ULaval:MED-1222/Résumé pour l'examen I

Le sang normal et la molécule d’hémoglobine

Hématocrite

Mesure du volume globulaire relativement au sang complet (%).

Volume sanguin

Volume globulaire + volume plasmatique.

• Volume globulaire ÷ hématocrite
• Volume plasmatique ÷ plasmacrite

Normales varient en fonction du poids, de la taille, du sexe et de l’âge.

Fonctions du sang

Le sang a 4 fonctions principales:

Transport de l’oxygène (vers les tissus) et du CO2 (vers les poumons)

Hémoglobine et érythrocytes.

Défense contre l’étranger

Leucocytes, immunoglobulines du plasma.

Surveillance immunitaire

Lymphocytes reconnaissant le non-soi (leucocytes), circulant dans le sang et la lymphe (patrouille).

Immunité cellulaire et humorale

Déclenchement de réactions immunitaires dirigées contre antigène.

• Cellulaire : lymphocytes sensibilisés et destructeurs + lymphocytes mémoire

• Humorale : immunoglobulines + complément hémolytique

Phagocytose

Ingestion des corps étrangers par les phagocytes (leucocytes/polynucléaires et monocytes + histiocytes) → organites intracytoplasmiques.

Sont ensuite tuées et détruites.

Hémostase

Thrombocytes et protéines de coagulation du plasma.

Préservation de la fluidité (capacité circulatoire)

Grâce à la déformabilité des cellules sanguines + protéines anticoagulantes du plasma (empêche caillot) + système fibrinolytique.

Éléments cellulaires et plasmatiques

Selon la fonction:

Hématopoïèse

• Protéines de transport : B12 et fer
• Protéine de stockage : fer
• Protéines de régulation : érythropoïétine et thrombopoïétine

Défense contre l’étranger

• Immunoglobulines
• Système du complément
• Opsonines

Hémostase et fibrinolyse

• Système de coagulation
• Cofacteurs de l’hémostase primaire
• Fibrinolyse

Protéines inhibitrices

• Anticoagulantes
• Anti complémentaire
• Anti fibrinolytique

Érythrocytes

Morphologie : disque biconcave, anucléé.

Membrane érythrocytaire : double couche de phospholipides + protéines. Couche mucopolysaccharides à l’extérieur et structure protéique (spectrine) à l’intérieur (maintien de la forme + déformabilité).

Contenu : ∅ organite cellulaire. Solution aqueuse très riche en hémoglobine + enzymes et cofacteurs + sucre + ions.

Ne peut donc plus synthétiser de nouvelles molécules enzymatiques.

Réticulocytes

GR nouveaux-nés (dans le sang depuis < 1 jour). Ont une substance granulo-filamenteuse (ARN ribosomal impliqué pour synthèse d’hémoglobine).

Fonctions

• Transport de l’oxygène et du CO2
• Maintien de l’état fonctionnel de l’hémoglobine: appareil enzymatique réducteur pour lutter contre l’oxydation irréversible du fer hémoglobinique
• Maintien d’une grande déformabilité: corpuscule érythrocytaire

Métabolisme

Glycolyse anaérobie.

Voie classique et voie des pentoses.

Enzymes ayant la capacité de maintenir le pouvoir réducteur du GR.

Substances : ATP (stockage énergie), 2-3-diphosphoglycérate (régulateur de l’affinité de l’Hb pour l’O2), NADPH et glutathion réduit (pouvoir réducteur).

Déformabilité érythrocytaire

Dépend de :

• Viscosité interne du cytoplasme (dépend de la concentration d’hémoglobine intra-érythrocytaire)
• Rapport surface/volume érythrocytaire
• Flexibilité de la membrane

Viscosité sanguine

Dépend de :

• Hématocrite
• Déformabilité érythrocytaire
• Viscosité du plasma sanguin
• Paramètres circulatoires

Leucocytes

Population hétérogène

Selon type de défense : phagocytes (granulocytes et monocytes) ou immunocytes (lymphocytes et plasmocytes).

Selon lieu d’origine : lymphocytes ou médullaires.

Selon la forme de leur noyau : polynucléaire ou mononucléaires.

