ULaval:MED-1217/Normalité et trouble de l'adaptation

Normalité

Notion de santé mentale

Plusieurs modèles existent pour définir la santé mentale

Supérieure à la moyenne

Ce modèle présente la santé mentale comme étant une absence de trouble manifeste.

Selon ce modèle, la majorité de la population a une bonne santé mentale

Maturité

Principe de base: le cerveau se modifie tout au long de la vie en différentes phases

Un cerveau qui acquiert la maturité liée à son stade de développement sera en meilleure santé mentale.

Selon ce modèle, quand l'humain vieillit sa santé mentale s'améliore puisqu'il acquiert plus de maturité et change de stade de développement.

Stades de développement

Identité

L'adolescent se sépare de ses parents pour trouver sa propre identité, il doit être capable de trouver ses propres valeurs et croyances, son unicité.

Intimité :

Stade commençant au début de l'âge adulte, le développement de l'intimité permet de s'engager dans des relations de manière non égoïste, en réciprocité

Consolidation de carrière :

Stade commençant en même temps que l'intimité ou peu après, il permet à l'adulte de trouver une carrière aussi importante pour lui que l'était le jeu dans son enfance

4 critères permettent de différencier la carrière de l'emploi : le contentement, la compensation, la compétence et l'engagement

Générativité

Demande la démonstration d'une capacité à guider à s'occuper des générations futures, mais n'implique pas nécessairement le fait d'avoir des enfants. Le stade se développe généralement entre 35 et 55 ans, et l'atteinte de ce stade permet de s'adapter mieux au vieillissement.

Intégrité

Dernier stade de développement, il consiste à atteindre un sentiment de paix, d'union avec sa vie et le reste du monde

Émotions positives

Ce modèle définit la santé mentale et spirituelle comme étant un amalgame d'émotions positives (amour, espoir, joie, pardon, compassion, foi, gratitude, émerveillement). Ces émotions, contrairement aux émotions négatives, sont liées aux autres êtres humains et sont normalement ressenties au travers une certaine connexion avec les autres humains. Elles permettent de bâtir, d'augmenter la tolérance envers les étrangers, d'augmenter la créativité et pourraient avoir un effet bénéfique sur le système nerveux autonome

Ce modèle donne donc un poids aux émotions positives; les personnes qui choisissent les éléments positifs d'une situation pour s'aider à avancer auraient une meilleure santé mentale.

Intelligence socio-émotionnelle

La capacité d’identifier les émotions chez les autres et nous-mêmes a des effets bénéfiques sur la santé mentale en permettant d'être mieux ajusté émotionnellement, plus populaire et de mieux répondre aux autres.

L'intelligence socio-émotionnelle se définit par les critères suivants

• Perception et surveillance précises et conscientes des émotions des autres;
• Modification des émotions pour que leur expression soit appropriée (ce qui inclut entre autre la capacité de réduire soi-même son niveau d'anxiété et de se débarrasser du désespoir);
• Reconnaissance et réponse précises des émotions des autres;
• Talent pour négocier les relations avec les autres;
• Capacité de concentrer ses émotions vers un but, ce qui inclut la gratification retardée et le déplacement des pulsions.

Bien-être subjectif

Ce modèle considère que le bien-être subjectif (l'individu se perçoit comme étant heureux et bien) est la base de la santé mentale. Le bien-être subjectif ne demande pas seulement une absence de misère mais aussi un contentement positif.

Modèle est assez imparfait; le bien-être subjectif est plus élevé dans les environnements sécuritaires, les démocraties et chez les personnes aisées. Le bien-être subjectif ne dépendrait pas seulement de la personne mais aussi de son environnement et de l'extérieur.

Résilience

Il existe trois classes de mécanismes d'adaptation que l'être humain peut utiliser pour faire face aux situations stressantes

Chercher volontairement du support social

Chercher de l’aide auprès des personnes connues, proches de soi, ou capable de nous aider

Procédés cognitifs conscients

Mécanismes conscients et réfléchis, utilisés de manière volontaire pour diminuer le stress

Mécanismes de défense

Mécanismes qui modifient notre perception des situations externes ou internes pour nous permettre de diminuer le stress, l’anxiété et la dépression

Mécanismes involontaires

Réduisent les conflits et les discordances cognitives durant les changements brusques, qui, s’ils n’étaient pas modifiés ou niés, causeraient de l’anxiété ou de la dépression.

