ULaval:MED-1222/Généralités sur les dysfonctionnements de la moelle et de la rate

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[null Dysfonctionnements et insuffisance médullaires]

Les lésions histopathologiques de la moelle hématopoïétique ne s’accompagnent pas nécessaire d’un dysfonctionnement de la moelle, mais un dysfonctionnement de la moelle est toujours associé à des lésions histopathologiques.

Dysfonctionnement de la moelle

C’est un dérèglement fonctionnel qui peut être :

-         Morbide : Maladie de la moelle elle même

-         Réactionnel : En réaction à quelque chose d’autre, la moelle démontre sa capacité de s’adapter (ex : hyperplasie d’une lignée cellulaire secondaire à la destruction de la cellule mûre correspondante :. La moelle fait plus de synthèse)

Myélémie

Présence de myélocytes et métamyélocytes dans le sang

Érythroblastémie

Présence d’érythroblastes dans le sang

Leuco-érythroblastose sanguine

Myélémie + Érythroblastémie

Réaction leucémoïde

Grande polynucléose neutrophile réactionnelle comprenant un pourcentage appréciable de cellules immatures (stabs, métamyélocytes et myélocytes surtout). La formule leucocytaire ressemble à celle d’une leucémie 

Évaluation de l’hématopoïèse

L’évaluation médullaire totale est possible de 2 façons :

1)      Qualitativement : En observant l’apparence des cellules sanguines mûre et immature et en rechercher des anomalies morphologiques

a.      Trouble qualitatif de la production ou de la libération des cellules sanguines

2)      Quantitativement : Via l’hémogramme

a.      Numération des érythrocytes, granulocytes et plaquettes, reflète le ration production/destruction

b.      Numération des cellules « nouveau-nés », reflète le taux de production

c.       Recherche d’anomalies morphologique, reflétant une prolifération ou une maturation anormale (macrocytose, présence de cellules immatures…)

Classifications 

[null Insuffisance médullaire]

·        Quantitative : Absence de tissu hématopoïétique

o   Aplasie médullaire ou anémie aplasique

·        Qualitative : Le tissus hématopoïétique est normal ou hyperplasique mais la maturation est de mauvaise qualité donc la production est insuffisante. L’hématopoïèse est inefficace

o   Dyshématopoïèse ou myélodysplasie

** Il peut s’agir d’érythropoïèse, de granulopoïèse ou de thrombocytopoïèse inefficace ou même une combinaison

Diagnostic de l’insuffisance médullaire via l’hémogramme

À l’état d’équilibre le ratio production/destruction des cellules sanguines est = à 1. En insuffisance médullaire la production médullaire est < à la destruction périphérique

En deux grandes classes

A)     Globale ou Sélective

a.      Globale : La production médullaire des 3 lignées cellulaires diminue => Pancytopénie

b.      Sélective : Diminution de la production médullaire d’une seule lignée => Monocytopénie

B)      Absolue ou Relative

a.      Absolue : Maladie de la moelle.

i.     La production médullaire est diminuée (un peu ou beaucoup) et la destruction périphérique est normale

b.      Relative : La moelle est saine et tente de compenser, mais elle est dépassée (malgré une ­ de l’hématopoïèse, moelle n’arrive pas à compenser les pertes)

i.     La production médullaire est augmentée mais la destruction périphérique est encore plus augmentée

Cheminement diagnostic

1.      Soupçon d’insuffisance cellulaire : Par le décompte des cellules sanguines indiquant une pancytopénie, bicytopénie ou monocytopénie

2.      Déterminer si l’insuffisance médullaire est absolue ou relative : Par le décompte des réticulocytes

3.      Évaluation plus poussée par ponction-aspiration et surtout ponction-biopsie :

a.      Déterminer la richesse de la moelle (le niveau de cellularité)

b.      Confirmer le diagnostic d’insuffisance médullaire

c.       Révéler la lésion histopathologique, la physiopathologie et la maladie sous-jacente

Évaluation de la richesse de la moelle

·        Moelle pauvre : Très peu de cellules hématopoïétiques sont retrouvées

o   ATTENTION dans certaines conditions avec la ponction aspiration :

§ L’échantillon peut ne pas être représentatif (ex : en présence d’une moelle de cellularité hétérogène)

§ Elle peut ramener un spécimen pauvre alors que la moelle est riche (ex : Myélofibrose)

·        Moelle riche : l’usage peut être ambigu, il peut vouloir dire plusieurs choses…

o   Riche en cellules hématopoïétiques

o   Riche en cellules ayant envahi la moelle (et pauvre en cellules hématopoïétiques) : Cellules métastatiques, leucémiques, lymphomateuses ou fibroblastes