Selon présence de granulations à coloration spécifique : granulocytes ou cellules non granulocytaires.

Polynucléaire neutrophile (granulocyte)

Morphologie : noyau polylobé (multi segmenté), granulations cytoplasmiques fines qui lui sont propres (neutrophiles).

Chromatine dense en grosses mottes.

Cytoplasme très peu coloré avec petites granulations marron/beige.

Contenu : mitochondries, ribosomes, appareil de Golgi, lysosomes primaires (granulations neutrophiles) et granulations azurophiles (protéines cationiques et enzymes).

Propriétés/fonctions

Margination

Neutrocytes circulants + neutrocytes adhérents à l’endothélium vasculaire. Peuvent se détacher de la paroi = neutrocytose.

1e étape de la migration des neutrocytes hors des vaisseaux (défense).

Diapédèse et chimiotaxie

Substances à propriété chimiotactique mettent en mouvement les polynucléaires neutrophiles vers la concentration la + grande.

Permet la diapédèse (franchir la paroi du vaisseau) et de gagner les réactions inflammatoires.

Opsonisation et phagocytose

Polynucléaire phagocyte les corps étrangers, attiré par opsonines qui sont sur les particules phagocytées.

Opsonines = protéines non spécifiques ou IgG ou fraction C3b du

complément hémolytiq.ue

Récepteurs spécifiques pour fragment Fc de l’IgG et pour C3 sur surface des granulocytes.

Bactéricide

Phagocyte active sa consommation d’oxygène = accumulation de dérivés nocifs.

Anion superoxyde, peroxyde d’hydrogène, etc.

Intoxiquent la bactérie ou lyse sa membrane.

Seul ou avec myéloperoxydase.

Digestion intracellulaire

Fusion de la membrane des granulations avec celle du phagosome = phagolysosome. Enzymes déversées autour pour l’éliminer.

Durée de vie intravasculaire : T ½ de 4-6 heures

Polynucléaire éosinophile

Morphologie : ressemble au polynucléaire neutrophile mais noyau moins lobé, aspect lorgnon + granulations distinctives (+ grosses, nombreuses et orangées).

Fonctions : mobilité et phagocytose, réactions immunitaires et allergiques.

Polynucléaire basophile (basocyte)

Morphologie : grosses granulations basophiles noirâtres + noyau de segmentation variable souvent masqué par granulations.

Fonctions : réservoir d’histamine +/- héparine.

Cellule apparentée au mastocyte (réactions allergiques).

Monocyte

Morphologie : la plus grande cellule circulante. Noyau encoché mais non polylobé, fines granulations azurophiles sur fond gris-bleu (légère basophilie), chromatine formée de fins filaments grossièrement parallèles. (∅ mottes).

Origine du tissu hématopoïétique médullaire.

Fonctions : devient un histiocyte susceptible de devenir un macrophage. Phagocytose et immunisation humorale et cellulaire.

Durée de vie : environ 2 jours.

Lymphocytes

Surtout T et B, petite portion de NK.

• Lymphocyte T pour immunité cellulaire
• Lymphocyte B pour immunité humorale

Petit lymphocyte

Arrondie, bien délimitée, noyau très grand et irrégulièrement rond.

Chromatine très sombre et condensée en gros blocs compacts. Pas de nucléole.

Cytoplasme légèrement bleu et sans granulation.

Grand lymphocyte

Noyau + volumineux, cytoplasme plus étendu et presque incolore.

Parfois granulations azurophiles.

Souvent NK.

Thrombocytes (plaquettes)

Structure : très petites cellules sans noyau, quelques granulations (denses si stockage, sinon mitochondries, lysosomes, ou granulations alpha).

S’agglutinent sur frottis = petits amas.

Origine : fragmentation du cytoplasme des mégacaryocytes de la moelle osseuse.

Durée de vie : environ 10 jours.

Plasma

Pression oncotique directement proportionnelle à teneur en protéine (albumine).

Fonctions:

• Transport des cellules sanguines
• Véhicule non spécifique (albumine)
• Hématopoïèse (transport/stockage B12 et fer, régulation de la production)
• Immunité humorale: opsonines et immunoglobulines
• Hémostase et fibrinolyse

Méthodes d’analyse du plasma

Sérum : phase liquide résiduelle (hors du caillot de fibrine).