Protègent dans 4 sphères de conflit : impulsion (émotion), réalité, personnes (relations sociales) et apprentissage social (conscience)

Ces mécanismes peuvent rétablir l’équilibre mental suite à un changement brusque (impulsion), donnent un temps d’arrêt pour s’adapter aux changements dans la réalité (réalité), ils peuvent également atténuer des conflits insolubles avec des personnes (relations sociales).

Mécanismes involontaires sains

Humour, altruisme, sublimation, suppression, anticipation

Approche théorique du développement psychoaffectif

Freud

Schématisation topographique de l'esprit

Conscient : partie de l'esprit qui reçoit les perceptions provenant de l'extérieur et de l'intérieur du corps, et qui les rend conscientes. La conscience est un phénomène subjectif qui peut se communiquer par le langage et le comportement.

Préconscient : composé des procédés mentaux et de contenus qui peuvent être amenés à la conscience avec de la concentration. Interface entre le conscient et l'inconscient, contient un filtre qui permet de s'assurer que ce qui entre dans le conscient est approprié.

Inconscient : étroitement lié à l'instinct, zone dynamique qui contient les souhaits, les désirs et les fantasmes inacceptables. Zone gouvernée par le plaisir, elle travaille avec le procédé primaire de pensées (qui vise à faciliter l'obtention des désirs et la libération des instincts). Les désirs et instincts restent inconscients par la censure et la répression, et ne peuvent atteindre le conscient qu'en passant à travers le pré-conscient en étant liés à des mots

Schématisation structurelle de l'esprit

La topographie de l'esprit ne suffisait pas à expliquer plusieurs phénomènes, Freud a donc proposé trois nouvelles structures qui se retrouvent dans les trois régions

Ça : réservoir désorganisé d'instincts et de pulsions, travaille avec le processus primaire de pensées, incapable de retarder ou de modifier ses pulsions.

Moi : possède plusieurs fonctions et se retrouve dans les trois régions de l'esprit

Surmoi : partie contenant les valeurs, les conventions, les normes sociales et morales. Agence qui interdit de faire certaines choses en fonction de ses valeurs (souvent héritées de la société et des parents)

Fonctions du moi

Contrôle et régulation des pulsions : peut retarder et modifier les pulsions, peut même réussir à modifier le ça. Cette fonction prend un rôle essentiel de médiateur entre le ça et le monde extérieur.

Jugement : capacité d'anticiper les conséquences de nos actions.

Relation avec la réalité : médiation entre le corps et la réalité, qui peut être séparée en trois aspects :

• Sens de la réalité : capacité de distinguer ce qui est étranger au corps de ce qui en fait partie;
• Test de la réalité : capacité de distinguer les fantasmes personnels de la réalité extérieure;
• Adaptation à la réalité : capacité d'utiliser ses ressources pour répondre efficacement aux changements dans la réalité.

Relation d'objet : capacité de former des relations satisfaisantes, autant avec des personnes que des objets de transition.

Fonctions intégratives : capacité d'intégrer plusieurs éléments dans une unité globale, demande entre autre de coordonner, planifier, générer ou analyser des données.

Fonctions autonomes primaires : appareils présents dès la naissance qui fonctionnent de manière autonome sans se soucier des conflits entre le moi et les pulsions, mais qui peuvent entrer en conflit avec les pulsions.

Fonctions autonomes secondaires : servent pour se défendre contre les pulsions, entrent en fonction quand les fonctions autonomes primaires sont en conflit avec les pulsions.

Interprétation des rêves

Le rêve est selon Freud l'expression consciente des souhaits et fantasmes qui ne seraient pas acceptés socialement, c'est une manifestation normale des processus inconscients. L'analyse des rêves permet de faire ressortir les pensées et les désirs inconscients qui incluent les sensations physiques nocturnes, les éléments restants de la journée et les désirs et instincts réprimés et inconscients

Il existe deux types de contenus dans le rêve :

• Contenu manifeste : ce dont le rêveur se souvient à son réveil;
• Contenu latent : pensées et désirs inconscients, pourraient réveiller le rêveur mais le rêveur ne s'en souviendrait plus à son réveil.

Le contenu latent peut être transformé en contenu manifeste par ce que Freud appelle le dream work.

