Sujet sur Discussion:Otite moyenne aiguë

TRAITEMENT (prise 2!)

Tu affirmes, dès ton entrée en matière, ce qui suit: "La principale cause d'otite moyenne aiguë est l'infection par le Streptococcus pneumoniae, pour lequel près de 15 à 30% des souches sont résistantes aux pénicillines.^[1]" Encore une fois, même dans ta source 1, on parle de bactérie la plus fréquente, mais on ne dit pas qu'elle est plus ou moins fréquente que les virus comme étiologie de l'OMA. Toutes les sources que j'ai consultées ne s'avancent pas quant à déterminer si l'étiologie la plus fréquente de l'OMA est virale ou bactérienne, probablement parce que les études portant sur l'étiologie de l'OMA ont été désignées pour déterminer les bactéries les plus fréquentes afin de pouvoir utiliser les bonnes molécules. Je doute que des cultures virales aient été effectuées. À moins que tu n'aies une source fiable et récente qui établie clairement que l'étiologie la plus fréquente de l'OMA est bactérienne et non virale, je te suggère de modifier ta phrase en parlant plutôt de l'étiologie bactérienne la plus commune. A ce sujet, je trouve que ta meilleure source est UpToDate dans la section Microbiology que je copie ici pour mieux illustrer mon propos.

MICROBIOLOGY

The majority of data on the microbiology of acute otitis media (AOM) has been documented by cultures of middle ear fluid obtained by needle aspiration (myringotomy) in children, but the microbiology of AOM in adults is similar to that seen in the pediatric population.

In children, the most common bacterial pathogens are Streptococcus pneumoniae and nontypeable Haemophilus influenzae, with Moraxella catarrhalisthe third most common bacterial etiology [3,8]. Globally, S. pneumoniae and H. influenzae combined caused 50 to 60 percent of pediatric AOM cases, while M. catarrhalis was responsible for 3 to 14 percent [9]. Group A streptococcus and Staphylococcus aureus are less frequent causes of AOM in general pediatric populations, although S. aureus may be a significant pathogen in adults based upon limited studies. Additionally, Group A streptococcus may be an important pathogen in patients with severe AOM requiring hospitalization [10,11]. Representative studies include:

●A 1991 study of the myringotomy samples of 34 adults with AOM reported the major pathogens to be nontypeable H. influenzae (26 percent), S. pneumoniae (21 percent), M. catarrhalis (3 percent), Group A streptococcus (3 percent), and S. aureus (3 percent) [12].

●A South Korean study analyzing middle ear fluid from a mixed adult and pediatric population with AOM and spontaneous tympanic membrane perforation revealed the major pathogens to be S. aureus (21 percent, including methicillin-resistant S. aureus [MRSA] in 4 percent), S. pneumoniae (16 percent), Pseudomonas species (8 percent), H. influenzae (5 percent), and Klebsiella (5 percent) [10]. Coagulase-negative staphylococci were isolated in 24 percent of cultures, however, suggesting possible contamination by ear canal flora.

●In 60 adults with severe AOM requiring hospitalization, almost 50 percent were culture-negative (suite aux traitements antibiotiques antérieurs ou parce que ce sont des OMA virales?), while culture-positive cases demonstrated Group A streptococcus (15 percent), S. pneumoniae (10 percent), Pseudomonas (8 percent), and S. aureus (5 percent) [11]. The source of culture (fluid from perforated tympanic membrane versus myringotomy) in this study was not reported.

Puisque dans toutes les sources, il semble y avoir un consensus autour du fait que les tympans plus bombés, plus rouges, plus tendus, ainsi que la présence de fièvre élevée et de symptômes généraux autres, il est fort probable qu'il y ait eu, dans ces études, un biais de sélection des sujets à soumettre à une myringotomie...

Dans le même ordre d'idée, bien que ton premier paragraphe sur la résistance bactérienne soit très pertinent, je le déplacerais APRÈS celui sur la gestion de la douleur et sur l'observation initiale (voir plus bas). Aussi, je choisirais une source plus récente et plus notoire pour l'énoncé sur le pourcentage de résistance, ou encore aborder cette statistique d'un autre angle, comme le font les auteurs du document de principes de la prise en charge de l'otite moyenne aiguë chez les enfants de six mois et plus de la Société Canadienne de pédiatrie (soit ta source 3, qui est, à mon avis, une source beaucoup plus importante que l'article de Québec Pharmacie de 2006, soit ta source 1, malgré le fait que ce soit un article très bien écrit). La Société canadienne de pédiatrie écrit ce qui suit: "Il y a moins de données sur la susceptibilité antimicrobienne des bactéries responsables de l’OMA, mais le taux de susceptibilité à la pénicilline du S pneumoniae, qui est responsable d’une maladie invasive, est supérieur à 90 % dans la plupart des régions sociosanitaires du Canada.[37]-[39]". C'est un énoncé important car il explique le choix de l'amoxicilline comme agent anti-microbien de première ligne....

