ULaval:MED-1209/Guide d'étude de l'examen 1

Anatomie de la tête

Encéphale, organes de l’odorat, goût, ouïe, vision et partie voies aérodigestives supérieures.

Anatomie du crâne

Voûte

Os frontal, pariétaux, temporaux et occipital.

Base

Plancher soutenant l’encéphale. 3 niveaux (fosses) :

Fosse antérieure (+ haute)

Os ethmoïdes, os frontal, petites ailes os sphénoïde.

• Os frontal : impair, front et plafond des orbites. Sinus frontaux entre table interne et externe. Trou sus-orbitaire (nerf supra-orbitaire)
• Os ethmoïde : lame perpendiculaire/verticale avec crista galli au-dessus, lame criblée/horizontale, labyrinthes ethmoïdaux (verticaux) de chaque côté de lame criblée, cornets supérieur et moyen du labyrinthe aux cavités nasales. Lame perpendiculaire interne et labyrinthe en externe → parois des fosses nasales, labyrinthe externe → paroi interne de l’orbite.

Fosse moyenne

Os temporaux, grandes ailes os sphénoïde.

• Os sphénoïde : sinus sphénoïdal dans corps, selle turcique au-dessus
• Os temporal : oreille, mastoïde (sous et derrière conduit auditif externe, derrière angle de la mandibule), apophyse styloïde interne au processus mastoïdien (mince/petit crayon), apophyse styloïde en antérieur → arcade zygomatique avec processus zygomatique de l’os malaire

Fosse postérieure (+ basse)

Os occipital

Anatomie de la face

Os maxillaires : forment la mâchoire supérieure, pneumatisés (sinus).

• Processus alvéolaire → implantation des racines dentaires
• Processus palatin → partie antérieure (la + grande) du palais
• Face supérieure → toit du sinus maxillaire, grande partie du plancher de l’orbite
• Face interne → paroi interne sinus maxillaire, partie de la paroi latérale du nez
• Trou infraorbitaire → nerfs et vaisseaux infraorbitaires

Os zygomatique/malaire : corps et processus zygomatique (s’articule avec le processus de l’os temporal), pommettes. Partie importante du plancher de la paroi latérale de l’orbite.

Mandibule : mâchoire inférieure. Corps horizontal en U, symphyse (menton), 2 angles et 2 branches verticales.

• Processus alvéolaire → retient racines dentaires inférieures
• Nerfs et vaisseaux alvéolaires inférieurs → branche horizontale par foramen mandibulaire
• mandibulaire (versant interne de l’angle) → canal mandibulaire → trou mentonnier (surface latérale, 2e prémolaire)
• Condyle (sommet branche montante) dans fosse mandibulaire (glénoïde) de l’os temporal → articulation temporomandibulaire (synoviale)
• Apophyse coronoïde en avant du condyle → attache du muscle temporal

Muscles peauciers : muscle dont au moins une extrémité s’attache à la face profonde de la peau.

• Fonction (faciaux) : alimentation, protection, mimique
• Autour des orifices = sphincters ou dilatateurs
• Nerf facial (NC VII) sauf élévateur paupière supérieure (NC III)
• Sous la peau du cou en antérieur → platysma (NC VII)

Muscles de la mastication : 4 paires de muscles, tous innervés par V3

• Temporal : forme d’éventail, fosse temporale. Passe sous l’arcade zygomatique → apophyse coronoïde de la mandibule
• Masséter : rectangulaire, origine de l’arcade zygomatique → face externe de la branche montante et de l’angle de la mandibule
• Temporaux + masséters ferment mandibule, facilement palpables tempe et branche montante

• Ptéyrigoïdiens

Nerfs crâniens

1. Olfactif → odorat
2. Optique → vue
3. Oculomoteur
4. Trochléaire
5. Trijumeau → sensibilité visage, fosses nasales, palais, cavité nasale, 2/3 antérieurs langue, motrice des muscles masticatoires (V3)
   1. Nerf supraorbitaire provient de V1
   2. V2 se termine par nerf infraorbitaire (trou sous-orbitaire de l’os maxillaire)
   3. Nerf mentonnier (trou mentonnier de la mandibule) branche de V3
6. Oculomoteur externe/abducens
7. Facial → motrice muscles de la mimique, goût 2/3 antérieurs langue, parasympathique des glandes lacrymales et salivaires sous-mandibulaires et sublinguales
8. Vestibulocochléaire → labyrinthe et cochlée, audition et équilibre
9. Glossopharyngien → goût et sensibilité 1/3 postérieur langue, sensibilité pharynx
10. Vague → moteur et sensitif pharynx et larynx, organes du cou, thorax et abdomen
11. Spinal accessoire → complète NCX, motrice trapèze et sternocléidomastoïdien
12. Hypoglosse → motrice muscles langue

Cou

Anatomie de surface

Durs : mastoïde, apophyse transverse atlas (C1), bord inférieur mandibule, cartilage thyroïde (C4-C5), os hyoïde, cartilage cricoïde, trachée, creux sus-sternal, clavicule

Souple : masséter, glande parotide, glande sous- maxillaire, ganglions, isthme thyroïde et thyroïde, sternocléidomastoïdien, trapèze

Triangles (sternocléidomastoïdien sépare le cou)

• Triangle postérieur : sternocléidomastoïdien en antérieur, trapèze en postérieur et clavicule en inférieur
• Triangle antérieur : ligne médiane du cou en antérieur, bord inférieur mandibule en supérieur et sternocléidomastoïdien en postérieur

Muscles

Muscles hyoïdiens : tous les muscles s’attachant à l’os hyoïdien

• En haut → langue, mandibule, crâne (supra)
• En bas → cartilage thyroïde, sternum, omoplate (infra)
• Stabilisent ou mobilisent structures des voies aérodigestives supérieurs
• Infra-hyoïdiens = muscles rubanés du cou

Artères

Carotide commune : bifurcation au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde → carotide interne et externe

• Carotide interne : pas de branche dans le cou (endocrânienne)
• Carotide externe : vascularisation de la plupart des structures cervicofaciales

Veines

Veine jugulaire interne : origine endocrânienne, sort par trou jugulaire (base crâne), profonde, voyage avec carotide sous sterno-cléido-mastoïdien. Draine cerveau et partie importante tête et cou

Veine jugulaire externe et antérieure : sous-cutanées, on les voit en relief

Drainage lymphatique

Ganglions décrits selon le triangle où ils se trouvent

Voies respiratoires

Supérieures : nez et sinus, pharynx et larynx

Inférieures : trachée, bronche principale et arbre bronchique

Nez et sinus

Fonctions nez : contrôle de la température, humidification et filtration de l’air inspiré, olfaction, résonance de la voix, voies de drainage sinus et canaux lacrymaux

Fonctions sinus (incertain) : diminuer poids crâne, fonction nasale, contrôle température air pour cerveau, olfaction, résonance voie, pare-choc... ?