Un contrôleur est situé dans le préconscient et scanne le contenu des rêves pour s'assurer que ce qui traverse dans le rêve est correct et approprié. Le contenu de l'inconscient peut passer dans les rêves seulement s'il se déguise à travers certains mécanismes :

• Condensation : mécanisme par lequel plusieurs désirs inconscients se combinent en une seule image dans le contenu manifeste;
• Diffusion : inverse de la condensation, un seul désir inconscient est distribué sous plusieurs représentations dans le contenu manifeste. Avec la condensation, ce processus offre au rêveur plusieurs possibilités pour faire passer des désirs de l'inconscient au conscient;
• Déplacement : transfert, investissement de l'énergie de la forme originale du désir à un substitut ou à une représentation symbolique. La nouvelle image formée, plus neutre, est mieux acceptée par le rêveur et passe le contrôleur plus facilement sans changer sa source. Le déplacement facilite la distorsion du désir inconscient en image plus neutre par le transfert d'énergie affective de l'objet à l'autre;
• Représentation symbolique : représentation d’un désir très chargé en une image neutre et innocente. Un concept abstrait ou une charge émotive importante peut être symbolisé sous une image et ainsi passer la barrière. Il est possible de faire ressortir le désir sous-jacent à l’image en analysant le lien entre le rêveur et l’image, mais certains symboles ont des valeurs universelles;
• Révision secondaire : les procédés mentionnés ci-dessus font partie du procédé primaire, un mode cognitif caractérisé par ses aspects abstraits, étranges et illogiques. La révision secondaire permet de rendre les aspects primitifs du rêve plus cohérents et rationnels. Procédé lié à la maturité des procédés conscients de l'éveil, le procédé secondaire.

Stades du développement psycho-sexuel de l'enfant

1. Stade oral (jusqu'à 18 mois)
2. Stade anal (de 18 mois à 3 ans)
3. Stade urétral (transition entre les stades anal et phallique)
4. Stade phallique (de 3 à 5 ans)
5. Stade latent (de 5 à 11-13 ans)
6. Stade génital (de 11-13 ans au début de l'âge adulte)

Traitement et technique

Freud considère que le caractère se développe quand les pulsions sont réprimées avec succès et que le système de défense utilise des schémas semblables et répétitifs au fil des années. En ce sens, le caractère correspond à la manière dont la personne s'adapte et réagit aux changements de réalités et à ses pulsions

La pierre angulaire du traitement de psychanalyse est la libre association, où le patient doit dire tout ce qui lui vient à l’esprit. L’association libre donne non seulement du contenu à analyser, mais en plus cause une régression et une dépendance permettant de travailler la névrose.

Les patients qui tentent la libre association se rendent souvent compte qu’ils ne sont pas capables de dire tout ce qui leur vient à l’esprit. Ils développent des conflits avec le thérapeute qui reflètent les conflits de leur enfance, ils transfèrent leurs conflits sur le thérapeute. Le transfert qui se fait au thérapeute peut aussi servir pour résister au procédé d’association libre.

La résistance du patient au processus d’association libre n’est pas seulement un blocage de l’association mais aussi une révélation des relations d’objet du patient. L’analyse systématique du transfert et de la résistance est essentielle à la psychanalyse.

Le thérapeute peut développer un contre-transfert sur le patient (transférer sur le patient ses propres conflits), ce qui nuit à la relation avec celui-ci et qui empêche une bonne thérapie.

Freud considère que l'anxiété que vit un patient vient de ses instincts, plus particulièrement la libido, refoulés.

Mécanismes de transfert

• Déplacement
• Projection
• Identification projective : transfert d'une émotion du patient (le sujet) à une autre personne (l'objet) auquel il est lié.

Erikson

La théorie d'Erik Erikson se base sur le principe d'épigénétique, selon lequel le développement de l'humain se fait en plusieurs phases claires et définies, et pour un développement réussi les phases doivent se faire correctement

Les 8 stades de la vie

Les stades sont définies par des vertus que Erikson voit comme des forces intérieures. Pour lui, les crises ne sont pas des menaces ou des catastrophes, mais des périodes cruciales, des points tournants de vulnérabilité et de potentiel augmentés. Selon leur issue, les crises peuvent être des sources de forces ou de faiblesses.

Stade 1 - De la naissance à 18 ans

Confiance VS méfiance

Le développement de la confiance de l’enfant débute dans ses premières interactions avec la mère. La confiance en la mère (et éventuellement, en général) dépend de la qualité de la relation avec celle-ci. L’enfant a les mécanismes de défense «introjection» pour internaliser le plaisir et «projection» pour externaliser la douleur. Quand tout fonctionne bien, la vertu associée à ce stade, l’espoir, se développe.

