ULaval:MED-1219/Prévention des maladies et promotion de la santé

Prévention de la maladie

La prévention de la maladie est un processus comptant trois paliers d'intervention. La prévention primaire comprend toutes les intervention visant à réduire les risques avant l’apparition d’un problème. La prévention secondaire comprend les intervention visant à révéler une atteinte pour prévenir une maladie ou un désordre (ex : Dépistage). La prévention tertiaire quant à elle comprend les intervention visant à prévenir les récidives ou les complications d’une maladie d’un handicap ou d’un désordre existant. La division entre la prévention primaire et secondaire chez les patients qui sont asymptomatiques est arbitraire et il est possible de faire les trois types de prévention chez un même patient dans une même visite.

La prévention primaire

La prévention primaire s'attaque aux facteurs de risques modifiables et leur association à des maladies, dont les maladies chroniques.

Facteur de risque modifiable	Maladies cardiovasculaires	Diabète	Certains cancers	Arthrite	Maladie mentale	Broncho-pneumonie chronique obstructive
Tabac	X	X	X			X
Alcool	X		X		X
Nutrition	X	X	X
Inactivité physique	X	X	X	X
Obésité	X	X	X	X

Dix recommandations simples à comprendre pour la prévention des cancers

1. Soyez aussi mince que possible tout en évitant l’insuffisance pondérale
2. Pratiquez une activité physique quotidiennement (au moins 30 minutes par jour)
3. Limitez la consommation d’aliments à forte densité calorique (en particulier les produits à teneur en sucre ajoutés, ou faibles en fibres, ou riches en matières grasses).
4. Évitez les boissons sucrées.
5. Augmentez et variez la consommation de légumes, fruits, céréales complètes et légumes secs
6. Limitez la consommation de viande rouge et la charcuterie
7. Éviter l’alcool. Si vous en consommez, se limiter à une boisson par jour pour les femmes et à deux pour les hommes
8. Limitez la consommation d’aliments salés et de produits contenant du sel ajouté
9. Ne prenez pas de compléments alimentaires pour vous protéger du cancer
10. De préférence, les mères devraient exclusivement allaiter les six premiers mois de vie de leur bébé
11. Après le traitement, les personnes diagnostiquées d’un cancer devraient suivre l’ensemble des recommandations pour la prévention
12. Ne fumez pas!!!

La prévention secondaire

Des programmes de dépistage systématique existent au Canada alors que certaines formes de dépistage sont réservées aux patients davantage à risque d'un maladie donnée. Les critères qui font en sorte qu'un programme de dépistage systématique est adéquat sont: Celui-ci doit viser un problème de santé pertinent, avoir un bon test de dépistage (sensibilité et spécificité), une bonne solution (puisque s’il n’y a pas de traitement à offrir au patient il est inutile de faire un dépistage) et comporter un système de surveillance permettant de réévaluer la pertinence et l'efficacité du programme.

Le biais de devancement survient lorsque le traitement n’améliore pas le pronostic. Ainsi, la personne dépistée sera angoissée sur une plus grande période qu’une personne n’ayant pas été dépistée et décèdera au même moment.

Le biais de lésion survient lorsqu'on dépiste des choses dont on ne connaît pas la signification clinique.

Le dépistage opportuniste survient lorsqu'un dépistage est fait d'emblée plutôt que de manière ciblée et ce lorsqu'un patient consulte pour une autre raison. Par exemple, prendre la tension artérielle d'un patient au moment d'une consultation pour des troubles digestifs. Cette forme de dépistage est souvent utilisée lorsqu'on questionne un patient sur ses habitudes de vie (tabagisme, alimentation, activité physique, consommation d'alcool, les habitudes sexuelles etc.). Les problèmes de santé qu'on espère prévenir grâce au questionnaire des habitudes de vie comprennent l'obésité, l'hyperlipémie, le diabète, l'ostéoporose, l'hypertension artérielle, les infections transmises sexuellement et par le sang et certains cancers.

