ULaval:MED-1230/Suivi périodique

Suivi périodique

Les visites périodiques sont des visites régulières et structurées évaluant les différentes sphères de la vie de l’enfant.

• Ces visites peuvent être réalisées par des pédiatres, médecins de famille, infirmières praticiennes et des sages-femmes.
• Processus toujours valide et recommandé en opposition au suivi périodique chez l'adulte (selon CMQ 2015)

Les trois principaux buts de ces visites périodiques sont :

1. Prévenir des problèmes de santé: identifier des facteurs de risque susceptibles d’influencer la santé et le développement de l’enfant.
2. Détecter précocement des problèmes de santé: questionnaire et examen physique ciblés selon l’âge et les facteurs de risque.
3. Guider, éduquer et rassurer les parents: fournir des conseils a/n de la nutrition, activité physique, la sécurité et le développement.

L’ABCdaire est le modèle le plus utilisé par les médecins de famille et les pédiatres pour le suivi périodique.

• Il est basé sur des données probantes
• Plusieurs autres modèles sont aussi disponibles

Calendrier

Le calendrier des visites périodiques suit principalement ceux de la vaccination :

• 2 semaines --> Visite importante surtout si problème lors de la naissance
• 2 mois (vaccin)
• 4 mois (vaccin)
• 6 mois (vaccin)
• 9 mois --> cette rencontre est souvent abandonnée
• 12 mois (vaccin)
• 18 mois (vaccin) – souvent les familles arrêtent le suivi ici, après le calendrier de vaccination.
• 2 ans

Après l’âge de 2 ans, il est recommandé de voir son médecin 1X/an jusqu’à 18 ans.

Préoccupations des parents

Régurgitation

Reflux passif --> Presque tous les enfants régurgitent de manière physiologique

• Pic vers l'âge de 3-4 mois et disparait vers 6-12 mois
• Secondaire à l'augmentation des boires et de la position couchée la majorité du temps

RGO compliqué --> lorsque l’on retrouve les éléments suivants :

• Retard staturo-pondéral
• Œsophagite
  • On le voit si l’enfant pleure aux boires, s’il se tortille, etc.
  • On ne fera pas d’endoscopie, on donne des médicaments s’il y a des signes cliniques.
• Symptômes respiratoires récurrents (2nd à irritation des voies respiratoires)
• Étouffements ou «malaise grave du nourrisson» (Situation où le parent a craint pour la vie de son enfant).
  • Reflux très intense provoquant un laryngospasme bloquant les voies respiratoires

Prise en charge initiale

Le plus souvent, il suffit de réassurer le parent,

• Élever la tête du lit à 30°
• Éviter la suralimentation
• Lait enrichi d'amidon de riz ou céréales --> s'épaissit au contact du pH gastrique et diminue ainsi les épisodes de reflux

Traitement des régurgitations compliquées

• Anti-H2 (ranitidine)
• Inhibiteurs de la pompe à proton (lansoprazole, esoméprazole)
  • Doit limiter leur utilisation dans le temps.

• Anti-acides: Inutiles pour le RGO
  • Ne font que diminuer les symptômes associés (dlr, troubles alimentaires, etc.)

• Prokinétiques (dompéridone) : Peu bénéfique
  • Effets indésirables sont importants et on limite donc leur utilisation.
  • Règles des tiers : 1/3 s'améliore, 1/3 aucun changement & 1/3 se détériore...

Pleurs excessifs

Dans la majorité des cas, les pleurs excessifs sont également physiologiques.

C’est 20% des parents qui rapportent des pleurs excessifs (''coliques'') à la visite de 2 mois.