Électrophorèse

Principe : séparation des protéines sériques en fonction de leur vitesse de migration lorsque soumises à un champ électrique.

Permet de séparer et reconnaître :

• Albumine
• Alpha-I-globulines et Alpha-2-globulines
• Bêta-globulines et gammaglobulines

Immunofixation

Permet une analyse plus spécifique.

Principe : séparation des protéines sériques en fonction de leur vitesse de migration en cellulose dans un champ électrique et utilisation d’antisérums monovalents pour provoquer précipitation de complexes.

Vitesse de sédimentation

Remplir un tube de verre gradué avec du sang complet (colonne de 200mm), mesurer la colonne de plasma sans GR après 1 heures.

Normale 2-12mm/h pour l’homme et 2-20mm/h pour la femme.

Hémogramme

Numérations globulaires

Calcul en nombre absolu des cellules/unité volume sang.

Analyse de la population érythrocytaire

Hémoglobine, hématocrite et nombre de GR permet de calculer constantes érythrocytaires.

Examen des cellules sur frottis

permet de calculer constantes érythrocytaires

Après coloration, observation au microscope des érythrocytes, des leucocytes et des plaquettes.

Variation morphologique individuelle (surtout GR)

• Taille, forme et coloration
• Anisocytose : hématies de taille inégale
• Poïkilocytose : forme des hématies varie excessivement
• Polychromatophilie : hématies plus basophiles que la teinte habituelle
• Érythropoïèse accélérée et réticulocytose augmentée
• Hypochromie : coloration des hématies insuffisante
• Anisochromie : coloration des hématies varie excessivement

Différentielle leucocytaire

Proportions des éléments leucocytaires donnant leucocytose totale.

Polynucléaires neutrophiles/éosinophiles/basophiles, lymphocytes et monocytes.

Constantes érythrocytaires

Volume globulaire moyen (VGM)

Hématocrite divisé par nombre de GR.

Normocytose (80-98 fL), microcytose ou macrocytose.

Teneur globulaire moyenne en hémoglobine (TGMH)

Taux d’hémoglobine divisé par nombre de GR.

Pas super utile car évolue comme VGM.

Concentration glubulaire moyenne en hémoglobine (CGMH)

Hémoglobine divisé par hématocrite (concentration d’hémoglobine dans l’érythrocyte).

Normochrome (320-360 g/L) ou hypochrome.

Neutropénie

Neutropénie : diminution du nombre absolu des granulocytes neutrophiles circulants (stabs + polynucléaires) en-dessous des valeurs normales.

Peut avoir leucopénie sans neutropénie ou hyperleucocytose avec neutropénie.

• Légère : 1,0 – 2,0 x 109 neutrophiles/L

• Modérée : 0,5 – 1,0 x 109 neutrophiles/L
• Sévère/agranulocytose : < 0,5 x 109 neutrophiles/L

Manifestations cliniques d’une neutropénie sévère:

• Ulcération des muqueuses
• Pharyngite avec dysphagie et adénites cervicales douloureuses
• Frissons solennels et température en clocher
• Infections cutanées
• Septicémie ad choc

Mécanismes et causes de neutropénie

4 mécanismes

• Défaut de prolifération
• Défaut de maturation
• Survie raccourcie
• Margination excessive (pseudo-neutropénie)

Causes de neutropénie

Toxique

• Médicaments (le + fréquent)

1. ↓ prolifération et destruction excessive
2. Chimiothérapie, anti-inflammatoires, antipyrétiques, dérivés sulfamidés, ATB

• Post-irradiation

Infectieuse

• Bactérienne (ex. neutropénie paradoxale)
• Virale (ex. mononucléose infectieuse)
• Fungique

Auto-immune

• LED
• Arthrite rhumatoïde
• Collagénoses

Idiopathique

• Congénitale (neutropénie chronique idiopathique)
• Acquise (chronique, cyclique, ethnique bénigne)

Neutropénie paradoxale

Dans certaines circonstances, entrées de neutrophiles > sorties (infection sévère). Trop de neutrophiles vers tissus p/r à la production.

