ULaval:MED-1225/Maladies virales et arthropodes

Exanthèmes viraux

Un exanthème, couramment appelé "rash", est une éruption d'apparition subite qui affecte plusieurs aires cutanées de façon simultanée. Un énanthème est une éruption qui affecte les muqueuses.

L'exanthème viral est souvent « morbilliforme » ou « maculopapuleux », c'est à dire composé de macules et papules érythémateuses qui ressemblent à l'éruption de la rougeole. La principale condition à distinguer de l'exanthème viral est l'éruption médicamenteuse de type 4 (le plus souvent enfants = exanthème, adultes = éruption médicamenteuse), où l'anamnèse fera la différence entre les deux entités.

• Éruption médicamenteuse (exanthème morbiliforme)

  Éruption médicamenteuse (exanthème morbiliforme)

• Rubéole

  Rubéole

Historiquement, il y avait 6 exanthèmes décrits chez les enfants. Leur étiologie est maintenant bien définie.

Maladie	Nom	Étiologie
Première	Rougeole	Measles virus
Deuxième	Scarlatine	Streptococcus pyogenes
Troisième	Rubéole	Rubella virus
Quatrième	Maladie de Duke	N'est plus accepté comme une maladie distincte
Cinquième	Érythème infectieux	Parvorirus B19
Sixième	Roséole	HHV-6 et HHV-7

Rougeole

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Rougeole

Il s'agit d'une maladie virale qui se transmet par gouttelettes respiratoires et touche habituellement les enfants entre 3 et 5 ans. Son incidence a beaucoup diminué grâce à la vaccination, mais les cas qui surviennent encore au Québec sont fréquemment retrouvés chez les immigrants de pays en voie de développement ou les personnes non vaccinées.

La période d'incubation est de 8 à 12 jours entre l'exposition et le début des symptômes. Les patients sont contagieux 1-2 jours avant le début des symptômes (3 à 5 jours avant l'éruption) et jusqu'à 4 jours après l'apparition de l'éruption. Les patients immunosupprimés peuvent être contagieux pendant toute la durée de la maladie.

Présentation clinique

• Prodrome : fièvre, malaise, conjonctivite, toux, coryza (congestion nasale, rhinorrhée, mal de gorge), Koplik spots (macules blanches-bleutées au niveau de la muqueuse buccale)
• Exanthème : macules et papules érythémateuses débutant au visage avec progression céphalocaudale et centrifuge (au 3^e jour, tout le corps atteint)
• Guérison : amélioration clinique 2 jours après l'apparition de l'exanthème. Ce dernier diminue après 3-4 jours et disparait en 6-7 jours

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Koplik spots

Diagnostic

Le diagnostic se fait par la présentation clinique distincte: fièvre élevée, Koplik spots, conjonctivite, symptômes des voies respiratoires hautes, exanthème typique. Cependant le diagnostic doit être confirmé par sérologie (IgM et IgG anti-rougeole) et doit être rapporté à la Santé Publique avant même les résultats.

Traitement

Une rougeole non compliquée se résout en 10 à 12 jours sans traitement particulier. Il n'y a pas de traitement viral spécifique recommandé. Le traitement reste donc de support pour la majorité des cas (antipyrétiques, repos,  réplétion liquidienne). Pour prévenir la transmission, il faut vacciner rapidement les gens ayant été exposés ou à risque de l'être s'ils ne peuvent fournir une preuve de vaccination.

Complications

La malnutrition, l'immunosuppression, les comorbidités et un support inadéquat sont des facteurs de risque d'une évolution défavorable. C'est pourquoi la rougeole est une cause important de mortalité infantile dans les pays en voie de développement.

Les groupes à risques de complications sont les patients immunodéprimés, les femmes enceintes, les individus mal nourris, les jeunes enfants et les personnes âgées. On retrouve comme complications fréquentes l'otite, la pneumonie, la laryngotrachéobronchite (croup) et la diarrhée, alors que l'hépatite, la thrombocytopénie et l'encéphalite sont plus rares. La pneumonie est la complication la plus fréquente chez l'adulte et est celle causant la majorité de la mortalité chez l'enfant.

Rubéole

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Rubéole

La rubéole est une maladie virale à transmission directe ou par gouttelettes de sécrétions nasopharyngées. Les cas apparaissent souvent vers la fin de l'hiver/début du printemps. La maladie touche surtout les enfants, adolescents et jeunes adultes, mais l'incidence est en diminution depuis la vaccination.