Le principe de réduction des méfaits

Le principe de réduction des méfaits est basé sur l'idée que prendre des risques est un comportement naturel et essentiel au fonctionnement dans la vie quotidienne. Ainsi, lorsque la modification d’un comportement dangereux est impossible, l'objectif devient de réduire les effets nuisibles du dit comportement. Ce principe est particulièrement important dans la gestion de la toxicomanie. En effet, il est peu réaliste de s'attendre à ce qu'un patient affligé par une addiction change drastiquement son comportement. Selon les étapes du changement décrites ci-dessus, on peut s'attendre à ce que des rechutes surviennent. Il est donc important de réduire au maximum les méfaits associés au comportement néfaste pour la santé en attendant que celui-ci puisse être cessé complètement.

Des exemples d'actions concrètes visant la réduction des méfaits possibles de comportements risqués:

• Le système de transport Opération nez rouge (on n’empêche pas les gens de consommer des boissons alcoolisées, mais on les encourage à ne pas conduire en leur offrant une alternative accessible)
• La distribution d'accessoires d’injection propres aux UDIV
• Traitement à base de méthadone afin de promouvoir le sevrage des opiacés;

• La distribution de condoms dans les écoles secondaires.

Conseils de réduction des méfaits pour utilisateurs de drogues récréatives

Ne pas mélanger les substances; Boire beaucoup d’eau, mais sans excès; Ne consommer que dans les endroits sûrs, avec des gens de confiance; Demander aux autres d’intervenir si quelque chose ne va pas; Manger sainement, dormir suffisamment et faire de l’exercice régulièrement; Savoir où trouver de l’aide (ressources communautaires, maintenir un réseau de support social etc.); Se renseigner sur les effets des substances que l’on consomme; S’assurer que les vaccins des hépatites A et B sont à jour; Essayer des voies d’administration non intraveineuses (bouche, nez…) Réduire la fréquence ou la quantité de consommation; Éviter les surdoses, injecter lentement la substance, être attentif à la qualité et à la pureté de la drogue; Avoir recours à des pratiques d’injection à risques réduits et ne pas partager ses accessoires; Déposer les aiguilles usagées dans un contenant sécuritaire.

Il importe d'agir sur 4 composantes afin d'alléger le fardeau des comportements malsains :

1. La réduction des méfaits;
2. La prévention (éviter que les gens ne commencent à avoir des comportements pouvant nuire à leur santé);
3. Traiter la maladie ou les conséquences du comportement nocif;
4. L'application des lois & règlements concernant ces comportements.

Promotion de la santé

La promotion de la santé a pour but d'améliorer la santé afin d’accroître la résistance de la personne aux influences indésirables de son milieu physique et social. Elle cherche à influencer les déterminants de la santé au moyen de l’action communautaire, des pressions politiques ou par la publication d’information, afin d’obtenir des changements dans les politiques, les milieux sociaux et physiques et les services de santé.

La promotion de la santé comporte trois dimensions:

1. Qui a besoin de l’intervention? Il importe alors de se questionner sur le niveau d'intervention qui sera efficace [Individuel à sociétal].
2. Que doit cibler l’intervention?
3. Comment peut-on atteindre la santé? À cet effet, différentes stratégies existent, par exemple les lois concernant la santé, les campagnes publicitaires, les programmes d’aide, etc.

Charte d'Ottawa

La promotion de la santé est définie par la charte d'Ottawa comme étant le processus qui confère aux populations les moyens d’assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé et d’améliorer celle-ci. Cette démarche relève d’un concept définissant la « santé » comme la mesure dans laquelle un groupe ou un individu peut d’une part, réaliser ses ambitions et satisfaire ses besoins et, d’autre part, évoluer avec le milieu ou s’adapter à celui-ci. Dans cette optique, la charte d'Ottawa propose des stratégies de promotion de la santé mentionnés ci-dessous et recommande de combiner ces entreprises afin d’espérer un impact sur la communauté.