• Augmentation normale des pleurs de la naissance à 6 semaines de vie
• Diminution normale des pleurs à partir de 3-4 mois

On parle de pleurs excessifs lorsque l’enfant pleure :

• ≥ 3 heures par jour et
• ≥ 3 jours par semaine et
• ≥ 3 semaines

Diagnostic différentiel

• Pleurs excessifs du nourrisson (physiologique)
• RGO (installation progressive)
• Intolérance aux protéines de lait de vache
• Autres diagnostics sérieux
  • Toujours à considérer surtout si en AIGU
  • Toujours faire une anamnèse et un examen physique

Indices de pleurs secondaires à une cause organique

• Début des pleurs après l’âge de 2 mois.
• Persistance des pleurs après l’âge de 3 mois.
• Absence d’une prédominance vespérale (pas plus fréquent le soir)
• Aggravation avec le temps
• Symptômes digestifs majeurs (Vo/diarrhées/rectorragies)
• Cassure de la courbe de croissance

Examen physique complet

Nécessaire dans contexte de pleurs excessif. Voici les trouvailles possibles :

• Maltraitance
• Corps étranger oculaire
• Fracture occulte
• Tourniquet de cheveux --> s'enroule autour d'une extrémité et coupe la circulation

• Hernies
  • Testicules
  • Aines (Chx direct car risque incarceration)
  • Ombilic (Attendre ad 5 ans pour la chx car pas de risque d'incarcération et résolution spontanée fréquente)

Prise en charge & traitement

• Vérifier si les besoins de base sont comblés
  • Chaud/froid
  • Faim
  • Couche souillée
  • Fatigue
• Geste pour apaiser
  • Ballade, bercer, couverture
  • Attention aux sacs magiques --> Brulures !
• Orienter vers ressource pour éviter frustration & épuisement des parents
  • Prévenir syndrome du bébé secoué !!
• Aucun traitement miracle

Problèmes de sommeil

Présence de modification normale des cycles sommeil-éveil dans les premiers mois de vie.

• Après 2-3 mois, le sommeil se concentre plus la nuit.
• Entre 3-6 mois, l’organisation circadienne s’installe.

Présence de 'perturbations' normales/physiologiques du sommeil :

• Éveils la nuit
• Refus de se coucher
• Somnambulisme, terreurs nocturnes, anxiété de séparation
  • En lien avec le développement normal de l'enfant

Sommeil du nouveau-né (0-2 mois)

Cycles sommeil-éveil plus courts et dépendant de la faim/satiété.

Le bébé est facilement éveillable.

Il dort entre 16 à 20 heures par jour.

• Dodo continu de 3 à 4 heures chez le bébé nourri au biberon
• Dodo continu de 2 à 3 heures chez le bébé allaité.

Début des cycles circadiens vers 3 mois.

À partir de > 3-4 mois , le sommeil devient plus régulier.

Sommeil (2 à 12 mois)

Heures normales de sommeil : 9-12h

• Siestes--> de 2-4.5h

70-80% font leur nuit à 9 mois

• Problème d'attachement est un des facteurs de risques de problème de sommeil

Acquisition de nouvelles étapes (ex : se tourner)

Éviter de renforcer les problèmes transitoires (ex: si le bébé a de la difficulté à s'endormir pendant quelques jours et qu'il s'endort seulement dans les bras de maman, ne pas lui permettre de faire cela tous les jours, car il risquerait de s'habituer à cela et de ne plus jamais vouloir s'endormir seul.)

Conseils à donner aux parents

• Faire des siestes appropriées
• Instaurer une routine (ex : lire un livre, prendre un bain, etc.)
• Avoir un horaire stable
• Avoir des objets de transition (ex : doudou, livre, toutou, etc.)
• Attention aux associations de sommeil
• ** Le Co-dodo est recommandé jusqu'à 6 mois, mais dans des lits séparés (évite d'écraser/asphyxier le bébé)**

Discipline

La discipline est une responsabilité parentale qui a les objectifs suivants :

• Protéger son enfant des dangers
• Aider l’enfant à acquérir le contrôle et la maîtrise de soi
• Aider à développer le sens des responsabilités des enfants
• Aider à établir les valeurs

Règles de bases

• Respect de l'autorité et du droit des autres
• La constance
• L'impartialité
  • la discipline doit être juste --> proportionnel à la situation et p/r aux autres enfants

Prévention

• Offrir des choix
• Distraction ou Réorientation
• Jouets & environnement adapté à son âge
• Sécurité ⋕ 1, puis les autres comportements

Tests de dépistage

5 tests sanguins réalisés à la naissance :

• Hypothyroïdie congénitale
• Phénylcétonurie
• Tyrosinémie
• MCAD (défaut des acides gras à chaines moyennes)
• Anémie falciforme
• Fibrose kystique (Depuis 2018)

Un test urinaire à 21 jours de vie --> Dépister une aminoacidurie.