• Sepsis fulminants (réserves et production insuffisantes)

• Patients âgés ou dénutris (réserves appauvries)
• Déficit de prolifération ou de maturation de la lignée granulopoïétique (hypoplasie médullaire)

Se voit en : sepsis fulminant (début), infection chez patient avec carence en acide folique, typhoïde, brucellose.

Érythrocytose

C’est le nombre absolu de la différentielle qui importe (Ø relative).

Augmentation isolée du nombre de GR, anormale.

Hématocrite : > 0.48 chez la femme, > 0.49 chez l’homme.

Hémoglobine: > 160 g/L chez la femme, > 165 g/L chez l’homme.

Causes d’érythrocytose

Sécrétion augmentée d’EPO ou d’une substance équivalente.

Hypersécrétion appropriée (si hypoxie tissulaire) ou non.

Secondaires à hypoxie tissulaire

• Diminution de l’oxygène dans l’air environnant: hautes altitudes (↓ pression partielle en O2).
• Hypoventilation alvéolaire

1. Bronchite chronique obstructive
2. Syndrome de Pickwick (obésité)
3. Apnée du sommeil (hypoventilation nocturne)

• Shunt droite-gauche: désaturation de l’Hb du sang artériel + hypoxie
• Diminution de la capacité de l’hémoglobine de transporter l’oxygène

1. Acquises (carboxyhémoglobinémie chez fumeurs ou pollution)
2. Anomalie de l’hémoglobine congénitale

• Affinité augmentée de l’hémoglobine pour l’oxygène

1. Hémoglobinopathies congénitales (↓ capacité de se départir O2)
2. Déficience congénitale de la production de 2,3-BPG

Sécrétion inappropriée d’EPO ou substance équivalente

• Tumeurs: cancer du rein, hépatome, fibrome utérin, hémangioblastome du cervelet, maladie de Cushing (adénome)
• Cause rénale

1. Hydronéphrose, reins polykystiques
2. Sténose de l’artère rénale
3. Greffe rénale

• Administration chronique d’androgènes: syndrome de Klinefelter, andropause
• Dopage (EPO ou androgènes)
• Éryhtrocytose néoplasique autonome: polyglobulie de Vaquez

Démarche diagnostique

• Mutation JAK2 ou exon 12

1. Présente → Polyglobulie de Vaquez (> 95% des cas)
2. Absente → poursuivre

• Fumeur ?

1. Non → chercher maladie sous-jacente
2. Oui → Sang veineux

• Sang veineux

1. Carboxyhémoglobinémie augmentée > 5% → tabagisme
2. Non augmentée → chercher maladie sous-jacente

• Recherche d’une maladie sous-jacente

1. Mesure de la P50 → Hb à haute affinité
2. Saturométrie ou gaz artériel

< 92% → maladie pulmonaire, apnée sommeil, cardiopathie.

Normale → poursuivre.

• Imagerie rénale et abdominale

1. Anormale → kystes, hydronéphrose, sténose
2. Normale → poursuivre

• Dosage EPO sérique

1. Augmentée → tumeur sécrétante, cause rénale
2. Abaissé → poursuivre

• Aspiration/biopsie moelle

1. Normale → relative/factice
2. Vaquez

Neutrocytose (polynucléose neutrophile)

> 7 x 109 neutrophiles/L en circulation.

3 mécanismes :

Démargination

Pseudo-neutrocytose.

Courte durée et petite quantité.

Stress, décharge d’adrénaline.

Inhibition de la diapédèse

Rare ; blocage de l’émigration hors des vaisseaux.

Corticostéroïdes HD, Cushing.

Libération médullaire accrue

Utilisation des réserves médullaires.

Production accrue: ↑ stabs.

Maturation accélérée: granulations toxiques, corps de Döhle.

Libération médullaire accélérée: réaction leucémoïde.

Déviation à gauche : en production médullaire accrue. Stabs, précurseurs (neutrophiles immatures), granulations toxiques, corps de Döhle.