Nez externe

Dorsum, narines (orifices externes), columelle (sépare narines), ailes (limites externes narines), base (attache du nez à la lèvre supérieure)

Squelette :

• Os propres : relief de la racine du nez, avec os frontaux en haut, processus nasaux des os maxillaires en latéral. Partie solide et immobile.
• Cartilage septal : contribue au dorsum, sépare les fosses nasales

Vascularisation et innervation

• Artères originent des carotides interne et externe
• Veines faciales et angulaire
• Innervation par NCV

Fosses nasales

Septum : paroi médiane de chaque fosse. Dans une enveloppe mucopérochondrée/périostée

• Partie cartilagineuse (antérieure) → cartilage septal
• Partie osseuse (postérieure) → lame perpendiculaire de l’ethmoïde (du centre de la lame criblée)

Voûte : lame criblée de l’ethmoïde, passage des nerfs olfactifs

Plancher : palais dur (processus palatin de l’os maxillaire) et mou

Paroi latérale

Cornets : projection osseuse formant tablette longitudinale sur paroi latérale de la fosse nasale

• Inférieur : os à lui seul, plus gros que les autres, visible à l’examen
• Moyen : riche en glandes muqueuses, cellules du sinus ethmoïdal
• Suprême : rudimentaire ou absent
• Moyen et suprême viennent de l’ethmoïde

Méats :

• Inférieur (drainage canal nasolacrymal)
• Moyen (drainage sinus maxillaire, frontal et cellules ethmoïdales antérieures)
• Supérieur (drainage cellules ethmoïdales postérieures)

Récessus sphénoethmoïdal : région au-dessus du cornet supérieur, drainage sinus sphénoïde

Choanes : en postérieur, ouvertures du nez dans le nasopharynx

Microscopie

• Aire respiratoire et aire olfactive (1/3 supérieur, au-dessus cornets supérieurs)
• Vestibule : entrée du nez
  • Vibrisses : poils du nez
• Muqueuse aire respiratoire → épithélium pseudostratifié cilié, beaucoup de caliciformes et de glandes mixtes. Couche conjonctive avec beaucoup de vaisseaux, grands espaces veineux (dilatation = épaississement)
• Muqueuse olfactive → septum et paroi latérale

Cellules olfactives : dendrites à la surface de l’épithélium, axones en 20 faisceaux (nerfs olfactifs) traversant lame criblée.

Vascularisation

• Artères viennent des carotides
  • Aire de Kiesselbach : région sur le septum nasal en antérieur, branches terminales des artères irriguant muqueuse nasale (provenant des carotides)
  • Plexus veineux très riche, drainage vers jugulaires et sinus caverneux

Sinus paranasaux

Espaces aériens tapissés de muqueuse, s’ouvrant vers cavité nasale. Se développent dans l’enfance et l’adolescence

Sinus maxillaires : dans os maxillaire sous l’orbite, les plus gros (10-15cc). Drainage dans méat moyen, augmentent lentement jusqu’à puberté (complet quand dents sorties).

Sinus ethmoïdes : 3-18 cellules aériennes par septa osseux minces, entre cavité nasale et orbite (séparés par la lame papyracée), 14 cc. Divisés en antérieur, moyen et postérieur (postérieur dans méat supérieur, les deux autres dans moyen), seulement visibles vers 6-8 ans.

Sinus frontaux : entre faces interne et externe os frontal, 7 cc. Séparés par septum (pas toujours médian), peuvent être rudimentaires.

Sinus sphénoïdes : dans corps de l’os sphénoïde, derrière cellules ethmoïdales postérieures. 7.5 cc, s’ouvrent dans récessus sphenoethmoïdal. Structures vitales en relation directe (hypophyse, sinus caverneux, carotide interne et nerf optique)

Pharynx

Voie commune respiration, digestion (portions orale et laryngée)

Nasopharynx : généralement seulement respiratoire

• Trompe d’Eustache s’ouvre dans nasopharynx (paroi latérale), équilibre des pressions
• Adénoïdes dans la voûte

Larynx

Valve pour empêcher la nourriture et les corps étrangers d’entrer dans voies respiratoires

Organe de la phonation

Portion antérieure du cou. Adulte mâles, 5 cm hauteur, C3-C6 (plus court femmes et enfants)

Squelette

Cartilages simples (thyroïde, cricoïde, épiglotte), en paire (aryténoïdes, corniculés, cunéiformes)

Cartilage thyroïde : le plus gros, 2 lames quadrilatérales (1/3 inférieurs soudés en avant).

• Proéminence laryngée plus visible homme (angle de rencontre plus aiguë, et plus longs)
• Encoche thyroïdienne au-dessus de proéminence (divergence des lames)

Cartilage cricoïde : comme une bague, + petit que thyroïde mais + épais et solide, attaché au bord inférieur du cartilage thyroïde par ligament cricothyroïdien

Cartilage aryténoïde : sur lamina du cricoïde. Apophyse vocale en antérieur, attachée au ligament vocal. Apophyse musculaire en latéral attachée à ses muscles

Épiglotte : cartilage mince, flexible en forme de feuille. Verticalement derrière base langue et os hyoïde, devant ouverture laryngée. Extrémité supérieure large et libre, inférieure mince et attachée à angle de la rencontre des lames thyroïdiennes (au-dessus cordes vocales)

Os hyoïde : pas considéré dans larynx, U ouvert en arrière (entre muscles plancher de la bouche et de la langue et muscles région antérieure cou), suspension du larynx

Ligaments et membranes

Ligament cricothyroïdien : entre cartilage cricoïde et thyroïde, pas de structure entre lui et la peau. Important en urgence (cricothyrotomie)

Relief interne

Cordes vocales : dans cavité laryngée. V net à pointe antérieure au repos. Jambes du V se rapprochent à la fermeture → 2 bandes parallèles l’une sur l’autre.

• Ligament vocal, fibres musculaires et muqueuse

Glotte : ouverture entre les cordes vocales, forme variable. 3 zones laryngées (glottique, supra et infra glottique)

Bandes ventriculaires (fausses cordes vocales) : dans cavité laryngée au-dessus cordes, bord libre plus latéral que bord libre vraies cordes. Ligament vestibulaire.

Replis aryépiglottiques : joignent portion supérieure arythénoïde (bord libre épiglotte). En externe, sinus pyriforme. En interne, endolarynx.

Ventricule : entre bande ventriculaire et corde vocale

Vestibule laryngé : larynx au-dessus des bandes ventriculaires

Muscles

Extrinsèques : une des insertions est extra-laryngée, bougent larynx en entier.

Intrinsèques : bougent parties du larynx, changent forme et taille glotte, changent tension, longueur et forme de la surface d’accolement des cordes vocales.

Vascularisation

Artères laryngées supérieure et inférieure

Innervation

• Du NCX
• Nerf laryngé supérieur
• Nerf laryngé récurrent : se sépare du vague sous-laryngé, passe à droite sous la sous-clavière, à gauche sous la crosse aortique. Remonte dans sillon trachéo-oesophagien.
  • Entre dans larynx derrière corne inférieure thyroïde
  • Moteur → tous les muscles intrinsèques sauf cricothyroïdien
  • Sensitif → région sous-glottique, face inférieure des cordes vocales

Trachée

Tube très flexible, 12 cm (variable en longueur et en lumière)

• 15-20 anneaux trachéaux en U
• Membraneuse en postérieur, épithélium pseudostratifié cilié
• Devant œsophage
• Bronches principales (2) à la carène

Appareil digestif

Bouche

Lèvres en antérieur, joues en latéral, plancher jusqu’au V lingual en inférieur, palais dur en supérieur, piliers amygdaliens et jonction palais en postérieur

Lèvres

Replis musculaires contrôlant ouverture. Peau à l’extérieur, muqueuse à l’intérieur.