Les individus infectés sécrètent le virus jusqu'à 1 semaine avant et 2 semaines après le début des symptômes. L'éruption apparaît typiquement 14 à 17 jours après l'exposition. Beaucoup de cas de rubéole sont légers et donc sous-diagnostiqués.

Présentation clinique

• Prodrome : fièvre légère, céphalée, mal de gorge, conjonctivite rhinorrhée, toux, lymphadénopathie (se résolvent souvent à l'apparition de l'éruption)
• Exanthème : macules et papules prurigineuses rosées qui apparaissent au visage et progressent au cou, tronc et extrémités en 24 heures
• Énanthème : chez 20%, lésions pétéchiales au palais mou et luette (signe de Forchheimer)

De l'arthrite accompagne parfois l'exanthème. L'éruption disparait graduellement après 2-3 jours en commençant par la tête et le cou. Le prodrome et les complications sont plus fréquentes chez les adultes que chez les enfants.

Complications

• Complications possibles (rares) : encéphalite et thrombocytopénie
• Autres complications (+ rare) : névrite périphérique, névrite optique, myocardite, péricardite, hépatite, orchite, anémie hémolytique

Traitement

Le diagnostic est habituellement posé avec la sérologie (IgM et IgG spécigiques pour rubéole). Tout comme pour la rougeole, les cas doivent être rapportés à la Santé publique.

Le traitement est de support seulement. Pour éviter la transmission, les enfants devraient être retirés de la garderie/école jusqu'à 1 semaines après le début de l'éruption. 

Il est important de s'informer si la personne malade a été en contact avec une femme enceinte ou si la patiente elle-même est enceinte, car la rubéole a des effets nocifs sur le foetus :

• Avortement, mort foetale
• Syndrome de la rubéole congénitale
  • Surdité neurosensorielle
  • Retard mental
  • Anomalies oculaires
  • Maladie cardiaque congénitale
  • Cornée embrouillée

«Slapped cheeks» et éruption en dentelle typiques de la cinquième maladie

Érythème infectieux

Aussi appelé cinquième maladie, l'érythème infectieux est la présentation clinique la plus fréquente du Parvovirus B19. Ce dernier peut se présenter comme une infection virale bénigne ou être presque mortelle, mais la plupart des infections sont asymptomatiques.

La transmission se fait par contact avec les sécrétions respiratoires, l'exposition percutanée à des produits sanguins ou par transmission verticale de la mère au bébé. Ce sont surtout les enfants entre 4 et 10 ans qui sont touchés. La maladie se présente souvent en petites épidémies (comme dans l'école) vers la fin de l'hiver/début printemps. La contagion secondaire aux membres de la famille est assez commune (infection transmise chez environ 50% des contacts susceptibles).

L'incubation est de 1-2 semaines et la contagiosité est maximale avant l'apparition de l'éruption. L'éruption dure au total 5 à 9 jours.

Présentation clinique

• Prodrome : fièvre légère, malaise, céphalée, prurit, rhume, myalgies, douleurs articulaires (surtout chez F adultes)
• Exanthème : début avec joues rouge flamboyant (« slapped cheeks »), puis éruption réticulée (en dentelle) du tronc et des membre apparaît en même temps que éruption faciale diminue en 1 à 4 jours

L'infection à parvovirus B19 peut aussi causer le syndrome papulo-purpurique en gants et en chaussettes, dans lequel il y a papules, pétéchies et purpura douloureux et prurigineux des mains et des pieds, souvent avec fièvre et érosions orales. Contrairement à l'érythème infectieux, les patients avec cette présentation sont virémiques et contagieux et ne devraient donc pas être en contact avec les personnes à risque.

Pendant la grossesse, l'infection à parvovirus B19 peut entraîner un hydrops foetalis, un RCIU, des effusions pleurales et péricardiques et la mort du foetus. Chez la personne immunosupprimée, elle peut causer une anémie sévère.

Le test dx de choix pour l'érythème infectieux est la détection des IgM anti-parvovirus B19. Ces derniers indiquent que l'infection s'est produite dans les 2 à 4 derniers mois.

Traitement

Un traitement de support est suggéré pour soulager les malaises, démangeaisons et arthralgies, mais il n'y a pas de tx spécifique requis. L'infection se résout en 5 à 10 jours, mais l'éruption peut récidiver dans les mois qui suivent suite à des éléments déclencheurs :

• Exposition solaire ou à des températures élevées (bains)
• Exercice physique
• Stress psychologique

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Roséole

Roséole

Infection virale causée par le Human Herpesvirus 6 et HHV-7 qui touchent les enfants entre 6 mois et 4 ans selon un mode de transmission inconnu. Il s'agit de l'exanthème le plus fréquent chez les <2 ans. Il n'y a pas de vaccin disponible. La séroprévalence de l'HHV-6 chez l'adulte est de plus de 95%.

