ULaval:MED-1230/Suivi périodique

Suivi périodique

Les visites périodiques sont des visites régulières et structurées évaluant les différentes sphères de la vie de l’enfant.

• Ces visites peuvent être réalisées par des pédiatres, médecins de famille, infirmières praticiennes et des sages-femmes.
• Processus toujours valide et recommandé en opposition au suivi périodique chez l'adulte (selon CMQ 2015)

Les trois principaux buts de ces visites périodiques sont :

1. Prévenir des problèmes de santé:
   • Identifier des facteurs de risque susceptibles d’influencer la santé et le développement de l’enfant.
2. Détecter précocement des problèmes de santé:
   • Questionnaire et examen physique ciblés selon l’âge et les facteurs de risque.
3. Guider, éduquer et rassurer les parents:
   • Fournir des conseils a/n de la nutrition, activité physique, la sécurité et le développement.

L’ABCdaire est le modèle le plus utilisé par les médecins de famille et les pédiatres pour le suivi périodique.

• Il est basé sur des données probantes
• Plusieurs autres modèles sont aussi disponibles

Calendrier

Le calendrier des visites périodiques suit principalement ceux de la vaccination :

• 2 semaines --> Visite importante surtout si problème lors de la naissance
• 2 mois (vaccin)
• 4 mois (vaccin)
• 6 mois (vaccin)
• 9 mois --> cette rencontre est souvent abandonné
• 12 mois (vaccin)
• 18 mois (vaccin) – souvent les familles arrêtent le suivi ici, après le calendrier de vaccination.
• 2 ans

Après l’âge de 2 ans, il est recommandé de voir son médecin 1X/an jusqu’à 18 ans.

Préoccupations des parents

Régurgitation

Reflux passif --> Presque tout les enfants régurgitent de manière physiologique

• Pic vers l'âge de 3-4 mois et dispraiat vers 6-12 mois
• Secondaire à l'augmentation des boires et de la position couché la majorité du temps

RGO compliqué --> lorsque l’on retrouve les éléments suivants :

• Retard staturo-pondéral
• Œsophagite
  • On le voit si l’enfant pleur aux boires, s’il se tortille, etc.
  • On ne fera pas d’endoscopie, on donne des médicaments s’il y a des signes cliniques.
• Symptômes respiratoires récurrents (2nd à irritation des voies respiratoire)
• Étouffements ou «malaise grave du nourrisson» (Situation où le parent a craint pour la vie de son enfant).
  • Reflux très intense provoquant un laryngospasme bloquant les voies respiratoire

Prise en charge initiale

Le plus souvent, il suffit de réassurer le parent,

• Élever la tête du lit à 30°
• Éviter la suralimentation
• Lait enrichi d'amidon de riz ou céréales --> s'épaissit au contact du pH gastrique et diminue ainsi les épisodes de reflux

Le traitement des régurgitations compliqués se compose de :

• Anti-H2 (ranitidine)
• Inhibiteurs de la pompe à proton (lansoprazole, esoméprazole)
  • Doit limiter leur utilisation dans le temps.

• Anti-acides: Inutile pour le RGO
  • Ne font que diminuer les symptômes associés (dlr, trouble alimentaires, etc.)

• Prokinétiques (dompéridone) : Peu bénéfique
  • Effets indésirables sont importants et on limite donc leur utilisation.
  • Règles des tiers : 1/3 s'améliore, 1/3 aucun changement & 1/3 se détériore...

Pleurs excessifs

Dans la majorité des cas, les pleurs excessifs sont également physiologiques.

C’est 20% des parents qui rapportent des pleurs excessifs (''coliques'') à la visite de 2 mois.

• Augmentation normal des pleurs de la naissance à 6 semaines de vie
• Diminution normales des pleurs à partir de 3-4 mois

On parle de pleurs excessifs lorsque l’enfant pleure :

• ≥ 3 heures par jour et
• ≥ 3 jours par semaine et
• ≥ 3 semaines

Diagnostic différentiel des pleurs excessifs :

• Pleurs excessifs du nourrisson (physiologique)
• RGO (installtion progressive)
• Intolérance aux protéines de lait de vache
• Autres diagnostics sérieux
  • Toujours à considérer surtout si en AIGU
  • Toujours faire une anamnèse et un examen physique

Indices de pleurs secondaire à une cause organique :

• Début des pleurs après l’âge de 2 mois.
• Persistance des pleurs après l’âge de 3 mois.
• Absence d’une prédominance vespérale (pas plus fréquent le soir)
• Aggravation avec le temps
• Symptômes digestifs majeurs (Vo/diarrhées/rectorragies)
• Cassure de la courbe de croissance

