ULaval:MED-1222/Résumé pour l'examen I

Le sang normal et la molécule d’hémoglobine

Hématocrite

Mesure du volume globulaire relativement au sang complet (%).

Volume sanguin

Volume globulaire + volume plasmatique.

• Volume globulaire ÷ hématocrite
• Volume plasmatique ÷ plasmacrite

Normales varient en fonction du poids, de la taille, du sexe et de l’âge.

Fonctions du sang

Le sang a 4 fonctions principales:

Transport de l’oxygène (vers les tissus) et du CO2 (vers les poumons)

Hémoglobine et érythrocytes.

Défense contre l’étranger

Leucocytes, immunoglobulines du plasma.

Surveillance immunitaire

Lymphocytes reconnaissant le non-soi (leucocytes), circulant dans le sang et la lymphe (patrouille).

Immunité cellulaire et humorale

Déclenchement de réactions immunitaires dirigées contre antigène.

• Cellulaire : lymphocytes sensibilisés et destructeurs + lymphocytes mémoire

• Humorale : immunoglobulines + complément hémolytique

Phagocytose

Ingestion des corps étrangers par les phagocytes (leucocytes/polynucléaires et monocytes + histiocytes) → organites intracytoplasmiques.

Sont ensuite tuées et détruites.

Hémostase

Thrombocytes et protéines de coagulation du plasma.

Préservation de la fluidité (capacité circulatoire)

Grâce à la déformabilité des cellules sanguines + protéines anticoagulantes du plasma (empêche caillot) + système fibrinolytique.

Éléments cellulaires et plasmatiques

Selon la fonction:

Hématopoïèse

• Protéines de transport : B12 et fer
• Protéine de stockage : fer
• Protéines de régulation : érythropoïétine et thrombopoïétine

Défense contre l’étranger

• Immunoglobulines
• Système du complément
• Opsonines

Hémostase et fibrinolyse

• Système de coagulation
• Cofacteurs de l’hémostase primaire
• Fibrinolyse

Protéines inhibitrices

• Anticoagulantes
• Anti complémentaire
• Anti fibrinolytique

Érythrocytes

Morphologie : disque biconcave, anucléé.

Membrane érythrocytaire : double couche de phospholipides + protéines. Couche mucopolysaccharides à l’extérieur et structure protéique (spectrine) à l’intérieur (maintien de la forme + déformabilité).

Contenu : ∅ organite cellulaire. Solution aqueuse très riche en hémoglobine + enzymes et cofacteurs + sucre + ions.

Ne peut donc plus synthétiser de nouvelles molécules enzymatiques.

Réticulocytes

GR nouveaux-nés (dans le sang depuis < 1 jour). Ont une substance granulo-filamenteuse (ARN ribosomal impliqué pour synthèse d’hémoglobine).

Fonctions

• Transport de l’oxygène et du CO2
• Maintien de l’état fonctionnel de l’hémoglobine: appareil enzymatique réducteur pour lutter contre l’oxydation irréversible du fer hémoglobinique
• Maintien d’une grande déformabilité: corpuscule érythrocytaire

Métabolisme

Glycolyse anaérobie.

Voie classique et voie des pentoses.

Enzymes ayant la capacité de maintenir le pouvoir réducteur du GR.

Substances : ATP (stockage énergie), 2-3-diphosphoglycérate (régulateur de l’affinité de l’Hb pour l’O2), NADPH et glutathion réduit (pouvoir réducteur).

Déformabilité érythrocytaire

Dépend de :

• Viscosité interne du cytoplasme (dépend de la concentration d’hémoglobine intra-érythrocytaire)
• Rapport surface/volume érythrocytaire
• Flexibilité de la membrane

Viscosité sanguine

Dépend de :

• Hématocrite
• Déformabilité érythrocytaire
• Viscosité du plasma sanguin
• Paramètres circulatoires

Leucocytes

Population hétérogène

Selon type de défense : phagocytes (granulocytes et monocytes) ou immunocytes (lymphocytes et plasmocytes).

Selon lieu d’origine : lymphocytes ou médullaires.

Selon la forme de leur noyau : polynucléaire ou mononucléaires.

Selon présence de granulations à coloration spécifique : granulocytes ou cellules non granulocytaires.

Polynucléaire neutrophile (granulocyte)

Morphologie : noyau polylobé (multi segmenté), granulations cytoplasmiques fines qui lui sont propres (neutrophiles).

Chromatine dense en grosses mottes.

Cytoplasme très peu coloré avec petites granulations marron/beige.

Contenu : mitochondries, ribosomes, appareil de Golgi, lysosomes primaires (granulations neutrophiles) et granulations azurophiles (protéines cationiques et enzymes).

Propriétés/fonctions

Margination

Neutrocytes circulants + neutrocytes adhérents à l’endothélium vasculaire. Peuvent se détacher de la paroi = neutrocytose.

1e étape de la migration des neutrocytes hors des vaisseaux (défense).

