ULaval:MED-1202/Anatomie

Généralités

L'appareil respiratoire se trouve dans la cage thoracique qui a pour but non seulement de le protéger, mais aussi de contrôler son mouvement et son amplitude. Cette cage est composée de trois parties :

1. Le sternum
2. Les 12 côtes et leur cartilage qui ensemble forment les arcs cartilagineux
3. les 12 vertèbres thoracique.

Le thorax a deux orifices:

• un orifice supérieur qui fait le tour de la fourchette sternal, suit le bord supérieur des premières côtes et vient se terminer en postérieur au niveau de la vertèbre D1 (aussi appeler T1).
• Un orifice inférieur qui fait le tour de l'apophyse xyphoïde, suit le long de la marge costal qui est le rebord inférieur des cartilage costaux antérieur puis suit le bord inférieur de la 12e côte pour finir au niveau de D12 en postérieur (soit T12).

Ostéologie

La colonne vertébrale

1. 7 vertèbres cervicales (C)
2. 12 vertèbres thoraciques/dorsales (D ou T)
3. 5 vertèbres lombaires (L)

La colonne vertébrale est terminer par sacrum, qui s'articule aussi aux os iliaques, et finalement le coccyx.

Sternum

Le sternum est un os plat formé de 3 sections fusionnées ensembles et il compose la portion antérieure de la cage thoracique.

• Le Manubrium (poignée, présternum) est plus épais et large que le reste du sternum et a trois échancrures. La première échancrure est médiane et elle porte le nom de fourchette sternale, elle représente un repère anatomique important. Les deux autres échancrures se situent en latérales de part et d'autre de la fourchette sternale et permettent l'articulation avec les clavicules. Sous les échancrures latérales, il y a des facettes articulaires costales pour les premières côtes.
  • L'angle de Louis, ou angle sternal, marque la jonction entre le manubrium et le corps. L'angle de Louis est un repères anatomique, particulièrement pour localisé le 2e arc costocartilagineux qui s'insert à cet endroit.

• Le Corps sternal (lame, mésosternum) est la partie la plus longue du sternum et comprend les sites d'insertions des côtes 3 à 7.
• L'Appendice xyphoïde (pointe, xiphisternum) est la partie la plus petite et peut avoir une forme variable (bifide). Cette portion du sternum est davantage cartilagineuse qu'osseuse.

Côtes et cartilage

Les côtes sont des os plats, de forme allongés et composent les 12 arcs qui composent la cage thoracique. Les côtes peuvent être classifiées selon leur attachement (il y a 3 catégories) ou leur morphologie.

Selon leur attachement :

- Vraies côtes : celles-ci s'articulent au sternum via leur propre cartilage. Cette catégorie regroupe les 7 premières côtes.

- Fausses côtes : celles-ci s'articulent au sternum via le 7e cartilage costal et donc n'ont pas un lien propre avec l'os sternal. Leur cartilage s'unit au bord inférieur du 7e cartilage costale. Cette catégorie regroupe les côtes 8 à 10.

- Flottantes : celles-ci n'ont aucune articulation cartilagineuse avec le sternum. Cette catégorie regroupe les côtes 11 et 12.

Selon leur morphologie :

Typiques

Les côtes 3 à 10 sont les côtes typiques et chacune d'entre elles ont une même configuration:

• Tête avec deux articulations pour les corps vertébraux, soit la facette articulaire supérieure et la surface articulaire inférieure qui sont séparée par la crête de la tête costale (surface inférieure = vertèbre du même numéro). Cette crête est en fait le lieu ou se trouve le disque intervertébral
• Col qui se trouve entre la tête et le tubercule costal
• Tubercule costal qui s'articule à l'apophyse transverse de la vertèbre dorsale du même numéro
• Corps qui à 4 faces, soit interne, externe, supérieure et inférieure. La face inférieure des côtes typiques porte son propre nom, soit la gouttière costale, et est très importante puisqu'elle abrite le paquet vasculo-nerveux intercostal.