Muscle orbicularis oris : muscle principale. Circulaire, entre muqueuse et peau

Glandes salivaires labiales : glandes salivaires mineures, sous la muqueuse

Frein labial : repli médian à l’attache de la lèvre sur la gencive (supérieur et inférieur)

Sillon nasolabial : repli cutané séparant joue et lèvre

Sillon mentolabial : entre lèvre inférieure et menton

Philtrum : sillon vertical médian sur lèvre supérieure

Vermillon : région cutanée rosée mince entre surface muqueuse et cutanée (++ capillaires)

Innervation

• Sensitif → infraorbitaire (V2), nerf mental (V3) branche terminale alvéolaire inférieure
• Moteur → nerf facial

Joues

Parois latérales de la cavité orale, même structure que lèvres. Succion, souffle et mastication avec lèvres.

Pommette/portion solide → os et arcade zygomatique

Glandes jugales : en sous-muqueux, glandes salivaires mineures

Canal parotidien : externe au masséter, tourne pour s’ouvrir dans joue (papille 2e molaire)

Innervation

• Sensitif→V2 et V3
• Moteur→nerf facial

Gencives

• Tissu fibreux recouvert de muqueuse, attachées au processus alvéolaire du maxillaire et mandibule. Entourent collets dentaires

Palais

Toit de la cavité orale et de l’oropharyx, plancher nez et nasopharynx

Palais dur : 2/3 antérieur. Muqueuse très adhérente au périoste.

• Os → processus palatin os maxillaires
• Processus alvéolaires des maxilla en antérieur et latéral
• Raphé palatin sur ligne médiane de la papille incisive jusqu’au palais mou
• Glandes palatines : glandes salivaires mineures en sous-muqueux

Palais mou : paroi supérieure de l’oropharynx (pas dans bouche). Partie mobile. Sépare naso et oropharynx en s’élevant et s’accolant à la paroi postérieure pharynx. Rejoint langue et pharynx par arc palatoglosse (antérieur) et palatopharyngé (postérieur)

• Luette : extension postérieure conique libre
• Fosse amygdalienne : espace triangulaire entre les 2 piliers. Amygdale palatine

Muscles et innervation

• Élévateur et tenseur palais mou→base du crâne jusqu’au palais mou. Ouvrent trompe d’Eustache
• Moteur→ plexus pharyngé par fibres NC X, reçu par NC XI. Sauf tenseur palais mou (V3)

Langue

Organe musculaire tapissé de muqueuse. Au repos, remplit cavité. Portion orale mobile ++

Divisée par sulcus terminalis (juste derrière V lingual) → orale (2/3 ant) et pharyngée (1/3 post)

Forament cecum : restant du canal thyroglosse embryonnaire. Apex sulcus terminalis

Frenulum : relie lâchement ventre langue au plancher antérieur.

Portion pharyngée→verticale, sans papilles mais nodules lymphoïdes (amygdale linguale)

Papilles et bourgeons gustatifs

Filiformes : nombreuses, rudes, fibres afférentes sensitives au toucher

Fongiformes : petites, forme de champignon, bout et bords

Circumvalées : grosses, V lingual, cylindriques, entourées d’une tranchée profonde avec bourgeons gustatifs

Foliées : replis latéraux, peu développées

Bourgeons gustatifs : surtout papilles circumvalées, aussi foliées et fongiformes

Innervation

• Très musculaire
• Moteur→NC XII
• Sensitif
  • 2/3 antérieur→goût par corde tympan (NC VII), général par V3
  • 1/3 postérieur→goût par branche lingual NC IX, fibres du laryngé interne, supérieur et NCX. Général par NC IX

Glandes salivaires

Divisées en mineures (lèvres, joues, palais, langue) et majeures (paire, symétriques)

Parotide : entre conduit auditif externe et sternocléiodmastoïdien et branche verticale mandibule. Sur masséter en antérieur. Glande séreuse

• Canal excréteur (Sténon) perce buccinateur (joue), 2e molaire supérieure
• NC VII traverse, multiples branchesàlobes profonds et superficiels

Sous-mandibulaire : sous la mandibule. Mixte

• Canal excréteur (de Wharton) dans caroncule sublinguale sous apex lingual

Sublinguale : entre mandibule et langue. Muqueuse

• Nombreux petits canaux excréteurs dans plancher de la bouche et parfois canal de la glande sous-maxillaire

Pharynx

Tube fibromusculaire. Long de 15 cm (base crâneàbord inférieur cricoïde/C6)

• + large où l’os hyoïde, + étroit en inférieur
• Devant fascia prévertébral (espace rétropharyngé)

Muscles

Externes : constricteur supérieur, moyen et inférieur.

• En pot de fleurs
• Constriction pharynx de haut en bas (déglutition)
• Muscle cricopharyngien = partie inférieure
  • Raphé médian en postérieur, cartilage cricoïde en antérieure

Intérieur

Nasopharynx : en relation avec nez, fonction respiratoire. Au-dessus palais mou.

• Toit et paroi postérieure continus. Tissu lymphoïde (amgdale pharyngée) → végétations (adénoïdes)
• Orifice pharyngé trompe d’Eustache en latéral derrière torus tubarius

Oropharynx : en relation avec la bouche. Base langue en antérieur, pilier antérieur et postérieur palais mou et fosse amygdalienne en latéral, paroi postérieure pharynx, palais mou jusqu'au sillon glossoépiglottique en postérieur, face intérireure palais mou et luette en supérieure

• Amygdales palatines entre les arcs palatins. Anneau de tissu lymphoïde avec les autres amygdales où l’isthme oropharyngée (anneau amygdalien/de Waldeyer)

Laryngopharynx : en relation avec les larynx. Bouche oesophagienne (rétrocricoarythénoïdienne), sinus piriforme (repli pharyngoépliglottique à supérieur oesophage, paroi postérieure pharynx

• Communique avec larynx par vestibule laryngé
• Chaque côté = sinus piriformes

Innervation

• Plexus pharyngé, branches pharyngées NCX et NC IX

Déglutition

Volontaire → pharynx

Involontaire→contraction parois pharyngées, blocage respiration et masticaton, élévation palais mou, montée pharynx/larynx, fermeture solide larynx, épiglotte tirée, contraction muscles constricteurs.

