ULaval:MED-1219/Santé publique

Le système de santé

Le système de santé consiste en un ensemble de composantes organisationnelles, sociales et professionnelles dont la finalité est la santé. Le système encadre la santé sur un continuum en passant par la promotion de la santé, la prévention de la maladie, le traitement de celle-ci et l'intégration sociale. La complexité du système fait en sorte de plusieurs variables sont en dehors du contrôle du personnel médical.

Les principaux acteurs d'un réseau territorial ou local de services de santé et de services sociaux sont regroupés dans un même CISSS/CIUSSS :

• GMF: groupes de médecine de famille et cliniques médicales
• Les entreprises d'économie sociale
• Les établissements et ressources privées telles que les CHSLD et RPA
• Les centres hospitaliers et les instituts universitaires
• Les pharmacies communautaires
• Les organismes communautaires
• Les ressources non institutionnelles telles que les RI RTF
• Les partenaires des autres secteurs (scolaire, municipal, emploi etc.)
• Les CISSS et CIUSSS des régions environnantes offrant des services spécialisés.

Afin de travailler sur le continuum complet de la santé et du bien-être, ces partenaires ont pour rôle de produire de la santé autant que de combattre la maladie.

Législations encadrant la santé

Plusieurs lors encadrent le fonctionnement du système de santé à leur manière.

Loi constitutionnelle de 1867

Cette loi établit que la santé est une compétence qui relève des provinces et des territoires. Chacune de ces provinces et territoires est donc responsable de la bonne gestion des ressources attribuées à la santé par le gouvernement fédéral, en fonction des besoins de la population locale.

Loi canadienne sur la santé 1984

Elle vise « à protéger, à promouvoir et à rétablir le bien-être physique et mental des résidents du Canada, et à leur donner, dans des conditions raisonnables, accès aux services de santé, sans que des obstacles financiers ou d'un autre ordre s'y opposent ». Les cinq grands principes de la loi canadienne sur la santé sont les suivants:

1. Gestion publique : la gestion du système de santé se doit de demeurer sans but lucratif. Les opérations financières sont gérées au niveau du gouvernement et non des établissements.
2. Intégralité : Le système se doit de couvrir l’ensemble des soins de santé offerts dans les hôpitaux. Toutefois, ces services ne sont pas tous les mêmes selon la province et les mesures de couverture de l'assurance maladie peuvent varier. Par exemple: Les soins dentaires sont couverts chez les enfants, toutefois la psychothérapie n'est pas couverte d'emblée au Québec.
3. Universalité: Le système de santé se doit d'être géré et réfléchi en fonction de tous les habitants et ses modalités d'être uniformes.
4. Accessibilité : L'accessibilité désigne autant la proximité physique relative des services de santé que l'absence d'obstacles financiers à l'obtention d'un traitement adéquat.
5. Transférabilité : L'offre des services d’urgence est disponible sans frais d’une province à l’autre (la carte d’assurance maladie fonctionne partout).

S'ajoute à ces cinq grands principes, l'interdiction spécifique de surfacturation et de frais modérateurs.

Bien que la santé relève des provinces, le gouvernement fédéral est chargé de la prestation des services aux premières nations, aux Inuits et Métis, aux membres de la GRC, aux anciens combattants des Forces canadiennes, aux prisonniers (pénitenciers fédéraux) et aux demandeurs d’asile.

Loi sur la santé et les services sociaux (Québec)

L'article 1 de la LSSS établit que: Le régime de services de santé et de services sociaux institué par la présente loi a pour but le maintien et l’amélioration de la capacité physique, psychique et sociale des personnes d’agir dans leur milieu et d’accomplir les rôles qu’elles entendent assumer d’une manière acceptable pour elles-mêmes et pour les groupes dont elles font partie.

Ceci implique que le système de santé régit par cette loi s'engage à: réduire autant que possible la mortalité; d'agir sur les facteurs déterminants pour la santé et le bien-être; de favoriser le recouvrement de la santé et du bien-être des personnes; de favoriser la protection de la santé publique; de favoriser l’adaptation ou la réadaptation des personnes, leur intégration ou leur réintégration sociale; de diminuer l’impact des problèmes qui compromettent l’équilibre, l’épanouissement et l’autonomie des personnes et d'atteindre des niveaux comparables de santé et de bien-être au sein des différentes couches de la population et des différentes régions (afin d'éviter les inégalités).

