L’urticaire est le plus souvent sous forme de plaques (grandes lésions de peau enflée, '''ortiée''') ou bien de papules. Elle peut être associée à de l’angioedème qui se manifeste surtout aux paupières et dans la région des organes génitaux.
=== Reconnaître les signes et symptômes de l'anaphylaxie. ===
L’urticaire peut être la manifestation d’une anaphylaxie.
Une anaphylaxie est une réaction d’hypersensibilité systémique ou généralisée sévère mettant en jeu la vie du patient. Il existe plusieurs causes :
* Aliments
* Médicaments
* Hyménoptères (abeilles, guêpes, etc.)
* Latex
* Exercice
* Idiopathique
Elle survient dans les minutes ou les heures (1-2h) suivant l’évènement causal. Les signes et symptômes sont variés :
<u>Atteinte cutané</u>
* Urticaire
* Angioedème
<u>Atteinte respiratoire</u>
* Bronchospasme
* Dyspnée
* Stridor
* Hypoxie
<u>Atteinte cardio-vasculaire</u>
* Hypotension
* Choc
=== Recommander une prise en charge initiale d'une urticaire. ===
On élimine d’abord la possibilité d’un choc anaphylactique (au besoin, prise en charge adéquate en urgence).
Le traitement de première intention sont les '''antihistaminiques''' (à prendre au long terme).
Il y a possibilité de traiter en aigu avec corticostéroïdes (soulagement très efficace), mais ce n’est pas le tx de première intention pour le long terme (on augmente les antihistaminiques avant de prescrire de la prednisone!)
== '''Éruptions médicamenteuses''' ==
=== Identifier les éruptions médicamenteuses les plus importantes. ===
Les éruptions médicamenteuses sont le plus souvent rapides et diffuses. Elles sont souvent inflammatoires, généralisées et symétriques.
Les plus importantes à identifier sont l’'''exanthème morbilliforme''', le '''DRESS''', le '''syndrome de Stevens-Johnson''' et la '''nécrolyse épidermique toxique'''.
La réaction peut être immédiate (urticaire), associée avec de l’angioedème ou de l’anaphylaxie, ou prendre quelques heures/jours comme dans les conditions énumérées ci-haut (tout dépend du médicament en question!).
Facteurs de risques pour en développer une :
* Sexe féminin
* ATCD d’éruption médicamenteuse
* Exposition antérieure au Rx (ou à sa classe)
* Génétique
* Immunosuppression
* Certaines maladies (Mononucléose->Pénicilline, VIH->sulfas)
=== Décrire leur morphologie. ===
<u>Exanthème morbilliforme</u> (morbilliforme=qui ressemble à la rougeole)
C’est une réaction bénigne qui représente 90% des éruptions Rx.
* Multiples macules et papules
* Distribution éparse et symétrique
* Débute au tronc, puis touche les membres
* Parfois associé à prurit et fièvre légère
* Habituellement, pas d’atteinte des muqueuses
[[Fichier:Exanthème morbilliforme.jpg|néant|vignette|Exanthème morbilliforme en réaction à un médicament]]
Il peut débuter 2 jours après le début de la prise du Rx (souvent 8 à 11 jours), puis disparait 2 à 4 jours après l’arrêt du Rx.
Toutefois, ce n’est pas une indication pour arrêter le médicament responsable; cette réaction ne laisse pas de séquelles. Pour contrôler les symptômes, on peut utiliser des stéroïdes topiques faibles et des anti-histaminiques.
(Pour les autres éruptions importantes, voir prochains objectifs).
=== Identifier les caractéristiques principales de l’érythème polymorphe, du syndrome de Stevens-Johnson et de la nécrolyse épidermique toxique ("TEN"). ===
<u>Érythème polymorphe</u>
Les lésions caractéristiques de cette maladie sont les papules en forme de '''cibles'''. Elles apparaissent rapidement et touchent le visage et les extrémités (distribution '''acrofaciale''').