Stade 2 - De 18 mois à 3 ans

Autonomie VS Honte et doute

Quand le contrôle des parents est approprié (pas trop permissif ni trop contrôlant, pour que l'enfant soit capable de faire de découvrir, de faire des erreurs tout en restant relativement protégé des conséquences de ses erreurs), l’enfant peut développer son autonomie. Sinon, le doute et la honte teinteront sa volonté.

Stade 3 - 3 ans à 5 ans

Initiative VS Culpabilité

L’enfant commence à se développer, à prendre des initiatives. Son complexe d’Oedipe se développe aussi, au travers de l’anxiété et de la culpabilité. Cette culpabilité l’amène à essayer de réprimer son complexe d’Oedipe graduellement, cette répression prend la forme de son surmoi (à partir des normes de ses parents et de ce qu’il comprend des normes de la société).

Stade 4 - 5 ans à 13 ans

Industrie VS Infériorité

L’enfant développe son industrie en développant ses compétences, en se découvrant des talents, en étant fier de ce qu’il fait. Un enfant qui n’est pas prêt à entrer dans ce stade (éducation insuffisante ou incompétence dans tout) peut se développer un sentiment d’infériorité par rapport aux autres enfants de son âge.

Stade 5 - 13 ans à 21 ans

Identité VS Confusion de rôle

L’adolescent, avec la puberté, commence à se questionner sur son identité. Si l’adolescent n’est pas capable de passer par dessus la crise identitaire, il se retrouve avec une idée vague de qui il est, il n’a pas l’impression de se connaître et il ne saisit pas sa place dans le monde.

Stade 6 - 21 ans à 40 ans

Intimité VS Isolation

Chez le jeune adulte, l’intimité est étroitement liée à la fidélité. La personne qui est incapable d’accepter la relative perte d’identité qui vient avec l’intimité (tant amoureuse qu’amicale) peut devenir isolé socialement et égoïste.

Stade 7 - 40 à 60 ans

Générativité VS Stagnation

Générativité : sentiment de devoir établir et guider la prochaine génération; liée à un soucis de protéger et soutenir la prochaine génération, pas nécessairement de l'engendrer, il n'est donc pas nécessaire d'avoir des enfants pour se retrouver dans la génératitivé

Quand une personne est incapable de s’engager dans la générativité, elle essaie souvent de compenser en s’engageant dans son travail, dans les aspects plus techniques de sa vie. L’incapacité à développer sa générativité peut plonger l’individu dans une stagnation personnelle dont il peut essayer d’échapper par plusieurs mécanismes, dont entre autres l'abus d'alcool

Stade 8 - 60 ans au décès

Intégrité VS Désespoir

Intégrité : l’acceptation d’un individu que sa vie est sa seule vie, et qu’il l’a remplie au maximum et qu’il est heureux de son cheminement de vie.

Quand l’intégrité est atteinte, la mort devient soudainement moins effrayante, moins lourde, elle devient la prochaine étape. Quand l’intégrité n’est pas atteinte, au contraire, quand l’individu regrette, la mort est plus difficile à accepter et il peut tomber dans le désespoir.

Traitement et technique

La base d’une thérapie réussie est d’établir une relation de confiance entre le patient et le thérapeute. Le thérapeute doit faire sentir au patient qu’il est compris, avec une écoute empathique et des phrases pour le faire comprendre.

Dans la thérapie avec les enfants, Erikson avait souvent recours au jeu, qui est une fonction du moi et qui donne aux enfants la chance de synchroniser les processus sociaux et physiques avec leur identité.

Rêves et association libre

Erikson croyait que la première association au rêve était puissante et importante, il cherchait un thème central qui donnait matière au matériel associé.

Buts

Le travail de thérapeute a 4 dimensions selon Erikson :

Première : désir du patient d’être guéri et désir du thérapeute de guérir. Le but de la thérapie, c’est de renforcer le moi du patient et de l’aider à se guérir.

Deuxième : participation objective. Le thérapeute doit avoir l’esprit ouvert

Troisième : participation connaisseuse. Le thérapeute doit être capable d’appliquer ses connaissances

Quatrième : tolérance-indignation. Les idées préconçues du thérapiste, les jugements, n’ont pas leur place dans la thérapie et peuvent nuire à la relation thérapeute-patient car ils creusent les inégalités entre le thérapeute et le patient

Mécanismes de défense

Classification

Tous les mécanismes de défense peuvent être sains ou pathologiques, selon la manière, la fréquence et l'intensité avec lesquelles la personne les utilise

Narcissiques-psychotiques

Trouvés chez les personnes en psychose, parfois chez les jeunes enfants et les rêves des adultes. Ont tous comme point commun de nier, éviter ou tordre la réalité

Déni : refus assez actif d'une situation, voir sans accepter de voir.