Causes de neutrocytose

États physiologiques

• Nouveau-né
• Menstruations
• Grossesse

États réactionnels (démargination)

• Exercice physique violent
• Émotions, stress
• Convulsions

Glucocorticoïdes (inhibtion diapédèse + libération accrue)

• Corticothérapie
• Syndrome de Cushing

Infections, inflammations, néoplasies et autres (libération médullaire accrue)

• Infections bactériennes ou virales
• Maladies inflammatoires sévères: connectivites, rhumatismes, goutte aiguë, allergie sévère

• Nécrose tissulaire importante
• Cancers, lymphomes
• Hémorragie ou hémolyse aiguë, intoxication, éclampsie, etc.: plus rare
• Lithium

Réaction leucémoïde vs Leucémie myéloïde chronique

	Réaction leucémoïde	Leucémie myéloïde chronique
Contexte	Maladie causant hyperplasie et libération médullaires intenses	Aucun
Rate	Normale	Splénomégalie
Caryotype	Normal	Chromosome Philadelphie +
Réarrangement Bcr-Abl	Absent	Présent
Neutrocytose	Rarement > 50 x 109/L	Souvent > 50 x 109/L
Nombre absolu basophiles	Normal	Augmenté

Éosinophilie (polynucléose éosinophile)

> 0.5 x 109 éosinophiles/L.

Causes d’éosinophilie

Causes réactionnelles:

• Affections allergiques: asthme, eczéma, réactions Rx, allergies chroniques
• Parasitoses: ascaris, oxyure, ankylostome, trichinose, etc.
• Vasculites granulomateuses: Wegener, Churg-Strauss, périartérite noueuse
• Cancers: Hodgkin ou autres
• Mastocytose systémique (rare)
• Leucémie à éosinophiles (très rare)

Syndrome hyperéosinophilique : > 1.5 x 109/L x 6 mois sans cause réactionnelle.

Monocytose

> 0.8 x 109 monocytes circulants/L.

Causes de monocytose

Causes réactionnelles:

• Infections (chroniques)
• Début de régénération médullaire post-aplasie profonde
• Syndromes inflammatoires
• Post-splénectomie
• Grossesse
• Traitement au G-CSF ou aux corticostéroïdes

Soupçonner monocytose primaire ou néoplasique si Ø cause réactionnelle.

Thrombocytose (hyperplaquettose)

> 400 x 109/L (après plusieurs mesures).

Causes de thrombocytose

Causes secondaires:

• Post splénectomie (transitoire ou permanente)
• Cancers
• Stimulation de la moelle hématopoïétique: hémorragie aiguë, hémolyse, infection
• Maladies inflammatoires ou infectieuses
• État ferriprive chronique
• Post-partum
• Post-opératoire ou trauma

Si Ø cause secondaire, soupçonner thrombocytose primaire ou néoplasique (thrombocytémie essentielle).

Origine, morphologie et fonctions des lymphocytes

Cellules lymphoïdes issues de la moelle osseuse.

• Cellules B vont en périphérie (20%)
• Cellules T passent par le thymus (80%)

Lymphocyte stimulé → synthèses actives avec divisions cellulaires.

Lymphocyte transformé en basophile ou immunoblaste.

Basophiles → cellules T (immunité cellulaire) ou cellules B (plasmocytes).

Cellules à mémoire.

Fonctions des lymphocytes

Plasmocytes : synthèse des anticorps (immunité humorale).

Lymphocyte T ont 3 manifestations de l’immunité cellulaire:

• Hypersensibilité retardée (anticorps absents ou secondaire): ex. tuberculose
• Immunité de greffe (destruction spécifique + sécrétion de lymphokines)
• Réaction du greffon contre l’hôte (cellules lymphoïdes se transforment en grandes cellules basophiles)

Plasmocytes

Cellule dérivée des lymphocytes B.

Morphologie : cytoplasme abondant et très basophile. Synthèse de protéines (Ig).

Fonction : apparaissent en dehors du follicule des lymphocytes lors d’une immunisation. Sécrétion d’anticorps spécifiques.

Vie très courte (pas mémoire).

Immunostimulation

Spécifique (antigènes) ou non-spécifique (augmentation Ig non sélective).