La côte typique a donc 3 articulations costo-vertébrales, 2 articulations entre la tête de la côte et le corps de vertèbres thoraciques et 1 entre le tubercule costal et l'apophyse transverse de la vertèbre thoracique.

Atypiques

Les côtes 1, 2, 11 et 12 sont les côtes atypiques.

• Côte 1 : La première côte est plus large, plus courte et très recourbée contrairement aux autres côtes. Sa tête a une seule facette articulaire qui s'articule à la première vertèbre thoracique. Elle a un col et une tubérosité. Au niveau du corps de la première côte, il y a le tubercule de Lisfranc sur lequel le muscle scalène antérieure s'insère qui est une petite éminence sur la face supérieure de la côte. Le tubercule de Lisfranc est bordé de deux empreintes vasculaires: l'empreinte antérieure est pour la veine sous-clavière et l'empreinte postérieure est pour l'artère sous-clavière. En latéral de ces empreintes, il y a aussi le site d'insertion pour le muscle scalène moyen. La première côte n'a pas de gouttière costale.

• Côte 2 : La deuxième côte est plus mince et environ 2 fois plus longue que la première. Sur son corps se trouve le site d'insertion du muscle scalène postérieur. Comme la première côte, la deuxième n'a pas de gouttière costale.
• Côte 11-12 : Leur tête n'a qu'une seule facette articulaire qui s'articule à la vertèbre thoracique correspondante. Ces côtes n'ont pas de tubérosité.
• Côte 12 : Elle n'a pas de gouttière costale.

Clinique

C’est bien facile pour une blessure de la cage thoracique de devenir compliquée, puisqu’il y a beaucoup de structures importantes se trouvant dans celle-ci qui peuvent être facilement lésé à cause d’un trauma. Une fracture de côte, du cartilage, d’une articulation sternocostale ou même du sternum demeure simple tant et aussi longtemps qu’elle n’atteinte pas les structures sous-jacentes. Par exemple, une fracture de côte qui lèse un vaisseau de la paroi thoracique peut causé un hémothorax, ce qui devient compliqué.

Une condition importante est potentiellement fatale est la fracture de plusieurs côtes adjacentes à deux endroits ou plus (par exemple, le détachement sternochondral complet), ce qu’on appelle le Flail Chest. Cette fracture massive peut être simple ou compliquée, mais ce qui est le plus menaçant est que le poumon ne suit plus le mouvement respiratoire normal puisque la cage thoracique est brisée et donc le poumon est incapable de générer adéquatement la pression intrapleurale nécessaire pour faire une expansion adéquate lors de l’inspiration et de faire l’inverse lors de l’expiration. On remarque donc chez le patient une cage thoracique difforme. 

Musculature

Le thorax est composé de multiples muscles qui recouvrent et s'entrelacent à la cage thoracique afin de réguler le cycle respiratoire. En effet, il y a plusieurs sites d'insertion musculaires au niveau du thorax. C'est site sont au niveau de :

• Paroi thoracique
• Épaule
• Membre supérieur
• Dos
• Paroi abdominal
• Diaphragme