1. Élaborer une politique publique saine: pour ce faire, les gouvernements peuvent entreprendre différentes démarches. On compte parmi ces initiatives la Loi sur le tabac, la Loi sur les salons de bronzage, les politiques alimentaires dans les établissements du réseau de santé et dans les milieux scolaires, etc.
2. Créer des milieux favorables: la réalisation de cet objectif passe par les actions des municipalités, par exemple en rendant l’accès de la marche et du vélo plus sécuritaire par la création de pistes cyclables, de trottoirs, etc. Les milieux de travail ont aussi leur rôle à jouer, ainsi que les établissements scolaires et les milieux de garde.
3. Renforcer l'action communautaire: Par des actions pour mieux joindre les groupes vulnérables, par l'amélioration des références et la collaboration entre les professionnels de la santé et les organismes communautaires visant à favoriser l’allaitement, l’activité physique, la saine alimentation etc.
4. Acquérir des aptitudes individuelles: Faire la promotion des saines habitudes de vie auprès des petits et de leurs familles, promouvoir les activités qui visent à développer l’estime de soi chez les jeunes (un facteur de protection de la santé) et soutenir les changements de comportement chez les adultes et les aînés autour de soi.
5. Réorienter les services de santé: déplacer l'accent mis sur les services curatifs vers les services préventifs, favoriser la prévention clinique dans la pratique des professionnels de la santé et mettre en place des équipes interdisciplinaires dans les hôpitaux et dans les cliniques médicales/GMF impliquées en promotion des saines habitudes de vie.

Les objectifs généraux de la charte d'Ottawa sont le bien-être complet de l’individu en passant par la promotion de la santé. La charte a pour but de créer, grâce à un effort de sensibilisation, les conditions favorables indispensables à l’épanouissement de la santé. Elle vise aussi à réduire les écarts actuels dans l’état de santé et de donner à tous les individus les moyens et les occasions voulus pour réaliser pleinement leur potentiel de santé. Selon cette charte, les conditions indispensables à la santé sont: se loger, avoir accès à l’éducation, se nourrir convenablement, disposer d’un certain revenu, bénéficier d’un écosystème stable, compter sur un apport durable de ressources et avoir droit à la justice sociale et à un traitement équitable. Il est donc erroné de croire que la santé passe uniquement par le traitement de la maladie. En effet, il importe d'agir sur la société dans son ensemble afin de créer la santé et non seulement la restaurer lorsqu'elle est compromise.

Les théories du changement

Il existe différents modèles pour expliquer les étapes du vécu d'une personne lorsque celle-ci tente d'instaurer un changement au niveau de ses habitudes de vie. L'un de ces modèles a été émis par Prochaska en 1985 et adapté par la suite par différents auteurs. En 1998, Weinstein émet lui aussi une théorie sur les étapes du changement qu'il désigne comme le Processus de prise de précautions. Selon ce processus, les patients passent d'une inconscience du problème, vers une absence de préoccupation quant au problème lorsqu'ils l'ont identifié. Ces deux étapes sont équivalentes à la phase de pré-réflexion mise de l'avant pas Prochaska et exigent que le médecin fournisse les informations adéquates afin de faire réaliser au patient qu'un problème existe et qu'il serait important de s'en préoccuper. Par la suite, le patient serait en mesure de prendre des décisions quant aux actions qu'il souhaite entreprendre, soit d'agir ou de ne pas agir par rapport au problème. Si celui-ci décide d'agir, il passe en mode action, puis en mode maintien. Le modèle proposé par Weinstein ne s'attarde pas autant au phénomène de rechute. Il est donc intéressant de considérer ce modèle ainsi que celui de Prochaska et Diclemente (voir tableau ci-dessous).