[[Fichier:Erythema multiforme minor of the hand.jpg|vignette|400x400px|Érythème multiforme]]
Deux types de lésions en cible :
1. Typiques = au moins trois zones bien définies
2. Atypiques = seulement deux zones et/ou bordures mal définies
On peut séparer l’érythème polymorphe en deux entités : mineure et majeure.
* EM mineur
** Cibles typiques > atypiques
** Pas ou peu d’atteinte muqueuses
** Pas de sx systémiques
* EM majeur
** Cibles typiques > atypiques
** Parfois lésions bulleuses
** Atteinte muqueuses modérée à sévère
** Habituellement fièvre, asthénie, arthralgies
Contrairement aux autres éruptions médicamenteuses, l’érythème polymorphe n’est causé que 10% du temps par un Rx. Sa cause principale est l’'''infection''' :
* Virale ('''Herpès Simplex''', etc.)
* Bactérienne ('''Mycoplasma pneumonia''', etc.)
* Fongique
Enfin, l’érythème polymorphe ne peut PAS progresser vers la nécrolyse épidermique toxique.
<u>Syndrome de Stevens-Johnson (SJS) + Nécrolyse épidermique toxique (TEN)</u>
Ces deux réactions sont en fait le continuum d’une seule et même condition. Elle touche à la fois les muqueuses et la peau et entraîne une nécrose de l’épiderme.
L’appellation dépend du % de la surface corporelle où il y a détachement de l’épiderme :
* SJS si <10%
* TEN si >30%
[[Fichier:Continuum SJS et TEN.jpg|néant|vignette|Continuum Steven-Johnson et TEN]]
L’éruption se manifeste 1 à 8 semaines après le début du Rx et est précédée 1 à 3 jours avant par fièvre, céphalées, rhinite et myalgies.
L’atteinte muqueuse peut précéder celle de la peau. Il y a douleur buccale, oculaire et génitale.
C’est une condition pouvant amener son lot de complications :
* Dommage cornéen (séquelles possibles, consult en ophtalmo)
* Atteinte génitale
* Désordres électrolytiques/volémiques
* Dénutrition
* Bactériémie/sepsis (via surinfection)
* Séquelles psychologiques
Cette maladie est une urgence dermatologique; le taux de mortalité pour le SJS est de 10%, alors qu’il est de >20% pour le TEN.
Devant une telle situation, il faut cesser les Rx douteux ou facultatifs et référer le patient à un dermatologue et à l’unité des grands brûlés.
=== Identifier les caractéristiques principales du syndrome d'hypersensibilité médicamenteuse ("DRESS") ===
Le DRESS («Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms») occasionne une atteinte systémique, comme son nom le dit :
* Peau
* Reins
* Foie
* Cœur (péricardite)
* Thyroïde (effets possibles dans l’année)
Cette réaction débute 1 à 12 semaines après le début du Rx et se présente avec un '''œdème facial''', une '''éruption morbilliforme''', de la fièvre et des malaises. Les critères de sévérité sont les suivants :
* Éosinophilie
* Lymphocytes atypiques
* Enzymes hépatiques élevées
* Insuffisance rénale
[[Fichier:DRESS.jpg|vignette|Oedème facial et éruption morbilliforme dans un DRESS]]
Il est donc important de faire une FSC, un bilan hépatique et une urée/créat devant un tableau d’œdème facial + éruption morbilliforme.
Les médicaments pouvant être incriminés ('''«4A»'''):
Il est nécessaire de cesser les Rx douteux ou facultatifs devant un tel tableau, sachant que la mortalité est de 10%. Le patient est aussi référé à un dermatologue.
=== Identifier les situations où un patient avec éruption médicamenteuse doit être adressé en dermatologie. ===
Un patient présentant les maladies suivantes doit être référé en dermatologie :
* DRESS
* SJS et TEN
Voici les drapeaux rouges à considérer devant une éruption médicamenteuse :
* Éosinophilie
* Peau douloureuse (prurit OK)
* Atteinte muqueuses
* Œdème facial
* Signe de Nicholsky
* Atteinte rénale ou hépatique
Version du 4 février 2017 à 18:53
1. Introduction à la dermatologie
Identifier les principales structures de la peau normale.