Projection : attribuer à d'autres nos intentions, sentiments, pensées (est aussi un mécanisme immature).

Immatures

Assez communs chez les pré-adolescents, socialement indésirables mais s'adoucissent avec le temps et l'augmentation de la maturité.

Fantaisie schizoïde : tendance à se retirer dans des fantaisies mentales et individuelles (mais toujours ancrées dans la réalité) pour supporter et régler des conflits.

Introjection : internaliser des comportements et des valeurs des personnes autour de nous, particulièrement des parents.

Passage à l'acte : agir selon ses pulsions pour éviter le conflit interne qu'elles causeraient si on les réprimait, consiste généralement à déplacer ses pulsions sur soi.

Passif-agressif : faire sentir l'agression de manière passive pour s'exprimer tout en évitant les conflits

Projection : attribuer à d'autres nos intentions, sentiments, pensées (est aussi un mécanisme narcissique-psychotique).

Somatisation : refouler quelque chose et déplacer cette chose sur notre corps jusqu'à ressentir des symptômes physiques.

Défenses neurotiques

Présents autant chez les personnes normales et saines que chez les personnes avec des névroses.

Déplacement : déplacer son énergie négative sur quelqu'un ou quelque chose.

Dissociation : séparation temporaire mais importante de l'affect et du soi pour éviter la détresser émotionnelle.

Formation réactionnelle : faire le contraire de ce que l'on aimerait faire, particulièrement quand ce ne serait pas bien vu socialement.

Intellectualisation : généraliser et faire un système avec la rationnalisation.

Isolation de l'affect : isoler momentanément ses émotions de ce que l'on vit ou fait.

Rationalisation : justifier une attitude ou une action d'une manière qui peut sembler rationnelle.

Refoulement : pousser quelque chose dans l'inconscient et dans l'oubli.

Matures

Sains et adaptés à la vie quotidienne, utiles dans plusieurs situations.

Altruisme : servir les autres, déplacer son énergie pour aider les autres, transformer quelque chose de négatif pour soi en quelque chose de positif pour les autres.

Anticipation : anticiper ses inconforts futurs et planifier en conséquences.

Ascétisme : nier ses besoin dans un but vocationnel.

Humour : utiliser l'humour dans diverses situations.

Sublimation : déplacer son énergie négative sur quelque chose de mieux et de plus socialement accepté.

Suppression : refouler et repousser volontairement quelque chose (contrairement au déni, qui est involontaire).

Trouble d'adaptation

Le trouble d’adaptation est caractérisé par une réponse émotionnelle à un événement stressant. Par définition, le trouble d’adaptation doit survenir dans les trois mois suivant l’apparition du stresseur.

Épidémiologie

Prévalence : 2 à 8%

Les femmes sont deux fois plus diagnostiquées que les hommes et les femmes célibataires sont plus à risque. Chez les adolescents, les filles et les gars sont autant diagnostiqués. Le trouble d’adaptation peut apparaître à tous les âges mais il est plus fréquent chez les adolescents.

Stresseurs les plus communs

• Adolescents : difficultés scolaires, abus de substances, rejet des parents, divorce;
• Adultes : problèmes de couple, divorce, déménagement dans un nouvel environnement, problèmes financiers.

Étiologie

Par définition, le trouble d’adaptation est précipité par un ou plusieurs stresseurs, et la sévérité du stresseur n’est pas indicateur de la sévérité du trouble.

Les stresseurs peuvent être seul ou multiples, récurrents ou continus.

Il peut arriver qu’un trouble d’adaptation se produise dans une communauté et plusieurs personnes sont affectées par le même stresseur (par exemple, en cas de désastre écologique)

Manifestations cliniques et classification

Le trouble d’adaptation ne survient pas nécessairement directement après le stresseur. Par définition, il peut survenir jusqu’à 3 mois après l’apparition du stresseur.

Les symptômes peuvent varier en fonction du type de trouble. Les symptômes physiques sont plus fréquents chez les enfants et les personnes âgées.

Les manifestations cliniques peuvent être, entres autres : conduite dangereuse, comportement agressif, consommation excessive d’alcool, isolation, évitement des responsabilités, insomnie et comportement suicidaire.