• Prodrome : fièvre élevée pendant 3 à 7 jours, oedème palpébral, adénopathie cervicale, sx respiratoires, bon état général malgré tout
• Lorsque la fièvre tombe, apparition subite l'exanthème! (env. 20%)
• Exanthème : macules et papules rosées entourées d'un halo blanchâtre, débute sur le tronc puis progresse au cou et aux extrémités

Une réactivation du HHV-6 associée avec une exposition médicamenteuse peut mener au syndrome de DRESS.

Cette maladie est habituellement bénigne et auto-résolutive; elle ne nécessite qu'un traitement de support. Il est à noter que l'infection à HHV-6 est bien connue pour causer des convulsions fébriles (à cause de la fièvre élevée).

Scarlatine

Fait suite à une infection rhino-pharyngée causée par le streptocoque du groupe A qui produit une toxine érythrogène. L'incubation est de 2 à 5 jours.

• Fièvre élevée, pharyngite, vomissements
• Exanthème :
  • érythème diffus en taches confluentes sans intervalle de peau saine, micro-papuleux (peau de poulet), qui s'efface à la vitropression
  • peut être prurigineux ou pétéchial
  • peau rugueuse et chaude au toucher (chair de poule sur coup de soleil)
  • desquamation à partir du jour 8
• Énanthème :
  • Pharyngite érythémateuse
  • Langue saburrhale d'abord (enduit blanc)
  • Langue framboisée par la suite

Décrire la présentation clinique du zona, de l'herpès, de la dermatite aux cercaires, des molluscums contagiosums et des atteintes classiques par arthropodes. Identifier l'agent causal et les complications potentielles de ces infections. Finalement, décrire sommairement la prise en charge de ces maladies (diagnostic et traitement).

Famille des virus herpès :

1	HSV-1 (Herpès simplex 1)	Herpès labial ou génital
2	HSV-2 (Herpès simplex 2)	Herpès génital
3	VZV (virus Varicellae-Zoster)	Varicelle et Zona
4	CMV (Cytomégalovirus)	---
5	EBV (virus Epstein-Barr)	Mononucléose
6	HHV-6	Roséole infantile
7	HHV-7	---
8	HHV-8	Sarcome de Kaposi

Zona

Le zona est causé par la réactivation du VZV (virus de l'herpès zoster) latent dans les ganglions rachidiens (crâniens, cervicaux, dorsaux, lombaires ou sacrés). Le 2/3 des cas sont chez les patients de >40 ans. Habituellement, le zona n'apparaît qu'une seule fois chez la personne immunocompétente, contrairement au virus de l'herpès. Le risque de faire un 2^e zona est identique à celui d'en faire un premier; environ 4% des patients font plus d'un épisode de zona.

On reconnaît le zona cliniquement :

• Éruption dermatomale unilatérale (possibilité de lésions varicelliformes hors du dermatome)
• Vésicules groupées sur fond érythémateux (toutes du même âge)
• Plus fréquent au tronc, mais peut être n'importe où
• Souvent un prodrome de douleur/brûlement (jusqu'à 10 jours avant)

Le patient avez zona excrète le VZV par aérosol et peut le transmettre par contact direct. S'il contamine quelqu'un, celui-ci n'aura pas le zona, mais plutôt la varicelle (s'il ne l'a jamais eu auparavant bien sûr).

Complications :

• Algies post-zona (douleur persistante au niveau du dermatome qui a été touché)
  • <20 ans : rare
  • >55 ans : 27%
  • >70 ans : 73%
• Syndrome de Ramsay-Hunt (ganglion géniculé)
  • Paralysie de Bell, surdité, accouphène, vertiges, perte de goût
• Kératoconjonctivite (risque de cécité)
  • Si lésions à la pointe du nez = atteinte branche nasociliaire division ophtalmique du trijumeau
• Dissémination (voie hématogène, ressemble à varicelle)
  • 2 à 4% des hôtes normaux
  • 8% des immunosupprimés non traités
• Atteintes motrices, sensitives, autonomes
  • Plus fréquentes si atteinte trijumeau, nerfs crâniens ou thoraciques

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Varicelle

Varicelle

Maladie endémique dans tous les pays, très contagieuse par transmission aérosol (taux d'attaque secondaire dans une même maison de 90%). Par contre, elle est devenue rare depuis la vaccination systémique. 90% des cas surviennent avant 10 ans, alors que seulement 2% des cas touchent les adultes.