La peau est composée de 3 couches: l'épiderme, le derme et l'hypoderme.
Couches de la peau
Épiderme
Couche en surface principalement composée de kératinocytes et de mélanocytes
Innervé, mais non vascularisée
L’érosion touche l’épiderme
Derme
Contient des glandes sébacées, glandes sudoripares, muscles érecteurs de poils, nerfs et vaisseaux sanguins
Innervé et vascularisé
L’ulcère est une érosion plus profonde qui se rend jusqu’au derme
Hypoderme
Composé de tissu graisseux et de follicules pileux
Innervé et vascularisé
Identifier les fonctions de la peau et identifier des maladies où celles-ci sont altérées.
Les différentes maladies de la peau sont susceptibles d’altérer une ou l’autre de ces fonctions :
Barrière physique
Dermatite atopique
Fonction immune
Urticaire
Dermatite de contact aigue
Verrue
Thermorégulation
Érythrodermie
Protection contre les radiations
Albinisme
Sensation (toucher, douleur)
Neuropathie
Réparation
Ulcère
Chéloïde
Esthétique et qualité de vie
Pelade
Psoriasis
2. Approche clinique en dermatologie
Décrire les étapes d'un examen cutané.
Un examen cutané s’effectue avec un bon éclairage (naturel idéalement), le patient en jaquette et sans maquillage. Le médecin peut utiliser une loupe ou un dermoscope.
Lavage des mains, gants au besoin
Palpation ET observation de la peau (comparer avec l’autre côté s’il y a une lésion)
Examen du cuir chevelu, des cheveux, des ongles et des muqueuses
Porter attention particulière aux zones cachées :
Rétroauriculaire
Canthus internes
Plis nasogéniens
Pli interfessier
Espaces interdigitaux
Demander de l’aide si personne à mobilité réduite; il faut s’assurer de tout voir!
Identifier les indications d'un examen cutané complet.
Trouver une néoplasie cutanée
Trouver des indices d’une maladie (ex : psoriasis)
Trouver des signes d’exposition solaire (prévention)
Nouvelle éruption cutanée
Histoire personnelle de néoplasie de la peau
2 membres de la famille du 1er degré avec histoire de néoplasie de la peau
>100 nævus (grains de beauté)
Identifier des questions-clés lors de l'anamnèse en dermatologie.
Développer une approche systématique pour décrire une lésion cutanée et décrire les lésions cutanées adéquatement en utilisant les termes dermatologiques appropriés.
Morphologie (voir tableau 1.2 dans le Dermatology Essentials de Bolognia au besoin)
Macule :
<1cm
Non-palpable
Hyper ou hypopigmentation dans l’épiderme ou le derme superficiel
Si ≥1cm = Tache
Papule :
<1cm
Palpable
Prolifération de cellules dans l’épiderme ou le derme superficiel
Si ≥1cm = Plaque
Nodule :
Palpable, lésion surélevée
Prolifération de cellules dans le derme ou tissu sous-cutané
L’épiderme apparaît normal; il est soulevé secondairement au processus plus profond
Vésicule :
Papule remplie de liquide clair
Si ≥1cm = Bulle
Si remplie de pus = Pustule (pus composé de neutrophiles et bactéries)
Érosion :
Secondaire à une autre lésion
Perte d’épiderme
Parfois post-vésicule
Ulcère :
Secondaire à une autre lésion
Érosion jusqu’au derme
Laisse une cicatrice en guérissant
Squame :
Accumulation de couches de kératine (allure opaque, blanchâtre)
Souvent en lien avec une atteinte inflammatoire
Les squames peuvent être fines, épaisses ou ichtyosiformes (forme d'écailles)
Miniaturisation des cheveux, puis disparition éventuelle
Débute le plus souvent au vertex (sommet de la tête)
Perte de cheveux au vertex
Telogen effluvium
Plusieurs cheveux deviennent dans la phase télogène de leur cycle en même temps et tombent (déséquilibre entre les différentes phases = perte de cheveux ↑)
Survient 2 à 4 mois après un stress important:
Accouchement
Chirurgie
Diète
Hypo/hyperthyroïdie
Maladie sévère
Stress psychologique (e.g. décès d'un proche)
Atteinte transitoire et bénigne -> les cheveux repoussent en quelques mois ou années
Prurit
Classifier le prurit en trois catégories.