Bilan lipidique après 2 ans

• Si histoire positive au 1er degré

Examen de la vue en pré-scolaire

Dépistage de la surdité

• souvent fait à la naissance (dépistage systématique en installation)

Prélèvement vaginal chez l’adolescente active sexuellement (ITS)

Guidance & Prévention

Guidance

• Rôle important d'améliorer l'environnement de l'enfant
  • Tabagisme passif
• Nutrition
• Hygiènes & habitudes de vie
  • Sport, télévision, éducation sexuelle, etc.
• Prévention des accidents & des intoxications
• Anticipation
• Conseils adaptés selon l'âge de l'enfant
• Stimulation en garderie (très utile si milieu défavorisé)

Éléments de prévention reconnus

• Interrogatoire à chaque visite sur le développement (sans test de dépistage)
• Connaitre les facteurs de risque caractérisant les groupes susceptibles d’infliger de mauvais traitements
• Mesures répétées de la taille, du poids et du périmètre crânien
• Examens répétés des hanches et des yeux dans la 1ère année de vie.
  • Reconnu comme prévention de catégorie A
• Dépistage de la phénylcétonurie et de l’hypothyroïdie chez le nouveau-né
• Évaluation visuelle pré-scolaire
• Soutien à l’allaitement pour au moins 6 mois.
• Introduction des céréales enrichies en fer après l’âge de 6 mois.
• Utilisation de dentifrice fluoré et de la soie dentaire
• Pratique régulière d’activités physiques d’intensité modérée
• Éviter de commencer à fumer et éviter l’exposition au tabac
• Protection contre l’exposition solaire (crème solaire à partir de 6 mois; avant chapeau et vêtements longs)
• Dodo sur le dos pour la prévention de la mort subite du nourrisson
• Casque pour les activités sportives
• Identification des sources de danger à la maison
• Numéro du centre anti-poison
• Siège d’auto et ceinture de sécurité chez les plus vieux

Effets de la pauvreté chez l’enfant

9% des enfants canadiens vivent dans la pauvreté.

La pauvreté a des effets sur la santé mentale, émotionnelle et comportementale.

La pauvreté est associée à :

• Problèmes de santé physique (problèmes nutritionnels, asthme, otites, etc.)
• Problèmes de santé mentale et problèmes relationnels
• Retard de langage et du développement cognitif
• Problèmes académiques et de pertes d’emploi

Pour compenser les effets de la pauvreté :

• Approche gouvernementale (crédit)
• Programmes CLSC
• Garderie
• Approche communautaire
• Pédiatrie sociale

Des interventions tôt et un support financier parental semblent avoir un meilleur impact sur la santé des enfants.

Immunisation

Le Bexsero est le nouveau vaccin qui agit contre le méningocoque du groupe B.

• Au Canada, le 2/3 des infections invasives au méningocoque sont de groupe B.
  • Entraîne 15% de mortalité.
  • Entraîne 20% de séquelles significatives
• Présentement, tous les enfants sont vaccinés contre la souche A.
• Il est présentement non-remboursé par le régime public.
• L'efficacité à long terme reste à préciser, mais il s'agit de la seule protection contre le groupe B qui existe.

Le Palivizumab n’est pas un vaccin, mais des anticorps monoclonaux contre le virus respiratoire syncytial.

• Permet de prévenir des maladies graves des voies respiratoires inférieures chez les enfants à risque :
  • Prématurité
  • Maladie respiratoire ou cardiopathie significative
  • Greffe de moelle osseuse
• Administré tous les mois sur 5 mois.

Alimentation

Allaitement

Au Canada, 87% des mères initient l’allaitement.

• Chute importante à 6 mois; 26% des mères continuent l’allaitement.