L’ouïe

Anatomie de l’oreille

3 grandes régions de l’oreille→externe, moyenne (audition) et interne (audition + équilibre)

Oreille externe

Pavillon : partie saillante en forme de coquille, entoure l’orifice du conduit auditif externe. Cartilages élastiques + mince couche peau. Dirige ondes sonores dans conduit auditif externe

Conduit auditif externe : cavité courte et étroite environ 2,5 cm long x 0.6 cm large. Relie pavillon membrane tympan→segment cartilagineux (1/3 externe) et osseux (2/3 interne)

• Peau, poils, glandes sébacées et glandes sudoripares apocrines (cérumineuses)
  • Cérumen : substance cireuse jaune brunâtre à fonction protectrice.
• Double courbure plan horizontal à faire traction de l’oreille supérieurement et postérieurement pour le rendre droit et voir tympan
• Ondes sonores entrent et frappent tympan (limite entre externe et moyenne)

Oreille moyenne

Caisse du tympan (moyenne) : petite cavité remplie d’air et tapissée d’une muqueuse, creusée dans la partie pétreuse de l’os temporal.

• Cavités pneumatisées : trompe d’Eustache, caisse tympanique, mastoïde
• Versant muqueux du tympan fait partie de l’oreille moyenne
• Osselets et système musculo-ligamentaire stabilisant chaine ossiculaire

Tympan

Membrane mince et translucide de conjonctif fibreux

• Face externe recouverte de peau
• Face interne recouverte d’une muqueuse
• Forme de cône aplati, sommet pénètre dans oreille moyenne
• Ondes sonores le font vibrer à transmet énergie aux petits osselets
• 1cm diamètre, 2 portions (pars tensa surtout et pars flaccida en supérieur de la courte apophyse du marteau)
  • Pars tensa : majorité. Anneau fibreux autour de la membrane tympanique, s’insérant dans petite gouttière osseuse (gouttière tympanique), s’attache à la courte apophyse du marteau (délimite portions)
  • Pars flaccida : pas de couche fibreuse, plus flasque.
• En postéro-supérieure, chaine ossiculaire (longue apophyse de l’enclume, tête de l’étrier, corde du tympa/branche nerveuse)

Osselets de l’oreille moyenne

Chaine ossiculaire = 3 petits osselets

• Marteau, enclume et étrier (selon leur forme)
• Manche du marteau rattachée au tympan, base de l’étrier inséré dans fenêtre ovale.
• Enclume à articulations synoviales avec marteau et étrier
• Transmettent mouvement vibratoire du tympan à la fenêtre ovale → agite liquide oreille interne

Muscle du marteau : tenseur du tympan. Origine de la paroi de la trompe d’Eustache, s’insère dans col du marteau. Innervé par NC VII

• Protège récepteurs de l’audition avec muscle de l’étrier contre sons forts
• Muscle du marteau tend le tympan en tirant vers intérieur, muscle de l’étrier atténue vibrations chaine ossiculaire et mouvements de l’étrier dans fenêtre ovale
• Ne protège pas contre bruits soudains, mais diminue propagation vers oreille interne

Cavités pneumatisées de l’oreille moyenne

Aditus : petite ouverture au niveau de la paroi postérieure de la caisse tympanique, communication avec l’antre mastoïdien

Mastoïde : partie de l’os temporal situé derrière pavillon de l’oreille. Plusieurs petites cellules pneumatiques mastoïdiennes (principale = antre)

Trompe d’Eustache : conduit oblique à trajectoire médiale antérieure et inférieure qui relie l’oreille moyenne au naso-pharynx (normalement fermée sauf déglutition et bâillement, car équilibre pressions)

Oreille interne

Aussi appelé labyrinthe (forme complexe). 2 grandes divisions (osseux et membraneux), dans rocher (partie de l’os temporal)

Labyrinthe osseux : système de canaux tortueux creusés dans l’os temporal. 3 régions :

• Vestibule et canaux semi-circulaires
• Cochlée : cavité spiralée qui nait de la partie antérieure du vestibule. 2 tours 1⁄2 autour plier osseux (columelle). Conduit cochléaire abrite organe spinal (de Corti, récepteur audition). Organe de Corti + lame spirale osseuse divisent cochlée en 3
  • Rampe vestibulaire (en haut, unie au vestibule et contiguë à fenêtre ovale)
  • Canal cochléaire
  • Rampe tympanique (en bas, se termine à la fenêtre ronde)
  • Rampes remplies de périlymphe, conduit par endolymphe
  • Hélicomètre : rampes communiquent au sommet de la cochlée

Labyrinthe membraneux : réseau de vésicules et de conduits membraneux logés dans le labyrinthe osseux et épousant +/- contours. Canaux semi-circulaires et vestibules osseux en postérieur, cochlée osseuse en antérieur.

Canal cochléaire membraneux : relié au saccule par petit canal interposé. Forme triangulaire, partie supérieure formée par membrane de Reissner.

• Paroi externe par ligament spiral et strie vasculaire (muqueuse vascularisée sécrétant endolymphe)
• Plancher par lame spirale osseuse et membrane basilaire (soutien organe de Corti, étroite et épaisse près de fenêtre ovale/du vestibule et s’élargit et s’amincit près du sommet de la cochlée)

Organe de Corti : neuro-sensoriel, sur membrane basilaire. Cellules neuro-sensorielles auditives ciliés (3 séries externes et une interne) dans cellules piliers et de soutien. Recouvert par membrane tectoriale (mouvement sur cils→potentiel d’action)

Voies nerveuses auditives

Influx→cochlée→neurones auditifs 1e ordre dans nerf cochléaire (NC IIX)

• Puis série de relais synpatiques dans voies auditives centrales (ordre supérieur)→aires auditives dans cortex cérébral lobe temporal (certains ipsi et d’autres contolatérales)

Physiologie : son et mécanisme de l’audition

Propriétés du son

Ne peut se transmettre que dans un milieu élastique

Son : perturbation de la pression causée par un objet vibrant et propagée par les molécules de l’environnement. Onde sinusoïdale périodique.

Fréquence : en hertz. Nombre d’ondes qui passent par un point donné en un temps donnée. Plus la longueur d’onde est courte (distance entre 2 crêtes), plus la fréquence du son est élevée.

• Ouïe sensible de 20 à 20 000 Hz, surtout 1500 à 4000
• Plus la fréquence est élevée, plus le son est aigue
• La plupart des sons sont composés de plusieurs fréquences

Amplitude : intensité du son (énergie), différences de pression entre ondes de compression et de raréfaction. Objectif.