Donner des exemples pour chacune des catégories.
Prurit avec lésions
Urticaire
Eczéma (dermatite de contact, dermatite atopique)
Xérose (peau sèche)
Lichen plan
Gale
Éruption médicamenteuse
Psoriasis
Piqûres d’arthropodes
Pemphigoïde bulleuse
Lichen simplex chronicus, prurigo nodulaire (lésions parce qu’on se gratte)
Prurit sans lésions
Localisé
Généralisé
Xérose
Notalgia paresthetica (association avec arthrose vertèbres)
Prurit bracho-radial
Prurit cuir chevelu
Xérose
Lymphome, maladies lymphoprolifératives, néoplasie du poumon
Cholestase hépatique
Insuffisance rénale
VIH
Hypo/hyperthyroïdieDélire de parasitose, névrodermite
Délire de parasitose, névrodermite
Recommander une prise en charge initiale d'un prurit généralisé.
On ne fait pas de bilan martial, mais on procède aux investigations importantes suivantes :
Questionnaire approfondi, revue des systèmes, médicaments
L’urticaire est le plus souvent sous forme de plaques (grandes lésions de peau enflée, ortiée) ou bien de papules. Elle peut être associée à de l’angioedème qui se manifeste surtout aux paupières et dans la région des organes génitaux.
Reconnaître les signes et symptômes de l'anaphylaxie.
L’urticaire peut être la manifestation d’une anaphylaxie.
Une anaphylaxie est une réaction d’hypersensibilité systémique ou généralisée sévère mettant en jeu la vie du patient. Il existe plusieurs causes :
Aliments
Médicaments
Hyménoptères (abeilles, guêpes, etc.)
Latex
Exercice
Idiopathique
Elle survient dans les minutes ou les heures (1-2h) suivant l’évènement causal. Les signes et symptômes sont variés :
Atteinte cutané
Urticaire
Angioedème
Atteinte respiratoire
Bronchospasme
Dyspnée
Stridor
Hypoxie
Atteinte cardio-vasculaire
Hypotension
Choc
Recommander une prise en charge initiale d'une urticaire.
On élimine d’abord la possibilité d’un choc anaphylactique (au besoin, prise en charge adéquate en urgence).
Le traitement de première intention sont les antihistaminiques (à prendre au long terme).
Il y a possibilité de traiter en aigu avec corticostéroïdes (soulagement très efficace), mais ce n’est pas le tx de première intention pour le long terme (on augmente les antihistaminiques avant de prescrire de la prednisone!)
Éruptions médicamenteuses
Identifier les éruptions médicamenteuses les plus importantes.
Les éruptions médicamenteuses sont le plus souvent rapides et diffuses. Elles sont souvent inflammatoires, généralisées et symétriques.
Les plus importantes à identifier sont l’exanthème morbilliforme, le DRESS, le syndrome de Stevens-Johnson et la nécrolyse épidermique toxique.
La réaction peut être immédiate (urticaire), associée avec de l’angioedème ou de l’anaphylaxie, ou prendre quelques heures/jours comme dans les conditions énumérées ci-haut (tout dépend du médicament en question!).
Facteurs de risques pour en développer une :
Sexe féminin
ATCD d’éruption médicamenteuse
Exposition antérieure au Rx (ou à sa classe)
Génétique
Immunosuppression
Certaines maladies (Mononucléose->Pénicilline, VIH->sulfas)
Décrire leur morphologie.