Muscle	Attachements	Innervation	Action	Autre
Grand pectoral	ORIGINE : 1- Claviculaire : Le 2/3 médiale de la clavicule 2- Sternocostale : Le manubrium et corps du sternum, les cartilages costaux des 6 premières côtes 3- Abdominale : Aponévrose du muscle oblique externe INSERTION : Humérus (sillon intertuberculaire/gouttière bicipitale et tubercule majeur)	Nerf pectoral latéral issu du plexus brachial	- Puissant adducteur du bras - Rotation interne/médiale du bras - Muscle accessoire de la respiration (soulève le thorax)	Correspond à la ligne axillaire antérieure (repère anatomique important) Muscle antérieur
Petit pectoral	ORIGINE : - Angle antérieur des côtes 3-4-5 INSERTION : - Apophyse coracoïde de l'omoplate	Nerf pectoral médial issu du plexus brachial	- Abaisse l'épaule - Stabilise l'omoplate - Muscle inspirateur accessoire	Muscle antérieur, sous le grand pectoral
Grand dentelé	ORIGINE : - 10 premières côtes INSERTION : - Bord médial antérieur/spinal/interne de l'omoplate	Nerf thoracique long	- Retient l'omoplate sur le thorax (surtout pendant l'effort de poussée du genre push-up) - Important antépulseur de l'omoplate (muscle du boxeur) - Muscle inspirateur accessoire
Trapèze	ORIGINE : 1- Occiput (crâne) 2- Apophyse épineuse de C7 et des 10 premières vertèbres dorsales INSERTION : 1- Le 1/3 latéral de la clavicule 2- L'épine de la scapula	11e nerf crânien (nerf spinal accessoire)	- Élève l'épaule - Suspend le membre supérieur et les muscles de la ceinture scapulaire - Rapproche la scapula de la colonne vertébrale afin de la stabiliser	Recouvre la nuque et la portion supérieure du dos.
Rhomboïdes (Grand et Petit)	ORIGINE : - Apophyses épineuses de C7 à T4 INSERTION : - Rebord médial de l'omoplate	C5, C6 (nerf scapulaire dorsal)	- Élève et porte l'omoplate en dedans - Participe au maintient du contact entre l'omoplate et la paroi interne du thorax - Participe à la fixation de l'omoplate lors des mouvements du membre supérieur - Abaissent avec force les membres supérieurs surélevés (ex: pour enfoncer un piquet avec une masse)	Recouvrent la portion supérieure du dos Muscle postérieur situé sous le trapèze
Grand dorsal	ORIGINE : 1- Lame tendineuse qui s'insère sur les apophyses épineuses des vertèbres T7-S5 2- Crête iliaque du bassin osseux INSERTION : - Sillon intertuberculaire de l'humérus	Nerf thoraco-dorsal (C6-C7-C8)	- Porte le bras en dedans et en arrière - Rotation interne du bras (ex: Se gratter l'omoplate contra latérale) - Puissant adducteur du bras - Muscle de l'escalade, de la nage (crawl), pour pagayer	Recouvre la portion postérieur et inférieur du tronc Correspond à la paroi postérieure de l'aisselle Correspond à la ligne axillaire postérieur (repère anatomique important)
Thoracique transverse	ORIGINE : - Le 1/3 inférieur de la face postérieur du sternum INSERTION : - Face postérieure des cartilages costaux 3 à 6		- Abaisse les cartilages costaux
Intercostaux	Externe (fibres orientées médialement) ORIGINE : - Rebord inférieur de la côte supérieure INSERTION : - Rebord supérieur de la côte inférieure Interne (fibres orientées latéralement) idem	nerf intercostal	- Muscles accessoires de la respiration	Le paquet vasculo-nerveux (VAN = veine, artère, nerf en ordre) voyage entre le muscle intercostal interne et intime Le numéro de l'espace intercostal correspond au numéro de la côte sus-jacente

Diaphragme

- Diaphragme :                      Muscle respiratoire principal et forme la cloison musculo-tendineuse qui sépare les cavités thoracique et abdominale.

Comprend deux piliers musculaires (droit qui fait une loop et gauche), 5 ligaments arqués et 3 orifices :

1. Hiatus aortique: Où passent l’aorte, le canal thoracique et la veine azygos. Le ligament arqué médian compose cet hiatus et est rattaché aux piliers du diaphragme.

2. Hiatus oesophagien : Orifice musculaire où passe l’œsophage et les 2 nerfs vagues. Ce sont les piliers diaphragmatiques qui composent cet hiatus.  

3. Foramen de la VCI : Dans le tendon central, la VCI y passe seule.

Il peut y avoir paralysie du diaphragme provoquant une surélévation de la coupole diaphragmatique atteinte lors de l’inspiration et un mouvement paradoxal lors de la respiration.