J'introduirais probablement la notion de "observation initiale" dans un paragraphe distinct entre la gestion de la douleur et l'antibiothérapie. D'ailleurs, peut-être te serait-il possible ici de reproduire le tableau de la société canadienne de pédiatrie à la page 6 dans la section prise en charge de l'OMA.

Gestion de la douleur:

Comme il s'agit d'une maladie tellement fréquente et que cette page risque d'être consultée par énormément de gens, dont des non médecins tels des parents en désarroi, je te recommande de donner les doses des anti-douleurs proposés (acétaminophène et advil) comme à la page 533 de ta source 1, mais plutôt sous forme de liste à puces.

Ta source 1 aborde aussi ces questions que peu d'articles abordent et qui, en clinique, sont si souvent demandées par les parents: "Il est à noter que l'AAP donne la

préférence à ces deux traitements analgésiques plutôt qu'à d'autres méthodes pour lesquelles les données d'efficacité dans l'OMA sont plus limitées (par exemple, l'application de compresses chaudes ou froides)2,4. On n'a pas encore montré l'efficacité des décongestionnants et des antihistaminiques dans l'OMA et, au contraire, une revue systématique a montré que ces médicaments utilisés seuls ou en combinaison étaient associés à une incidence plus élevée d'effets indésirables, n'amélioraient pas la guérison et ne prévenaient pas les compli- cations de l'OMA7. Le groupe Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), qui a également publié des recommandations de traitement pour cette indication, ne recommande d'ailleurs pas les décongestion- nants ou les antihistaminiques chez les enfants souffrant d'OMA5." Ça m'a permis de réaliser que tu n'as pas les recommandations de l'AAP dans tes sources. Ce n'est évidemment pas une obligation, mais ce serait peut-être un endroit pour les inviter dans tes sources. À toi de voir ce que tu décides de faire.

Antibiothérapie

J'ai l'impression que tes durées de traitements ne sont pas assez claires, même si je les vois bien dans la phrase qui suit. Mais j'ai l'impression d'avoir eu à les chercher un peu, ce qui est sous-optimal pour l'usager moyen. Peut-être que la manière la plus efficace de le présenter serait en tableaux, comme ceux de l'INESSS? J'aimerais connaître l'opinion de @Michaël St-Gelais au sujet de l'utilisation des tableaux de l'INESSS en terme de principe général pour Wikimedica et de faisabilité. Sinon, peut-être penser à une autre façon d'intégrer les durées de traitement de manière visuellement plus ergonomique et efficace.

Cas particulier: Ici tu mentionnes avec beaucoup de justesse le cas d'un patient porteur de tubes.

1. Tu pourrais ajouter le cas de la perforation tympanique sans extension de l'infection au-delà de l'oreille moyenne et sans atteinte de l'état général car dans ce cas également, les antibiotiques topiques sont de mise. (Ta source 2 page 5)
2. J'aimerais que tu indiques ici le ou les traitement(s) propos(s) avec les doses appropriés.

Antibiothérapie adultes:

Voir ma réponse à ta question. Cela étant dit, la meilleure source à mon avis pour cette section est UpToDate, en plus d'voir été très récemment révisée en mars 2021. Pas rien quand même pour une littérature si muette (l'OMA chez l'adulte est rarement abordée dans les articles comme tu as pu le constater).

Je pense que tu devrais réécrire même les sections qui sont similaires à la pédiatrie car:

1. Les doses ne sont pas les mêmes
2. L'usager qui cherche le traitement pour une OMA chez l'adulte n'est peut-être pas intéressé (ou n'a simplement pas le temps!) de lire la section du traitement chez l'enfant
3. Il est bon de mentionner que des recommandations américaines existent pour les adolescents (qui sont souvent traités comme des adultes vu leur stature et leur poids) mais qui ont une incidence d'OMA tout de même plus élevée que les adultes.
4. Des alternatives de traitement de première ligne pour les gens avec une histoire de réaction allergique non sévère à la PNC, mais non allergiques aux céphalosporines
5. Des options de traitements en cas d'échec à l'amoxicilline-acide clavulinique.