Les rôles de la l'article 1 de la LSSS sont donc multiples:

1. Favoriser le traitement de la maladie et réduction mortalité
2. Réduire les inégalités sociales en agissant sur les déterminants de la santé. Ce faisant, le principe d'universalisme proportionnel entre en ligne de compte. Selon l'universalisme proportionnel : Il est normal d’en faire plus pour certains groupes ayant davantage de besoins que les autres. Par exemple, il est normal que davantage de ressources soient allouées aux secteurs au sein desquels la population est vulnérable (situations de handicap, situations de défavorisation etc.)
3. Soutenir l’intégration sociale
4. Agir sur la prévention de la maladie en protégeant la santé publique et en renforçant l'importance du bien-être et la santé. Réduire les impacts de la maladie.
5. La protection de l'information médicale
6. La protection de la santé publique
7. Décrire les conditions de gestion des établissements publiques
8. Définir les droits des usagers et de ses recours en cas d'insatisfaction
9. Encadrer la pratique médicale en milieu hospitalier. Cet encadrement passe par la présence de chefs de département, du DSP, du directeur de santé publique, du CMDP (responsable de la qualité des services offerts, évaluation des professionnels, rend des comptes au directeurs des services professionnels)
10. Soutenir les organismes communautaires.

Les ordres professionnels

L’exercice d’une profession est réglementée, par le fédéral ainsi que le provincial et régit par un ordre/organisation professionnel. La majorité de la gestion se fait au niveau des provinces. Il existe donc des disparités entre les règlements relatifs à la pratique selon la province.

Travailler dans le réseau de la santé comme médecin

Afin que les médecins puissent fournir les services de santé dont la population a besoin, un plan d’effectifs médicaux est établit par le MSSS. Ce plan détermine le nombre de postes qui sont offerts au sein de chaque spécialité selon la région du Québec. Au sein de ce PREM, le médecin de famille se doit d'obtenir un avis de conformité auprès du DRMG déclarant qu'il réserve 55% ou plus de sa pratique médicale et de sa facturation au sein de la sous-région concernée par le plan régional. En milieu hospitalier, le PREM réserve un certain nombre de postes pour différentes spécialités selon les besoins locaux. Pour qu'un médecin soit attitré à un poste, celui-ci doit être nominé et la demande examinée par le comité d'examen des titres. Le médecin nominé est par la suite recommandé au CMDP ou par le vice-doyen (pour les postes en régions universitaires). Finalement, la nomination doit être approuvée par le conseil d'administration de l'établissement recruteur lorsque le CMDP (ou le vice-doyen) a approuvé celle-ci.

Les défis actuels du système de santé

L'accès aux services de santé

L'accès aux services de santé est un des défis modernes du système canadien dans son ensemble, et très criant au Québec. Au moment d'étudier l'accès aux services de santé, on fait référence à plusieurs critères:

On définit la disponibilité des services de santé comme étant la relation entre le volume de services rendus et la demande pour ces services (noter que seule la médecine allopathique est prise en compte habituellement). La disponibilité est alors mesurée en fonction du temps d’attente, des besoins non-comblés, du recours aux soins préventifs, de l'utilisation des fournisseurs de soins réguliers etc.

L'accessibilité est définie comme étant la relation géographique entre l’emplacement des services et des personnes qui en ont besoin. Cette accessibilité devient inévitablement réduite dans les régions éloignées des grands centres et comptant peu d'habitants.

L'adaptation est quant à elle la relation entre la manière dont les services sont rendus et les contraintes des personnes qui en ont besoin. Par exemple, accessibilité des services en transport en commun, les heures d’ouverture, la présence de rampes d’accès à fauteuils roulant, l'éclairage adéquat en cas de vision réduite etc.)

L'abordabilité (accessibilité économique) est définie comme étant la relation entre le coût des services et la capacité de payer des usagers actuels et potentiels (ex. gouttes ophtalmiques, frais de stationnement, frais de transport…). Ces coûts font en sorte que les plus pauvres, ceux ayant le plus besoin des services, y ont moins accès.