Trouble d'adaptation avec humeur dépressive

Les manifestations dominantes sont la dépression, la tendance aux larmes et le désespoir. Les adolescents ayant fait ce type de trouble d’adaptation sont plus à risque de faire une dépression dans le futur.

⇒ Doit être distingué de la dépression majeure et du deuil non compliqué

Trouble d’adaptation avec humeur anxieuse

Nervosité, agitation, palpitations, inquiétude et autres manifestation de l’anxiété

⇒ Doit être distingué des troubles anxieux

Trouble d’adaptation avec humeur anxio-dépressive

Les patients présentent un mélange de manifestations cliniques de dépression et d’anxiété

⇒ Les manifestations ne remplissent pas les critères de dépression majeure ou de trouble anxieux

Trouble d’adaptation avec troubles du comportement

La principale manifestation clinique est l’apparition d’un comportement qui rompt avec les normes sociales et les règles, comme le vandalisme, la conduite dangereuse et le combat de rues.

⇒ Doit être distingué du trouble antisocial et du trouble de comportement

Trouble d’adaptation avec troubles du comportement et trouble émotionnel

Présente l’une et l’autre des caractéristiques du trouble d'adaptation anxieux ou dépressif ET du trouble d'adaptation avec troubles du comportement

⇒ Idéalement, diagnostiquer l’un ou l’autre, pas le mixte des deux, questions de clarté

Trouble d’adaptation non spécifique

Catégorie «fourre-tout» pour les réponses mal-adaptées au stress.

Diagnostic différentiel

• Deuil non compliqué
• Dépression majeure
• Épisode psychotique
• Trouble d’anxiété généralisée
• Trouble du comportement
• Trouble lié à la consommation de substances
• Trouble somatoforme
• Trouble de stress post-traumatique (TSPT)

⇒ Tous ces diagnostics devraient être posés si les critères sont remplis, peu importe la présence de stresseurs pouvant faire croire au trouble d’adaptation.

Si le trouble d’adaptation suit une maladie, le médecin doit s’assurer que le trouble d’adaptation n’est pas une manifestation de la maladie.

Évolution et pronostic

Quand le traitement est approprié, l’évolution est très favorable. La plupart des patients retournent à leur niveau fonctionnel initial dans les trois mois (les adolescents prennent généralement plus de temps). Le risque de suicide augmente toutefois et le diagnostic d’abus de substances et de trouble de personnalité augmentent le risque de suicide.

Traitement

La psychothérapie est le meilleur traitement, les thérapies de groupe pouvant être particulièrement bénéfiques. La thérapie individuelle permet d’explorer la signification du stresseur pour le patient, ce qui permet de travailler les traumatismes passés. La psychothérapie peut aider le patient à s’adapter à des stresseurs qui sont irréversibles ou continus

En cas de crise, le traitement vise à sortir les patients de leur situation, avec du support, de la réassurance, des modifications à l’environnement, voire même l’hospitalisation si nécessaire.

Pharmacothérapie : rien ne prouve que les médicaments aident le patient, mais il est envisageable de traiter des symptômes spécifiques du trouble pour une courte période

Deuil

Chagrin : sentiment d'affliction précipité par le décès d'un être aimé.

Deuil (bereavement) : état d'avoir perdu quelqu'un d'aimé.

Mourning : acte du deuil. La plupart des rituels entourant le décès d'une personne donnent un sens à la mort et offrent un support aux endeuillés tout en donnant une limite temporelle au deuil

Réactions normales au deuil

La première réaction, la protestation, est suivie d’une plus longue période de recherche. Quand l’espoir de rétablir le lien d’attachement diminue, la recherche se transforme en désespoir et détachement. Éventuellement, l’individu réorganise sa vie autour de la compréhension que la personne décédée ne reviendra pas. Le deuil mène à accepter la réalité de la mort, les individus survivants trouvent des moyens de garder avec eux la mémoire du défunt.

Durée du deuil

La durée «normale» du deuil varie beaucoup de société en société, mais ce n’est pas parce que quelqu’un a été endeuillé pendant la durée déterminée de sa société que le deuil est nécessairement terminé.