Diapédèse et chimiotaxie

Substances à propriété chimiotactique mettent en mouvement les polynucléaires neutrophiles vers la concentration la + grande.

Permet la diapédèse (franchir la paroi du vaisseau) et de gagner les réactions inflammatoires.

Opsonisation et phagocytose

Polynucléaire phagocyte les corps étrangers, attiré par opsonines qui sont sur les particules phagocytées.

Opsonines = protéines non spécifiques ou IgG ou fraction C3b du

complément hémolytiq.ue

Récepteurs spécifiques pour fragment Fc de l’IgG et pour C3 sur surface des granulocytes.

Bactéricide

Phagocyte active sa consommation d’oxygène = accumulation de dérivés nocifs.

Anion superoxyde, peroxyde d’hydrogène, etc.

Intoxiquent la bactérie ou lyse sa membrane.

Seul ou avec myéloperoxydase.

Digestion intracellulaire

Fusion de la membrane des granulations avec celle du phagosome = phagolysosome. Enzymes déversées autour pour l’éliminer.

Durée de vie intravasculaire : T ½ de 4-6 heures

Polynucléaire éosinophile

Morphologie : ressemble au polynucléaire neutrophile mais noyau moins lobé, aspect lorgnon + granulations distinctives (+ grosses, nombreuses et orangées).

Fonctions : mobilité et phagocytose, réactions immunitaires et allergiques.

Polynucléaire basophile (basocyte)

Morphologie : grosses granulations basophiles noirâtres + noyau de segmentation variable souvent masqué par granulations.

Fonctions : réservoir d’histamine +/- héparine.

Cellule apparentée au mastocyte (réactions allergiques).

Monocyte

Morphologie : la plus grande cellule circulante. Noyau encoché mais non polylobé, fines granulations azurophiles sur fond gris-bleu (légère basophilie), chromatine formée de fins filaments grossièrement parallèles. (∅ mottes).

Origine du tissu hématopoïétique médullaire.

Fonctions : devient un histiocyte susceptible de devenir un macrophage. Phagocytose et immunisation humorale et cellulaire.

Durée de vie : environ 2 jours.

Lymphocytes

Surtout T et B, petite portion de NK.

• Lymphocyte T pour immunité cellulaire
• Lymphocyte B pour immunité humorale

Petit lymphocyte

Arrondie, bien délimitée, noyau très grand et irrégulièrement rond.

Chromatine très sombre et condensée en gros blocs compacts. Pas de nucléole.

Cytoplasme légèrement bleu et sans granulation.

Grand lymphocyte

Noyau + volumineux, cytoplasme plus étendu et presque incolore.

Parfois granulations azurophiles.

Souvent NK.

Thrombocytes (plaquettes)

Structure : très petites cellules sans noyau, quelques granulations (denses si stockage, sinon mitochondries, lysosomes, ou granulations alpha).

S’agglutinent sur frottis = petits amas.

Origine : fragmentation du cytoplasme des mégacaryocytes de la moelle osseuse.

Durée de vie : environ 10 jours.

Plasma

Pression oncotique directement proportionnelle à teneur en protéine (albumine).

Fonctions:

• Transport des cellules sanguines
• Véhicule non spécifique (albumine)
• Hématopoïèse (transport/stockage B12 et fer, régulation de la production)
• Immunité humorale: opsonines et immunoglobulines
• Hémostase et fibrinolyse

Méthodes d’analyse du plasma

Sérum : phase liquide résiduelle (hors du caillot de fibrine).

Électrophorèse

Principe : séparation des protéines sériques en fonction de leur vitesse de migration lorsque soumises à un champ électrique.

Permet de séparer et reconnaître :

• Albumine
• Alpha-I-globulines et Alpha-2-globulines
• Bêta-globulines et gammaglobulines

Immunofixation

Permet une analyse plus spécifique.

Principe : séparation des protéines sériques en fonction de leur vitesse de migration en cellulose dans un champ électrique et utilisation d’antisérums monovalents pour provoquer précipitation de complexes.

Vitesse de sédimentation

Remplir un tube de verre gradué avec du sang complet (colonne de 200mm), mesurer la colonne de plasma sans GR après 1 heures.

Normale 2-12mm/h pour l’homme et 2-20mm/h pour la femme.

Hémogramme

Numérations globulaires

Calcul en nombre absolu des cellules/unité volume sang.

Analyse de la population érythrocytaire

Hémoglobine, hématocrite et nombre de GR permet de calculer constantes érythrocytaires.

Examen des cellules sur frottis

permet de calculer constantes érythrocytaires

Après coloration, observation au microscope des érythrocytes, des leucocytes et des plaquettes.

Variation morphologique individuelle (surtout GR)

• Taille, forme et coloration
• Anisocytose : hématies de taille inégale
• Poïkilocytose : forme des hématies varie excessivement
• Polychromatophilie : hématies plus basophiles que la teinte habituelle
• Érythropoïèse accélérée et réticulocytose augmentée
• Hypochromie : coloration des hématies insuffisante
• Anisochromie : coloration des hématies varie excessivement

Différentielle leucocytaire

Proportions des éléments leucocytaires donnant leucocytose totale.