J'ajouterais ici une section sur la prise en charge de la rupture tympanique aiguë dans l'OMA comme ils l'ont fait dans UpToDate, car c'est une situation assez fréquente qui est relativement simple à gérer. Voir la section "Management of acute tympanic membrane rupture in acute otitis media"

Quand référer en ORL (ou en spécialité, car selon le cas pourrait être une référence à l'urgence pédiatrique ou au pédiatre?):

J'ajouterais ici la notion d'urgence de référer, surtout dans les cas suivants:

• Nourrisson de moins de 3 mois avec température ≥ à 38°C; „
• Suspicion de méningite ou de mastoïdite;
• Toxicité ou atteinte de l’état général.

Par ailleurs, il y a aussi la perte d'audition comme raison de référence , mais non urgente. Peut-être devrais-tu faire deux sous-sections pour la référence en spécialité: référence urgente et non urgente?

J'aimerais aussi si tu peux ajouter quelques précisions très utiles comme dans la perte d'audition, spécifier dans quelles circonstances référer, puisque la plupart des pertes d'audition dans l'OMA vont se résorber suite au traitement. Même chose pour la perforation tympanique. Ça mérite d'ajouter des précisions pour éviter des références en ORL inutiles. Voir UpToDate comme source à ce sujet.

Mesures préventives:

Quelle belle occasion ici (vraiment à ne pas manquer à mon avis!) d'introduire une référence directe au PIQ, lequel est une référence incontournable au Québec et dont on peut être fiers. https://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/vaccination/protocole-d-immunisation-du-quebec-piq/. Peut-être même une belle occasion pour citer les effets protecteurs de l'introduction de certains vaccins dans notre PIQ? Voir page 2 de ta source 3: "Au Canada, on estime que l’utilisation systématique du Pneu-C-7 a réduit de 13 % à 19 % l’incidence d’OMA grâce à la réduction marquée de la colonisation nasopharyngée par le S pneumoniae de souche vaccinale chez les enfants.[15][16] Selon une étude récente, les cas d’OMA (et peut-être les épisodes les plus graves) causés par le S pneumoniae sont moins fréquents depuis l’adoption du Pneu-C-13 en 2011, particulièrement chez les nourrissons de moins de deux ans.[17] D’après une autre étude récente menée en Israël, les OMA attribuables aux sérotypes du Pneu-C-13 ont reculé de 85 % depuis l’adoption universelle du vaccin Pneu-C-13, ce qui correspond à une diminution globale de 77 % des OMA d’origine pneumococcique entre l’année d’homologation du vaccin Pneu-C-7 et maintenant (après l’adoption du vaccin Pneu-C-13).[18] "

Je pense que nous avons ici un devoir de promouvoir la vaccination considérant le fait que tant de gens en sont encore sceptiques aujourd'hui. Encore une fois Olivier, ton article sera sans l'ombre d'un doute excessivement populaire sur Wikimedica. Prends le temps de bien le peaufiner car il aura beaucoup d'impact, tant au Québec qu'à l'étranger. Imagine un peu la médecin algérienne dans sa petite clinique en Algérie qui doit traiter une OMA (je pense à la soeur d'une amie entre autres qui me consulte souvent) et qui découvre ton article sur Wikimedica. Il ne faut pas assumer que l'usager connaît le PIQ, l'INESSS, etc. Mais on ne peut pas rater l'occasion de partager ces ressources que nous avons la chance d'avoir ici, en français. Ce sera autant de gens mieux soignés et mieux informés.

Complications:

J'ai modifié tes articles indéfinis (un-une) par des articles définis (le - la - les) dans ta liste à puces pour plus de constance dans ta page et aussi parce que l'article défini introduit mieux un sujet à mon avis, dans le contexte ou où cette liste est aussi une invitation au lecteur d'aller lire sur ces entités cliniques qui sont reliées par extension à ton sujet.

J'apprécie ta liste de complications qui est assez exhaustive, mais il manque la mastoïdite (distincte de l'abcès mastoïdien)! Je l'ai ajoutée. D'ailleurs, la mastoïdite étant une complication potentiellement grave (et À NE PAS MANQUER en clinique), je pense qu'il serait indiqué d'en préciser la prise en charge de manière très minimaliste. Ces patients, enfants comme adultes, doivent être immédiatement référés à l'hôpital car ils nécessitent une hospitalisation. La labyrinthite, la paralysie faciale et la perte d'audition pourraient peut-être également mériter quelques précisions, mais en mon sens moins important que pour la mastoïdite.

Voilà. Je pense que ça fait le tour de mes suggestions / recommandations / observations. Bonne révision et n'hésite pas à me contacter si tu as besoin de précisions.