Force : interprétation subjective de l’intensité. Unité logarithmique (décibel, dB)

• 0 dB = son à peine audibles à l’oreille normale
• Chaque augmentation de 10 dB = 10x plus d’énergie
• Oreille adulte saine à 0.1 à > 120 dB (130 = douleur)

Transmission du son jusqu’à l’oreille interne

Mécanismes d’amplification sonore : sons frappent tympan, vibre à la même fréquence → transmission du mouvement à la fenêtre ovale (vestibule) par osselets

• Pression réellement exercée sur fenêtre ovale est 20x celle exercée sur tympan (car plus petite aire)
• Rapport entre longueur manche marteau et longue apophyse enclume = 1.3→ mécanisme de levier amplificateur
• Permettent amplification globale d’environ 35 dB

Déphasage fenêtres : mouvement fenêtre→liquide périlymphatique

• Liquides oreille interne sont incompressibles → membrane de la fenêtre ronde (cochlée) fait saillie dans oreille moyenne = soupape quand étrier pousse liquide
• Mouvement va-et-vient liquide périlymphatique possible grâce à l’opposition des 2 fenêtres élastiques

Résonance membrane basilaire et activation cellules ciliées : va-et-vient du liquide→onde de pression→mouvements membrane basilaire

• Vibration maximale aux endroits où les fibres de la membrane sont « accordés » avec fréquence (résonance)
• Près de fenêtre ovale = courtes et rigides → haute fréquence
• Près du sommet de la cochlée = longues et flexibles → basse fréquence
• Vibrations fléchissent cils → changement de potentiel intracellulaire = excitation

Localisation du son : se fait grâce à 2 indices

• Différence d’intensité
• Écart temporel entre onde atteignant chaque oreille

Audiologie

Types de surdité

Surdité de conduction : obstacle à la transmission des ondes sonores à travers l’oreille externe ou moyenne. Atteinte des mécanismes d’amplification

Surdité de perception : atteinte des cellules réceptrices de la cochlée, du nerf cochléaire, des voies nerveuses ou des centres auditifs du SNC

Surdité mixte : altérations affectant 2 parties de l’oreille

Tests acoumétriques (diapasons)

Habituellement avec diapason 512 Hz

Test de Weber : diapason au milieu du front ou sur la tête. Demander si entend dans la tête, dans les 2 oreilles également ou plus dans une oreille.

• Si latéralisée, possible surdité de conduction ipsi (son perçu dans oreille moins bonne), ou de perception contro (trouble oreille interne)

Test de Rinne : dans une oreille normale, transmission aérienne meilleure qu’osseuse. Base du diapason à la pointe de la mastoïde. Quand entend plus le son, faire écouter par voie aérienne (branches 2 cm en face du conduit externe). Sinon, demander si entend mieux quand placé sur l’os ou quand devant conduit.

• Positif si son mieux perçu par voie aérienne
• Surdité de conduction si mieux perçu par voie osseuse (voie aérienne égale ou inf.)
  • Possible d’avoir surdité de conduction légère malgré test positif

Audiométrie

Évaluation du niveau d’audition.

Audiométrie tonale : cherche seuil d’audition de la voie aérienne et de la voie osseuse. 125 à 8000 Hz.

• Seuil = plus faible intensité à laquelle son peut être perçu
• 250, 500, 1000, 2000, 4000 et 8000 Hz
• Résultats dans un graphique (fréquence sur X et dB en Y)
• Aérienne par écouteur, osseuse par vibreur sur pointe mastoïde

Seuil tonal moyen : seuil auditif moyen aux fréquences 500, 1000 et 2000 Hz

Audiométrie vocale : évaluation du pourcentage de discrimination (mots qu’un patient peut répéter correctement à partir liste mots monosyllabiques phonétiquement équilibrés. 35-50 dB au-dessus seuil de réception de la parole (pour qu’il puisse bien comprendre)

• Discrimination affectée dans surdités de perception/neurosensorielles

Tympanométrie

Technique permettant de mesurer degré de mobilité/compliance tympano-ossiculaire selon modification de la pression d’air dans le conduit auditif externe.

Courbes pouvant être obtenues :

• Type A : Individu normal, compliance maximale lorsque pression exercée = pression de l’oreille moyenne (-100 à +50 mm H2O)
• Type B : mobilité très diminuée. Pas de pic. Épanchement liquidien dans oreille moyenne
• Type C : compliance/pic de mobilité maximal lorsque pression exercée est négative. Dysfonction tubaire
• Type AD (dissocié) : flottement passif tympan quand membrane tympanique très flasque ou rupture ossiculaire. Mobilité anormalement élevée quand pression oreille moyenne normale.
• Type AS (rigide) : rigidité anormalement élevée quand pression normale dans oreille moyenne. Tympanosclérose ou otosclérose.

Potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral (PEATC)

Chacune des oreilles reçoit des stimuli sonores (clics). Électrodes pour activité électrique.

• Courbes sur les différents relais entre cochlée et cortex (voies auditives)
• Permet d’évaluer seuils auditifs jeunes enfants
• Évaluation des patients avec conditions médicales particulières (tests subjectifs ne permettent pas une bonne évaluation), ex. psychiatriques ou paralysie cérébrale

Émissions otoacoustiques

Émissions otoacoustiques : sons, énergie acoustique émis par la cochlée pouvant être enregistrés dans conduit auditif externe (partie d’énergie réfléchie pour activer cils en rétrograde)

• Évaluation d’une audition normale chez les enfants (dépistage néonatal)

Surdité (diagnostic différentiel)

Surdité de conduction

• Oreille externe (bouchon cérumen, otite externe, atrésie congénital, corps étranger...)
• Oreille moyenne (aiguë, séreuse, mucoïde)
  • Otite moyenne : liquide, diminution de la mobilité et de l’amplification, surdité légère à modérée
  • Perforations tympaniques : marginale (anneau fibreux, + à risque de développer cholestéatome) ou centrale.
  • Tympanosclérose : otites moyennes à répétition, transformant membrane tympanique en plaque calcaire→durcissement structure vibrante ou chaine ossiculaire.
  • Atteinte chaine ossiculaire : trauma, nécrose, érosion, etc. Perte du mécanisme de déphasage entre fenêtres. Surdité 60 dB.
  • Séquelles d’otite chronique : tissu fibreux → rigidité tympano-ossiculaire
  • Otosclérose : maladie osseuse touchant capsule otique, surtout fenêtre ovale (étrier rigide). Cause la + fréquente quand tympan et oreille moyenne normaux. 60% histoire familiale, risque aggravation pendant grossesse. Entre 15 et 45 ans.
    • Surdité mixte à l’examen, surtout conduction basses fréquences
    • Encoche de Carhart à 2000 Hz
    • Bonne discrimination. Courbe AS
    • Amplification auditive comme traitement. Chirurgie possible (excision étrier, remplace par piston ; stapédotomie)

Surdité de perception (neurosensorielle)

Chez l’adulte :

• Surdité par traumatisme sonore : augmentation des seuils auditifs (surtout haute fréquence) d’abord temporaire puit irréversible. Surdité progressive.
• Presbyacousie : engendrée par vieillissement. Surdité bilatérale lentement progressive + acouphène continue de haute tonalité. D’abord hautes fréquences puis moyennes et basses. Certains facteurs (exposition bruits intenses, insuffisance vasculaire) peuvent favoriser apparition précoce.
  • Secondaire à dégénérescence des cellules neurosensorielles, neurones auditifs et atteinte vasculaire cochlée
  • Traité par amplification auditive, aides de suppléance à l’audition
• Surdité subite : baisse d’audition unilatérale partielle ou totale soudaine. Faire audiogramme, traitement le plus tôt possible (72h), si délai de + de 2 semaines, diminue chances de régler. Moins bon pronostic si toutes les fréquences
  • Si neurosensorielle, causes diverses (idiopathique, Schwannome vestibulaire, rupture fenêtres de l’oreille interne)
• Maladie de Ménière : baisse d’audition dans les basses fréquences avec remontée de la courbe osseuse à 2000 Hz