Polynucléaires neutrophiles/éosinophiles/basophiles, lymphocytes et monocytes.

Constantes érythrocytaires

Volume globulaire moyen (VGM)

Hématocrite divisé par nombre de GR.

Normocytose (80-98 fL), microcytose ou macrocytose.

Teneur globulaire moyenne en hémoglobine (TGMH)

Taux d’hémoglobine divisé par nombre de GR.

Pas super utile car évolue comme VGM.

Concentration glubulaire moyenne en hémoglobine (CGMH)

Hémoglobine divisé par hématocrite (concentration d’hémoglobine dans l’érythrocyte).

Normochrome (320-360 g/L) ou hypochrome.

Structure biochimique de l'hémoglobine

Globine

Une paire de chaines alpha + une paire de chaines non-alpha.

Hémoglobine A → non-alpha = bêta.

Hémoglobine F → non-alpha = gamma.

Chaine alpha : 141 acides aminés.

Chaine bêta : 146 acides aminés.

Structure primaire

Liaisons peptidiques entre les acides aminés.

Structure secondaire

Enroulement des chaines sur elles-mêmes → 8 segments en spirale.

Structures hélicoïdales séparées par segments non-hélicoïdaux avec coupures.

Structure tertiaire

Liaisons entre acides aminés par courbures (stabilisation).

Structure quaternaire

Réunion des quatre chaines peptidiques (molécule symétrique et globulaire).

Chaque sous-unité établit liaisons avec 2 autres sous-unités.

Peu d’alpha 1-bêta 2 ou de alpha2-beta 1.

Alpha 1-beta 1 et alpha 2-bêta 2 plus fortes.

Hème

Porphyrine contenant un atome de fer.

Synthèse par érythroblastes de la moelle osseuse mais presque tous les tissus sont capables.

Dans la crevasse de la structure tertiaire.

Liaisons hème-chaine polypeptidique

Chaines latérales de l’acide proprionique de l’hème + polypeptide.

2 valences libres de l’atome de fer.

Résidu proximal (résidu histidine) fixe directement fer et chaine.

Résidu distal (histidine) fixe face opposée de l’hème avec O2.

Courbe de saturation en oxygène

Lorsqu’une 1e molécule d’oxygène est fixée → rotation des chaines bêta autour des chaines alpha (au niveau des liaisons faibles).

Augmente l’affinité des groupes hème résiduels.

Dilatation de l’ensemble à l’état désoxygéné et contraction à l’état oxygéné.

Effet Bohr

Diminution du pH = diminution de l’affinité hème-O2.

• Tissus périphériques ↓ pH due à la captation du CO2 (facilite relargage)
• Poumon ↑ pH car élimination du CO2

2,3-DPG

Produit intermédiaire de la glycolyse, en concentration élevée dans les érythrocytes. Se fixe à l’Hb quand elle est désoxygénée ↑ réduit l’affinité pour l’O2.

Fixation de O2 sur les 4 hème = contraction de la poche centrale et expulsion 2,3-DPG.

Déficit en 2,3-DPG = affinité trop grande pour l’O2.

Anomalies de l’hémoglobine

Anomalies de la synthèse

• Hémoglobine instable: précipités/cristaux
• Déséquilibre du taux de synthèse des chaines alpha vs bêta: déficience de la synthèse du tétramère
• Anomalies modifiant l’affinité de l’Hb pour l’O2: entrave glissement des chaines
• Anomalie de la poche centrale: déficience de l’interaction avec 2,3-DPG

Modifications du taux de 2,3DPg ou de son interaction avec globine

Hyperphosphatémie chronique augmente taux de 2,3-DPG.

Crée une réduction de l’affinité de l’Hb pour l’O2.

Anomalies de l’hème

• Porphyrie: production excessive de porphyrines ou de certains précurseurs
• Transformations du fer

1. Oxydation de l’atome de fer à méthémoglobine incapable de transporter O2
2. Autres substances avec plus d’affinité pour le fer prenant la place de l’O2 (CO, souffre, etc.)

Neutropénie

Neutropénie : diminution du nombre absolu des granulocytes neutrophiles circulants (stabs + polynucléaires) en-dessous des valeurs normales.

Peut avoir leucopénie sans neutropénie ou hyperleucocytose avec neutropénie.