Conséquences

Modifications anatomopathologiques

• Hyperplasie et modifications histologiques des organes et tissus lymphoïdes

1. Adénopathies
2. Hypertrophie des amygdales et du tissu adénoïdien
3. Splénomégalie

• Entrée en action des lymphocytes, macrophages et plasmocytes

Modifications quantitatives de la masse lymphocytaire et plasmocytaire

• ↑ Nombre de lymphocytes et plasmocytes
• Augmentation du nombre de lymphocytes dans les organes lymphoïdes, dans la moelle osseuse et dans le sang: lymphocytose médullaire ou sanguine.
• Plasmocytes pas dans le sang: plasmocytose médullaire possible

Modifications qualitatives des lymphocytes

• Noyau passe de la quiescence à l’activité, synthèse d’ADN et mitose: immunoblaste (grande cellule basophile)
• Cytoplasme plus abondant, plus basophile et plus riches en organites: intermédiaire entre lymphocyte non stimulé et plasmocyte

Lymphocyte atypique

Connotation bénigne et réactionnelle. Modifications cytoplasmiques de lymphocytes dans le sang.

Noyau à la chromatine bien condensée.

Cytoplasme plus abondant et +/- basophile.

Modifications sérologiques

• Apparition d’immunoglobulines
• Si spécifique → méthodes sérologiques spécifiques
• Si non-spécifique → hypergammaglobulinémie ou dosage Ig principales

Diagnostic lymphocytose sanguine

1. Éliminer erreur d’interprétation: cellules non lymphocytaires, neutropénie avec lymphocytose relative.
2. Connaître lymphocytose physiologique de l’enfant
3. Lymphocytes atypiques ? Syndrome mononucléosique
4. Lymphocytose réactionnelle ou maligne

Syndromes mononucléosiques

Réaction immunitaire importante et complexe.

Ganglions et sang.

Lymphocytose réactionnelle à lymphocytes hyperbasophiles (atypiques).

Étiologie

• EBV
• CMV
• Toxoplasma gondii
• VIH
• Hépatite
• Leptospirose
• Rubéole
• Parasitoses exotiques
• Syphilis
• Lymphomes, Rx, vasculites

Subaiguë (6-8 mois) chez certains patients, chronique (1 an) chez encore moins.

Mononucléose infectieuse classique (EBV)

Épidémiologie : surtout adolescents.

Petite enfance sont asymptomatiques.

À 20 ans, environ 90% ont des anticorps.

Période d’incubation d’un mois.

Peu contagieux (contact intime).

Présentation clinique

• Fièvre + adénopathies cervicales postérieures + pharyngite.
• Souvent précédée de symptômes grippaux quelques jours
• Odynophagie, dysphonie, toux sèche
• Fatigue inexpliquée
• Malaises généraux
• Douleur abdominale supérieure (foie/rate)

Signes physiques

• Adénopathies symétriques parfois douloureuses
• Amygdalite, ad membranes adhérentes, pétéchies palais mou
• Splénomégalie, hépatomégalie
• Éruption cutanée maculopapulaire (surtout avec ampicilline … ≠ allergie !)

Complications possibles (rares)

• Rupture spontanée de la rate
• Anémie hémolytique à anticorps froids anti-i
• Thrombopénie
• Aplasie médullaire
• Compression des voies respiratoires (inflammation pharyngée)
• Méningite aseptique, encéphalite, myélite, névrite, Guillain-Barré
• Myocardite ou péricardite

Évolution naturelle : bon pronostic, 4-6 semaines environ. Pas besoin de traitement.

Support au besoin.

Aucune prévention possible.

Laboratoires

• Hyperlymphocytose, lymphocytes et mononucléaires atypiques: possible neutroleucopénie puis stabs
• Signes de cytolyse et choléstase légères: légère hépatite asymptomatique
• Agglutinines hétérophiles: monospot sur lame, monotest sur lame ou ELISA. Apparaît entre 6e et 10e journée, maximum 2-3e semaine puis décroit pendant 1-3 mois
• Chercher streptocoque si < 25 ans (RAA)

Diagnostic

• Lymphocytes > 50% GB, > 4.5 x 109/L
• Lymphocytes atypiques > 10% GB
• Monotest + ou Anticorps anti-VCA-IgM +