La solitude est la manifestation du deuil qui dure le plus longtemps et elle peut rester pendant une vie entière ou se manifester en différentes occasions (par exemple, un homme ayant perdu son épouse peut ressentir de la tristesse et de la solitude quand elle est évoquée)

Deuil anticipé

Réaction de deuil causée par le processus de la mort par maladie ou blessure d’une personne, pendant qu’elle est encore vivante. Cette réaction anticipée peut diminuer la souffrance au moment de la mort, mais elle peut aussi pousser l’individu sain à s’éloigner du futur défunt sans pour autant diminuer le deuil après la mort.

Réactions aux anniversaires

Quand le déclencheur d’une réaction aiguë de deuil est un élément important (fête, anniversaire…) on appelle cette réaction une réaction anniversaire.

Phénoménologie

Les réactions au deuil incluent des émotions intenses qui évoquent des stratégies de défense et des altérations aux relations interpersonnelles et au point de vue sur l’extérieur

La manifestation du deuil reflète la personnalité et les expériences passées de l’individu

Les individus vivent leur deuil de manière différente, mais il existe un modèle décrivant trois phases qui s’entrecroisent partiellement

1. Choc initial, incrédulité, déni;
2. Inconfort aigu et isolation;
3. Restitution et réorganisation.

Ces stades ne prédisent pas le cours que prendra un deuil, ils décrivent un processus général.

Deuil et cycle de vie

Enfants et adolescents

Parfois, les enfants ne présentent presque aucun symptômes et vivent leur deuil plus tardivement. Ils peuvent aussi se lancer dans plusieurs activités plutôt que de s'isoler. L’indifférence, la colère et le mauvais comportement peuvent être plus apparents que la tristesse, le comportement peut être erratique. Les enfants peuvent jouer à des jeux de morts, pour évacuer leurs sentiments et anxiété.

Les enfants sont généralement endeuillés plus longtemps que les adultes, même s’ils montrent leur deuil de manière périodique.

Les enfants endeuillés doivent être évalués à nouveau quand ils vieillissent, surtout à des moments importants de leur vie (mariage, graduation, naissance de leurs enfants).

Les enfants de moins de 2 ans peuvent présenter des pertes de paroles ou de la détresse diffuse.

Les enfants de moins de 5 ans peuvent présenter des pertes de contrôles des sphincters, des pertes d’appétit et de sommeil.

Les enfants et les adolescents en deuil doivent être respectés et traités en fonction de leur niveau cognitif et de leur maturité. Ils doivent comprendre que la mort est réelle et définitive et qu’ils ne sont pas coupable du décès.

Adultes

Certains décès semblent plus difficiles que d’autres, notamment la perte d’un époux, la perte d’un enfant et le deuil périnatal.

Les personnes âgées, confrontées à plus de décès que les adultes plus jeunes, peuvent ressentir une solitude profonde qui perdure. Chez les personnes âgées très dépendantes de leur époux ou pour qui leur époux était le plus important lien social, les réactions de deuil sont plus marquées et profondes.

Deuil compliqué

Trois principaux types de deuils compliqués existent (chronique, hypertrophique, retardé), et les trois peuvent éventuellement mener à la dépression majeure. En cas de deuil compliqué, il est essentiel d'essayer de traiter la cause sous-jacente.

Deuil chronique

Le plus courant, souvent caractérisé par l'amertume et l'idéalisation du défunt

Plus fréquent quand le survivant et le défunt étaient très proches ou dépendants, ou quand le survivant n'avait pas un très grand cercle social en dehors du défunt car ses proches ne peuvent pas le soutenir et partager sa tristesse.

Deuil hypertrophique

Plus fréquent pour les décès inattendus, soudains.

Réactions de deuil très intenses et exagérées. Les techniques pour faire face au deuil sont inefficaces et il est possible que le survivant vive de l'anxiété et de l'isolement.

Peut fragiliser l'équilibre familial d'une famille endeuillée

Deuil retardé

Absence de deuil, répression des émotions alors qu'on s'attend à des symptômes de deuil aigu.

Marqué par un déni prolongé et peut être compliqué de colère et de culpabilité.

Deuil traumatique

Deuil à la fois chronique et hypertrophique.

Pointes aiguës de douleur, de détresse liées au deuil de manière récurrente et chronique. Les souvenirs positifs sont bloqués ou excessivement tristes.

Souvent lié à un historique de trouble psychiatrique ou à une relation très proche avec le défunt.

Maladie et trouble psychiatrique liés au deuil

Complications de maladie : exacerbation de maladies déjà présentes ou vulnérabilité augmentée à d’autres maladies, plus de risque de mortalité (particulièrement chez les hommes).