L'acceptabilité est quant à elle la mesure dans laquelle les personnes qui ont besoin de services sont à l’aise d’y recourir (touche surtout les groupes minoritaires). Par exemple, la barrière de langue, ou le faible niveau d'éducation peuvent faire en sorte que les gens se sentent intimidés par le système de santé et y ont moins recours.

Les coûts du système de santé

Les coûts de la santé encourus par les provinces augmentent plus rapidement que le PIB (et donc des ressources allouées à la santé). La majorité du financement provient du gouvernement provincial.

Parallèlement, les programmes provinciaux d'indemnisation des accidentés du travail et de santé et de sécurité au travail sont financés par une forme d’assurance sociale où ce sont les employeurs qui versent des contributions, lesquelles varient selon le risque inhérent de l'industrie et le rendement antérieur de l'employeur.

Dépenses en santé:

• Le coût des médicaments: C'est particulièrement le cas en oncologie et cette composante augmente de plus en plus au fur et à mesure de de nouveaux traitements contre le cancer sont développés par l'industrie pharmaceutique. Ces coûts peuvent être subdivisés en coûts de recherche et développement, des coûts associés à l'utilisation adéquate des médicaments ainsi qu'au traitement des effets secondaires.
• La rémunération médicale : Les fournisseurs de services peuvent être publiques ou privés, mais les hôpitaux et les services médicaux médicalement nécessaires sont financés par un système d’assurance publique. C'est alors le système d'assurance publique RAMQ qui rémunère le personnel médical pour sa pratique. Le système de rémunération médical est complexe et comprend plusieurs formes de rémunération.
  • La rémunération à l’acte est majoritaire au Canada et dépend du volume d’activité, selon les actes pratiqués par le personnel médical. Cette forme de rémunération pourrait favoriser les sans rendez-vous aux dépens du suivi de maladies chroniques, encourager les actes qui prennent le moins de temps et favoriser une sur-utilisation des services. Lorsqu'il est pur, ce système fait en sorte que le médecin devient un agent contractuel indépendant et privé.
  • La rémunération par salaire quant à elle éliminerait l’incitation à fournir des services au-delà du minimum requis, mais pourrait potentiellement nuire à l’autonomie professionnelle des médecins.
  • La provision sur honoraire consiste à octroyer un salaire minimum de base et est utile pour attirer les professionnels en région. Plusieurs spécialistes y ont recours au Québec, par exemple en anesthésie et en psychiatrie.
  • Un système de capitation fonctionne quant à lui selon un volume de « citoyen/patient » inscrits sur une liste d’un cabinet/clinique en ajustant selon le profil socio-démographique du milieu. Avec cette rémunération, il importe peu que le patient consulte ou non. Ainsi il est possible qu'elle décourage la prestation de services inutiles et encourage plutôt le travail d’équipe et la prestation de services préventifs.
  • La rémunération à la cible consisterait en un paiement lorsque le médecin atteindrait un niveau cible de services rendus (ex. paiement selon la proportion de patientes ayant un dépistage par PAP test). Ce système soulève la crainte que les médecins contraignent leurs patients à subir des interventions non-souhaitées/inutiles.
  • La rémunération mixte consiste en une combinaison des différentes méthodes sus-mentionnées afin de tirer meilleur parti de chacune.

