sensibles aux androgènes (zone androgènes-dépendantes). Attention, le duvet ne compte pas ! Avec l'échelle de Ferriman-Gallwey, l'hirsutisme est définit comme une score de 8 ou plus. 95% des femmes ont une score sous 8, mais il faut faire attention, car le score normal varie selon l'ethnie de la femme.

Échelle de Ferriman-Gallwey

Fichier:Échelle de Ferriman-Gallwey.jpg

Étiologies fréquentes d’hirsutisme

• Hirsutisme idiopathique : forme isolée à début insidieux, débutant après la puberté. Les cycles menstruels sont normaux et il y a souvent une histoire familiale positive.
• Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)

Étiologies moins fréquentes d’hirsutisme

1. Médicamenteux (danazol, certains progestatifs)
2. Surrénales
   • Hyperplasie congénitale des surrénales : cette pathologique peut mimer un SOPK et pour les différencier, on procède au dosage de la 17-OH-progestérone qui sera plus élevé dans une contexte d'hyperplasie congénital des surrénales.
   • Tumeurs surrénaliennes
3. Syndrome de Cushing
4. Ovaires à tumeurs ovariennes
5. Hyperprolactinémie
6. Dysthyroïdie
7. Acromégalie

Fichier:Développement des poils.jpg

Physiopathologie

L'hirsutisme est causé par l'interaction entre les taux circulants d’androgènes et la sensibilité du follicule pileux aux androgènes.

Androgènes chez la femme

1. Testostérone : Principal androgène circulant, produit au niveau :
   • Ovaires 25%
   • Surrénales 25%
   • Conversion périphérique de l'androstènedione et de la DHEA) au foie, tissu adipeux et peau 50%
2. Dihydrotestostérone : Androgènes le plus puissant, issu de la conversion de la testostérone
   • 5-alpha réductase au niveau tissus périphériques
   • Androgènes principal agissant au niveau du follicule pileux et stimulant l’activité pilosébacée
3. Androstènedione
4. DHEA/DHEAs

La testostérone et la DHT sérique sont liés à la SHBG et l’albumine.

Activité androgénique relative

Stéroïde	Activité
DHT	300
Testostérone	100
Androstènedione	10
DHEA, DHEA-S	5

Signes et symptômes d'alarme

Chez une patiente avec hisrutisme, certains signes et symptômes incitent à une prise en charge urgente en raison de la présence potentielle d'une tumeur ovarienne ou surrénalienne.

Éléments importants à l'histoire :

1. Début brusque
2. Virilisation
   • Voix plus grave
   • Alopécie androgyne
   • Clitoromégalie
   • Augmentation de la masse musculaire

La tumeur ovarienne sera caractérisée par une présence paradoxalement élevée de testostérone sérique alors que la présence d'une tumeur surrénalienne, c'est plutôt la DHEAs qui sera augmentée.

Principes thérapeutiques

Il faut toujours éliminer un syndrome de Cushing et l’hyperplasie congénitale des surrénales forme non-classique.

Traitement :

1. Dépistage et traitement de l’obésité et du syndrome métabolique
2. Fertilité
   • Metformine
   • Acétate de clomiphen
   • Gonadotropines
3. Éviter hyperplasie de l’endomètre
   • COC (éviter les oestrogènes non opposés car ils augmentent le risque d'hyperplasie de l'endomètre) ou progestatif périodique
4. Hirsutisme
   • CO
   • Anti-androgènes

Syndrome des ovaires polykystiques

Le syndrome de l'ovaire polykystique, ou SOPK, est une pathologie très fréquente chez la femme, affectant 5-10% des femmes, et se caractérise par la présence de multiples kystes (follicules massifs) dans les ovaires. Pour diagnostiquer le SOPK, il faut objectiver au moins 2 des 3 critères de Rotterdam chez la patiente :

1. Hyperandrogénisme clinique [[[Endocrinologie/Ovaires|hirsutisme]], alopécie, acné] ou biochimique [testo élevé]
2. Oligoménorrhée/aménorrhée (oligoanovulation), infertilité
3. Ovaires polykystiques à l’échographie

Principaux modes de présentation

On retrouve souvent la présence des critères cliniques de l'hyperandrogénisme, soit :

• Acné
• Alopécie
• Hirsutisme

Mais la présence hyperandrogénisme peut se faire noter de façon biochimique par une mesure élevée de testostérone, DHEA-S et/ou Androstènedione sérique par exemple. D'autres anomalies biochimiques telles que la diminution de SHBG, ce qui provoque l'augmentation de la fraction libre des androgènes favorisant l'hyperandrogénisme, et l'augmentation de LH/FSH (ad 3 : 1).