Examen physique complet

Nécessaire dans contexte de pleurs excessif. Voici les trouvailles possible :

• Maltraitance
• Corps étranger oculaire
• Fracture occulte
• Tourniquet de cheveux --> s'enroule autour d'une extrémité et coupe la circulation

• Hernies
  • Testicules
  • Aines (Chx direct car risque incarceration)
  • Ombilic (Attendre ad 5 ans pour la chx car pas de risque d'incarceration et résolution spontanné fréquente)

Prise en charge & traitement

• Vérifier su les besoins de base sont comblés
  • Chaud/froid
  • Faim
  • Couche souillée
  • Fatigue
• Geste pour apaiser
  • Ballade, bercer, couverture
  • Attention aux sac magiques --> Brulures !
• Orienter vers ressource pour éviter frustration & épuisement des parents
  • Prévenir syndrome du bébé secoué !!
• Aucun traitement miracle

Problèmes de sommeil

Présence de modification normale des cycles sommeil-éveil dans les premiers mois de vie.

• Après 2-3 mois, le sommeil se concentre plus la nuit.
• Entre 3-6 mois, l’organisation circadienne s’installe.

Présence de 'perturbations' normales/physiologiques du sommeil :

• Éveils la nuit
• Refus de se coucher
• Somnambulisme, terreurs noctures, anxiété de séparation
  • En lien avec le développement normale de l'enfant

Sommeil du nouveau-né (0-2 mois)

Cycles sommeil-éveil plus courts et dépendant de la faim/satiété.

Le bébé est facilement éveillable.

Il dort entre 16 à 20 heures par jour.

• Dodo continue de 3 à 4 heures chez le bébé nourri au biberon
• Dodo continue de 2 à 3 heures chez le bébé allaité.

Début des cycles circadiens vers 3 mois.

À partir de > 3-4 mois , le sommeil devient plus régulier.

Sommeil (2 à 12 mois)

Heures normales de sommeil : 9-12h

• Siestes--> de 2-4.5h

70-80% font leur nuit à 9 mois

• Problème d'attachement sont un facteurs de risques de problème de sommeil

Acquisition de nouvelles étapes (ex : se tourner)

Éviter de renforcer les problèmes transitoires (**des précision seraient apprécié**)

Les conseils à donner aux parents sont :

• Faire faire des siestes appropriées
• Instaurer une routine (ex : lire un livre, prendre un bain, etc.)
• Avoir un horaire stable
• Avoir des objets de transition (ex : doudou, livre, toutou, etc.)
• Attention aux associations de sommeil
• ** Le Co-dodo est recommandé jusqu'à 6 mois, mais dans des lits séparés (évite d'écraser/asphyxier le bébé)**

Discipline

La discipline est une responsabilité parentale qui a les objectifs suivants :

• Protéger son enfant des dangers
• Aider l’enfant à acquérir le contrôle et la maîtrise de soi
• Aider à développer le sens des responsabilités des enfants
• Aider à établir les valeurs

Règles de bases

• Respet de l,autorité et du droit des autres
• La constance
• L'impartialité
  • la disciplie doit être juste --> proportionnel à la situation et p/r aux autres enfants

Prévention

• Offrir des choix
• Distraction ou Réorientation
• Jouets & enviro adapté à son âge
• Sécurité ⋕ 1, puis les autres comportements

Tests de dépistage

5 tests sanguins réalisés à la naissance :

• Hypothyroïdie congénitale
• Phénylcétonurie
• Tyrosinémie
• MCAD (défaut des acides gras à chaines moyennes)
• Anémie falciforme
• Fibrose kystique (Dans les autres provinces canadiennes, pas encore ici)

Un test urinaire à 21 jours de vie --> Dépister une aminoacidurie.