• Légère : 1,0 – 2,0 x 109 neutrophiles/L

• Modérée : 0,5 – 1,0 x 109 neutrophiles/L
• Sévère/agranulocytose : < 0,5 x 109 neutrophiles/L

Manifestations cliniques d’une neutropénie sévère:

• Ulcération des muqueuses
• Pharyngite avec dysphagie et adénites cervicales douloureuses
• Frissons solennels et température en clocher
• Infections cutanées
• Septicémie ad choc

Mécanismes et causes de neutropénie

4 mécanismes

• Défaut de prolifération
• Défaut de maturation
• Survie raccourcie
• Margination excessive (pseudo-neutropénie)

Causes de neutropénie

Toxique

• Médicaments (le + fréquent)

1. ↓ prolifération et destruction excessive
2. Chimiothérapie, anti-inflammatoires, antipyrétiques, dérivés sulfamidés, ATB

• Post-irradiation

Infectieuse

• Bactérienne (ex. neutropénie paradoxale)
• Virale (ex. mononucléose infectieuse)
• Fungique

Auto-immune

• LED
• Arthrite rhumatoïde
• Collagénoses

Idiopathique

• Congénitale (neutropénie chronique idiopathique)
• Acquise (chronique, cyclique, ethnique bénigne)

Neutropénie paradoxale

Dans certaines circonstances, entrées de neutrophiles > sorties (infection sévère). Trop de neutrophiles vers tissus p/r à la production.

• Sepsis fulminants (réserves et production insuffisantes)

• Patients âgés ou dénutris (réserves appauvries)
• Déficit de prolifération ou de maturation de la lignée granulopoïétique (hypoplasie médullaire)

Se voit en : sepsis fulminant (début), infection chez patient avec carence en acide folique, typhoïde, brucellose.

Érythrocytose

C’est le nombre absolu de la différentielle qui importe (Ø relative).

Augmentation isolée du nombre de GR, anormale.

Hématocrite : > 0.48 chez la femme, > 0.49 chez l’homme.

Hémoglobine: > 160 g/L chez la femme, > 165 g/L chez l’homme.

Causes d’érythrocytose

Sécrétion augmentée d’EPO ou d’une substance équivalente.

Hypersécrétion appropriée (si hypoxie tissulaire) ou non.

Secondaires à hypoxie tissulaire

• Diminution de l’oxygène dans l’air environnant: hautes altitudes (↓ pression partielle en O2).
• Hypoventilation alvéolaire

1. Bronchite chronique obstructive
2. Syndrome de Pickwick (obésité)
3. Apnée du sommeil (hypoventilation nocturne)

• Shunt droite-gauche: désaturation de l’Hb du sang artériel + hypoxie
• Diminution de la capacité de l’hémoglobine de transporter l’oxygène

1. Acquises (carboxyhémoglobinémie chez fumeurs ou pollution)
2. Anomalie de l’hémoglobine congénitale

• Affinité augmentée de l’hémoglobine pour l’oxygène

1. Hémoglobinopathies congénitales (↓ capacité de se départir O2)
2. Déficience congénitale de la production de 2,3-BPG

Sécrétion inappropriée d’EPO ou substance équivalente

• Tumeurs: cancer du rein, hépatome, fibrome utérin, hémangioblastome du cervelet, maladie de Cushing (adénome)
• Cause rénale

1. Hydronéphrose, reins polykystiques
2. Sténose de l’artère rénale
3. Greffe rénale

• Administration chronique d’androgènes: syndrome de Klinefelter, andropause
• Dopage (EPO ou androgènes)
• Éryhtrocytose néoplasique autonome: polyglobulie de Vaquez

Démarche diagnostique

• Mutation JAK2 ou exon 12

1. Présente → Polyglobulie de Vaquez (> 95% des cas)
2. Absente → poursuivre

• Fumeur ?

1. Non → chercher maladie sous-jacente
2. Oui → Sang veineux

• Sang veineux

1. Carboxyhémoglobinémie augmentée > 5% → tabagisme
2. Non augmentée → chercher maladie sous-jacente

• Recherche d’une maladie sous-jacente

1. Mesure de la P50 → Hb à haute affinité
2. Saturométrie ou gaz artériel

< 92% → maladie pulmonaire, apnée sommeil, cardiopathie.

Normale → poursuivre.

• Imagerie rénale et abdominale

1. Anormale → kystes, hydronéphrose, sténose
2. Normale → poursuivre

• Dosage EPO sérique

1. Augmentée → tumeur sécrétante, cause rénale
2. Abaissé → poursuivre

• Aspiration/biopsie moelle

1. Normale → relative/factice
2. Vaquez

Neutrocytose (polynucléose neutrophile)

> 7 x 109 neutrophiles/L en circulation.

3 mécanismes :

Démargination

Pseudo-neutrocytose.

Courte durée et petite quantité.

Stress, décharge d’adrénaline.

Inhibition de la diapédèse

Rare ; blocage de l’émigration hors des vaisseaux.

Corticostéroïdes HD, Cushing.

Libération médullaire accrue

Utilisation des réserves médullaires.

Production accrue: ↑ stabs.

Maturation accélérée: granulations toxiques, corps de Döhle.

Libération médullaire accélérée: réaction leucémoïde.

Déviation à gauche : en production médullaire accrue. Stabs, précurseurs (neutrophiles immatures), granulations toxiques, corps de Döhle.