Troubles psychiatriques : risque augmenté de dépression majeure, anxiété prolongée, panique, syndrome semblable à un TPST, consommation de substances (cigarette, alcool, drogue) augmentée, risque de suicide augmenté.

Les jeunes sont plus à risque d’une psychopathologie en raison de leur immaturité émotionnelle et cognitive.

Dépression

Bien que les symptômes du deuil peuvent ressembler à ceux de la dépression (notamment la tristesse intense), peu d’endeuillés tombent dans les critères de la dépression.

Les émotions négatives du deuil sont changeantes, provoquées par des événements, des pensées, et entrecoupées de souvenirs positifs.

Deuil	Dépression
Le survivant a rarement une culpabilité morbide, des idées suicidaires franches ou un retard psychomoteur	N'importe quel symptôme du DSM-5
Se considère endeuillé	Peut se considérer faible, défectueux ou mauvais
La tristesse est souvent déclenchée par la pensée du défunt	La tristesse se déclenche de manière autonome, indépendamment des pensées au défunt
Les symptômes débutent dans les 2 mois suivant le deuil	Les symptômes débutent à n’importe quel moment
La durée des symptômes dépressifs est de 2 mois ou moins	La dépression peut devenir chronique/intermittente ou épisodique
La perte de fonctionnement est passagère et de légère à modérée	La détresse et la perte de fonctionnement sont significatives
Pas d’histoire familiale/personnelle de dépression majeure	Histoire familiale/personnelle de dépression majeure possible

Deuil et trouble de stress post-traumatique

Les morts violentes et non naturelles sont beaucoup plus à risque de causer un TSPT. Dans de tels cas, en plus de la tristesse et de la détresse attendues dans le deuil, on retrouve aussi de la violence et de la victimisation. La médication et la thérapie (notamment la thérapie de groupe) peuvent être utiles voire nécessaires

Thérapie

Les personnes en deuil normal recherchent rarement de l’aide psychologique car elles perçoivent leurs sentiments comme normaux.

Quand de l’aide médicale est recherchée, c’est généralement pour aider au sommeil. Un somnifère léger peut être utile dans certaines situations, mais les anxiolytiques et les antidépresseurs ne devraient pas être prescrits en deuil normal puisque la médication interfère avec le processus normal de deuil.

Puisque les réactions de deuil peuvent se transformer en dépression ou en deuil chronique, des thérapies spécifiques aux personnes endeuillées peuvent être bénéfiques, tant en individuel qu’en groupe.

Les thérapies de groupes sont particulièrement bénéfiques pour les veufs ou les veuves, qui ont tendance à s’isoler socialement et pour qui les groupes de thérapies peuvent leur permettre de renouer des relations sociales avec des personnes dans une situation semblable à la leur.

Phases classiques de mourir de Kübler-Ross

Les stades de réaction à la mort qui approche ne sont pas fixes et peuvent varier d’une personne à l’autre, mais se retrouvent fréquemment

1. Choc et déni : le patient est d’abord en choc, puis il peut nier que quelque chose va mal. Le déni est correct tant que la personne continue à recevoir ses traitements malgré tout.
2. Colère : la personne devient frustrée, irritable et colérique à l’idée d’être malade. Elle peut se demander «pourquoi moi», se fâcher contre elle-même, Dieu ou les membres de sa famille. Les patients en colère sont difficiles à traiter et peuvent déplacer leur colère sur le médecin, qui ne doit pas prendre cette colère de manière personnelle.
3. Marchandage: Les patients peuvent essayer de négocier avec le médecin ou Dieu, promettant de faire attention à eux, d'être un meilleur croyant, en l’échange d’une guérison. Lorsqu’un médecin traite un patient qui croit que s’il fait tout ce qu’on lui dit il survivra, il doit être très clair que tout ce que le médecin fait il le fait pour le patient, peu importe son niveau de compliance.
4. Dépression : les patients montrent des signes de dépression (isolation, retard psychomoteur, troubles du sommeil, désespoir, voire même idées suicidaires) qui peut être une réaction à l’effet de la maladie sur leur vie ou une anticipation du décès qui approche. Toute personne ressent de la tristesse à l’idée de sa propre mort et cette tristesse n’a pas besoin d’aide psychologique, mais les idées suicidaires et la dépression majeure ne sont pas des réponses normales à l’annonce de la mort.
5. Acceptation : le patient réalise que sa mort est inévitable et accepte l’aspect universel de ce qu’ils vont vivre éventuellement.