• Le système d’information: afin de fournir à la population des services de santé, il importe d'avoir différents systèmes d'information permettant de communiquer avec ceux-ci. Les différentes tâches qu'accomplissent ces systèmes comprennent la gestion des médicaments, la gestion des résultats de laboratoire ainsi que leur suivi dans le temps et l'espace, la gestion des interfaces entre les lieux de dispense des soins (dossier médical informatisé), la gestion financière ainsi que la gestion des approvisionnements. Au-delà de la provision de systèmes d'information, il importe que d'autres systèmes soient mis en place afin de sécuriser le transfert de l'information dans une optique de protection de la vie privée et de la confidentialité. Ces systèmes de sécurité doivent protéger: la comptabilité, les dossiers médicaux et dossiers de santé électroniques ainsi que la télé-médecine, soit la consultation de spécialistes via vidéo-conférence etc.
• Les nouvelles technologies: Plus d’offres disponibles et plus d’applications. Puisque 12% de la population du Canada travaille dans le domaine socio-sanitaire et que les compagnies faisant de la recherche ou fabriquant des produits pharmaceutiques offrent aussi des emplois, le milieu pharmaceutique constitue une source importante de revenu pour le gouvernement (impôts et exportations).Ainsi, les compagnies ont un pouvoir politique, plus particulièrement dans les soins de santé. La volonté politique tend donc dans le sens du maintien ou de l'augmentation des dépenses en santé (et non de leur réduction).
• La transition démographique: Les Canadiens vivent plus longtemps et font moins d’enfants, menant à une hausse continue de la proportion de la population de ≥65 ans, mais l'impact du vieillissement de la population sur les services de santé est incertain. Il est possible que les gens soient de plus en plus soucieux de leur santé et que grâce à la promotion de la santé, ils restent bien portants plus longtemps. On sait que les adultes utilisent les services de santé plus intensément dans les 4-6 mois précédant leur décès, peu importe l’âge du décès. Ainsi, les coûts de santé augmentent plus l’on est proche d’un décès et ce davantage que si la population était plus âgées, mais de faible mortalité. « Ainsi, les jeunes populations où la mortalité est élevée, comme dans certaines régions isolées et rurales du Canada, pourraient exiger relativement plus de services que les populations où la mortalité est faible, même si ces populations sont plus âgées. ».

Note : « Il existe à l'heure actuelle un débat de fond sur le financement des soins de santé, à savoir si l’on doit ou non permettre aux gens de payer de leur poche ou au moyen d’une assurance privée des services subventionnés par l'État, par exemple pour éviter une longue attente avant une chirurgie. Selon les partisans du financement privé, cela aurait l’avantage de soulager la pression sur le système public. Cependant, les deux systèmes ont en commun leurs ressources humaines. Étant donné la pénurie de main d’œuvre qualifiée, notamment parmi les médecins et les infirmières, quand certains professionnels choisissent d’exercer dans le secteur privé, le secteur public en souffre. De plus, les assureurs privés évitent généralement d'assurer les personnes atteintes ou qui risquent d'être atteintes de troubles graves et chroniques exigeant des soins complexes et coûteux. Très peu de gens peuvent se permettre de tels soins sans assurance privée. Par conséquent, on continuerait d'utiliser le financement public pour les soins les plus chers. La réduction des coûts pour le système public serait donc négligeable ou inexistante. Enfin, les frais administratifs des assureurs privés sont généralement élevés. Par exemple, au Canada, où la couverture des soins de santé est surtout publique, les frais administratifs représentent 17 % des dépenses de santé, tandis qu'aux États-Unis, où la couverture est surtout privée, ils représentent 30 % des dépenses. »

Contrôle des coûts en santé

• Les compressions paramètrées et la rationalisation des services.
• L'Intégration et la fusion de services (vise la réduction des coûts de système par la concentration des ressources)
• L'optimisation des processus
• La valorisation de la pertinence clinique (tests de labo, accès à l’imagerie médicale, etcé)
• Le calcul selon la valeur pour le patient

• D'autres méthode sont envisageables, mais demeurent controversées:
  • Les frais modérateurs sont interdits à cause de la loi fédérale. Considérant que la pauvreté est un grand déterminant de la santé et que les plus pauvres se trouveraient désavantagés, cette méthode n'est pas jugée comme acceptable.
  • Durant les années 90, le gouvernement a tenté de limiter les ressources (ex. fermeture lits hôpitaux). Toutefois, ceci a généré une augmentation des pressions sur d’autres parties du système.
  • Le contrôle de l'accès a aussi été envisagé et permettrait une « réduction du gaspillage ». Ce contrôle est exercé grâce à des listes d'attente et la nécessité d'obtenir une référence médicale avant de consulter un spécialiste.
  • La hiérarchisation des services professionnels est aussi une méthode de contrôle des coûts qui est en augmentation au Québec. La formation d'infirmières cliniciennes en est un exemple.
  • L'amélioration des pratiques est aussi envisagé afin de réduire les coûts. Notamment, l'amélioration des techniques d'enseignement pouvant favoriser '' l'auto-soins '', la prise en charge standardisée des maladies fréquentes (guides de pratique et normes) ainsi que la réduction de l'erreur médicale pourraient contribuer à diminuer les coûts en santé.
  • Finalement, des systèmes d’information performants pourraient réduire les tests effectués en double, la sur-médication et les interactions médicamenteuses. Le tout dans une optique de coordination des soins).