Causes de neutrocytose

États physiologiques

• Nouveau-né
• Menstruations
• Grossesse

États réactionnels (démargination)

• Exercice physique violent
• Émotions, stress
• Convulsions

Glucocorticoïdes (inhibtion diapédèse + libération accrue)

• Corticothérapie
• Syndrome de Cushing

Infections, inflammations, néoplasies et autres (libération médullaire accrue)

• Infections bactériennes ou virales
• Maladies inflammatoires sévères: connectivites, rhumatismes, goutte aiguë, allergie sévère

• Nécrose tissulaire importante
• Cancers, lymphomes
• Hémorragie ou hémolyse aiguë, intoxication, éclampsie, etc.: plus rare
• Lithium

Réaction leucémoïde vs Leucémie myéloïde chronique

	Réaction leucémoïde	Leucémie myéloïde chronique
Contexte	Maladie causant hyperplasie et libération médullaires intenses	Aucun
Rate	Normale	Splénomégalie
Caryotype	Normal	Chromosome Philadelphie +
Réarrangement Bcr-Abl	Absent	Présent
Neutrocytose	Rarement > 50 x 109/L	Souvent > 50 x 109/L
Nombre absolu basophiles	Normal	Augmenté

Éosinophilie (polynucléose éosinophile)

> 0.5 x 109 éosinophiles/L.

Causes d’éosinophilie

Causes réactionnelles:

• Affections allergiques: asthme, eczéma, réactions Rx, allergies chroniques
• Parasitoses: ascaris, oxyure, ankylostome, trichinose, etc.
• Vasculites granulomateuses: Wegener, Churg-Strauss, périartérite noueuse
• Cancers: Hodgkin ou autres
• Mastocytose systémique (rare)
• Leucémie à éosinophiles (très rare)

Syndrome hyperéosinophilique : > 1.5 x 109/L x 6 mois sans cause réactionnelle.

Monocytose

> 0.8 x 109 monocytes circulants/L.

Causes de monocytose

Causes réactionnelles:

• Infections (chroniques)
• Début de régénération médullaire post-aplasie profonde
• Syndromes inflammatoires
• Post-splénectomie
• Grossesse
• Traitement au G-CSF ou aux corticostéroïdes

Soupçonner monocytose primaire ou néoplasique si Ø cause réactionnelle.

Thrombocytose (hyperplaquettose)

> 400 x 109/L (après plusieurs mesures).

Causes de thrombocytose

Causes secondaires:

• Post splénectomie (transitoire ou permanente)
• Cancers
• Stimulation de la moelle hématopoïétique: hémorragie aiguë, hémolyse, infection
• Maladies inflammatoires ou infectieuses
• État ferriprive chronique
• Post-partum
• Post-opératoire ou trauma

Si Ø cause secondaire, soupçonner thrombocytose primaire ou néoplasique (thrombocytémie essentielle).

Origine, morphologie et fonctions des lymphocytes

Cellules lymphoïdes issues de la moelle osseuse.

• Cellules B vont en périphérie (20%)
• Cellules T passent par le thymus (80%)

Lymphocyte stimulé → synthèses actives avec divisions cellulaires.

Lymphocyte transformé en basophile ou immunoblaste.

Basophiles → cellules T (immunité cellulaire) ou cellules B (plasmocytes).

Cellules à mémoire.

Fonctions des lymphocytes

Plasmocytes : synthèse des anticorps (immunité humorale).

Lymphocyte T ont 3 manifestations de l’immunité cellulaire:

• Hypersensibilité retardée (anticorps absents ou secondaire): ex. tuberculose
• Immunité de greffe (destruction spécifique + sécrétion de lymphokines)
• Réaction du greffon contre l’hôte (cellules lymphoïdes se transforment en grandes cellules basophiles)

Plasmocytes

Cellule dérivée des lymphocytes B.

Morphologie : cytoplasme abondant et très basophile. Synthèse de protéines (Ig).

Fonction : apparaissent en dehors du follicule des lymphocytes lors d’une immunisation. Sécrétion d’anticorps spécifiques.

Vie très courte (pas mémoire).

Immunostimulation

Spécifique (antigènes) ou non-spécifique (augmentation Ig non sélective).

Conséquences

Modifications anatomopathologiques

• Hyperplasie et modifications histologiques des organes et tissus lymphoïdes

1. Adénopathies
2. Hypertrophie des amygdales et du tissu adénoïdien
3. Splénomégalie

• Entrée en action des lymphocytes, macrophages et plasmocytes

Modifications quantitatives de la masse lymphocytaire et plasmocytaire

• ↑ Nombre de lymphocytes et plasmocytes
• Augmentation du nombre de lymphocytes dans les organes lymphoïdes, dans la moelle osseuse et dans le sang: lymphocytose médullaire ou sanguine.
• Plasmocytes pas dans le sang: plasmocytose médullaire possible

Modifications qualitatives des lymphocytes

• Noyau passe de la quiescence à l’activité, synthèse d’ADN et mitose: immunoblaste (grande cellule basophile)
• Cytoplasme plus abondant, plus basophile et plus riches en organites: intermédiaire entre lymphocyte non stimulé et plasmocyte

Lymphocyte atypique

Connotation bénigne et réactionnelle. Modifications cytoplasmiques de lymphocytes dans le sang.