Types de lésions histopathologiques du tissu hématopoïétique

·        Aplasie ou hypoplasie : Insuffisance médullaire quantitative

o   Moelle vide (adipeuse)

o   Moelle envahie (cellules néoplasiques)

o   Fibrose médullaire (myélofibrose ou très rarement granulomatose médullaire)

·        Hyperplasie sans dysplasie : Insuffisance médullaire relative

o   

Moelle riche en cellules hématopoïétiques

·        Hyperplasie avec dysplasie : Insuffisance médullaire qualitative (:. Hématopoïèse inefficace)

o   Mégaloblastome par carence vitaminique

o   Myélodysplasie (ex : Pré-leucémie)

Caractéristiques d’une hématopoïèse non efficace (hyperplasie avec dysplasie)

1.      Hyperplasie du tissu hématopoïétique

2.      Dysplasie associée à une déficience de maturation

3.      Mort des cellules partiellement immatures dans la moelle (avortement intramédullaire)

4.      Diminution de la quantité de « nouveau-nés à terme » libérés dans le sang

[null Dysfonctionnements et maladies spléniques]

[null Hyposplénisme, l’asplénie et le statut post-splénectomie]

Étiologies de l’hyposplénisme

·        Ablation chirurgicale de la rate

·        Absence congénitale de la rate

·        Certaines maladies :

o   Avec volume splénique diminué (atrophie) :

§ Colite ulcéreuse

§ Maladie coeliaque

§ Dermatite herpétiforme

§ Hyperthyroïdie

§ Thrombocytémie hémorragique

o   Avec volume splénique normale ou augmenté :

§ Drépanocytose = Anémie falciforme

§ Sarcoïdose

§ Amyloïdose

Conséquences de la splénectomie et de l’hyposplénisme

La présence d’hématies en cible suggère l’existence d’une maladie hépatique

Modifications hématologiques associées à la splénectomie

Modifications qualitatives et quantitatives des cellules sanguines

·        Présence persistante de :

o   Corps de Howell-Jolly (fragment résiduel du noyau dans les GR)

o   Hématies en cible (nette coloration rouge en leur centre et au pourtour donnant l’apparence d’une cible)

o   Acantocytes et schistocytes

o   Corps de Heinz (Hémoglobine précipitée dans les GR, qui forme une petite protubérance et les déforment)

o   Corps de Pappenheimer (inclusion contenant du fer dans les GR)

·        Neutrocytose transitoire : Disparaît après quelques semaines

·        Lymphocytose et monocytose chroniques : Apparaissent après quelques semaines, lorsque la neutrocytose est disparue

·        Thrombocytose transitoire : Retour à la limite supérieure de la normale éventuellement

o   Car il y a séquestration des plaquettes dans la pulpe rouge de la rate à l’état normal

Modifications plasmatiques

·        ¯ de la properdine et de la tuftsine

·        ¯ des IgM (immunoglobulines principales) ** Elle est plus ou moins marquée 

Risques de septicémie mortelle

Particulièrement chez le jeune enfant splénectomisé (< 12 ans), surtout durant les 2 années qui suivent l’intervention chirurgicale

·        Développement d’une septicémie fulminante dans 80% des cas dans les 2 ans

Ainsi que chez les individus immuno-supprimés

Risque est moindre chez un adulte normal splénectomisé, mais il existe quand même

·        Développement d’une septicémie fulminante dans 0,5 à 1% des cas par année (et cette vulnérabilité semble persister toute la vie)

Infections pouvant causer une septicémie mortelle

·        Infection à pneumocoque à point de départ respiratoire ß La cause de la plupart des cas

·        Méningocoque

·        Haemophilus influenzae

·        Streptocoque

Mesures préventives pour éviter les septicémies mortelles

·        Vaccin polyvalent anti-pneumocoque, anti-méningocoque et anti-haemophilus influenzae

·        Antibiothérapie prophylactique

o   Chez les enfants pendant une période de 2 ans

o   Chez les malades subissant une colectomie pour colite ulcéreuse et ayant des stigmates hépatologiques d’hyposplénisme

·        Antibiotique chez tout malade splénectomisé qui fait une infection des voies respiratoires avec fièvre persistante pendant au moins 24h

Splénose et hypertrophie d’une rate accessoire

18 à 36 mois post-splénectomie suivant un traumatisme, 50% des patients n’ont plus de stigmates hématologiques d’hyposplénisme. Deux mécanismes sont possibles pour expliquer cette situation :

1)      Implantation, dans le péritoine, d’un fragment de tissu splénique qui s’hypertrophie (détaché de la rate rupturée)