Modèle des étapes du changement selon Prochaska et Diclemente

Étape	Détails	Objectif thérapeutique	Conseils au clinicien
Pré-réflexion	Selon le patient, il n’est pas nécessaire de changer. Exemple de réponse possible: « Mon oncle était obèse et détestait l’activité physique. Il a vécu jusqu’à 90 ans! »	Inviter le patient à songer au changement	Personnaliser l’information sur la santé: « Une personne comme vous a x chance de développer cette maladie » Mettre l'accent sur les symptômes pouvant être liés au comportement. Exprimer l’inquiétude sans être alarmiste; Semez des pensées positives chez le patient « Quel serait l’avantage pour vous de changer…? »
Réflexion	Le patient songe au changement, pèse le pour et le contre. «Je sais que je devrais, mais je n’ai pas le temps»	Inviter le patient à évaluer les avantages et les obstacles de manière équilibrée	Demander au patient d’énumérer les avantages et les obstacles liés au changement; lui demander de trouver des solutions, un obstacle à la fois; sonder l’ambivalence; Inviter le patient à planifier le changement, inciter sans le forcer; « C’est utile pour certaines personnes, cela vous aiderait peut-être » plutôt que « Vous devriez essayer. »
Préparation	Le patient fait de petits changements. « Je me suis acheté des espadrilles, mais… »	Inviter le patient à élaborer un plan de changement	L’encourager à agir; l’orienter vers des programmes d’aide; Demander au patient de choisir une date précise pour le changement; à inventer des stratégies pour surmonter les difficultés.
Action	Le patient prend des mesures définitives. « J’ai fait du jogging ce matin. »	Inviter le patient à concrétiser son plan	Le rôle du médecin est de fournir l’encouragement et un appui; féliciter pour les petites réussites; Discuter des problèmes rencontrés et examiner les solutions possibles; fixer des rendez-vous de suivi.
Maintien	Le patient maintien son nouveau comportement. « Je fais de l’activité physique depuis environ 6 mois. »	Faire en sorte que le nouveau comportement devienne « habituel »	Continuer à encourager; Demander au patient ce qu’il fera s’il est tenté d’abandonner (prévenir les rechutes autant que possible).
Rechute	« Le temps devenait mauvais et j’ai laissé tomber. »	Rétablir la motivation du patient	Discuter des leçons apprises du changement antérieur; Reformuler l’échec en réussite partielle; Rappeler que la rechute est une partie normale du processus de changement.

L'entretien motivationnel

L'entretien motivationnel consiste en une méthode d’interaction avec un individu ou un groupe, jugée efficace pour permettre le changement de comportement, avant l’apparition d’un problème de santé ou quand l’individu a vécu ou vit avec un problème de santé. Cette méthode place le clinicien comme étant un partenaire du patient dans l'atteinte des objectifs de santé. Il est important de questionner le patient pour savoir quels sont ses objectifs, sur quels comportements il lui est envisageable d’agir afin de créer un objectif réaliste favorisant le changement de comportement. Le patient doit choisir le facteur de risque qu’il juge le plus important pour commencer.

Il existe différents outils et guides d’information peuvent améliorer la pratique de la prévention:

• Le suivi des interventions et de leurs résultats
• Les rappels faits aux patients
• Les messages visuels (affiches…) en cabinet
• L'offre de renseignements
• La prescription de prévention
• L'évaluation du risque pour la santé

Le rôle du médecin dans la promotion de la santé

• Encourager de saines habitudes de vie: voir les recommandations sur la prévention des cancers mentionnées dans la section Prévention primaire. Ces recommandations s'appliquent non seulement à la prévention des cancers, mais sont essentiellement des conseils sur les habitudes de vie à adopter.
• Militer pour la protection de la santé au sein des différentes instances. Les enjeux tels que les expositions dangereuses dans l’environnement : Rayons UV, amiante et radon, les expositions au travail et les expositions aux agents infectieux.

• Promouvoir la santé
• Prévenir les maladies. Pour ce faire, il importe de faire la promotion de la vaccination auprès des patients lorsqu'elle est jugée adéquate.
• Réduire la durée ou la gravité des maladies
• Réduire les incapacités et les handicaps.
• Accompagnement et soutien dans la démarche du patient (changement des habitudes de vie etc.)

• S’assurer que l’aménagement de leur cabinet favorise la santé

« Le rôle du médecin n’est pas de prescrire un médicament mais d’éduquer le patient »

À RETENIR

• Croire en l’importance de la promotion de la santé et de la prévention de la maladie comme médecin
• Inclure les saines habitudes de vie dans la collecte de données et dans le plan de traitement
• Proposer un dépistage si indiqué
• Prendre le temps d’écouter le patient sans jugement et avec une technique d'entretien motivationnel
• Apprendre à travailler avec d’autres professionnels de la santé qui ont leurs compétences propres (infirmières, nutritionnistes, kinésiologues, inhalothérapeutes, intervenant social…)
• Se sentir responsable individuellement et collectivement

Lectures complémentaires

Promotion de la santé mentale & prévention du suicide

Il existe trois dimensions à considérer lorsqu'on tente d'évaluer le risque de suicide:

1. Les prédispositions individuelles au suicide: Troubles psychiatriques (dépression, anxiété); alcoolisme et toxicomanies; ATCD suicidaires personnels; tempérament et traits de personnalité
2. Le milieu familial et social: Abus, négligence, violence, psychopathologie chez les parents, histoire familiale d'abus de substance, antécédents familiaux suicidaires, isolement social, banalisation, glorification, « romantisation » du suicide.
3. Évènements déclencheurs: Perte (ex. : décès parents) de personnes significatives, rejet par la famille ou par les pairs, perte d’emploi (perte du rôle social associé), annonce d'une maladie grave, problèmes interpersonnels, humiliation, institutionnalisation, veuvage (chez les hommes), suicide d’une personne publique significative etc. Certains éléments facilitent le recours au suicide, tels que la désinhibition par l’alcool, la drogue ou les médicaments et bien sûr l’accès aux moyens tels les armes et les médicaments. Ces facilitateurs ne sont toutefois pas de réels déclencheurs du recours au suicide.

Facteurs protecteurs

Tout comme il existe des facteurs prédisposant au suicide, il existe aussi des facteurs protecteurs. Ces facteurs protecteurs sont non seulement bénéfiques en termes de prévention du suicide, mais aussi pour le bien-être psychologique global. Sur le plan individuel, les bonnes habitudes de vie, les compétences personnelles, l'occupation, la pratique d'un travail valorisant, la perception de contrôle au travail, une bonne santé physique et mentale, des perceptions, croyances et attentes réalistes par rapport au quotidien, les valeurs spirituelles et religieuses de l'individu.

Sur le plan social, la présence d'un confident, des relations familiales chaleureuses et favorisant l'attachement et la présence de modèles positifs sont des facteurs protecteurs face à la maladie mentale

Sur le plan socio-économique, un revenu suffisant est un facteur protecteur important. En effet, le sentiment de sécurité prodigué par

Sur le plan communautaire, un esprit d'entraide et de partage, l'encouragement à contribuer à sa communauté et la disponibilité des ressources sont aussi des facteurs protecteurs face à la détresse psychologique et le suicide.

Sur le plan environnemental, un environnement sécuritaire favorise une bonne santé mentale.

Sur le plan politique, des politiques sociales cohérentes et adéquates ainsi que la présence d'une justice sociale aussi protecteurs.

Gestion d'une crise suicidaire:

Dans le feu de l'action: La première étape dans la gestion d'une crise suicidaire consiste à éviter le passage à l'acte. Pour ce faire, il est essentiel d'accueillir et repérer la personne suicidaire. Il importe ensuite d'estimer la dangerosité de la situation, soit le risque du passage à l'acte. Reste alors à intervenir auprès de la personne en détresse et d'assurer un suivi adéquat. Pour assurer un bon suivi, il importe d'orienter et de référer la personne vers les ressources appropriées en fonction de la dangerosité de sa situation et des facteurs sous-jacents. Dans une situation très critique où le risque de passer à l'acte est important, il est préférable de référer la personne à un centre hospitalier ou autre ressource en mesure de la prendre en charge dans l'immédiat. Dans une pratique médicale, il est important de repérer les patients à risque de suicide et d'évaluer la planification du suicide. Il est important d'aborder directement la question du suicide, de s'informer sur la planification de l'acte, de s'informer de l'accès au moyen et au préparatifs et de déterminer le niveau de la planification. Si la tentative est en cours, il est essentiel d'assurer la sécurité du patient: éloigner le moyen, appeler le 911 ou le faire accompagner à l’hôpital. Si la tentative n'est pas en cours, poursuivre l’estimation du risque de suicide si la personne accepte de collaborer.

Afin de faciliter l'intervention, il importe de vérifier la présence (et le degré) des facteurs de risque de suicide et des facteurs de protection. Ces facteurs incluent les tentatives de suicide antérieures, la capacité à espérer un changement, l'utilisation de substances, la capacité à se contrôler, la présence de proches et la capacité à prendre soins de soi.