Programme disponible pour aider les mères

• OLO : oeuf, lait, orange
• SIPPE : services intégrés en périnatalité et en petite enfance

Si une mère d'un milieu défavorisé allaite durant 4 mois --> enfant sera en aussi bonne santé que s'il était issu d'une famille favorisée

Bénéfices globaux de l'allaitement

• Maturation du tractus GI
• Développement cognitif
• Facteurs immunologiques / Prévention des infections
• Prévention de maladies chroniques & d'allergies

Bénéfices importants si allaitement pendant les 6 premiers mois

• Fréquence réduite des infections respiratoires et gastro-intestinales.
• Prévention de l’obésité
• Prévention de la mort subite du nourrisson
• Prévention des allergies si histoire familiale d’atopie
• Amélioration du développement cognitif
• Chez le prématuré, l’ictère et les hypoglycémies sont diminués. Aussi, il retrouve son poids de naissance plus rapidement.
• Présence d’acide linoléique et linolénique (Omega-3 & omega-6)

Dompéridone

Si difficulté à allaiter

• Galactoloque de choix (action anti-dopaminergique)
  • Diminue l'action de la dopamine qui a un effet inhibiteur sur la prolactine
  • Chez la population âgée avec comorbidités et polypharmacie --> Risques d'arythmies graves
  • Chez femme qui allaite --> peu de risque

Contre-indications absolues à l’allaitement

1. Nourrissons atteints d’une erreur innée du métabolisme, telle que la galactosémie.
2. Mères infectées par le VIH (transmission estimée de 14%)
3. Mères avec un cancer du sein
4. Mères souffrant de certaines maladies infectieuses (tuberculose active non traitée, herpès des 2 seins, etc.)
5. Mères qui reçoivent une chimiothérapie

Contre-indications relatives à l’allaitement

1. Infection aigue chez la mère non présente chez le nouveau-né
2. Consommation de drogues illicites
   • Parfois il est mieux d’allaiter puisque l’enfant a été en contact pendant la grossesse (sevrage)
3. Hépatite C: C.I. seulement si présence de fissure a/n du sein
4. Hépatite B: N’est pas une contre-indication si le bébé a reçu des gammaglobulines et les vaccins.
5. Alcool : On recommande un délai de 2h00 entre la prise d’alcool et l’allaitement.

Perte de poids à la naissance

• Il est normal que le nourrisson perde du poids dans les premiers jours de vie.
  • Moyenne de 7% de perte
  • Normal jusqu’à 10% de perte
• Reprise du poids en dedans de 2 semaines

Les bébés allaités --> suivent une courbe différente.

• Prise de poids est plus importante lors des 3 premiers mois de vie
• Prise de poids ralenti entre le 4e et 6e mois.

Éléments à observer et vérifier :

• Apports adéquats pour le nourrisson (prise de poids et couches souillées sont de bons indices
• Tous les laits commerciaux de base sont de 20 calories par once (1 once = 30 ml)

La prise de poids et les besoins caloriques chez un nouveau-né de 0 à 3 mois sont :

• 25 à 30 grammes par jour
• 100 à 120 calories / kg / jour

Un apport calorique suffisant, mais sans prise de poids doit être investigué

Vitamine D

• Un supplément de 400 UI par jour est recommandé chez les nouveau-nés.
• Durant toute la période de l’allaitement, l’excrétion est limitée dans le lait maternel. Ainsi, un supplément doit être donné.
• Préparations maternisées : 40 UI par 100 ml de formule.
  • L’enfant devrait alors boire 1 L de préparation maternisée pour avoir ses 400 UI de vitamine D.
  • Ainsi, un supplément doit également être donné dans les premiers mois de vie.

Indices d’insuffisance de lait maternel

• Bébé apathique ou irritable
• Pauvre tonus
• Tissu sous-cutané lâche
• Peu de couches mouillées
• Urine foncée
• Petites selles peu fréquentes
• < 8 tétés brèves
• Pas de symptômes de réflexe d’éjection chez la mère
• Gain de poids erratique

Bébé normal avec une prise de poids lente

• Alerte
• Bon tonus / vigoureux
• Allure bien nourrie
• > 6 couches mouillées
• Urine pâle et diluée
• Selles fréquentes ou rares mais abondantes
• ≥ 8 tétés par jour de plus de 15 minutes
• Bon réflexe d'éjection du lait
• Gain régulier, mais bas

Préparations commerciales

Les préparations commerciales tentent de se rapprocher du lait maternel.