Chez l’enfant : toujours inclure audition dans examen de routine (demander aux parents). Important de détecter tôt (avant 2 ans car développement langage)

• Surdité néonatale : 1/1000
  • Facteurs de risque : histoire familiale, TORCHES (toxoplasmose, rubéole, cyto-mégalo-virus, herpès simplex, syphilis), anomalie crânio-faciale incluant pavillon de l’oreille, faible poids à la naissance, hyperbilirubinémie, médicaments oto- toxiques, méningite bactérienne, apgar bas, ventilation mécanique > 5 jours

• Surdité infantile (29 jours à 2 ans) : facteurs de risque→parents soupçonnent, méningite bactérienne ou autre infection, traumatisme crânien avec perte de conscience ou fracture crâne, traitement avec médication oto-toxique, otite moyenne récidivante ou persistante > 3 mois
• Dépistage : possible dès la naissance (émissions otoacoustiques). + effiace = potentiels évoqués. Tympanométrie possible après 6 mois. Audiométrie en champ libre avec 2 audiologistes.
• Si gros degré de surdité, investigation médicale

L’équilibre

Anatomie de l’appareil vestibulaire

• Appareil vestibulaire : ensemble des récepteurs de l’équilibre, dans l’oreille interne.
• Équilibre statique (vestibule)
• Équilibre dynamique (canaux semi-circulaires)

Vestibule

• Cavité ovoïde au centre du labyrinthe osseux.
• Derrière la cochlée, devant canaux semi-circulaires
• Borde face interne de l’oreille moyenne

Saccule et utricule : vésicules du labyrinthe osseux. Unies par petit canal, flottent dans périlymphe. Récepteurs de l’équilibre (macules).

• Saccule prolongé vers l’avant et rejoint cochlée
• Utricule est plus grand, uni par l’arrière aux canaux semi-circulaires

Canaux semi-circulaires

• Issus de la partie postérieure du vestibule.
• 1 antérieur/supérieur, 1 postérieur/inférieur et 1 latéral/externe
• Latéral est horizontal (forme angle de 90 avec les 2 autres)

Chaque canal contient : conduit semi-circulaire membraneux s’ouvrant dans l’utricule et ayant une extrémité renflée (ampoule)

• Ampoule abrite crête ampullaire (récepteur équilibre dynamique)

Voies nerveuses de l’équilibre

Influx atteignent directement les centres réflexes du tronc cérébral.

Neurones vestibulaires 1e ordre (n. cochléo-vestibulaire)→noyau vestibulaire dans tronc→synapse avec neurones vestibulaires d’ordre supérieur (système vestibulaire central)

Noyaux vestibulaires : principal centre d’intégration de l’équilibre. Reçoivent influx des récepteurs visuels et somatiques (propriorécepteurs des muscles du cou→angle et inclinaison tête).

• Intègrent données et envoient ordres au centres moteurs du tronc→muscles extrinsèques yeux, mouvements réflexes cou, membres et tronc
• Permet de garder point de fixation et adapter rapidement position

Cervelet : intègre les influx des yeux et des récepteurs somatiques. Coordonne activité muscles squelettiques→tonus musculaire

• Garde position de la tête, posture
• Exécution fine et harmonieuse des mouvements
• Régulation des mouvements posturaux fins et leur synchronisation

Noyaux vestibulaires + SNA parasympathique→salivation, digestion. Sympathique→tonus vasculaire et sudation

Conscience des changements de la position de la tête, de l’accélération du corps et de l’équilibre (quelques neurofibres vestibulaires atteignent le cortex)

Physiologie (mécanisme de l’équilibre)

Système hiérarchisé :

1. Système visuel (poursuite, saccade, optocinétique, réflexe vestibulo-oculaire)
2. Système vestibulaire (angulaire, linéaire)
3. Système proprioceptif (réflexe vestibulo-spinal)

Fonction des macules de l’équilibre statique

Macules : points où se trouvent les récepteurs sensoriels (dans paroi saccule et utricule). Plaques d’épithélium avec cellules de soutien et cellules sensorielles.

• Détectent position de la tête par rapport à la gravité (corps immobile)
• Détectent forces d’accélération linéaires

Au sommet des cellules sensorielles→stéréocils et kinocil

• Cils pénètrent dans membrane otolithique sus-jacente (plaque gélatineuse parsemée de cristaux de carbonate de calcium/otolithes)
• Otolithes denses, ajoutent masse et inertie

Macule utriculaire : horizontale, cils orientés verticalement lorsque la tête est droite. Réagit surtout à l’accélération dans le plan horizontal.

Macule sacculaire : presque verticale. Cellules horizontalement dans la membrane otolithique. Réagit surtout aux mouvements verticaux.

Fléchissement cils→influx au n. vestibulaire (neurofibres autour des bases)→ganglions vestibulaires supérieurs et inférieurs

En mouvement linéaire, l’inertie fait glisser membrane otolithique vers l’arrière ou vers l’avant, au-dessus des cellules neurosensorielles→courbe les cils

Quand les cils s’inclinent en direction du kinocil, cellules sensorielles activées (polarisées) Cils dans sens opposé→cellules sensorielles inhibées (hyper-polarisées)

Fonction des crêtes ampullaires dans l’équilibre dynamique

Crêtes ampullaires : récepteurs de l’équilibre dyamique. Minuscules éminences dans les ampoules des conduits semi-circulaires. Cellules de soutien + cellules sensorielles, cils se projettent dans la cupule

• Excitées par mouvements de la tête (accélération/décélération)
• Tous les mouvements rotatoires perturbent une paire de crêtes (une crête/oreille) car conduits semi-circulaires dans les 3 plans

Cupule : masse gélatineuse semblable à capuchon pointu. Délicat réseau de filaments gélatineux, rayonnent pour entrer en contact avec cils des cellules sensorielles.

• Neurofibres sensitives du n. vestibulaire entourent base des cellules sensorielles
• Réagissent au changement de vitesse des mouvements de la tête (accélération angulaire)
• Endolymphe se déplace brièvement dans la direction opposée→déforme crêtes
• À mesure que les cils se courbent, cils sensoriels se dépolarisent rythme croissant
  • L’endolymphe finit par s’immobiliser si continue constant

Fonction des noyaux vestibulaires

Immobile→reçoivent décharges symétriquement des n. vestibulaires

• Pas de différence = pas de sensation de mouvement

Si mouvement, différence de l’activité électrique→sensation de mouvement→réponse des réflexes pour maintenir fixation et équilibre

Utriculopète : cupule se déplace vers l’utricule

Utriculofuge : cupule se déplace opposé à l’utricule

Horizontal : positif vers utricule

Postérieur et supérieur.