Noyau à la chromatine bien condensée.

Cytoplasme plus abondant et +/- basophile.

Modifications sérologiques

• Apparition d’immunoglobulines
• Si spécifique → méthodes sérologiques spécifiques
• Si non-spécifique → hypergammaglobulinémie ou dosage Ig principales

Diagnostic lymphocytose sanguine

1. Éliminer erreur d’interprétation: cellules non lymphocytaires, neutropénie avec lymphocytose relative.
2. Connaître lymphocytose physiologique de l’enfant
3. Lymphocytes atypiques ? Syndrome mononucléosique
4. Lymphocytose réactionnelle ou maligne

Syndromes mononucléosiques

Réaction immunitaire importante et complexe.

Ganglions et sang.

Lymphocytose réactionnelle à lymphocytes hyperbasophiles (atypiques).

Étiologie

• EBV
• CMV
• Toxoplasma gondii
• VIH
• Hépatite
• Leptospirose
• Rubéole
• Parasitoses exotiques
• Syphilis
• Lymphomes, Rx, vasculites

Subaiguë (6-8 mois) chez certains patients, chronique (1 an) chez encore moins.

Mononucléose infectieuse classique (EBV)

Épidémiologie : surtout adolescents.

Petite enfance sont asymptomatiques.

À 20 ans, environ 90% ont des anticorps.

Période d’incubation d’un mois.

Peu contagieux (contact intime).

Présentation clinique

• Fièvre + adénopathies cervicales postérieures + pharyngite.
• Souvent précédée de symptômes grippaux quelques jours
• Odynophagie, dysphonie, toux sèche
• Fatigue inexpliquée
• Malaises généraux
• Douleur abdominale supérieure (foie/rate)

Signes physiques

• Adénopathies symétriques parfois douloureuses
• Amygdalite, ad membranes adhérentes, pétéchies palais mou
• Splénomégalie, hépatomégalie
• Éruption cutanée maculopapulaire (surtout avec ampicilline … ≠ allergie !)

Complications possibles (rares)

• Rupture spontanée de la rate
• Anémie hémolytique à anticorps froids anti-i
• Thrombopénie
• Aplasie médullaire
• Compression des voies respiratoires (inflammation pharyngée)
• Méningite aseptique, encéphalite, myélite, névrite, Guillain-Barré
• Myocardite ou péricardite

Évolution naturelle : bon pronostic, 4-6 semaines environ. Pas besoin de traitement.

Support au besoin.

Aucune prévention possible.

Laboratoires

• Hyperlymphocytose, lymphocytes et mononucléaires atypiques: possible neutroleucopénie puis stabs
• Signes de cytolyse et choléstase légères: légère hépatite asymptomatique
• Agglutinines hétérophiles: monospot sur lame, monotest sur lame ou ELISA. Apparaît entre 6e et 10e journée, maximum 2-3e semaine puis décroit pendant 1-3 mois
• Chercher streptocoque si < 25 ans (RAA)

Diagnostic

• Lymphocytes > 50% GB, > 4.5 x 109/L
• Lymphocytes atypiques > 10% GB
• Monotest + ou Anticorps anti-VCA-IgM +

Généralités sur les cancers hématopoïétiques

Hémopathie maligne: cancer hématopoïétique ayant pour origine soit la cellule souche hématopoïétique, soit un progéniteur myéloïde ou un progéniteur lymphoïde.

hématopoïétique, soit un progéniteur myéloïde ou un progéniteur lymphoï.de

Myéloïde : progéniteur commun myéloïde. Peut aussi être « granylocytaire ».

Lymphoïde : progéniteur commun lymphoïde.

Leucémie : cancer leucocytaire envahissant la moelle et le sang.

• Myéloïde ou lymphoïde
• Aiguë ou chronique
• Aleucémique : n’envahit pas le sang (ou très peu)

Myéloprolifératif : prolifération cellulaire maligne provenant de cellules hématopoïétiques.

Lymphome : tumeur ayant pour origine un organe lymphoïde. Tumeur solide.

Pseudo-lymphome : infiltrat lymphoïde bénin d’un ganglion lymphatique.

Myélofibrose : fibrose de la moelle hématopoïétique. Myélosclérose → a atteint le stade de collagénisation.