Peu de différences entre préparation de même type

• Différents formats : prêt à servir, en concentré ou en poudre
• Doit bouillir l'eau 2 minutes chez bébé < 4 mois

Classification selon le type de protéines retrouvé :

• Lait à base de protéines de lait de vache (lactosérum et/ou caséine)
• Soya
• Laits thérapeutiques

Il existe d’autres préparations à base de protéines de lait de vache :

• Lait enrichi d’amidon et de riz (pour les bébés qui régurgitent)
• Lait de transition
  • Pour les enfants de plus de 6 mois
  • Ajustement des besoins en minéraux
• Lait pour prématurés
  • < 35 semaines ou < 1800 kg
  • Ajustement des besoins en minéraux, car à risque de rachitisme du nouveau-né
  • Enrichis en calories
  • Remboursé par les régimes d’assurance jusqu’à l’âge de 1 an.

Différents ajouts que l’on retrouve parfois dans les préparations commerciales :

• Oméga 3 et 6
  • Chez prématuré : amélioration de l’acuité visuelle et du développement mental et psychomoteur.
  • N’est pas nécessaire.
• Pro et prébiotiques: pas de données probantes montrant des bénéfices.
• Fer
  • Tous les types de lait sont obligatoirement enrichis en fer. (certains en ajoutent davantage que la dose obligatoire)
  • Il y a des bénéfices et la tolérance est très bonne.

Allergie et intolérance aux protéines de lait

2-3% des enfants

Fichier:Préparation à base de peptides ou d'acides aminés (Pour information).jpg

Préparation à base de peptides ou d'acides aminés (Pour information)

Réaction d'hypersensibilité retardé Type IV aux protéines du lait

• Lymphocyte médié
• Protéines du laits problématiques : Caséine & Lactoglobuline
• Manifestation digestives :
  • Diarrhée
  • Rectorragie
  • Malabsorption
  • Vomissement
• Manifestations cutanées --> eczéma
• Manifestations respiratoires rare

Doit utiliser préparation à base de peptides ou acides aminés

• 95% des enfants auront une réponse clinique aux formules de peptides
• Évolution favorable
  • Majorité des enfants atteints ont une résolution à l'âge d'un an

Ainsi, lorsqu’on choisit une formule de lait commercial, on débute toujours par le lait de base (avec protéines). S’il y a intolérance, on opte pour l’hydrolysat (peptides). Rarement, on aura à utiliser un lait avec des acides aminés.

Les solides

On débute les solides vers l’âge de 4 à 6 mois.

Les aliments riches en fer sont maintenant favorisés plus tôt (céréales et viandes)

Il n’y a aucun intérêt à retarder l’introduction des solides après 4 mois pour les risques d’allergie.

• Aucune évidence que de retarder l’exposition de l’arachide, œuf ou poisson réduit le risque allergène.
• Au contraire, l’introduction des arachides chez les enfants < 12 mois à risque d’allergies amène une réduction des allergies au long cours.

La progression des solides se fait selon les capacités développementales de l’enfant.

• L'enfant peut avoir de la difficulté à s'adapter aux nouvelles textures des solides puisqu'il est habitué au lait qui est liquide
• Vers 7-9 mois devrait s'être habitué
• En général, les enfants d’un an s’alimentent comme le reste de la famille.

MIEL < 1 an --> Seule contre-indication pour l'alimentation

• Risque de botulisme

Lait de vache

Le lait homogénéisé a les caractéristiques suivantes :

• Peu de sucre & peu de gras
• Trop de protéines & minéraux

• Peu de fer et celui-ci est très mal absorbé.

Ainsi, à 1 an on ne donne pas plus de 20-30 onces de lait de vache, car il y a un risque important d’anémie ferriprive

• SI < 2 ans : Lait 3.25%
• Entre 2-5 ans : Lait 2% autorisé
• Après 5 ans : Lait écrémé autorisé

Le bébé a besoin de gras, il est donc inaproprié de lui donner du lait faible en gras trop tôt.