2)      Hypertrophie d’une rate surnuméraire

[null Hypersplénisme]

C’est une notion imprécise,

Critères pour parler d’hypersplénisme au sens strict

1)      Splénomégalie

2)      Anémie, leucopénie et/ou thrombocytopénie ß Caur augmentation de la destruction

3)      Hyperplasie de la moelle osseuse hématopoïétique ß Essaie de compenser la destruction des cellules sanguines

4)      Amélioration partielle ou totale des cytopénies après splénectomie

Manifestations biologiques et cliniques

·        Cytopénies sanguines : Mono-, bi- ou pan-cytopénie (et manifestations cliniques associés)

·        Manifestations dû à la splénomégalie elle-même

·        Manifestations dû à la maladie causale

Étiologies

·        Cirrhose avec hypertension portale

·        Thrombose de la veine splénique

·        Syndrome de Felty

·        Splénomégalie des malades en hémodialyse chronique

·        Métaplasie myéloïde de la rate

·        Thalassémie majeure

·        Leucémie à tricholeucocytes

·        Maladie de Gaucher

Mécanismes physiopathologiques de l’hypersplénisme

A)     Rétention accrue des cellules sanguines normales ou anormales dans la pulpe rouge

B)      Hypertrophie fonctionnelle de la pulpe rouge phagocytaire

C)      Hypertrophie fonctionnelle de la pulpe blanche ou de la pulpe blanche et de la pulpe rouge

D)     Hématopoïèse splénique

Traitement

1.      Traitement de la maladie causale

2.      Splénectomie dans certain cas

[null Splénomégalie]

Techniques d’évaluation du volume de la rate

A)     Palpation

a.      Difficile car :

i.     Une rate palpable n’est pas forcément anormale

ii.     Même les rates augmentées de volume (250 à 350g) ne sont pas toujours palpable

B)      Radiographie simple de l’abdomen

C)      Échographie ß Le plus utile

a.      Permet de mesurer le diamètre céphalo-caudal : Précis donc on peut trouver des splénomégalies légères

b.      Démontre des zones de faible échogénicité dans la rate

i.     Nodules lymphomateux

ii.     Kyste

iii.     Hématome sous-capsulaire

iv.     Abcès

v.     Infarctus splénique

Classification physiopathologique des splénomégalies

A)      Hypertrophie fonctionnelle attribuable à des réactions immunitaires

a.      Hyperplasie de la pulpe blanche

b.      Ex :

i.     Endocardite bactérienne subaiguë

ii.     Mononucléose infectieuse

iii.     Syndrome de Felty

B)      Hypertrophie fonctionnelle par destruction érythrocytaire importante

a.      Hyperplasie de la pulpe rouge

b.      Ex :

i.     Sphérocytose héréditaire

ii.     Thalassémie majeure

iii.     Certaines enzymopathies érythrocytaires

C)       Hypertrophie congestive

a.      Hypertension veineuse

b.      Ex :

i.     Cirrhose hépatique avec hypertension portale

ii.     Thrombose de la veine splénique

D)      Néoplasie myéloproliférative

a.      Ex :

i.     Leucémie myéloïde chronique

ii.     Métaplasie myéloïde de la rate

iii.     Maladie de Vaquez

E)       Infiltration ou surcharge du tissu splénique

a.      Ex :

i.     Sarcoïdose

ii.     Amyloïdose

iii.     Maladie de Gaucher

F)       Prolifération néoplasique

a.      Ex :

i.     Lymphome

ii.     Leucémie lymphoïde chronique

iii.     Cancer métastatique

G)      Kyste splénique

Indications et contre-indications de la splénomégalie

Indications

Contre-indications

·         Établir le diagnostic ·         Destruction des cellules sanguines importante (Enlever le principal organe responsable) o    Sphérocytose héréditaire o    Purpura thrombopénique idiopathique o    Hémolyse auto-immune avec rôle important de la rate ·         Prévenir la rupture ou l’ablation o    Kyste splénique o    Anévrisme de l’artère splénique ·         Traiter l’hypersplénisme chronique et sévère (Dans certains cas) o    Leucémie à tricholeucocytes o    Syndrome de Felty o    Métaplasie myéloïde de la rate o    Thalassémie majeure o    Maladie de Gaucher o    Hémodialyse chronique o    Thrombose de la veine splénique

·         Absence d’indication suffisante ·         Certaines maladies où la splénectomie peut provoquer une thrombocytémie hémorragique très grave : o    Polyglobulie de Vaquez o    Thrombocytopénie essentielle

Synthèse et démarche diagnostic de la splénomégalie

P. 124 (135) à 128 (139) Cahier 1. Davantage de précision dans le Cahier 2