L'incubation du virus est d'environ 14 jours et il y a un prodrome +/- symptomatique 2-3 jours avant le début (malaise, rhume, mal de gorge, toux, fièvre).

Chez l'enfant, la lésion initiale est une macule rouge qui évolue rapidement vers une vésicule centrale qui devient pustuleuse et croûtée. De nouvelles lésions apparaissent en continue pendant 4 à 7 jours (donc présence de lésions de différents stades en même temps). Habituellement, il y a aussi de l'herpangine. La guérison est complète en 16 jours. 

Chez l'adulte, la maladie est beaucoup + sévère et plus à risque de complications. Par rapport à la varicelle chez l'enfant, l'incidence d'hospitalisations, de pneumonies et d'encéphalites est 15x supérieur chez l'adulte. 1/3 des décès 2^nd à la varicelle sont chez l'adulte (qui ne représente que 2% des cas). Chez la femme enceinte, le risque de pneumonie est plus élevé.

Complications :

• Rare -> pneumonie, encéphalite, ataxie cérébelleuse
• Très rare -> myélite transverse, Guillain-Barré, néphrite, cardite, arthrite, orchite, uvéite, varicelle hémorragique, purpura fulminans

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Herpès simplex labial

Herpès simplex

Peut être causé par le HSV-1 (bouche, nez) ou le HSV-2 (génital, fesses, cuisses). C'est une maladie très courante; l'herpès labial touche le 1/3 de la population, >85% de la pop. a des évidences sérologiques d'exposition antérieure et 46% des finissants du cégep sont sérologiquement positifs pour l'HSV-1.

Classiquement, les lésions sont des vésicules et/ou pustules regroupées sur un fond érythémateux et sont récurrentes au même endroit. Par contre, on ne voit souvent plus les vésicules, mais plutôt les érosions secondaires. On peut rechercher un contour érythémateux aux érosions. On doit penser au HSV si c'est douloureux et récurrent. 

Le temps d'incubation pour la primo-infection est de 5 à 10 jours. Ensuite, sa durée en tant que tel est de 21 jours. Elle peut être asymptomatique ou plus sévère :

• Gingivostomatite
• Pharyngite
• Fièvre
• Vésicules douloureuses, ulcères
• Atteinte lèvres, langue, muqueuse orale, visage
• Adénopathies cervicales

À la suite de l'infection primaire, le virus s'installe en latence dans les ganglions rachidiens. Il peut alors se réactiver avec récidive des sx, spontanément ou grâce à des facteurs précipitants : soleil, fatigue, stress, trauma, chirurgie.

• Dysesthésie locale en prodrome
• Bouquet vésiculeux évoluant rapidement vers l'érosion
• Vermillon des lèvres (autres sites possibles)
• Durée de 7 jours
• Globalement : 3 à 4 « feux sauvages » par année

Lorsque l'on a des vésicules récurrentes dans la région du maillot de bain (soit les organes génitaux, les fesses et les cuisses), celles-ci sont causées dans la majorité des cas par le HSV. Aussi, des érosions/ulcérations péri-anales chez l'immunosupprimé ou le VIH+ sont fréquemment causées par le HSV. Finalement, il fait partie du ddx principal de toute ulcération génitale.

Le virus peut aussi se présenter de façon plus partiulière :

• Érythème polymorphe
• Paronychie herpétique (ongles)
• Eczéma herpéticum (contact direct chez enfants avec lésions eczémateuses)

Dermatite aux cercaires

(=dermatite du baigneur)

Éruption de distribution « maillot de bain », mais à l'envers. Elle est causée par les cercaires qui se collent à la peau puis y pénètrent. Il y a apparition de papules et plaques érythémateuses prurigineuses aux zones non couvertes par le maillot. Elle survient suite à une baignade dans :

• Une eau peu profonde quasi stagnante
• Avec canards
• Avec coquillages (escargots)

L'éruption dure 1 à 2 semaines et est auto-résolutive.

Molluscum contagiosium

Il s'agit d'une infection courante surtout chez l'enfant (mais peut se voir à tout âge) causée par le Poxvirus par transmission directe ou autoinoculation.