Pathophysiologie

Mal des transports

Serait dû à une « dissonance » des influx sensoriels

• Cerveau reçoit des messages contradictoires, confusion crée le mal des transports
• Stimulation du SNA→no/vo, hyper-salivation, pâleur, diaphorèse

Cessation stimulus = cessation des symptômes

• Rx contre mal des transports abaissent influx vestibulaires

Atteinte vestibulaire périphérique unilatérale

Déficit aigu

Diminution importante de l’activité d’un vestibule (ex. trauma crânien + fracture)→diminution importante de l’activité électrique du n. vestibulaire→déséquilibre

• Crée une illusion de mouvement (vertige)
• Discordance entre activité électrique des 2 noyaux vestibulaires→stimulation SNA
  • No/Vo, sudation, pâleur, hyperventilation

Nystagmus horizontal de type saccadique (phase lente et rapide)

• Phase lente = déplacement conjugué des yeux vers oreille atteinte
• Phase rapide = phase de compensation pour ramener les yeux en neutre
• Donc, nystagmus opposé (utilise phase rapide pour décrire)

Réponse vestibulo-spinale→augmentation du tonus musculaire dans les muscles extenseurs des MI du côté opposé

• Épreuve de Romberg = attiré vers côté de la lésion

Traitement : repos + sédation vestibulaire, mobilisation progressive, exercices vestibulaires

Déficit lentement progressif

Atteinte lentement progressive (ex. tumeur)→SNC compense au fur et à mesure

• Pas de crise vertigineuse
• Pas de différence électrique importante entre les noyaux donc pas de vertige

Atteinte vestibulaire périphérique bilatérale

Atteinte symétrique (ex. Rx oto-toxique)→diminution de l’activité électrique dans les nerfs et noyaux bilatéralement

Pas de vertige même si perte vestibulaire. Pas de manifestation.

Difficultés sérieuses au niveau de l’équilibre (ex. dans le noir)

• Seulement vision et proprioception informent pour l’équilibre

Pertes des réflexes vestibulo-oculaires (pas d’ajustement des mouvements des yeux)

• Vision embrouillée lors des mouvements rapides de la tête
• Oscillopsie : impression de sautillement de leur champ visuel

Compensation suite à un déficit vestibulaire périphérique

Déficit vestibulaire périphérique unilatéral

Apparition subite

• Cervelet va inhiber les noyaux vestibulaires du côté opposé à la lésion
  • Diminue la différence entre les 2 noyaux

• Progressivement compensation en utiliser les autres voies du système d’équilibre
• Fibres commissurales entre les noyaux propagent activité des sains jusqu’aux touchés
• Symptômes de vertige vont diminuer sur quelques jours (doit bouger le + tôt possible, sinon séquelles car défaut de compensation)
• Compensation lentement progressive (semaines/mois) si atteinte sévère
• Séquelles permanentes possibles à sensation de déséquilibre lors de mouvements rapides de la tête

Lentement progressif

• Au fur et à mesure à pas de sensation vertigineuse
• Peut y avoir des séquelles (déséquilibre lors de mouvements rapides de la tête) si destruction importante

Déficit vestibulaire périphérique bilatéral

• Peuvent avoir une certaine compensation avec vision et proprioception par certains exercices
• Compensation incomplètes, séquelles permanentes invalidantes

Questionnaire est examen oto-neurologique

Demander de décrire dans ses propres mots (***questionnaire est important***)

Préciser si symptômes suggérant problème non organique ou organique

• Non-organique : étourdissement, faux vertiges : Palpitations, pâleur, sudation, paresthésies, cervicalgies, céphalées
• Organique : vrais vertiges, instabilité posturale, lipothymie/syncope, conditions associées (anémie, hypothyroïdie, Rx)

Pour vrai vertige→illusion de mouvement dans la tête (l’extérieur tourne)

Étourdissement (faux vertige)

Sensations étranges depuis longtemps, d’intensité variable→pas seulement vestibulaire

• Évaluer composante psychogénique

Symptômes : palpitations, sueur, engourdissements péribuccaux ou sur le bout des doigts, augmentation de la tension musculaire (cervicalgies/céphalées)

Examen physique : tenter de reproduire symptômes avec test d’hyperventilation

• Inspirer profondément et expirer profondément jusqu’à étourdissement
• Demande de décrire symptômes (yeux ouverts)
• Épisode d’apnée pour diminuer symptômes

Faire un bilan de santé pour exclure problème systémique, examens de labo

Plusieurs Rx peuvent donner étourdissements comme effet secondaire

Vrai vertige

Illusion de mouvement de son environnement

• Illusion de mouvement dans champ visuel ou de mouvement dans sa tête

Atteinte du système vestibulaire périphérique ou central

Atteinte vestibulaire périphérique

• Début brusque
• Forte intensité
• No/Vo, s’aggrave lors de changements de position
• Tendance à rester immobiles
• Fixation sur un objet permet de diminuer la sensation vertigineuse

Si atteinte auditive→atteinte périphérique

Atteinte vestibulaire centrale

• Symptômes SNC→diminution de l’état de conscience, céphalées, troubles visuels, dysarthrie, dysphonie, paresthésies, parésies, dysmétrie

Examen otoneurologique

• Otoscopie
• Nerfs crâniens
• Acoumétrie (test de Weber et Rinne)
• Épreuves vestibulaires
• Recherche nystagmus spontané et regard
• Test d’Halmagyi (Head trust) : patient regarde cible devant, mouvement rapide vers la droite→neutre→rapide vers la gauche. Perte de la cible lorsque du côté de la lésion
  • Recherche d’un nystagmus post Headshake : tenir tête du patient, mouvements de gauche à droite (angle de 20) vingtaine de fois, yeux fermés. Demande d’ouvrir les yeux et arrêter mouvement→nystagmus horizontal opposé à la lésion
  • Épreuve de Romberg
  • Test postural dynamique (Fukuda) : debout, yeux fermés, bras étendus. Marcher 20 pas sur place. Si anormal→déviation > 30 degrés, atteinte vestibulaire ipsi
  • Démarche aveugle
  • Test positionnel Dix-Hallpike : patient assis tête tournée à 45 degrés. Couche le patient rapidement, demander si vertige ou nystagmus. Répéter manœuvre.

Instabilité posturale

Peuvent en créer→problème MSK, articulaire, motricité MI, atteintes cérébelleuses

• Évaluation de la force musculaire et de la sensibilité périphérique
• Tests cérébelleux

Peut arriver sans vertige si atteinte vestibulaire unilatérale lentement progressive ou aiguë compensée.

Bilatérale sera surtout dans la noirceur

Sensation de faiblesse, lipothymie, syncope

Orienter investigation pour rechercher causes pouvant amener :

• Diminution débit sanguin, oxygénation, apport en glucose
• Troubles métaboliques importants

Surtout système cardio-vasculaire

Examen physique : TA, recherche d’HTO, auscultation carotides et cardiaque

• Cardiologie
• Examens de laboratoire pour évaluer état sanguin, état métabolique

Diagnostic et traitement des pathologies vestibulaires périphériques

Vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB)

Définition : lorsqu’un canal semi-circulaire, + souvent postérieur, devient sensible à gravité.