La transition démographique et technologique

Tel que sus-mentionné, le vieillissement de la population est un réalité importante au Canada et comporte des défis de taille. De par la force du nombre, le vieillissement de la population augmente le fardeau associé aux maladies chroniques et aux multiples comorbidités.

Les défis entourant le virage technologique du système de santé sont aussi nombreux, mais ne seront pas détaillés outre mesure dans cette section. Il importe toutefois de noter que les innovations technologiques sont multiples, mais que c'est l'accessibilité à ces avancées technologiques qui demeure le plus problématique.

Revoir l'organisation de soins de première ligne

Tenter l'incorporer une vision de santé plus intégrée au système de santé.

Miser sur les actions pouvant modifier les déterminants de la santé.

Mettre l'accent sur la prévention

Les services de santé aux peuples autochtones

L’écart de santé qui s’est creusé entre les premières nations et les colons est encore visible de nos jours. Afin de réduire cet écart de santé, on doit aussi s’attarder au revenu, à l’éducation, à l’infrastructure résidentielle et sanitaire et à l’environnement social et physique, ains qu'à la culture. La santé des peuples autochtones est une responsabilité fédérale, mais de plus en plus transition vers une gouvernance par les provinces. D'ailleurs, les peuples Inuit au Québec ont essentiellement choisi de relever du gouvernement provincial en ce qui attrait à la provision de soins de santé au sein de leurs communautés.

L'organisation nationale de la santé autochtone (ONSA) , subventionnée par Santé Canada « est un organisme conçu et contrôlé par des Autochtones dont le seul but est d'influencer et de faire progresser la santé et le bien-être des peuples autochtones en appliquant des stratégies basées sur la connaissance ».

Les services de santé au travail

CNESST: Commission des normes, de l'équité, de la santé et de la sécurité du travail.

La santé & la sécurité au travail consistent en un ensemble de règlements visant la protection des travailleurs et la prévention des accidents et des maladies liées au travail. La commission des accidents du travail a pour rôle la réadaptation des personnes ayant subi un accident du travail ou qui souffrent de maladies professionnelles ainsi que l’indemnisation des accidentés du travail.

Certaines grandes entreprises au Canada gèrent leurs propres servies de santé au travail tout en se conformant aux lois en la matière.

Le code canadien du travail définit l'obligation des provinces et territoires de fournir les services de santé au travail.

Les droits des travailleurs au sein de leur milieu de travail sont les suivants:

• Droit de savoir : être informé des dangers (formation, supervision);
• Droit de participer : Les employeurs qui ont 300 employés ou plus doivent mettre sur pied un comité de santé et de sécurité composé de représentants de la main-d'œuvre et de la direction;
• Droit de refus : Refus de travailler dans des conditions jugées comme dangereuses.

Les obligations des travailleurs au sein de leur milieu de travail sont les suivantes:

• L'utilisation de l’équipement de protection fourni;
• Le respect des consignes de santé/sécurité, des politiques, des instructions;
• Signaler les dangers et les incidents.

Les obligation des employeurs sont les suivantes :

• Fournir un milieu de travail sécuritaire;

• Respecter les normes de sécurité;

• S'assurer que les travailleurs reçoivent l’information et la formation nécessaire.

L'indemnisation des accidentés du travail vise à favoriser le retour au travail des travailleurs souffrant de maladies professionnelles. Cette indemnisation peut couvrir plus que l’assurance maladie provinciale, par exemple en couvrant les coûts de réadaptation (ex. physio). Afin d'obtenir une demande d'indemnisation, l'employé doit consulter son médecin qui fournit une lettre appuyant la demande et effectue le suivi de l’état du patient. L'indemnisation englobe aussi l'obligation d'effectuer les changements nécessaires dans l’aire de travail (ex. ergothérapie).

Les 5 piliers de l’indemnisation des blessures au travail sont:

• L'indemnisation sans égard à la responsabilité implique que l'employeur et employé renoncent au droit de poursuite en justice;
• La responsabilité collective implique que les employeurs se partagent le coût du régime);
• La sécurité du paiement vise à assurer une indemnisation rapide et les prestations futures;
• Une juridiction exclusive: les demandes d’indemnisation sont seulement adressées à la commission des accidents du travail et elle a l’autorité de juger de chaque cas;
• Une commission financièrement indépendante du gouvernement ou d'autres groupes d’intérêt.