50% des patientes avec SOPK souffre d'un problème d'obésité concomitant, il est donc important d'évaluer la possibilité d'un SOPK chez une femme obèse se présentant pour aménorrhée et/ou hyperandrogénisme. La recherche d'acanthosis nigricans, associé à un problème de résistance à l'insuline, peut aussi parfois être retrouvé chez les femmes souffrantes d'un SOPK. La présence d'un problème d'insulinorésistance peut se faire remarquer de plusieurs façons :

• ↑ insulinémie à jeun ad diabète
• Hypertriglycéridémie, baisse de c-HDL
• HTA
• Syndrome métabolique (attention! Il est important de rechercher un syndrome métabolique associé car il y a augmentation du risque cardiovasculaire)
• Stéatose hépatique (enzymes hépatiques ↑)

Il faut faire attention parce que les ovaires polykystiques peuvent être remarqués à l'échographie sans toutefois qu'il y ait syndrome, c'est pour cette raison qu'il faudrait au moins un autre des 3 critères de Rotterdam pour poser le diagnostic. En effet, près de 20% des femmes normales (cycles réguliers et absence d'hyperandrogénisme) présentent des ovaires polykystiques à l'échographie.

Le SOPK peut se développer peu après la ménarche, avec une prise de poids considérable ou encore avec l'arrêt des contraceptifs oraux.

La présence des multiples kystes qui sont en fait des follicules massifs hors de contrôle provoque un hyperoestrogénisme qui peut résulter en l'hyperplasie endométriale et par le fait même augmenter les risques de développement d'une néoplasie de l'endomètre.

Il faut veiller à éliminer l'hyperplasie congénitale des surrénales, le syndrome de Cushing et d'autres tumeurs avant de poser fermement le diagnostic de SOPK.

Rôle de l'insulinorésistance dans la physiopathologie du SOPK

Il y a accélération de la sécrétion de GnRH donc stimulation de la LH. Cela va stimuler l’aromatisation des androgènes dans les cellules thèques, ce qui va conduire à un hyperestrogénisme. Plusieurs femmes avec un SOPK ont un post-récepteur défectueux au signalement de l’insuline. Les conséquences de la résistance à l’insuline sont :

• Hyperinsulinémie, ce qui mène à la ↓ de la production des SHBG au foie
• Insuline agit en synergie avec la LH pour stimuler la production d’androgènes dans les cellules thèques, ce qui augmente l'hyperandrogénisme.

Principes thérapeutiques

Toujours éliminer un syndrome de Cushing et l’hyperplasie congénitale des surrénales forme non-classique.

Traitement :

1. Dépistage et traitement de l’obésité et du syndrome métabolique
2. Fertilité
   • Metformine
   • Acétate de clomiphen
   • Gonadotropines
3. Éviter hyperplasie de l’endomètre
   • COC (éviter les oestrogènes non opposés car ils augmentent le risque d'hyperplasie de l'endomètre) ou progestatif périodique
4. Hirsutisme
   • CO
   • Anti-androgènes

Stades cliniques pubertaires chez la fille (Tanner)

	M (mammaire)	P (pilosité ♀)
1	Absence de développement mammaire	Absence de pilosité
2	Petit bourgeon mammaire avec élargissement de l'aréole	Quelques poils sur les grandes lèvres et le pubis
3	Glande mammaire dépasse la surface de l'aréole	Poils dépassent la symphyse pubienne
4	Sillon, sous-mammaire, saillie de l'aréole sur la glande	Pilosité pubienne fournie
5	Aspect adulte, disparition de la saillie de l'aréole	Pilosité adulte avec étendue sur les cuisses internes