Conseils éclairs dans la prise en charge d'une crise suicidaire:

• Utiliser, comme leviers d’intervention, les premières réponses de la personne suicidaire afin de travailler sur l’ambivalence et d’en arriver à faire diminuer le niveau de dangerosité.
• Effectuer l’estimation finale de la dangerosité.
• Poursuivre l’intervention en fonction de votre estimation finale et conclure en sécurité;
• Utiliser des stratégies de communication adéquates;
• Se montrer sensible au stress et aux difficultés même si on ne peut rien y changer;
• Vérifier si le patient a les capacités de suivre les recommandations (acheter des médicaments, prendre un rendez-vous, s’y rendre, etc.);
• Utiliser des phrases courtes, des mots simples, une articulation claire, parler clairement de suicide;
• Éviter le jargon, les acronymes, les mots ou les phrases trop embourbés;
• Considérer le patient comme un partenaire.

Identifier les situations de détresse psychologique

Afin d'évaluer de façon plus approfondie les facteurs de risque de suicide et de détresse, les ressources du patient, sa santé mentale, ainsi que sa santé, nous possédons les outils suivants: l'histoire, l'examen physique et psychologique ainsi qu'une banque d'organismes communautaires auxquels il est possible de référer les patients. Lors de l'évaluation des besoins du patient en détresse, il importe de considérer les différents aspects de sa réalité à l'aide de l'acronyme SCREEM : Sociales, culturelles, religieuses, économiques, éducationnelles, médicales. Il est important de chercher dans la communauté du patient les différents éléments pouvant contribuer à créer un environnement sain et sécuritaire. En considérant la relation entre le patient et sa communauté, il est aussi possible d'identifier les vulnérabilités qui sont liées à l'environnement et la communauté ainsi que les causes potentielles de la détresse psychologique.

Rôles du médecin

• Dans la relation avec le patient (et sa famille): assurer sa sécurité (le protéger), l'informer, le conseiller, l'éduquer par rapport à sa santé, l'accompagner dans la résolution du problème de santé physique ou dans une situation sociale ainsi que référer aux ressources appropriées lorsque notre expertise est dépassée.

• Au-delà de la relation avec le patient : Travailler en interdisciplinarité pour une réponse optimale aux besoins du patient et contribuer à l’identification de problèmes d’organisation de services en santé mentale et en prévention du suicide.

• En dehors du contexte clinique: Intervenir auprès d’acteurs d’autres secteurs (ex. : collaboration avec le milieu scolaire, le milieu de travail), témoigner (ex. : signaler aux autorités sanitaires les cas ou situations problématiques), représenter politiques, de lobbying, de participation à des coalitions, en développant des plaidoyers, etc.

Considérations particulières relatives au travail avec les enfants et les adolescents

Dans la prévention du suicide auprès des enfants et des adolescents, la participation des médecins est essentielle. Les adolescents consultent souvent un médecin dans les jours précédant leur passage à l’acte. Ainsi, s’il parvient à détecter le risque suicidaire, le médecin peut jouer un rôle crucial dans la prévention du suicide. Il importe donc de reconnaître les indices de vulnérabilité chez les jeunes.

Quelques signes avertisseurs fréquents chez les jeunes

• Soudain changement de comportement (pour le mieux ou pour le pire); 
• Isolement;
• Manque d'intérêt;
• Consommation d'alcool et autres drogues plus élevée;
• Décès récent d'un ami, d’un membre de la famille ou d’un parent, surtout s'ils se sont suicidés;
• Sentiments contradictoires ou sentiment de honte en raison de l’orientation sexuelle;
• Sautes d'humeur, crises émotives, haut niveau d'irritabilité ou d'agressivité;
• Sentiments de désespoir;
• Préoccupation avec la mort, faire don d’effets personnels précieux;
• Parler de suicide, par exemple : « Il importe peu aux gens que je vive ou que je meure. »;
• Formuler un plan ou prendre de plus en plus de risques;
• Écrire à propos du suicide ou le représenter graphiquement (dans un journal personnel, par exemple);
• « Idolâtrer » des personnes qui se sont suicidées.

Évolution dans la lutte pour le cancer au Québec

Au cours des dernières années, plusieurs avancées dans la lutte contre le cancer donnent espoir. Bien que le taux d'incidence de cancer augmente, une fois ajusté pour l'amélioration des techniques de dépistage, celui-ci est assez stable. Le taux de mortalité par cancer diminue et la survie s'améliore. La survie relative est évaluée comme étant la survie chez les personnes atteintes d’un cancer 5 ans après le diagnostic (en tenant compte de la « survie » dans la population non atteinte d’un cancer).