Modes de présentation des cancers hématologiques

Perturbation de l’hématopoïèse normale

• Insuffisance des diverses lignées sanguines

Atteinte de l’état général

• Symptômes B (fièvre, sudations nocturnes, perte de poids > 10%)
• Asthénie, anorexie, prurit

Syndrome tumoral

• Tumeurs solides (adénomégalies, splénomégalies)
• Compression d’organes par une tumeur avoisinante: syndrome de compression de la veine cave supérieure, de la moelle épinière, du cerveau (HTIC), d’une veine profonde (thrombose), etc.
• Infiltration tissulaire: neuropathie, radiculopathie, épanchement pleural, péricardique ou articulaire, infiltration cutanée, hépatique, pulmonaire ou osseuse

Syndrome d’immunodéficience

• Déficience de l’immunité cellulaire ou anergie cutanée: infection virale, champignon, parasitose
• Déficience de l’immunité humorale ou hypogammaglobulinémie: infection bactérienne et virale
• Insuffisance et/ou infiltration médullaire avec ou sans leucopénie (surtout neutropénie)

Déficience ou excès d’hémostase

• Insuffisance et/ou infiltration médullaire ou thrombocytopénie: thrombopathie, purpura, hémorragie GI, etc.
• Libération par les cellules néoplasiques de facteurs activateurs de la coagulation: coagulation intravasculaire disséminée, fibrinolyse excessive, thromboembolies
• Hyperplaquettose, érythrocytose, hypercoagulabilité +/- thrombo-embolies veineuses ou artérielles

Syndrome d’hyperviscosité sanguine

Dû à l’un ou l’autre de :

• Production érythrocytaire augmentée ou érythrocytose ou hyperviscosité sanguine
• Sécrétion importante d’une Ig monoclonale (IgM surtout)
• Très grande neutrocytose ou leucoblaste ou leucostase ou microcirculation ralentie avec thrombi des petits vaisseaux

Complications des cancers hématologiques

Aberration du système immunitaire

Formation d’auto-anticorps → anémie hémolytique, neutropénie ou thrombopénie auto-immune, vasculite secondaire à des complexes immuns circulants ou à des cryoglobulines.

Perturbations métaboliques

• Hyperuricémie : secondaire à la production d’acide urique (renouvellement cellulaire augmenté + catabolisme accru des bases puriques): goutte secondaire, IR
• Syndrome d’hypercalcémie : secondaire à la déminéralisation causée par substance humorale sécrétée par tumeur
• Sécrétion et élimination rénale excessive de lysozyme + IR (tubulopathie)
• SIADH

Syndrome de lyse tumorale

• Dans les néoplasies très prolifératives ou si grosse réponse à un traitement
• Cellules détruites libèrent contenu intracellulaire
• HyperK, Hyperphosphatémie, hypoCa, hyperuricémie, IRA

Classification des cancers hématologiques

Cancers de la moelle osseuse

Origine de la moelle osseuse.

Cellules leucémiques médullaires.

Envahissent le sang.

Envahissent parfois d’autres organes.

Cancers des ganglions et de la rate

Lymphomes.

Origine des lymphocytes B, T ou Nuls.

Généralisation cancéreuse par extension ganglionnaire et splénique.

Myéloïdes

• Néoplasies myéloprolifératives chroniques.
• Leucémies aiguës myéloïdes.
• Syndromes myélodysplasiques.

Lymphoïdes

• Leucémies aiguës lymphoïdes.
• Leucémie lymphoïde chronique
• Lymphomes non hodgkiniens
• Maladie de Hodgkin
• Néoplasies des lymphocytes B sécrétant une Ig monoclonale
• Hémopathies rares

Investigation

Investigation initiale

• Clinique
• Cytologie sanguine et médullaire
• Histopathologie ganglionnaire et médullaire
• Étude immunochimique

Diagnostic d’un lymphome

• Examen physique
• RX, échographies, TDM, TEP
• FSC, ions, Ca, Phosphore, Acide urique, bilan hépatique, bilan rénal, bilan immunologique, marqueurs cellulaires, électrophorèse, immunofixation protéines
• Biopsie ganglionnaire
• Ponction et biopsie moelle

Diagnostic d’une leucémie

• Hémogramme

1. Aiguë : accumulation de cellules leucémiques immatures (blastes/leucoblastes) + cytopénie(s)
2. Chronique : une ou plusieurs cytoses + immaturité modérée

Pour classifier:

• Marqueurs cellulaires par cytométrie de flux et/ou immunohistochimie
• Analyse cytogénétique (pronostic et traitement)
• Biologie moléculaire (PCR)

Leucémie aiguë myéloïde

Chez l’adulte, 80% sont des LAM alors que chez l’enfant 20%.

Présentation clinique

Insuffisance médullaire

• Anémie : fatigue, pâleur, palpitations
• Thrombopénie : hémorragie cutanéo-muqueuse, hémorragie digestive, hémorragies neuro-méningées
• Neutropénie : fièvre, infections

Prolifération des cellules malignes

• Syndrome tumoral : infiltration de la peau et des gencives (M4 et M5 surtout)
• Douleurs osseuses et arthralgies migratrices
• Infiltration méningée : surtout en M5, Dx par ponction lombaire (cellules leucémiques dans le LCR)

Biologie hématologique (prolifération maligne et insuffisance médullaire)

• Sang : anémie, thrombopénie, leucocytose variable, blastes. Si pas de blastes dans la FS → aleucémique.
• Moelle osseuse : moelle riche avec précurseurs immatures. Entre 20% et 100% de blastes

Pronostic

Principe de traitement : chimiothérapies combinées.