Clinique

Muscle	Association clinique
Muscles pectoraux	Le syndrome de Poland, qui est l’agénésie des muscles grands et petits pectoraux partielle ou complète et unilatérale. Au côté atteint, on remarque qu’il y a souvent uniquement la partie claviculaire du grand pectoral et que le petit pectoral est absent. Il y aura aussi typiquement des phalanges absentes au niveau de la main homolatérale et un grand dorsal hypoplasique.
Grand dentelé	La paralysie du grand dentelé ou Winged Scapula est obtenue lorsqu’il y a une lésion du nerf thoracique long qui provoque un décollement de l’omoplate et l’abduction du bras au-delà de la position horizontale difficile.
Trapèze	Si le muscle trapèze est déficient, il y a affaissement de l’épaule.
- Grand dorsal - Trapèze	Le triangle auscultatoire de René Laennec est délimité par trois structures dorsales. Le bord supérieur du muscle grand dorsal, le bord inférieur et latéral du muscle trapèze et le bord médial de l'omoplate forment les trois côtés du triangle auscultatoire. Au fond du triangle auscultatoire, il y a le rhomboïde.
Intercostaux	Lorsque l'on procède à une ponction ou à la pose d'un drain thoracique, il faut veiller à ne pas léser le VAN et pour ce faire, il faut faire la procédure directement au-dessus de la côte. De cette façon, le VAN, sou la protection de la gouttière costale, demeure intacte. Toutefois, si l'on souhaite faire l'administration d'anesthésie, on cherche à piquer directement dans le nerf du paquet vasculo-nerveux.

Vascularisation

Clinique

Les vaisseaux mammaires internes, qui proviennent des artères et veines sous-clavières, cheminent de part et d'autres du sternum. Ces vaisseaux deviennent les vaisseaux épigastriques supérieurs sous le diaphragme, au niveau de la paroi abdominale. Ces vaisseaux ont la particularité d'être utilisé pour la revascularisation coronarienne.

Innervation

Nerfs intercostaux (T)                                                 Zone d’innervation (dermatomes)

1-2                                                Membres supérieurs, thorax supérieur

3-6                                                Paroi thoracique

7-12                                              Thorax inférieur, abdomen

Le diaphragme a une innervation motrice et sensitive. L’innervation motrice est entièrement assuré par les nerfs phréniques (C3-C4-C5 keeps you alive) alors que l’innervation sensitive est divisée en deux parties :

·     Portion centrale/Centre tendineux : Nerfs phréniques

·     Portion périphérique/musculaire :

o   Nerfs intercostaux T5-T11

o   Nerfs subcostaux T12

L’innervation sensitive joue un rôle important dans les phénomènes de douleur référée. S’il y a irritation de la portion centrale du diaphragme, il y aura douleur référée à l’épaule. On peut retrouver se genre d’irritation en situation d’abcès sous-phrénique, de pneumo/hémothorax ou encore de péricardite. Par contre, s’il y a irritation périphérique du diaphragme, comme en situation de pneumonie de la base, l’irritation cutanée correspondante sera au rebord costal.

Drainage lymphatique

Le drainage lymphatique des poumons se fait vers le centre puis remonte vers le cou. Le réseau bronchique comprend plusieurs groupes ganglionnaires :

1.    Intrapulmonaire

2.    Bronchopulmonaire/Hilaire

3.    Trachéobronchique

4.    Paratrachéal

5.    De la fenêtre aorto-pulmonaire

6.    Cervical

Plèvre

La plèvre est composée de deux feuillets, qui ne sont en fait que le replis d’un seul et même feuillet au niveau du hile pulmonaire. On a donc le feuillet viscéral qui est indissociable du poumon et le feuillet pariétal qui est accolé contre la paroi thoracique, le diaphragme et le médiastin. Dans la cavité pleurale, on retrouve environ 25-30 cc de liquide qui lubrifie les parois et permet le mouvement indolore du poumon lors de la respiration. Le feuillet viscéral revêt aussi les scissures pulmonaires et est insensible contrairement au feuillet pariétale qui est très sensible.