Bilan lipidique après 2 ans

• Si histore positive au 1er degrée

Examen de la vue en pré-scolaire

Dépistage de la surdité

• souvent fait à la naissance (dépistage systématique en installation)

Prélèvement vaginal chez l'adolescentre active sexuellement (ITS)

Certains tests de dépistage sont recommandés en fonction des risques de l’enfant :

• Hb-Ht entre 6 à 12 mois
  • Chez les anciens prématurés
  • Si le lait de vache a été introduit tôt (irritant alors peut y avoir une spoliation)
  • Milieu défavorisé
• Test cutané à la tuberculine
  • Communauté autochtone
  • Immigration récente d’Afrique, Asie, Amérique latine
  • Contact avec une personne atteinte de la tuberculose
  • Voyage en zones endémiques
  • VIH ou déficit imumnitaire

Guidage & Prévention

Voici différents éléments de prévention reconnus :

• Interrogatoire à chaque visite sur le développement (sans test de dépistage)
• Connaitre les facteurs de risque caractérisant les groupes susceptibles d’infliger de mauvais traitements
• Mesures répétées de la taille, du poids et du périmètre crânien
• Examens répétés des hanches et des yeux dans la 1ère année de vie.
• Évaluation visuelle pré-scolaire
• Soutien à l’allaitement pour au moins 6 mois.
• Introduction des céréales enrichies en fer après l’âge de 6 mois.
• Utilisation de dentifrice fluoré et de la soie dentaire
• Pratique régulière d’activités physiques d’intensité modérée
• Éviter de commencer à fumer et éviter l’exposition au tabac
• Protection contre l’exposition solaire (crème solaire à partir de 6 mois; avant chapeau et vêtements longs)
• Dodo sur le dos pour la prévention de la mort subite du nourrisson
• Casque pour les activités sportives
• Identification des sources de danger à la maison
• Numéro du centre anti-poison
• Siège d’auto et ceinture de sécurité chez les plus vieux

Effets de la pauvreté chez l’enfant

9% des enfants canadiens vivent dans la pauvreté.

La pauvreté a des effets sur la santé mentale, émotionnelle et comportementale.

La pauvreté est associée à :

• Problèmes de santé physique (problèmes nutritionnels, asthme, otites, etc.)
• Problèmes de santé mentale et problèmes relationnels
• Retard de langage et du développement cognitif
• Problèmes académiques et de pertes d’emploi

Immunisation

Le Bexsero est le nouveau vaccin qui agit contre le méningocoque du groupe B.

• Au Canada, le 2/3 des infections invasives au méningocoque sont de groupe B.
  • Entraîne 15% de mortalité.
  • Entraîne 20% de séquelles significatives
• Présentement, tous les enfants sont vaccinés contre la souche A.
• Il est présentement non-remboursé par le régime public.

Le Palivizumab n’est pas un vaccin, mais des anticorps monoclonaux contre le virus respiratoire syncitial.

• Permet de prévenir des maladies graves des voies respiratoires inférieures chez les enfants à risque :
  • Prématurité
  • Maladie respiratoire ou cardiopathie significative
  • Greffe de moelle osseuse
• Administré tous les mois sur 5 mois.

Alimentation

Allaitement

Au Canada, 87% des mères initient l’allaitement. Toutefois, il y a une chute importante à 6 mois; 26% des mères continuent l’allaitement. On fait la promotion de l’allaitement pendant les 6 premiers mois. Les bénéfices sont :

• Fréquence réduite des infections respiratoires et gastro-intestinales.
• Prévention de l’obésité
• Prévention de la mort subite du nourrisson
• Prévention des allergies si histoire familiale d’atopie
• Amélioration du développement cognitif
• Chez le prématuré, l’ictère et les hypoglycémies sont diminuées. Aussi, il retrouve son poids de naissance plus rapidement.
• Présence d’acide linoléique et linolénique

Si la mère a de la difficulté à allaiter, la dompéridone est le galactologue de choix. Il a une action anti-dopaminergique (la dopamine a un effet inhibiteur sur la prolactine). Les doses habituellement prises posent peu de risques dans le contexte de jeunes patientes en santé.

Voici les contre-indications absolues à l’allaitement :

1. Nourrissons atteints d’une erreur innée du métabolisme, telle que la galactosémie.
2. Mères infectées par le VIH (transmission estimée de 14%)
3. Mères avec un cancer du sein
4. Mères souffrant de certaines maladies infectieuses (tuberculose actif non traitée, herpès des 2 seins, etc.)
5. Mères qui reçoivent une chimiothérapie

Voici les contre-indications relatives à l’allaitement :

1. Infection aigue chez la mère non présente chez le nouveau-né
2. Consommation de drogues illicites: Parfois il est mieux d’allaiter puisque l’enfant a été en contact pendant la grossesse (sevrage)
3. Hépatite C: N’est pas une contre-indication s’il n’y a pas de fissures au sein.
4. Hépatite B: N’est pas une contre-indication si le bébé a reçu des gammaglobulines et les vaccins.
5. Alcool: On recommande un délai de 2h00 entre la prise d’alcool et l’allaitement.