Exanthème morbilliforme (morbilliforme=qui ressemble à la rougeole)
C’est une réaction bénigne qui représente 90% des éruptions Rx.
Il peut débuter 2 jours après le début de la prise du Rx (souvent 8 à 11 jours), puis disparait 2 à 4 jours après l’arrêt du Rx.
Toutefois, ce n’est pas une indication pour arrêter le médicament responsable; cette réaction ne laisse pas de séquelles. Pour contrôler les symptômes, on peut utiliser des stéroïdes topiques faibles et des anti-histaminiques.
(Pour les autres éruptions importantes, voir prochains objectifs).
Identifier les caractéristiques principales de l’érythème polymorphe, du syndrome de Stevens-Johnson et de la nécrolyse épidermique toxique ("TEN").
Érythème polymorphe
Les lésions caractéristiques de cette maladie sont les papules en forme de cibles. Elles apparaissent rapidement et touchent le visage et les extrémités (distribution acrofaciale).
On peut séparer l’érythème polymorphe en deux entités : mineure et majeure.
EM mineur
Cibles typiques > atypiques
Pas ou peu d’atteinte muqueuses
Pas de sx systémiques
EM majeur
Cibles typiques > atypiques
Parfois lésions bulleuses
Atteinte muqueuses modérée à sévère
Habituellement fièvre, asthénie, arthralgies
Contrairement aux autres éruptions médicamenteuses, l’érythème polymorphe n’est causé que 10% du temps par un Rx. Sa cause principale est l’infection :
Virale (Herpès Simplex, etc.)
Bactérienne (Mycoplasma pneumonia, etc.)
Fongique
Enfin, l’érythème polymorphe ne peut PAS progresser vers la nécrolyse épidermique toxique.
Syndrome de Stevens-Johnson (SJS) + Nécrolyse épidermique toxique (TEN)
Ces deux réactions sont en fait le continuum d’une seule et même condition. Elle touche à la fois les muqueuses et la peau et entraîne une nécrose de l’épiderme.
L’appellation dépend du % de la surface corporelle où il y a détachement de l’épiderme :
C’est une condition pouvant amener son lot de complications :
Dommage cornéen (séquelles possibles, consult en ophtalmo)
Atteinte génitale
Désordres électrolytiques/volémiques
Dénutrition
Bactériémie/sepsis (via surinfection)
Séquelles psychologiques
Cette maladie est une urgence dermatologique; le taux de mortalité pour le SJS est de 10%, alors qu’il est de >20% pour le TEN.
Devant une telle situation, il faut cesser les Rx douteux ou facultatifs et référer le patient à un dermatologue et à l’unité des grands brûlés.
Identifier les caractéristiques principales du syndrome d'hypersensibilité médicamenteuse ("DRESS")
Le DRESS («Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms») occasionne une atteinte systémique, comme son nom le dit :
Peau
Reins
Foie
Cœur (péricardite)
Thyroïde (effets possibles dans l’année)
Cette réaction débute 1 à 12 semaines après le début du Rx et se présente avec un œdème facial, une éruption morbilliforme, de la fièvre et des malaises. Les critères de sévérité sont les suivants :
Éosinophilie
Lymphocytes atypiques
Enzymes hépatiques élevées
Insuffisance rénale
Fichier:DRESS.jpgOedème facial et éruption morbilliforme dans un DRESS
Il est donc important de faire une FSC, un bilan hépatique et une urée/créat devant un tableau d’œdème facial + éruption morbilliforme.
Il est nécessaire de cesser les Rx douteux ou facultatifs devant un tel tableau, sachant que la mortalité est de 10%. Le patient est aussi référé à un dermatologue.
Identifier les situations où un patient avec éruption médicamenteuse doit être adressé en dermatologie.
Un patient présentant les maladies suivantes doit être référé en dermatologie :
DRESS
SJS et TEN
Voici les drapeaux rouges à considérer devant une éruption médicamenteuse :