Au niveau diaphragmatique, on retrouve aussi les sulcus/récessus costo-diaphragmatique. Les cavités pleurales droite et gauche ne communiquent pas ensemble. Comme mentionné, la plèvre pariétale médiastinale entour le hile, mais se poursuit aussi jusqu’au diaphragme, formant ainsi le ligament pulmonaire.

Au niveau du dôme pleural, on retrouve la plèvre cervicale qui atteint environ 2-3 cm au-dessus de la clavicule en antérieur et arrive vis-à-vis le col de la première côte en postérieur. La plèvre cervicale est plus épaisse puisqu’elle est doublée de la membrane suprapleurale (fascia de Sibson)

La plèvre a plusieurs subdivisions :

A.    Cervicale

B.    Médiastinale(peu dissociable)

C.    Costale (facilement dissociable)

D.    Diaphragmatique (peu dissociable)

Trachée

La trachée a environ 11-12 cm de longueur et 12 mm de diamètre et est constituée de 16 à 20 anneaux cartilagineux en forme de C. C’est une membrane fibro-élastique qui recouvre et unit les cartilages trachéaux. La partie postérieure de cette membrane constitue la lame transverse de la trachée. Entre chaque anneau cartilagineux, on retrouve un ligament interannulaire. En face postérieur de la trachée, il y a aussi une tunique muqueuse qui est en intimité avec l’œsophage et donne l’allure striée de la muqueuse postérieure à la bronchoscopie.

On peut divisé la trachée en deux partie, la trachée cervicale, qui correspond au 1/3 de la longueur de la trachée, et la trachée thoracique. L’isthme thyroïdien recouvre les anneaux 2-3-4 de la trachée cervicale. Pour ce qui est de la trachée thoracique, elle est recouverte par le thymus, la v. Big Blue et la crosse aortique et est entourée par les nerfs récurrents laryngés. Cette portion de la trachée est donc très difficile d’accès.

Le médiastin

• - Antérieur : Ne comprend pas vraiment de structure, c’est la portion du médiastin qui est antérieur au coeur et aux gros vaisseaux.
• - Moyen : Comprend le coeur, l’aorte ascendante et transverse et la trachée.
• - Postérieure : Comprend l’aorte descendante, l’œsophage et la colonne vertébrale thoracique.

Bronches

On parle de bronches principales ou souches dès que l’on arrive en distale de la carène (la carène a une angulation de 70°) et les bronches souches droite et gauche sont différente l’une de l’autre :

Bronche souche DROITE	Bronche souche GAUCHE
Rectiligne et plus verticale	Plus horizontale
Plus courte, environ 2 cm	Environ 5 cm
De plus gros calibre	-
Croisée par la veine azygos	Croisée par l’arc aortique

Chaque bronche est irrigué par une artère bronchique qui provient directement de l’aorte. 

Poumons

Poumon droit	Poumon gauche
·      2 scissures interlobaires  A. Grande scissure/Scissure oblique droite  : Sépare le lobe inférieur droit des lobes supérieur et moyen B. Petit scissure/Scissure horizontale : Sépare le lobe supérieur droit du lobe moyen ·      3 lobes 1. Supérieur 2. Moyen 3. Inférieur ·      Hile (BAD)	·      1 scissure interlobaires Scissure interlobaire gauche/Scissure oblique gauche  · 2 lobes 1. Supérieur 2. Inférieur · Hile (GAB = Gauche, Artère, Bronche)

Chaque poumon a son hile pulmonaire dans lequel se trouve les vaisseaux qui le relie au coeur (1 artère pulmonaire et 2 veines) ainsi que les bronches souches.