Perte de poids à la naissance

• Il est normal que le nourrisson perde du poids dans les premiers jours de vie.
• Moyenne de 7% de perte
• Normal jusqu’à 10% de perte

La reprise du poids se fait généralement à l’intérieure des 2 premières semaines.

Les bébés allaités suivent une courbe différente. Leur prise de poids est plus importante lors des 3 premiers mois de vie et ralentit entre le 4e et 6e mois.

Il est important de s’assurer que les apports sont adéquats pour le nourrisson. Tous les laits commerciaux de base sont de 20 calories par once (1 once = 30 ml)

La prise de poids et les besoins caloriques chez un nouveau-né de 0 à 3 mois sont :

• 25 à 30 grammes par jour
• 100 à 120 calories / kg / jour

Les indices d’insuffisance de lait maternel sont :

• Bébé apathique ou irritable
• Pauvre tonus
• Tissu sous-cutané lâche
• Peu de couches mouillées
• Urine foncée
• Petites selles peu fréquentes
• < 8 tétés brèves
• Pas de symptômes de réflexe d’éjection chez la mère
• Gain de poids erratique

Au contraire, un bébé normal avec une prise de poids lente sera :

• Alerte
• Bon tonus / vigoureux
• Allure bien nourrie
• > 6 couches mouillées
• Urine pâle et diluée
• Selles fréquentes ou rares mais abondantes
• ≥ 8 tétés par jour de plus de 15 minutes

Vitamine D

Un supplément de 400 UI par jour est recommandé chez les nouveau-nés.

Durant toute la période de l’allaitement, l’excrétion est limitée dans le lait maternel. Ainsi, un supplément doit être donné.

Dans les préparations maternisées, on retrouve 40 UI par 100 ml de formule. L’enfant devrait alors boire 1 L de préparation maternisée pour avoir son 400 UI de vitamine D. Ainsi, un supplément doit également être donné dans les premiers mois de vie.

Préparations commerciales

Les préparations commerciales tentent de se rapprocher du lait maternel.

On classifie les préparations selon le type de protéines retrouvé :

• Lait à base de protéines de lait de vache (lactosérum et/ou caséine)
• Soya
• Laits thérapeutiques

Il existe d’autres préparations à base de protéines de lait de vache :

• Lait enrichi d’amidon et de riz (pour les bébés qui régurgitent)
• Lait de transition
  • Pour les enfants de plus de 6 mois
  • Ajustement des besoins en minéraux
• Lait pour prématurés
  • Pour les prématuré < 35 semaines ou < 1800 kg
  • Ajustement des besoins en minéraux car à risque de rachitisme du nouveau-né
  • Enrichis en calories
  • Remboursé par les régimes d’assurance jusqu’à l’âge de 1 an.

Voici différents ajouts que l’on retrouve parfois dans les préparations commerciales :

• Oméga 3 et 6
  • Des études sur des prématurés montrent une amélioration de l’acuité visuelle et du développement mental et psychomoteur.
  • N’est pas nécessaire.
• Pro et prébiotiques: pas de données probantes montrant des bénéfices.
• Fer
  • Tous les types de lait sont obligatoirement enrichis en fer.
  • Il y a des bénéfices et la tolérance est très bonne.

Voici différentes formules particulières :

• Formule de soya
• Pour des raisons religieuses, végétalismes ou pour une galactosémie.
• On y retrouve des phytoestrogènes
• Formule sans lactose: très peu d’indications chez le jeune enfant
• Formule épaissie avec amidon et riz (pour le traitement de la régurgitation)

Allergie et intolérance aux protéines de lait

Une réaction allergique ou d’intolérance aux protéines de lait peut être causée par :

• La caséine
• Le lactosérum (⍺-lactalbumine et β-lactoglobuline)

La réaction d’hypersensibilité peut être de trois types :

1. Hypersensibilité type I
   • IgE médiée
   • Dégranulation des mastocytes
   • Réaction anaphylactique
   • Sx : bronchospasme, urticaire, vomissements et diarrhées
2. Hypersensibilité type III
   • Complexes immuns
   • Mastocytes et lésions vasculaires
3. Hypersensibilité type IV
   • Lymphocyte médiée
   • Activation des macrophages
   • C’est plus une intolérance
   • Réaction la plus fréquente
   • C’est une réaction retardée
   • Sx : RGO par vidange gastrique lente, œsophagite, rectorragie, constipation, retard de croissance et modification comportementale.