Induction → rémission complète et apparente (disparition des blastes). Maladie résiduelle non détectable.

Traitements de consolidation (1 à 4).

Rémission complète dans 70% des cas.

Pronostic sombre si pas de rémission complète initialement.

Transplantation allogénique de cellules souches hématopoïétiques.

Leucémie promyélocytaire aigue

Présentation clinique : LAM + coagulopathie complexe (coagulopathie intravasculaire disséminée).

Si non traitée → décès par saignements.

Traitement : ajout d’ATRA et de trioxyde d’arsenic

• Urgence médicale
• Acide rétinoïque (ATRA) pour toute leucémie aiguë

Diagnostic : analyse de la translocation 15 ;17 ou réarrangement PML-RARA.

Leucémie myéloïde chronique

Hyperplasie maligne de la lignée granulocytaire.

Splénomégalie importante.

Hyperleucocytose.

Chromosome de Philadelphie.

Présentation clinique

Souvent asymptomatique.

• Malaises généraux (asthénie, sudation nocturne et diurne, pâleur)
• Malaise à l’hypochondre gauche (pesanteur, satiété précoce, gêne mécanique, douleur)
• Douleurs osseuses ou arthritiques

Laboratoires

• Hémogramme : cellules granuleuses, myélémie, anémie normochrome agénérative possible
• Myélogramme : hyperplasie granolocytaire, moelle riche (granulocytes divers stades)
• Chromosome de Philadelphie dans > 90%
• PCR : recherche gène de fusion bcr-Abl
• Uricémie: goutte secondaire, néphrolithiase, IR

Évolution

Incurable, sauf si greffe de cellules souches.

Phase chronique

6 à 10 mois.

Qualité de vie satisfaisante.

Traitement par ITK.

Phase avancée

Accélération ou transformation en leucémie aiguë.

Décès après 1 à 6 mois si pas de greffe de cellules souches.

Polyglobulie de Vaquez

Hyperplasie autonome de la lignée érythropoïétique.

Surproduction d’érythrocytoses matures et augmentation de la masse érythrocytaire circulante.

Présentation clinique

• Atteinte de l’état général (asthénie, amaigrissement)
• Symptômes de pléthore (érythrose faciale, érythrose paumes et plantes, engorgement vaisseaux conjonctives/muqueuses/rétine)
• Thrombocytémie éventuelle (thrombose, hémorragie)
• Augmentation des basophiles circulants (prurit à l’eau chaude)
• Signes digestifs (ulcère)
• Splénomégalie

Évolution

Phase chronique

5 à 10 ans.

Moelle hyperactive.

Hypervolémie sanguine.

Hyperviscosité sanguine.

Thrombo-embolies et hémorragies.

Phase de moelle épuisée

Pancytopénie sévère.

Phase terminale

Myélofibrose dans 15% des cas.

Leucémie aiguë dans 5%.

Complications

• Thromboses artérielles ou veineuses → AVC, accidents coronariens, thrombose artérielle périphérique, thrombose splénique ou mésentérique, TPV +/- embolie pulmonaire
• Hémorragies :mineures ou intracérébrales, gastroduodénales

Thrombocytémie essentielle

Élévation persistante du nombre de plaquettes +/- splénomégalie.

Évolution:

• Phase chronique

1. 2 à 12 ans
2. Bénigne avec complications possibles

• Phase avancée → complications

Peut évoluer de façon bénigne durant plusieurs années.

Complications possibles:

• Thromboses
• Hémorragies
• Insuffisance médullaire
• Transformation en leucémie aiguë (rare)

Traitement par monochimiothérapie.

Myélofibrose essentielle avec splénomégalie myéloïde

Métaplasie érythroïde et myéloïde de la rate.

Évolution vers fibrose médullaire graduelle et massive ad insuffisance médullaire profonde.

Splénomégalie.

Présentation clinique

• Symptômes anémie/atteinte de l’état général
• Malaise HCD G (splénomégalie)
• Douleurs ostéo-articulaires
• Découverte fortuite possible
• Mutations

Laboratoires

• Leucocytose modérée (neutrophiles, polynucléaires surtout): leuco-érythroblastose
• Anémie (anisocytose et poïkilocytose): hématies en larme ou en raquette
• Polyglobulie au début
• Moelle de cellularité augmentée, excès de mégacaryocytes et fibrose médullaire: à la biopsie
• Pas de chromosome de Philadelphie ni de bcr-Abl
• Mutation JAK2 chez 60-65% des patients

Traitement

• Incurable
• Culots érythrocytaires
• Traitement symptomatique (splénomégalie, complications)