Le programme national de santé publique

Programme national de santé publique offre des services de santé publique et couvre une période de 10 ans. Le programme se divise en 5 axes:

1. La surveillance;
2. Le développement global des enfants et jeunes;
3. L'adoption de modes de vie et la création d’environnement sains et sécuritaires;
4. La prévention des maladies infectieuses;
5. La gestion des risques et des menaces pour la santé et la préparation aux urgences sanitaires.

Le programme se base sur différentes approches, notamment des approches individuelles et collectives. Le défi qui émerge de ces différentes approches consiste à établir un maillage adéquat entre les actions cliniques, le communautaire et la santé publique. La mobilisation communautaire fait appel aux membres de la communauté pour définir et transformer les problèmes et les processus à long terme pour donner aux communautés l'autonomie dont elles ont besoin.

Rôle de la santé publique :

• Expertise en organisation de service (planification et évaluation);

• Analyser les besoins non comblés en amont de la prise en charge clinique;
• Caractériser les facteurs de risque (sociaux, médicaux, etc.);
• Travailler en amont avec les organismes communautaires et les partenaires de la communauté.

Des exemples de liens directs et indirects avec la santé publique sont détaillés ci-dessous:

Liens entre la pratique médicale et la santé publique

Liens directs entre le praticien et la santé publique	Liens indirects entre le praticien et la santé publique
Déclarer les cas de coqueluche et autres maladies surveillées	Soutenir les fumeurs qui souhaitent arrêter
Rapporter les statistiques sur les ITSS en clinique	Soutien intégré en périnatalité et petite enfance
Rapport les données sur la surdité des travailleurs	Décourager l'utilisation du cellulaire au volant

L'agence de la santé publique du Canada

Son rôle est de promouvoir et protéger la santé des Canadiens grâce au leadership, aux partenariats, à l’innovation et aux interventions en matière de santé publique. L'agence doit permettre de:

• Concentrer les ressources fédérales;

• Renforcer la collaboration parmi les différents ordres de gouvernement;

• Favoriser des intervention plus rapides et plus souples dans les situations d’urgence;
• Favoriser l'amélioration et le ciblage de la communication;
• Assurer la planification de la santé publique à plus long terme;
• Mieux recruter et maintenir en poste des professionnels de santé publique.

Les priorités immédiates de l'agence de santé publique sont la préparation aux situations d’urgence, l'immunisation et la prévention des maladies chroniques.

Loi sur l’Agence de la santé publique du Canada

La loi sur l'Agence de la santé publique du Canada vise à appuyer la prévention efficace des maladies et des programmes/activités de promotion de la santé. Elle vise aussi à fournir au ministre fédéral de la santé une analyse et des conseils en matière de politique qui sont fondées sur les données probantes. De plus, elle tente d'assurer un leadership dans la promotion des initiatives en santé particulières et de rehausser la qualité des pratiques de santé publique.

Droit sanitaire

Le droit sanitaire consiste en la reconnaissance de la responsabilité spéciale du gouvernement en matière de santé publique. Cette branche du droit se concentre sur la santé des populations et la réglementation des relations entre l’État et les populations, et entre l’État et les personnes qui peuvent poser un risque pour la santé publique. Les articles de lois associés réglementent le pouvoir du gouvernement à contraindre les personnes et les entreprises à protéger la santé du public ainsi que la prestation gouvernementale des services de santé publique.

6 approches de l’OMS en santé publique

1. Promouvoir le développement;
2. Favoriser la sécurité de la santé;
3. Renforcer les systèmes de santé;
4. Faire valoir la recherche, l’information et les données probantes;
5. Mettre en valeur les partenariats;
6. Améliorer le rendement du système.

La santé publique au Québec

La santé publique au Québec a quatre fonctions principales, soit la surveillance de l’état de santé et de ses déterminants (afin d’élaborer de meilleurs services et politiques); la promotion de la santé; la prévention de la maladie et des blessures ainsi que la protection contre la maladie. La protection contre la maladie passe par différentes actions concrètes telles que:

• S’assurer que l’eau, l’air et les aliments soient sains ainsi que la maitrise des maladies infectieuse;
• Établir des mesures et interventions d’urgence.