Le diagnostic se fait par :

• Histoire: Personnelle, familiale et atopie
• E/P: Habituellement normal
• Challenge
• Test d’allergie: si on retrouve des IgE spécifiques, il s’agit d’une réaction de type I; on ne retrouve pas d’IgE dans les réactions de type IV.

Ainsi, lorsqu’on choisit une formule de lait commercial, on débute toujours par le lait de base (avec protéines). S’il y a intolérance, on opte pour l’hydrolysat (peptides). Rarement, on aura à utiliser un lait avec des acides aminés.

Suite à une intolérance aux protéines de lait suspectée, on introduit un hydrolysat. S’il y a absence d’amélioration clinique après 2 à 4 semaines, le diagnostic d’intolérance aux protéines de lait est improbable. S’il y a une légère amélioration et ensuite une 2e rechute, on tentera une formule d’acides aminés.

Si suite à l’introduction du lait d’hydrolysat, il y a eu une amélioration clinique, on fera un challenge :

• Réintroduction d’un lait normal vers 6 semaines de traitement.
• Si aucun symptôme ne survient, l’intolérance est résolue ou ce n’était pas le bon diagnostic.
• On ne fait pas le challenge si la réaction est IgE médié ou si le diagnostic est clair.
• Si les symptômes reviennent, on maintient la formule hydrolysée
  • Au minimum pendant 6 mois ou jusqu’à l’âge de 9 mois (premier à arriver)
  • 12 mois si IgE médié

C’est 90 à 95% des nouveau-nés qui répondent à l’hydrolysat de caséine. C’est très rare que l’on doit utiliser la formule d’acides aminés, on la considère en 1ère ligne lors d’une entéropathie sévère.

L’utilisation d’une formule de soya amène un risque d’allergie croisée car la glycine ressemble à la protéine de caséine. Le risque d’allergie croisée est plus élevé en contexte de type 4.

Aucun lait de protéine animale ne doit être utilisé lors d’intolérance / allergie aux protéines du lait de vache puisqu’il y a toujours un risque d’allergie croisée.

Attention au choix des céréales, on retrouve souvent des protéines de lait.

Une réintroduction des protéines de lait de vache est possible avec des protéines cuites (réduit l’allerginicité)

Chez l’enfant allaité, si les symptômes surviennent à l’introduction d’une formule maternisée on peut :

• Cesser la formule et maintenir l’allaitement exclusif
• Prescrire un hydrolysat de caséine

Chez l’enfant allaité, si les symptômes surviennent lors d’un allaitement exclusif on peut :

• Cesser l’allaitement pendant 3 à 5 jours et la mère débute une diète sans protéines de lait de vache
  • Les protéines de lait de vache passent dans le lait maternel de la mère
  • La mère peut alors boire du lait de soya, d’amande, de coconut avec calcium et vitamine D. On retire les protéines de soya seulement s’il y a persistance des symptômes.
• Il est possible de poursuivre l’allaitement si les symptômes sont légers

À 1 an, le % de résolution de l’intolérance ou de l’allergie est > 50%.

À 6 ans, le % de résolution de l’intolérance ou de l’allergie est > 90%

Le % de résolution est meilleur si la réaction est non médiée par les IgE.

Les solides

On débute les solides vers l’âge de 4 à 6 mois.

Les aliments riches en fer sont maintenant favorisés plus tôt (céréales et viandes)

Il n’y a aucun intérêt à retarder l’introduction des solides après 4 mois pour les risques d’allergie. Aucune évidence que de retarder l’exposition de l’arachide, œuf ou poisson réduit le risque allergène. L’introduction des arachides chez les enfants < 12 mois à risque d’allergies amène une réduction des allergies au long cours.

La progression des solides se fait selon les capacités développementales de l’enfant. En général, les enfants d’un an s’alimentent comme le reste de la famille.

Il n’y a pas de contre-indication particulière en regard de l’alimentation sauf pour le miel (> 1 an).

Lait de vache

Le lait homogénéisé a les caractéristiques suivantes :

• Peu de sucre
• Peu de gras
• Trop de protéines
• Trop de minéraux

• Peu de fer et celui-ci est très mal absorbé.

Ainsi, à 1 an on ne donne pas plus de 30 ml de lait de vache car il y a un risque important d’anémie ferriprive

On donne du lait 3.25% jusqu’à l’âge minimal de 2 ans.

Du lait 1% ou 2% peut être donné par la suite.

Il n’est pas approprié de donner du lait écrémé avant l’âge de 5 ans.