Cliniquement, chez le patient immunocompétent, on observe :

• Papules perlées ombiliquées entre 1 et 5mm
• Solitaires ou groupées
• Aucun symptôme
• Chaque lésion dure environ 2 mois, mais la durée totale de la maladie est de 6 à 24 mois (ou plus)

Face à cette maladie, il est possible de ne pas traiter (expectative), mais comme c'est plutôt contagieux, on traite souvent selon diverses modalités :

• Cryothérapie
• Curetage de chaque molluscum (pratique quand il n'y en a pas beaucoup)
• Acide trichloroacétique
• Électrodessication
• Cantharone
• Acide salicylique, Trétinoine
• Imiquimod (Aldara, Zyclara)

Pédiculose

(poux)

Trois variantes de poux peuvent affecter l'humain :

• Pou de tête -> Pediculus humanus variante capitis
• Pou de corps -> Pediculus humanus variante corporis
• Pou pubien -> Phthirus pubis

Le pou de tête se transmet par contact physique étroit ou par le partage de chapeaux, peignes, brosses et oreillers. Il affecte principalement les enfants d'âge scolaire et toutes les ethnies (-noirs) et groupes socioéconomiques.

L'infestation se présente avec un prurit du cuir chevelu ainsi qu'une adénopathie cervicale postérieure. On peut aussi observer de l'érythème, des squames et de l'excoriation. À l'examen, on peut visualiser les poux adultes et les lentes (oeufs), surtout au niveau rétro-auriculaire et occipital.

• Un pou adulte mesure 2 à 3mm
• Femelle adulte vit 30 jours et pond 5 à 10 oeufs/jour à la racine du cheveu
• Les oeufs vivants restent près du cuir chevelu (chaleur et humidité) et se déplace avec le cheveu lorsque celui-ci pousse
• Les oeufs éclosent en 8 à 12 jours
• Les lentes sont viables à moins de 0,6cm du cuir chevelu
• Elles sont cimentées aux cheveux et ne peuvent se faire bouger facilement

Sachant que les cheveux poussent d'environ 1cm par mois, on peut estimer la durée de l'infestation par la distance des lentes par rapport au cuir chevelu.

La présence de poux adultes vivants et de lentes viables signent une infection active. Dans un suivi de traitement, il est possible qu'il reste des lentes continuellement pendant un certain temps, mais cela ne signifie pas un échec au traitement, car ces lentes sont non viables (pas de larves à l'intérieur).

Pour la prise en charge :

• Toutes les personnes habitant dans la maison doivent être examinées ou sinon on traite tout le monde d'emblée
• Vêtements et draps lavés et séchés au cycle chaud
• Objets non lavables rangés dans un sac de plastique pour 2 semaines
• Peignes et brosses lavés à l'eau chaude
• Maison, divans et autos nettoyés à l'aspirateur

Pour le traitement, la médication doit évidemment être appliquée adéquatement et il ne faut pas omettre le 2^e traitement fait 7 à 10 jours plus tard, ou il y a risque d'échec au traitement.

Gale

(Sarcoptes scabiei)

Cette maladie affecte les patients de tout âge et de toute classe socioéconomique, mais est plus commune chez les F et les enfants. Les personnes vivant en résidence sont particulièrement à risque. La majorité des infections sont transmises par contact direct, mais les objets (divans, lits) le peuvent aussi.

• Les sarcoptes femelles pondent 3 oeufs par jour (éclosion en 4 jours)
• Majorité des patients ont <20 sarcoptes à la fois sur leur corps
• Délai de 3-4 semaines entre l'infestation initale et le début des sx (hypersensibilité aux sarcoptes)
• Papules aux seins, ombilic, pénis, scrotum, espaces interdigitaux, poignets et aisselles
• Le cuir chevelu et la tête peuvent être touchés chez l'enfant, la personne âgée et les immunosupprimés (donc un adulte en santé avec prurit cuir chevelu=pas la gale)
• Présence de sillons
• Prurit, pire la nuit

Les sillons sont des marques linéaires de la peau de 1 à 10mm causées par le déplacement d'un sarcopte. Ils se retrouvent dans les espaces interdigitaux, sur les poignets et les coudes.

Pour confirmer le dx, on procède à un grattage cutané (on gratte le point noir près du sillon, couche cornée seulement) et on cherche ensuite à la microscopie des oeufs, des sarcoptes de la gale ou des scybales (excréments de sarcoptes).

Le patient immunosupprimé peut se présenter avec la gale norvégienne, qui est une gale beaucoup plus sévère (le patient peut avoir des centaines de sarcoptes sur le corps). Elle ressemble à un psoriasis pancorporel.

Dans le traitement, on doit traiter tous les contacts étroits. Tous les vêtements et les draps doivent être lavés à l'eau chaude.