• Vertiges de courte durée (< 30 secondes)
• Lors de changements de position de la tête

Pathologie vestibulaire la + fréquente (20-30%). Pic d’incidence vers 50 ans +/- 15 ans

Étiologie

• Primaire : idiopathique (60%)
• Secondaire (20%) : post-traumatisme crânien, neuronite vestibulaire, postopératoire, maladie de Ménière

Physiopathologie : lithiase canalitique→débris otoconiaux flottent dans endolymphe, se déplacent lors des mouvements de la tête→déplacement utriculofuge de la cupule→nystagmus de courte durée

• Otolithes dégénérés de la macule utriculaire se détacheraient→canal postérieur→augmentation de la gravité du contenu du canal
• Expliquerait latence, durée brève du nystagmus et vertiges, fatigabilité de la réponse et direction nystagmus
• Survient le + souvent dans le canal semi-circulaire postérieur mais pas toujours

Symptômes : épisodes de vertige intense < 1 minute provoqués par mouvements de la tête stimulant canaux semi-circulaires postérierus

Examen physique

• Test positionnel de Dix-Hallpike (tête tournée du côté pathologique)
  • Quelques secondes
  • Vertige et nystagmus horizonto-rotatoire vers oreille la plus basse
  • Inversion du nystagmus lorsque assis à nouveau
  • Fatigabilité à la répétition de la manœuvre

Diagnostic : surtout clinique (histoire et examen physique)

Traitement de la lithiase canalitique postérieure

• Repositionnement canalitique d’Epley (faire migrer débris jusqu’à l’utricule)
  • Patient couché tête pendante du côté affecté
  • Garde tête basse et tourne sa tête à 45 du côté opposé
  • Tête et corps continuent de tourner → épaules perpendiculaires au lit, tête à 135 par rapport à l’horizontal
  • Garde tête et se rassoit
  • Tête replacée au centre, menton à décliné à 20
• Répéter jusqu’à disparition du nystagmus

Maladie de Ménière

Définition : entité clinique regroupant 4 symptômes (les 4 doivent être fréquents) surtout unilatéral

• Surdité fluctuante (basses fréquences)
• Crise de vertige > 20 min (par crise)
• Plénitude
• Acouphènes

Physiopathologie : trop grande accumulation d’endolymphe→distension du système endolymphatique (hydrops endolymphatiques)

• Déplacement de la membrane de Reissner dans la rampe vestibulaire (canal cochléaire)
  • Haut de la cochlée en premier → surdité neurosensorielle basses fréquences
  • Ensuite, tour moyen et inférieur → progression de la perte auditive
  • K+ vers périlymphe

• Peut causer des ruptures spontanées de la membrane de Reissner→épisodes aigus de vertige (Irritation des cellules neurosensorielles)
• Distension du labyrinthe membraneux : obstruction du canal et du sac endolymphatique, hypersécrétion d’endolymphe

Assez fréquent, variable d’un pays à l’autre. Entre 40 et 60 ans

Évolution clinique

• Diagnostic clinique
• Vertiges : sévères, No/Vo. Évolution variable de la fréquence des crises.
• Surdité et acouphènes : baisse d’audition fluctuante au début, augmente ensuite progressivement. Acouphènes associés à baisse d’audition (transitoires au début, puis permanents), intensité augmente lors des crises vertigineuses. Souvent unilatéral

Investigation : évaluation audiologique, vidéonystagmographie (enregistre mouvements des yeux, méthode objective pour évaluer fonction vestibulaire de chacune des oreilles séparément)

Traitement médical

• Crises de vertige : repos, sédatif vestibulaire
• Prophylaxie : recommander d’éviter stress et surmenage. Diète hydrosodée et diurétique (HCTZ) pour déshydrater labyrinthe. Stéroïde pour certains épisodes de réactivation aiguë surtout si surdité s’aggrave subitement.
  • Éducation, hygiène de vie (CATS ; café, alcool, tabac, stress)

Traitement chirurgical (10%, soulagement sans affecter audition)

• Injection rétro-tympanique de Gentamicine dans l’oreille moyenne : sous anesthésie locale, bien tolérée. Injection à travers tympan, pénètre dans l’oreille interne (fenêtre ronde). Accumulation lente de la médication dans l’oreille interne. Effets oto-toxiques cellules ciliées vestibulaires surtout mais aussi cochléaires.
  • Contrôle des vertiges excellent 90% des patients ; aggravation audition pour le reste
• Neurectomie vestibulaire : chirurgie majeure, sectionne n. vestibulaires. Certaines complications mais non fréquentes.
  • Contrôle excellent des vertiges > 90% des patients
  • Baisse d’audition chez 20%
• Décompression du sac endolymphatique : efficacité remise en doute.
  • Résolution complète chez 50-75% des gens
• Labyrinthectomie chirurgicale : destruction de la fonction vestibulaire et de la fonction cochléaire. Dernier recours

Neuronite vestibulaire

Définition : crise vertigineuse intense d’apparition subite + no/vo

• Quelques jours
• Intensité diminue progressivement (alité quelques jours)
• Augmentation lors des changements de position de la tête
• Pas de symptôme auditif
• Nystagmus horizontal spontané, phase rapide du côté opposé au côté atteint
• Latéralisation du côté de la lésion à l’épreuve de Romberg

Étiologie : virale probable (ex. Herpès simplex)

Physiopathologie : atteinte au niveau des neurofibres du n. vestibulaire du côté atteint. Degré destructif léger à sévère.

Évolution : après l’épisode, pourra présenter déséquilibre lors de mouvements brusques de la tête plusieurs semaines (période de compensation)→doit demeurer actif

• Doivent s’absenter du travail parfois pendant plusieurs semaines (étourdissements et fatigabilité)

Investigation : vidéonystagmogramme (réduction de la réponse calorique)

Traitement : symptomatique dans la phase aiguë. Pendant phase de compensation, mobilisation progressive et exercices de physiothérapie vestibulaire.

• Agent antiviral < 72 heures après apparition de lésions cutanées
• Corticothérapie

Fistule périlymphatique

Définition : communication entre le liquide périlymphatique de l’oreille interne et de l’oreille moyenne. Rare.

Étiologie

• Post-traumatique
  • Implosif : forte pression sur le système tympano-ossiculaire→rupture d’une des 2 fenêtres
  • Explosif : augmentation de la pression IC se propageant jusque dans la cochlée→rupture d’une des 2 fenêtres.
• Traumatisme chirurgical ou crânien (ouverture labyrinthe)
• Certaines lésions érodant le labyrinthe osseux

Symptômes : présentation clinique très variable

• Vertiges intermittents, parfois déclenchés par augmentation de la pression du LCR
• Symptômes auditifs associés (ex. surdité unilatérale fluctuante, acouphènes)
• Test de fistule : pression dans le conduit auditif externe, soit en appuyant fortement sur le tragus ou avec otoscope pneumatique. Positif si lente déviation conjuguée des yeux en controlatéral puis quelques secousses nystagmiques ipsi

Investigation : évaluation de la fonction auditive, vidéonystagmogramme

Traitement : référer rapidement à un ORL

• Repos complet pendant plusieurs jours
• Élévation de la tête et laxatifs pour réduire risques d’augmentation de la pression IC (efforts de défécation)
• Parfois, exploration chirurgicale de l’oreille moyenne → comalter fenêtres

Vertiges causés par des pathologies vestibulaires centrales

• Pathologies vasculaires, migraines, insuffisance vertébro-basilaire, tumeurs du tronc cérébral, SEP, traumatismes crâniens